BIO CURSOS. Pós-Graduação em Fisioterapia Intensiva. Maira Manuele Aguiar da Silva

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1 1 BIO CURSOS Pós-Graduação em Fisioterapia Intensiva Maira Manuele Aguiar da Silva ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA FASE I E II NA REABILITAÇÃO CARDÍACA EM PACIENTES APÓS CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCARDIO REVISÃO DE LITERATURA. Manaus 2016

2 2 Maira Manuele Aguiar da Silva ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA FASE I E II NA REABILITAÇÃO CARDÍACA EM PACIENTES APÓS CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCARDIO REVISÃO DE LITERATURA. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Pós Graduação em Fisioterapia Intensiva, como pré requisito para a obtenção de Título de Especialista, sob a Orientação do Professor(a): Dayana Priscila Maia Mejia. Manaus 2016

3 3 Atuação fisioterapêutica na fase I e II na reabilitação cardíaca em pacientes após cirurgia de revascularização do miocárdio Revisão de Literatura. Maira Manuele Aguiar da Silva 1 mairamanuele@gmail.com Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-Graduação em Fisioterapia Intensiva Faculdade Faserra Resumo: A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) é hoje uma intervenção frequente para indivíduos com insuficiência coronariana. A fisioterapia possui um papel fundamental no processo de reabilitação cardíaca (RC). A RC é o somatório das atividades necessárias para garantir aos pacientes portadores de cardiopatias, condições física, mental e social, fazendo-os reconquistar uma posição normal na comunidade e levar uma vida ativa e produtiva. O estudo trata-se de uma revisão literária realizada através de consulta às Bases de Dados: MEDLINE, LILACS e SciELO. Tem como objetivo elucidar a atuação do fisioterapeuta na fase 1 e 2 com esses pacientes. Para a realização da pesquisa foram utilizados os seguintes termos referente ao assunto: Revascularização do Miocárdio, Reabilitação Cardíaca, Conduta Fisioterapêutica, no período de 2004 a A revisão evidenciou que a fisioterapia é altamente importante no contexto de auxiliar os pacientes de revascularização do miocárdio e que são necessários estudos que afirmem a atuação do fisioterapeuta. 1. Introdução A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) é hoje uma intervenção frequente para indivíduos com insuficiência coronariana. ¹ A operação tem por objetivo, proporcionar ao indivíduo o retorno às suas atividades normais, preservar a função do miocárdio, melhorar a qualidade de vida de pacientes com sintomas anginosos, elevar a sobrevida de alguns subgrupos, sobretudo daqueles com alto risco. ² A fisioterapia possui um papel fundamental no processo de reabilitação cardíaca (RC). A RC é o somatório das atividades necessárias para garantir aos pacientes portadores de cardiopatias, condições física, mental e social, fazendo-os reconquistar uma posição normal na comunidade e levar uma vida ativa e produtiva. ³ 1. Fisioterapeuta. Pós Graduanda em Fisioterapia Intensiva na Instituição Bio Cursos em Manaus, Amazonas. 2. Orientadora: Fisioterapeuta, professora orientadora na Instituição Bio Cursos em Manaus, Amazonas.

