Intervenção fisioterapêutica no pós-operatório cardíaco, uma revisão. Physiotherapeutic intervention in the postoperative period, a review

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1 Artigo Original Intervenção fisioterapêutica no pós-operatório cardíaco, uma revisão Physiotherapeutic intervention in the postoperative period, a review Keila Maria Alves da Cunha 1, Giulliano Gardenghi 2 Resumo Introdução: As doenças cardiovasculares são as principais causas de morte nos países considerados desenvolvidos, na realidade brasileira, é a maior causa de morte e de internação hospitalar. As cirurgias cardíacas proporcionam maior tempo de vida para os pacientes, porém são inúmeras as complicações pós-operatórias. Diante disso a fisioterapia tem se mostrado uma grande aliada na recuperação funcional dos pacientes após essas cirurgias. Objetivo: Identificar e descrever por meio de uma revisão bibliográfica artigos que relatam as respostas fisiológicas promovidas pelas principais técnicas fisioterapêuticas utilizadas na reabilitação dos pacientes em pósoperatório cardíaco. Casuística e Métodos: Foi realizada uma revisão de literatura sistemática, utilizando artigos em português e inglês que abordam temas relacionados à reabilitação cardiopulmonar de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Resultados: A intervenção da fisioterapia inicia com a chegada do paciente na unidade de terapia intensiva, adaptando-o a ventilação mecânica e posicionando-o adequadamente. O uso da pressão positiva, incentivadores respiratórios e técnicas fisioterapêuticas auxiliam na recuperação das disfunções pulmonares, pois melhoram a mobilidade torácica, previnem o aparecimento de atelectasias e favorecem o trabalho da musculatura respiratória. A mobilização precoce reduz os efeitos prejudiciais do repouso no leito e maximiza a velocidade em que as atividades habituais podem ser reassumidas. Conclusão: A fisioterapia é grande aliada no tratamento do paciente cardiopata, sua recuperação é beneficiada pelas intervenções realizadas no pós-operatório tornando sua recuperação funcional mais rápida e facilitada. No entanto são necessários protocolos para a definição de quais técnicas té possuem melhor aplicabilidade e suas possíveis repercussões hemodinâmicas. Descritores: Pós-operatório cardíaco, Reabilitação cardiorespioratória, Fisioterapia cardiopulmonar. Abstract Introduction Cardiovascular diseases are the main causes of death in developed countries, in the Brazilian reality, it is the major cause of death and hospitalization. Cardiac surgeries provide longer life for patients, but there are numerous postoperative complications. In view of this, physiotherapy has proved to be a great ally in the functional recovery of patients after these surgeries. Objective: To identify and describe, through a literature review, articles that report the physiological responses promoted by the main physiotherapeutic techniques used in the rehabilitation of patients in the postoperative period. Methods: A literature review was carried out using articles written in Portuguese and English that address issues related to cardiopulmonary rehabilitation of patients undergoing cardiac surgery. Results: Physiotherapy intervention begins with the arrival of the patient in the intensive care unit, adapting it to mechanical ventilation and positioning it properly. The use of positive pressure, respiratory stimulators and physiotherapeutic techniques help in the recovery of pulmonary dysfunctions, since they improve the thoracic mobility, prevent the appearance of atelectasis and favor the work of the respiratory muscles. Early

2 mobilization reduces the damaging effects of bed rest and maximizes the speed at which habitual activities can be resumed.conclusion: Physiotherapy is a great ally in the treatment of the cardiac patient, its recovery is benefited by the interventions performed in the postoperative period, making its functional recovery quicker and easier. However, protocols are needed to define which techniques have the best applicability and their possible hemodynamic repercussions. Key words: Cardiac post-operative, Cardiorespiratory rehabilitation, Cardiopulmonary physical therapy. 1. Fisioterapeuta pós graduanda em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva pelo CEAFI Pós-graduação-Goiânia/GO 2. Fisioterapeuta Doutor em Ciências pela FMUSP, Coordenador Científico do Serviço de Fisioterapia do Hospital ENCORE/GO, Coordenador Científico do CEAFI Pós-graduação-Goiânia/GO Introdução As doenças cardiovasculares na realidade brasileira, ocupam a liderança das causas de morte e de internação hospitalar, correspondendo a 32,6% dos óbitos de causa determinada, diante disso o tratamento através das cirurgias cardíacas proporcionam maior tempo de vida para os pacientes, porém são inúmeras as complicações pós-operatórias¹. Para a grande maioria dos pacientes, a cirurgia cardíaca resulta em algum grau de disfunção pulmonar, podendo ou não evoluir para complicações pulmonares². O quadro de disfunção pulmonar pós-cirúrgica é secundário à utilização de circulação extracorpórea (CEC), indução anestésica e trauma cirúrgico, além de fatores relacionados ao estado pré-operatório do paciente, como idade e tabagismo². A CEC é responsável pela síndrome de isquemiareperfusão, resultando na liberação de enzimas proteolíticas e radicais livres, ocasionando lesão tecidual, além disso a indução anestésica é apontada como um fator causal de distúrbios de ventilação-perfusão provavelmente secundários à atelectasia e ao fechamento das vias aéreas². Outro fator importante a ser destacado é a dor originada de procedimentos de rotina do pós-operatório, está associada ao grande estímulo nociceptivo da esternotomia, tornando-se fonte importante de morbidade e mortalidade neste período, por influenciar a capacidade de tossir, respirar e

