Myrella Avelino Borba 1, Giulliano Gardenghi 2

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1 APLICABILIDADE DO TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO NO PRÉ- OPERATÓRIO E PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA Applicability of respiratory muscle training in pre-operative and postoperative cardiac surgery Myrella Avelino Borba 1, Giulliano Gardenghi 2 1 Fisioterapeuta pela Universidade Paulista UNIP, Goiânia/GO e Pós-Graduanda em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva pelo CEAFI Pós-Graduação, Goiânia/GO. 2 Fisioterapeuta, Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Coordenador científico do Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada CEAFI Goiânia GO; Coordenador científico do serviço de Fisioterapia do Hospital ENCORE Aparecida de Goiânia GO; Coordenador do Programa de Pós-graduação em Fisioterapia Hospitalar do Hospital e Maternidade São Cristóvão São Paulo SP. Endereço: 406 Norte Alameda 10 Bloco 5 Apartamento 403 Edifício Villa Lobos, Setor Plano Diretor Norte, Palmas-TO. myrella.borba@gmail.com Goiânia 2017

2 2 RESUMO Introdução: O paciente submetido a cirurgia cardíaca tende a apresentar complicações pulmonares pós-operatórias e a diminuir a força da musculatura respiratória. O treinamento muscular respiratório (TMR) surge como uma alternativa à prevenção e ao tratamento convencional para esses indivíduos. Objetivo: Esse trabalho tem o intuito de reunir informações sobre a aplicabilidade do treinamento muscular respiratório tanto no préoperatório quanto no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Métodos: Foi realizada uma revisão da literatura, com artigos publicados entre 2002 e 2016, utilizando os seguintes termos para pesquisa: treinamento muscular respiratório, cirurgia cardíaca, fisioterapia respiratória, insuficiência cardíaca, exercícios respiratórios Resultados: Observou-se que na maioria dos estudos, houve aumento da força muscular e capacidade funcional nos grupos treinados. Foi verificado também diminuição no tempo de internação hospitalar e de complicações pulmonares ganho de força e resistência muscular, nos artigos estudados. Descritores: Exercícios respiratórios, cirurgia cardíaca, fisioterapia respiratória, insuficiência cardíaca. ABSTRACT Introduction: The patient submitted to cardiac surgery tends to present postoperative pulmonary complications and to reduce the strength of the respiratory muscles. Respiratory muscular training (TMR) emerges as an alternative to prevention and conventional treatment for these individuals. Objective: This study aims to gather information on the applicability of respiratory muscle training in both preoperative and postoperative cardiac surgery. Methods: A literature review was conducted with articles published between 2002 and 2016 using the following terms for research: respiratory muscle training, cardiac surgery, respiratory physiotherapy, heart failure, respiratory exercises Results: It was observed that in most studies, There was an increase in muscle strength and functional capacity in the trained groups. It was also verified a decrease in the length of hospital stay and postoperative pulmonary complications. Conclusion: TMR was effective in maintaining or gaining strength and muscular endurance in the articles studied. Keywords: Breathing exercises, cardiac surgery, respiratory physiotherapy, heart failure.