4 4 Os tratamentos fisioterapêuticos baseiam-se em procedimentos simples, e que auxiliam os pacientes tenham alta hospitalar precocemente após a cirurgia, sem a perda da capacidade funcional. 4 Com essas afirmativas, essa revisão de literatura tem como objetivo elucidar as melhorias que a fisioterapia fornece, enfatizando a fase I e II, e ressaltar sua importância na reabilitação cardíaca com esses pacientes. 2. Fundamentação Teórica A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM), há mais de duas décadas, possibilitou nova e eficaz terapêutica a pacientes com doença aterosclerótica avançada, com alívio sintomático em grande número de pacientes e aumento de sobrevida em alguns subgrupos. 5 A CRM é a restauração do transporte sanguíneo através de um conduto, realizada em pacientes com insuficiência cardíaca, consequência da irrigação sanguínea ao miocárdio causada pela obstrução aterosclerótica de artérias coronarianas. 6 O procedimento foi desenvolvido em 1960 e causou um grande impacto e mudanças no tratamento do doente arterial coronariana. A cirurgia é uma opção com indicações precisas e com bons resultados a médio e longo prazo, proporcionando a remissão dos sintomas anginosos e contribuindo para o aumento da expectativa de vida e melhora da qualidade de vida de pacientes portadores da doença. 2,7 As síndromes coronarianas podem ser definidas como indicativo cirúrgico são: Angina estável crônica - Angina que pode ser tratada com medicação oral e/ou procedimento transcutâneo; Angina instável - Angina na presença de isquemia miocárdica, a qual necessita internação hospitalar e uso de medicação intravenosa; Instabilidade hemodinâmica - (edema agudo de pulmão, hipotensão e insuficiência mitral); Angina em repouso com alteração do segmento ST-T- De, no mínimo, 1mm e disfunção ventricular esquerda preexistente; Infarto do miocárdio - Infarto transmural; Infarto subendocárdico - Com evidências de necrose miocárdica e ECG sem novas ondas Q ; Choque cardiogênico - Caracterizado pela pressão sistólica < 80mmHg, PVC > 20mmHg, índice cardíaco < 1,8 l/min/m², com necessidade do uso de drogas inotrópicas e balão intra-aórtico no momento da cirurgia, para manter a pressão sistólica > 80mmHg. 8 O procedimento cirúrgico de revascularização do miocárdio, pode levar a algumas complicações, como a reação inflamatória sistêmica, hemodiluição, hipotermia e diminuição do débito cardíaco, do fluxo urinário e também da complacência pulmonar. A diminuição da

5 5 capacidade pulmonar total e de suas subdivisões são devido à depressão do movimento respiratório causada tanto pela anestesia quanto pela técnica cirúrgica. 4, 9 De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a reabilitação cardiovascular é o conjunto de atividades necessárias para assegurar às pessoas com doenças cardiovasculares condição física, mental e social ótima, que lhes permita ocupar pelos seus próprios meios um lugar tão normal quanto seja possível na sociedade. 10 Os pacientes aptos para a reabilitação cardiovascular são aqueles que apresentam pelo menos um dos seguintes quadros cardiovasculares, como: Infarto agudo do miocárdio (IAM)/Síndrome coronariana aguda (SCA); Cirurgia de revascularização miocárdica; Angioplastia coronária; Angina estável; Reparação ou troca valvular; Transplante cardíaco ou cardiopulmonar; Insuficiência cardíaca crônica; Doença vascular periférica; Doença coronária assintomática; Pacientes com alto risco de doença cardiovascular. 10 A fisioterapia tem sido considerada um componente fundamental na reabilitação de pacientes com doenças cardiovasculares com o intuito de melhorar o condicionamento cardiovascular e independência física e segurança para alta hospitalar e posterior recuperação das atividades de vida diária. 4,11. A Fisioterapia possui um papel fundamental no processo da reabilitação cardíaca, na fase 1, o fisioterapeuta deve trabalhar com exercícios físicos de baixa intensidade e também educar o paciente quanto os fatores de risco associados. Na fase 2, o programa das atividades deve ser individualizado, em termos de intensidade, duração, frequência e modalidade de treinamento em progressão dos exercícios. 12 A fisioterapia motora tem grande significado para o desenvolvimento da capacidade respiratória, procurando evitar atelectasias, tromboembolismo e alterações venosas no membro inferior. A mobilização precoce reduz os efeitos prejudiciais do repouso no leito e maximiza a velocidade em que as atividades habituais podem ser reassumidas Metodologia O presente estudo trata-se de uma revisão literária realizada através de consulta às Bases de Dados: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), Literatura Latino Americano do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific Eletronic Library Online (SciELO). Para a realização da pesquisa foram utilizados os seguintes termos referente ao assunto: Revascularização do Miocárdio, Reabilitação Cardíaca, Conduta Fisioterapêutica.