3 movimentar-se adequadamente, podendo resultar em atelectasias (frequentes em lobo inferior esquerdo, ocorrendo em até 90% dos pacientes) e pneumonias³. Outro fator contribuinte para as alterações pulmonares é o repouso prolongado no leito e o subsequente imobilismo que podem trazer diversos efeitos deletérios ao paciente, como, a redução da capacidade funcional, da volemia, da eficácia da contração miocárdica, da massa muscular; o aparecimento de atelectasias e contraturas articulares; disfunção do sistema vascular endotelial; resistência aumentada à insulina; úlceras de pressão; e aumento dos níveis de ansiedade e depressão 4. Diante de várias complicações a fisioterapia se tornou uma grande aliada na recuperação funcional dos pacientes submetidos a essas cirurgias. A reabilitação cardiovascular é recomendada para pacientes pós infarto agudo do miocárdio, revascularização do miocárdio, no pós-operatório de cirurgias cardíacas, insuficiência cardíaca crônica estável, pós-transplante cardíaco, intervenções percutâneas do miocárdio, doenças valvares e doença arterial periférica 5. No Brasil, o serviço pioneiro em fisioterapia pré e pós-operatória especializada em cirurgia cardíaca foi instalado em Curitiba, em Portanto é de extrema importância conhecer os efeitos fisiológicos da reabilitação fisioterapêutica nesses pacientes, dessa forma o objetivo do estudo é Identificar e descrever artigos que relatam as respostas fisiológicas promovidas pela fisioterapia na reabilitação dos pacientes em pós-operatório cardíaco. Casuística e Métodos Para desenvolver o presente estudo foi realizada uma revisão na literatura, utilizando artigos das bases de dados da Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Literatura Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE), SCIELO, Google Acadêmico.

4 Foram utilizados artigos escritos em português e inglês que abordam temas relacionados à reabilitação cardiopulmonar de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, sendo excluídos aqueles que tratam exclusivamente do préoperatório. Foram utilizados os estudos realizados entre os anos de 2005 a 2015, com total de 20 artigos. As palavras chaves usadas foram fisioterapia cardiopulmonar, reabilitação cardiorespioratória e pós-operatório cardíaco. Discussão É comum a observação de alterações da mecânica pulmonar, padrão respiratório restritivo e respiração superficial no pós-operatório diante disso a formação de atelectasias é frequente e está associada à redução da capacidade pulmonar e da força da musculatura respiratória. Também podem ocorrer pneumonias, com incidência reportada na literatura entre 3% e 16% 7,7 A fisioterapia no período pós-operatório, logo após a chegada do paciente na unidade de terapia intensiva, contribui muito para a ventilação adequada e o sucesso da extubação 8. A intervenção contra as complicações pulmonares inicia ao receber o paciente do centro cirúrgico, de modo que proporcione a ele melhor conforto e alivio das dores incisionais, deve-se ter cuidado especial com sondas, drenos e cateteres, para não provocar deslocamentos, além disso, a posição em decúbito elevado ajuda a manutenção da ventilação alveolar e favorece a drenagem do liquido pleural ou mediastinal 9. A fisioterapia respiratória tem sido cada vez mais requisitada9, já que utiliza técnicas capazes de melhorar a mecânica respiratória, a re-expansão pulmonar e a higiene brônquica 10. Para tais técnicas são comuns o uso de pressão positiva contínua em dois níveis pressóricos nas vias aéreas (BIPAP), pressão positiva de forma não invasiva com máscara com pressão positiva expiratória final (PEEP), respiração com pressão positiva intermitente (RPPI), que é a aplicação da pressão positiva por utilizando reanimador manual, hiperinsuflação manual (HM) e o uso incentivadores respiratórios (IR) para treinamento da musculatura respiratória 11.