3 3 INTRODUÇÃO A deficiência do coração em manter o seu suprimento sanguíneo adequado é característica da insuficiência cardíaca (IC) (1). A dispnéia e a fadiga muscular são os sintomas mais frequentes em indivíduos cardiopatas, a maioria desses pacientes apresentam intolerância aos esforços. Devido a redução do fluxo sanguíneo para os músculos, a fraqueza muscular respiratória é comum ocasionando atrofia muscular generalizada, sendo o diafragma um dos mais acometidos (2). Uma das formas para melhorar, aumentar e preservar a resistência muscular inspiratória é o treinamento muscular respiratório (1). Como modalidade terapêutica mais eficaz quanto a sobrevida desses indivíduos, o tratamento cirúrgico é o mais indicado. Com o objetivo de reduzir complicações pulmonares, como pneumonia, atelectasias e retenção de secreções pulmonares, a fisioterapia respiratória tem sido empregada em pacientes submetidos a cirurgias cardíacas (CC) (3). Geralmente pacientes submetidos à CC desenvolvem disfunção pulmonar pósoperatória (PO), reduzindo grande parte dos volumes pulmonares, diminuindo a complacência pulmonar, prejuízos na mecânica respiratória e aumento do trabalho respiratório (4). Após o procedimento cirúrgico a fisioterapia atua inicialmente em técnicas de desmame ventilatório estendendo-se na manutenção da ventilação espontânea após extubação (5). Para o aumento da força muscular inspiratória e diminuição de sensação de carga inspiratória o treinamento muscular respiratório (TMR) tem sido solicitado tanto em indivíduos saudáveis quanto em doentes, portanto a fisioterapia respiratória agrega na melhora da mecânica respiratória, reexpansão pulmonar e higiene brônquica, colaborando para uma ventilação apropriada (6). Pesquisas evidenciam que a fisioterapia tem grande valor tanto no préoperatório prevenindo complicações pulmonares quanto no PO com tratamentos de complicações pulmonares instaladas. OBJETIVO Esta revisão da literatura tem por objetivo reunir informações sobre a aplicabilidade do treinamento muscular respiratório tanto no pré-operatório quanto no pós-operatório de CC. METODOLOGIA O presente estudo é uma revisão da literatura e foi realizado por meio de pesquisa nos sistemas Lilacs, Scielo, Medline, PubMed e Google Acadêmico, artigos publicados entre 2002

4 4 e 2016, em Português ou Inglês, foram encontrados 20 artigos sendo selecionados 5 dos principais com os seguintes critérios de inclusão: estudo de caso com a utilização do TMR. RESULTADOS/DISCUSSÃO Quadro 1 Principais artigos selecionados: Autor/Data Variáveis Analisadas Duração Intervenção Resultados Hulzebos et al 2006 Medeiros et al CVF; VEF1; VC; PFE no 1 PO e 6 PO, PImáx e PEmáx no 1 PO e 6 PO. PImáx e PEmáx; 2 semanas préoperatórias (7x/semana ; 20 min.). 2 vezes ao dia no 1 Grupo Controle (GC): Orientações habituais (exercícios de respiração profunda, tosse e mobilização precoce 1 dia antes da cirurgia). Grupo TMR: Orientações habituais + EI + TEF + técnicas do ciclo activo respiratório + TMR com Threshold com resistência de 30% da Pimáx, aumento consoante a percepção de esforço (<5, 5%). Do 1 ao 5 PO, o Aumento significativo da força e resistência dos músculos inspiratórios no grupo TMR, mas não no GC; Ventilação mecânica significativamente aumento no GC; Média de satisfação e motivação no grupo TMR foi 8,1 e 8,4, respectivamente; No grupo TMR, 25/139 pacientes e, no GC, 48/137 pacientes desenvolveram complicações; Incidência de pneumonia no grupo IMT foi 6,5% e no GC foi 16,1%. Média de internamento pósoperatório no grupo TMR foi 7 dias e no GC 8 dias. Apresentou declínio de todas as variáveis no 1 PO,

5 5 Matheus et al 2012 Pimáx.; PEmáx.; CVF; VVM; VEF1; gasometria arterial PO, apresentan do intensidade progressiva e respeitand o a hemodinâ mica do paciente. 2 vezes ao dia no PO, tanto no GC (fisioterapi a do serviço), quanto no GE (fisioterapi a do serviço e TMR). paciente realizou Fisioterapia convencional associada ao TMR com Threshold com carga de 30% da Pimáx inicial; e, no 6 PO, o paciente foi reavaliado VC; CV e pico de fluxo expiratório (Peak Flow) no préoperatório, 1º e 3º dias de pós operatório. Grupo Controle (GC): fisioterapia do serviço, que consta de avaliação e orientação no Pré-op, reexpansão pulmonar com padrões fracionados, incentivador respiratório, ortostatismo e deambulação no pósoperatório. Grupo Estudo (GE): fisioterapia do serviço juntamente com TMR (Threshold 40% da Pimáx aferida no 1 dia de PO. confirmando que o procedimento cirúrgico repercute, negativamente, na função pulmonar. Ocorreu aumento de todas as variáveis no 6 PO, com aumento mais expressivo do VC e PImáx. Constatou-se que o TMR associado a um protocolo de fisioterapia convencional foi eficaz na melhora da função pulmonar e qualidade de vida do paciente. Observou-se redução significativa em todas as variáveis mensuradas no PO1, quando comparadas ao pré-operatório, nos dois grupos estudados. O treinamento muscular realizado foi eficaz em recuperar o VC e a CV no PO3, no grupo treinado.