6 6 Foram apreciados artigos científicos de língua portuguesa publicados no período de 2004 a Artigos que envolviam estudos randomizados, estudos que envolviam as palavras chaves, juntamente com programas de reabilitação pertinentes ao tema. Para a seleção dos artigos, primeiramente, foi realizada a leitura dos resumos resultantes das pesquisas às bases de dados. Foram obtidos aqueles considerados relevantes. E após a análise foram estabelecidas uma tabela para melhor apresentar os resultados. 4. Resultados e Discussão. Através das buscas nos bancos de dados citados anteriormente, foram encontrados 87 artigos voltado com o tema e usando a palavra-chave: Revascularização do Miocárdio, Reabilitação Cardíaca e Conduta Fisioterapêutica. Porém de acordo com os critérios de inclusão, artigos de 2004 a dias atuais e temas que enfatizavam protocolos e atuação do fisioterapeuta na fase 1 e 2, foram pré-selecionados 22 artigos. Foram excluídos 14 artigos, pois seus dados eram repetitivos. Totalizando 08 artigos para discussão. Como mostra a tabela abaixo. AUTOR E ANO ESTUDO RESULTADO Bertol Et Al, 2008 Fisioterapia convencional versus terapia EPAP no pós operatório de revascularização do miocárdio. A terapia no EPAP associada a Fisioterapia convencional respiratória não demonstrou superioridade no pós-operatório de forma imediata. Renault Et Al, 2009 Exercícios de respiração profunda e espirometria de incentivo no pósoperatório de revascularização do miocárdio. Não houve diferença significativa nas pressões respiratórias máximas, variáveis expirométricas e saturação de ox entre pacientes submetidos a exercícios de respiração profunda e espirometria de incentivo. Garbossa Et Al, 2009 Efeito de orientações fisioterapêuticas sobre a ansiedade de pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio. Com as orientações, os escores de ansiedade foram mais baixos antes da cirurgia. E os pacientes que foram orientados após cirurgia, tiveram menos tempo internados. Hinterholz Et Al, 2011 Fisioterapia respiratória préoperatória (exercícios metabólicos, respiratórios e treino muscular Não houve diferença nas medidas de força muscular respiratório e ventilometria no pré e pós,

7 7 Matheus Et Al, 2012 Zangerdano Et Al, 2013 Rocha Et Al, 2013 Cavalcante Et Al, 2014 respiratório, com manobras de reexpansão pulmonar, espirometria de incentivo e treinamento muscular com o Threshold. Treinamento muscular melhora volume corrente e a capacidade vital pós-operatório (Uso do Thresould e fisioterapia convencional). Efeito da inspirometria de incentivo a fluxo Variáveis cardiorrespiratória e expansibilidade de torácica antes e pós o uso de incentivador respiratório no pós-operatório de revascularização do miocárdio. Impacto da fisioterapia intensiva no pós-operatório de revascularização do miocárdio. (avaliação clinico, avaliação pulmonar e função cognitiva). comparado ao grupo controle. Redução significativa em todas as variáveis mensuradas no pósoperatório, comparado ao préoperatório. O incentivador respiratório a fluxo associado a restauração das capacidades vitais não é tão efetivo. Porém, a fisioterapia respiratória se mostrou efetivo na manutenção do volume corrente e do volume minuto após a cirurgia. Foi eficaz na melhoria na expansibilidade torácica, sem interferir nas variáveis cardiorrespiratórias. Com o aumente da frequência respiratória e cardíaca. Melhora na função cognitiva no período do pós-operatório e com pacientes que obtiveram mais número de sessões realizadas. Bertol Et al 1, realizou um ensaio clinico randomizado, com 54 pacientes com cirurgia de revascularização do miocárdio. Dividiu em dois grupos: o primeiro grupo com fisioterapia convencional (FCO) e o segundo grupo, além da FCO, com o uso do EPAP. Usando a espirometria, vacuômetria e radiografia de torácica no pré-operatório, 2º e 6º semana de pósoperatório. As análises de variância dos valores de espirometria e de manovacuometria mostrou variação significativa entre os momentos pré-operatório, 2º PO e 6º PO, independente de técnica, (p 0,001). Todas as variáveis mostraram menores para os grupo com terapia de EPAP, com significância estatística no 2º PO para volume expiratório forcado no