5 Após a extubação do paciente é comum o uso de ventilação não invasiva (VNI) realizada nos ventiladores mecânicos convencionais ou de pressão positiva contínua em dois níveis pressóricos nas vias aéreas (BIPAP) em aparelhos específicos para VNI. O uso da VNI (BIPAP) por 30 minutos após extubação produz melhora da oxigenação dos pacientes em pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca. A associação da fisioterapia convencional ao BIPAP (IPAP de 8 a 12 Cm H²O, EPAP de 6 Cm H²O; 30min 2x/ dia) promove o restabelecimento da função pulmonar, principalmente da capacidade vital, de forma segura, com maior conforto quanto a sensação de dor referida e com boa aceitação pelos pacientes 12. É também verificado que a utilização de VNI por, pelo menos, dois dias após a cirurgia, leva a efeitos benéficos na função pulmonar e nos índices de oxigenação. Também há benefícios hemodinâmicos, como a redução da précarga, por redução do retorno venoso, diminuição da pós-carga do ventrículo esquerdo, por redução de sua pressão transmural, e aumento do débito cardíaco, o que leva à melhora do desempenho do coração como uma bomba 13. Na literatura essa técnica é descrita como capaz de reduzir o trabalho respiratório e aumentar a complacência do sistema respiratório pois reverte microatelectasias do pulmão 13. Sua vantagem em relação a demais técnicas é que não depende do esforço do paciente para gerar inspirações profundas, por isso seu uso é comum no PO imediato, pois o paciente está pouco cooperativo ou incapaz de realizar inspiração máxima, promovendo aumento dos valores de volumes e capacidades pulmonares 12,13. As principais complicações pulmonares decorrentes das cirurgias cardíacas são as atelectasias e as pneumonias, causadas por modificações na mecânica respiratória, são e estas podem causar aumento do trabalho respiratório e diminuição da capacidade pulmonar, podendo aumentar a predisposição a infecções pulmonares 13. A aplicação de uma PEEP pode promover uma distribuição mais homogênea da ventilação pulmonar através dos canais colaterais interbronquiais, prevenindo esse colapso na expiração através da manutenção da ventilação colateral, importante para o

6 funcionamento normal dos pulmões 14. A intervenção fisioterapêutica associada à aplicação de PEEP por meio de uma máscara em um circuito pressurizado pode ser eficaz para minimizar as complicações pós-operatórias, além de auxiliar na remoção de secreções para os brônquios principais, facilitando a sua expectoração 14. O uso de RPPI outro recurso utilizado também nas primeiras horas de pós-operatório, pois restabelecem mais rapidamente os volumes e capacidades pulmonares, as complicações respiratórias, melhora mobilidade torácica em decorrência do incremento da capacidade inspiratória que permite ao diafragma melhor amplitude de incursão, a qual pode condicionar as fibras vermelhas de alta capacidade oxidativa, resistente à fadiga, gerar maior pressão intratorácica 9. É uma técnica que pode ser utilizada para pacientes intubados e não-intubados e consiste na aplicação de pressão positiva nas vias aéreas durante a fase inspiratória. Pode ser realizada com ventiladores ciclados a volume, pressão, tempo e fluxo ou com hiperinsuflador manual 11. Nos pacientes ainda em ventilação mecânica a HM, promove a expansão das unidades pulmonares colapsadas por meio do aumento do fluxo aéreo para as regiões atelectasiadas através dos canais colaterais, do mecanismo de interdependência alveolar e da renovação do surfactante alveolar, a ventilação colateral de unidades alveolares obstruídas favorece o deslocamento das secreções pulmonares das vias aéreas periféricas para regiões mais centrais, promovendo a expansão das atelectasias 11. Ao ofertar volumes pulmonares maiores pode aumentar a pressão transpulmonar, favorecer a expansão alveolar e a desobstrução de vias aéreas. Na HM um reanimador manual é utilizado, associado a inspirações lentas e profundas consecutivas, com acréscimo do volume inspirado, seguida ou não de pausa inspiratória e rápida liberação da pressão. A cirurgia cardíaca ocasiona reduções dos volumes e das capacidades pulmonares, assim como redução da força muscular respiratória, o que contribui para o aumento da incidência de complicações respiratórias 15. Há relatos que a fraqueza muscular respiratória é revertida somente seis semanas após a cirurgia 16. O IR é um recurso auxiliar utilizado na recuperação da força