6 6 Ferreira et al 2009 PImáx, PEmáx e Teste de caminhada em 6 minutos (TC6min). Mínimo 2 semanas préoperatórias (7x/semana ; 3x/dia; 5 séries de 10 inspirações profundas com intervalo de 1 min. entre séries) Grupo Controlo (GC): Orientações cirúrgicas. Grupo IR: Orientações cirúrgicas + TMR com Threshold com resistência de 40% da PImáx. Grupo IR: aumento significativo da CVF (préoperatório) e VVM; redução significativa da relação VEF1/CVF (CVF e VEF1 manteve-se); PImáx. e PEmáx. sem diferenças significativas entre os grupos; PImáx. Aumento significativamente no pré, mas redução significativamente no pósoperatório. Dallazen et al 2011 PImáx, PEmáx e Teste de caminhada em 6 minutos (TC6min). Treino com o incentivad or a fluxo (Respiron ) consistiu de 8 a 10 respirações por minuto, totalizando 30 minutos diariament e, divididos em 3 turnos durante 60 dias (após a cirurgia) e utilizados a domicílio A amostra foi constituída de 6 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca e posteriorment e ao treinamento com o incentivador respiratório a fluxo (respiron ). Foram mensuradas a força muscular respiratória e o teste de caminhada em seis minutos (TC6min) pré e pós intervenção. Ocorreu uma melhora significativa em todas as variáveis avaliadas, sendo pré e pós intervenção o TC6min (250,33±123,9m/429,7±72,9 m), PImáx (40,2 ±13,2cmH20/67,4±23,3cmH2 0) e PEmáx (47,2±13,2cmH20/ 92,3±36,8cmH20).

7 7 Legenda: PImáx Pressão Inspiratória Máxima; PEmáx Pressão Expiratória Máxima; Pm-peak Pressão Máxima de Pico; PFE Pico de Fluxo Expiratório; VC Volume Corrente; CVF Capacidade Vital Forçada; CV Capacidade Vital; VEF 1 Volume Expiratório Forçado no 1 Segundo; VVM Ventilação Voluntária Máxima; EI Espirometria de Incentivo; TEF Técnicas de Expiração Forçada; IR Incentivo Respiratório. Treinamento Muscular Respiratório (TMR) Afim de proporcionar ganho de performance física, saúde e qualidade de vida, exercício respiratório e TMR pode promover uma mudança na musculatura inspiratória de pacientes com insuficiência cardíaca (IC) (7). Deve-se levar em conta o modo em que o indivíduo se encontra, conhecendo as causas em que levaram a disfunção pulmonar, delimitando assim um treinamento específico (8). É possível utilizar dispositivos diferentes aonde variam a carga imposta aos músculos respiratórios, podendo modificar de carga fixa com equipamentos de válvula limiar (Respironics, EUA; Threshold IMT, POWERBreathe, HaB Internacional, UK) ou de carga dinâmica por ajuste eletrônico (POWERBreathe Knectic Series, HaB Internacional, UK) (9). Pré-operatório A fisioterapia pré-operatória em CC além de demonstrar possíveis riscos de complicações respiratórias no pós-operatório, auxilia na avaliação funcional e na relação dos procedimentos a serem realizados com a capacidade respiratória de cada paciente visando a sua recuperação (10). Afim de influenciar em uma possível recuperação mais rápida pós-operatória é de grande importância uma atenção maior ao paciente no pré-operatório. Para uma melhor recuperação da função pulmonar uma adequada avaliação pré-operatória em relação ao risco cirúrgico é de grande relevância, tais como: presença de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), história prévia do paciente, tabagismo, idade e obesidade (5). Segundo Matheus et al., (11) pacientes submetidos no pré-operatório colaboram com maior facilidade as necessidades do tratamento pós-operatório, diminuindo assim o tempo de internação no hospital. O entendimento do objetivo da fisioterapia no pré e PO como por exemplo: técnicas fisioterapêuticas indicadas e limitações devido ao processo cirúrgico é de grande valor para a sua recuperação. Devido a perda da capacidade de gerar força ocorre a disfunção da musculatura respiratória, os valores pré-operatórios em relação aos valores do PO de CC tem demonstrado