8 8 primeiro segundo (VEF1) e capacidade vital forçada (CVF), e no 6º PO também para a CVF e para pressão expiratória máxima (PEM). Há uma anormalidade na mecânica pulmonar causada pela cirurgia cardíaca, que é caracterizado pela redução da capacidade vital e da capacidade residual funcional 1. A fisioterapia é utilizada na prevenção e tratamento de complicações pós-operatórias como: retenção de secreções, atelectasias e pneumonia 17. Renault Et al 13, realizou um estudo com 36 pacientes, sendo aplicado a ventilação não invasiva por dois períodos de 30 minutos durante as primeiras 24 horas pós-extubação e distribuídos em dois grupos. Um com exercício de respiração profunda (ERP) e outra com espirômetro de incentivo de fluxo (EI). Sendo avaliado espirometria no pré-operatório e no sétimo dia pós-operatório, e a força muscular respiratória e saturação de oxigênio no pré, primeiro, segundo e sétimo dia do pós-operatório. Observou-se uma queda da CFV préoperatória e no 7º dia pós-operatório em todos os casos. Não houve diferença dos valores referente a capacidade vital forçada e o volume expiratório forçado de primeiro segundo e do pré-operatório e do 7º DPO. Sem diferença também nos valores de força da musculatura respiratória entre o pré-operatório, 1º, 2º e 7º DPO. Quanto a saturação, não houve queda na fase pré-operatória, porém houve queda comparado ao pré-operatório e 2º DPO, aumentou estatisticamente comparado do 2º e 7ºDPO. Em relação a ansiedade, Garbosa Et al 7, realizou um ensaio clinico randomizado com 51 indivíduos, 27 sendo grupo controle e 24 com a utilização da intervenção. Foram avaliados nível de ansiedade e de dor no período pré e pós-operatório. O grupo que foi utilizado a intervenção, foram orientados sobre os procedimentos cirúrgicos e exercícios respiratórios. O resultado é bem evidente que os pacientes orientados, quanto aos exercícios ventilatórios fisioterapêuticos e da rotina hospitalar tiveram menores níveis de ansiedade e dor, quanto comparado ao grupo controle. Porém no pós-operatório, todos os grupos tiveram seus níveis de ansiedade reduzidos. Para Cavenaghi et al. 17, a fisioterapia pré-operatória em cirurgia cardíaca inclui avaliação funcional orientação dos procedimentos e a relação com a capacidade respiratória, além de analisar os riscos de possível complicações no pósoperatório. Voltado para fisioterapia respiratória no pré-operatório, Hinterholtz Et Al. 15, analisou 12 pacientes e dividiu em dois grupos, um de intervenção e grupo controle, e, analisaram a força muscular com o manovacuômetro, o ventilômetro para avaliar o volume corrente (VC) e volume minuto (VM), fizeram medições da circunferência abdominal. Não houve diferença estatística nos valores de força respiratória e ventilometria, todos os pacientes não