8 8 grande diferença, tais como: pressão inspiratória máxima (PImáx) e a pressão expiratória máxima (PEmáx), confirmando que no período PO os valores são relativamente menores que no pré-operatório. Essas diferenças ocorrem devido a alterações da parede torácica e das propriedades mecânicas do pulmão (12). Esses indivíduos devem ser orientados quanto a predisposição de complicações pulmonares que podem ocorrer no pós-operatório, devem ser auxiliados também no aprendizado de exercícios diafragmáticos com inspiração sustentada e informações sobre o quanto a tosse é importante para a prevenção de possíveis atelectasias, tornando-se mais fácil a realização dessa técnica no PO (13). Foi evidenciado que pacientes com debilidade muscular respiratória tinham grande risco de complicações pulmonares após cirurgia torácica, demonstrando que o treinamento muscular inspiratório no pré-operatório pode prevenir esses acontecimentos (14). Em um estudo randomizado foi realizado treinamento muscular respiratório (TMR) intensivo para prevenção de complicações pulmonares pós-operatórias (CPPs) em pacientes de alto risco submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio, aonde os pacientes foram aleatoriamente divididos para receber TMR pré-operatória (N= 140) ou cuidados habituais (N= 139). O grupo de intervenção treinado por pelo menos duas semanas antes da cirurgia, recebeu exercícios individualizados nomeadamente de TMR (com um dispositivo de carga limiar, iniciado com 30% da PIMax); técnicas respiratórias através de um espirômetro de incentivo para apoio educativo de instrução pré-operatória; e técnicas de expiração forçada. O grupo de cuidados habituais recebeu cuidados como o de costume (manobras de respiração profunda, tosse e mobilização precoce) no dia anterior a cirurgia. Foi observado que o TMR melhorou consideravelmente a força e resistência muscular inspiratória, diminuição da incidência de CPPs, do tempo de ventilação mecânica e duração da hospitalização, em relação ao grupo de cuidados habituais, concluindo que a intervenção com TMR pode ser eficaz na redução da morbidade (15). Foi observado em uma pesquisa do tipo estudo de caso com um paciente submetido a cirurgia eletiva de revascularização miocárdica, sendo acompanhado desde o pré-operatório, PO até a alta hospitalar, que a fisioterapia convencional juntamente com treinamento muscular respiratório (Threshold carga de 30% da PImáx inicial) foi eficaz na melhora da função pulmonar, sendo mais expressivo no sexto PO demonstrando um aumento maior do volume corrente (VC), pressão inspiratória máxima (PImáx) e melhora da qualidade de vida (6). Uma manutenção adequada da força muscular respiratória funciona como forma de prevenção das atelectasias pós-operatórias de acordo com vários pesquisadores, demonstrando