9 9 necessitaram de ventilação não invasiva, e o grupo controle apresentou menos problemas por possuir um maior número de sujeitos que praticavam atividades físicas antes da cirurgia. Nesse estudo também enfatiza que intervenções diárias com pacientes de revascularização do miocárdio, há uma melhora muito significativa, ressaltando a importância do fisioterapeuta acompanhando esses pacientes regularmente. De acordo com as diretrizes de reabilitação cardíaca, o estilo de vida sendentária ocasina um risco duplamente elevadoa esses pacientes, havendo redução de 20% a 25% de risco de morte. 8 Matheus Et al. 16, realizou um estudo randomizado, incluindo 47 pacientes e divididos em dois grupos, o de controle e o de estudo, o grupo de estudo foi submetido a fisioterapia convencional e ao treinamento muscular inspiratório com threshold e o grupo controle à fisioterapia convencional. Foram comparadas as pressões respiratórias máximas (PIMÁX E PEMÁX), volume corrente (VC), capacidade vital (CV) e pico de fluxo expiratório (PEAK FLOW) no pré-operatório (Pré-OP), 1º e 3º dias de pós-operatório. Foi observado a redução significativa em todas as variáveis mensuradas no PO1, quando comparadas ao préoperatório, nos dois grupos estudados, Pimáx (P<0,0001), Pemáx (P<0,0001), VC: Grupo estudado (P<0,0004) e Grupo controle: (P< 0,0001) e CV Grupo estudado: (P<0,0001) e Grupo controle: (P<0,0001) e peak flow (P<0,0001). No PO3, o grupo estudado apresentou em comparação ao grupo controle, maior valor de CV, GE 1230,4 ± 477,86 ml vs. GC 919,17 ± 394,47 ml (P= 0,0222) e VC Grupo estudado 608,09 ± 178,24 ml vs. Grupo controle 506,96 ± 168,31 ml (P=0,0490). Zangerolano Et al. 5, que analisou o efeito da espirometria de incentivo a fluxo após revascularização do miocárdio. Um grupo foi submetido a FRC e realizaram 3 séries de 10 repetições para cada exercício respiratório de reexpansão pulmonar. E o outro grupo realizou a FRC com o uso do incentivador respiratório a fluxo, realizando também3 séries de 10 repetições. O resultado foi que houve um aumento significativo da FR no grupo de FRC+IR, houve manutenção do volume corrente e volume minuto para ambos os grupos. A capacidade vital houve redução significativa para ambos os grupos. Rocha Et al. 14, realizou um estudo com 12 pacientes sendo avaliado as variáveis 5 minutos antes e 5 depois após o uso de incentivador respiratório, realizou a orientação do incentivador respiratório e posicionamento na sedestação no leito com elevação da cabeceira de 60º, realizando em sequência 10 séries de 10 repetições com intervalo de 1 minuto de descanso entre as séries. Avaliou-se então a FC, FR, PA, Spo2, expansibilidade torácica. Suas observações demonstram que houve um aumento da FR comparado aos valores de antes e

10 10 após a utilização do incentivador. Houve aumento dos valores de FC também. A saturação não houve diferenças. A PA antes a aplicação do teste foi inferior referente após a intervenção e a expansibilidade torácica houve um aumento após o uso do incentivador. Cavalcante Et Al. 9, também analisou o impacto da fisioterapia intensiva no pósoperatório de revascularização do miocárdio. Um estudo randomizado realizando testes de função pulmonar e neuropsicológicos. Totalizando com 39 pacientes. 20 pacientes tendo uma sessão de fisioterapia por dia e 19 pacientes foram submetidos a 3 sessões de fisioterapia por dia. As alterações da função pulmonar não diferiram significativamente entre os grupos, entretanto não ocorreu com a função neurocognitiva, que apresentou uma queda no grupo 1, mas não no grupo Conclusão Os dados demonstrados nesse estudo, mostrou que a fisioterapia tem um papel de minimizar o dano aos pacientes que realizaram a cirurgia de revascularização do miocárdio. Melhorando a eficiência da capacidade funcional do paciente e consequentemente melhorando sua qualidade de vida, tendo alta hospitalar mais rápido e gerando menos custos hospitalares. É de extrema importância que os estudos voltado a esse tema continue sendo realizado, com o objetivo de formular novos protocolos de reabilitação cardíaca, com o intuito de auxiliar a área de saúde, e principalmente esses pacientes. 6. Referências 1. BERTOL, DANIELA; FERREIRA, CRISTINA CT; CORONEL, CHRISTIAN C. Fisioterapia convencional versus terapia EPAP no pós operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio. Revista da AMRIGS. Porto Alegre, BENEDITO, DEISE SM; MARQUES, ISAAC R. Revascularização miocárdica e implicações para a assistência de enfermagem. Revista Enfermagem. UNISA, NETO, ANTÔNIO QM; SILVA, MARCOS MS; MAIA, MARCELO S; BRITO, MARIA A. Intervenção fisioterapêutica no pós-operatório de revascularização do miocárdio: uma perspectiva bibliográfica. NOVAFAPI,. 4. TITOTO, LÍGIA; SANSÃO MICHELLI S; MARINO LAÍS HC; LAMARI NEUSELI M. Reabilitação de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio:

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