9 9 que uma força adequada da musculatura inspiratória no período pré-operatório é importante para uma maior capacidade funcional em relação aos indivíduos que apresentam fraqueza muscular antes da cirurgia. Os cuidados fisioterapêuticos no aguardo de uma cirurgia torácica eletiva é de grande importância, deve ser realizado TMR afim de melhorar a força desses músculos envolvidos, a capacidade funcional, a recuperação, reduzindo assim as complicações pulmonares e o tempo de estadia hospitalar (16). Pós-operatório Após a cirurgia cardíaca a função pulmonar é diminuída devido a vários fatores, tais como: anestesia geral reduzindo aproximadamente 20% da capacidade residual funcional (CRF) o que prejudica a troca gasosa, além de problemas anteriores como da capacidade vital, complacência pulmonar, atelectasias, derrame pleural e pulmonar, ou seja, pacientes submetidos a cirurgia cardíaca correm risco de complicações pós-operatórias pulmonar (17). Com o intuito de prevenir retenção de secreções, atelectasias e pneumonia no pósoperatório de CC a fisioterapia cardiorrespiratória é bastante utilizada, sendo variada a sua intervenção e frequência dependendo de cada paciente, protocolos institucionais e suas necessidades (4). Afim de minimizar complicações respiratórias a fisioterapia respiratória no PO de CC é de grande importância, o atendimento contém várias técnicas e as mais utilizadas no PO imediato incluem exercícios de cinesioterapia, deambulação precoce, posicionamento, estímulo de tosse e padrões ventilatórios, após a chegada na UTI o paciente é submetido a uma ventilação adequada visando o sucesso na extubação (18). Com o objetivo de avaliar a força da musculatura respiratória, a função pulmonar e verificar o resultado do treinamento muscular respiratório em pacientes submetidos a revascularização do miocárdio no período pós-operatório, foi realizado um estudo randomizado aonde os pacientes foram divididos em grupo estudo (GE) 23 pacientes submetidos ao TMR (com Threshold ) e à fisioterapia convencional e em grupo controle (GC) 24 pacientes submetidos apenas à fisioterapia convencional, constatou-se que o TMR foi eficiente na recuperação do volume corrente e da capacidade vital no terceiro dia de pósoperatório, ou seja, no grupo treinado (11). Devido os músculos respiratórios serem prejudicados após operações cardíacas, foi feito um estudo por um programa domiciliar com o intuito de observar se o condicionamento pré-operatório dos músculos inspiratórios poderia ajudar na disfunção respiratória pósoperatória, de forma randômica os pacientes foram divididos em dois grupos, Grupo Controle

10 10 (GC) com 15 pacientes, onde recebeu informações gerais sobre a cirurgia e as características do PO, e o Grupo de Incentivo Respiratório (IR) com quinze pacientes, que além de receber informações gerais também foram submetidos ao incentivo respiratório domiciliar por pelo menos duas semanas antes da cirurgia, esses foram orientados a fazer cinco séries de dez inspirações profundas e calmas em um intervalo de um minuto entre as séries, com a ajuda de um instrumento respiratório, Thershold IMT com carga inicial de 40% da PIMax, as séries deveriam ser realizadas três vezes ao dia até o dia da cirurgia. Foi demonstrado que o TMR conduzido em casa aumentou a capacidade vital forçada e a ventilação voluntária máxima (19). De acordo com Ferreira (20), o treinamento muscular respiratório com a ajuda somente do dispositivo de incentivo Threshold ou juntamente com outras técnicas demonstram a curto/médio prazo grandes benefícios, podendo sobressair técnicas de expiração forçada (TEF), TMR com Threshold em conjunto com espirometria de incentivo (EI) e educação do ciclo ativo técnicas respiratórias. Ressaltando o aumento da força e endurance dos músculos inspiratórios, redução do tempo de internação hospitalar e precaução das complicações pulmonares pós-operatórias. Em um estudo clínico de intervenção com o objetivo de avaliar a capacidade funcional submáxima e a força muscular respiratória no PO de CC em pacientes que utilizaram incentivador respiratório à fluxo (Respiron ), foram incluídos seis pacientes de ambos os sexos submetidos a CC e ao treinamento com o incentivador a fluxo durante sessenta dias logo após a cirurgia. Sendo mensurado a força muscular respiratória e o teste de caminhada em seis minutos pré e pós intervenção. O treino com o incentivador foi realizado de oito a 10 respirações por minuto, em um total de 30 minutos por dia, sendo dividido em três turnos (10 minutos pela manhã, tarde e noite), orientados também ao treino em domicílio. Demonstrouse uma melhora da capacidade funcional submáxima através do teste de caminhada em seis minutos, como na força muscular respiratória (PImáx e PEmáx) avaliada 60 dias após a CC (17). CONCLUSÃO A aplicabilidade do treinamento muscular respiratório tanto no pré quanto no pósoperatório em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca foi relacionada a vários benefícios, tais como, melhora da força e endurance dos músculos respiratórios, diminuição de complicações pulmonares PO, melhor entendimento quanto as técnicas fisioterapêuticas propostas, melhora da capacidade funcional, diminuição do tempo de recuperação e hospitalização e melhora da qualidade de vida.

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