7 muscular respiratória, trata-se de um dispositivo que fornece aos pacientes estímulos visuais do volume inspirado durante uma inspiração ativa, melhorando a capacidade respiratória, pois ocorre um maior recrutamento de unidades motoras e, por consequência maior força muscular 9. O uso de treinamento muscular respiratório através de incentivadores resulta em aumento da espessura do diafragma e maior capacidade do mesmo em gerar força (72% de aumento), a resistência à fadiga por parte do diafragma aumenta em cerca de 30%. Sugere se que o acúmulo de metabólitos musculares no diafragma treinado seria menor, o que facilitaria o mesmo a manter sua função com maior qualidade 9. A recuperação do volume corrente demonstra maior capacidade de trocas gasosas nos pacientes, o que pode contribuir para melhor oxigenação tecidual acompanhada de menores índices de distúrbios metabólicos ou respiratórios, do ponto de vista do equilíbrio ácido-básico, nessa população 16. A fisioterapia motora também tem grande significado para o desenvolvimento da capacidade respiratória, procurando evitar atelectasias em áreas pulmonares inferiores e sendo importante na prevenção de processos vasculares venosos, particularmente tromboembolismo e tromboflebites entre outros, sobretudo por alterações venosas no membro inferior 15. A mobilização precoce reduz os efeitos prejudiciais do repouso no leito e maximizando a velocidade em que as atividades habituais podem ser reassumidas 15. São realizadas atividades terapêuticas progressivas, tais como exercícios motores na cama, sedestação a beira do leito, ortostatismo, transferência para a cadeira e deambulação. Nos últimos anos programas de reabilitação com foco em exercicios fisicos de baixa intensidade iniciados na fase de hospitalização teve um impacto positivo no restabelecimento de condicionamento cardiopulmonar, impedindo assim efeitos deletérios da imobilidade 17. A atividade física é uma intervenção segura e viável em pacientes com estabilidade neurológica e cardio-respiratória como maneira de promover a recuperação funcional dos pacientes 18. A realização da deambulação de curta distancia mesmo realizada na primeira semana de pós-operatório, promove a melhora da expansibilidade pulmonar, volumes e capacidades pulmonares, bem como exercícios circulatórios e o treinamento físico beneficia pacientes

8 com disfunção sistólica e diastólica e que podem ser efetuados com segurança. A pressão arterial sofre uma elevação no pós-caminhada imediata e uma normalização após 20 minutos de descanso 19. Outro recurso utilizado é o cicloergômetro, para realizar exercícios passivos, ativos e resistidos com os pacientes, auxiliando no processo de recuperação funcional. O exercício realizado com o cicloergômetro ativo pelos pacientes colaborativos no pós-operatório de cirurgia cardíaca implica em pequeno aumento da frequência cardíaca, pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica e da saturação de oxigenio, elevando estatisticamente a frequência respiratória, porém sem impacto funcional 20. A força muscular respiratória aumenta diretamente com a melhora clínica do paciente no pós-operatório, provavelmente pela diminuição da dor em consequência da retirada dos drenos, assim como pela melhora dos componentes elásticos da caixa torácica pelo processo de cicatrização. Após retirada dos drenos o paciente melhora seu grau de mobilidade atingindo melhor postura, diminuindo, conseqüentemente, o grau da fraqueza muscular respiratória e melhorando seu mecanismo de ação 9. A reabilitação cardiovascular apresenta uma série de benefícios bem estabelecidos na literatura, tais como melhora na capacidade funcional, redução de fatores de risco, redução dos sintomas,melhora na qualidade de vida 5. Portanto é indispensavel o fisioterapeuta no tratamento das complicacoes pós-cirurgicas. Conclusão A fisioterapia é grande aliada no tratamento do paciente cardiopata, sua recuperação é sem dúvida beneficiada pelas intervenções fisioterapêuticas após as intervenções cirurgicas. Os estudos citados mostram que apesar da maior parte dos indivíduos submetidos apresentarem algum tipo de disfunção, a fisioterapia promove a recuperação funcional de maneira eficaz. No entanto ainda se faz necessário o estabelecimento de protocolos, a fim de definir quais

9 técnicas possuem melhor aplicabilidade no pós-operatório cardíaco e suas possíveis repercussões hemodinâmicas. Referências 1. Cavenaghi S, Ferreira LL, Marino LHC, Lamari NM. Fisioterapia respiratória no pré e pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio. Rev. Bras Cir Cardiovasc 2011; 26(3): Renault JA, Costa-Val R, Rossetti MB. Fisioterapia respiratória na disfunção pulmonar pós-cirurgia cardíaca. Rev Bras Cir Cardiovasc 2008; 23(4): Giacomazzi CM, Lagni VB, Monteiro MB. A dor pós-operatória como contribuinte do prejuízo na função pulmonar em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Braz J Cardiovasc Surg 2006; 21(4): Costa Junior JMF, Almeida KS, Santos MCS, Carneiro SR, Torres DC. Avaliação Pedométrica em pacientes no pós-operatório de revascularização do miocárdio, após mobilização precoce. Revista Paraense de Medicina, abril-junho 2015; V.29(2). 5. Mair V, Darlene Yuri Yoshimori DY, Cipriano Jr. G, Castro SS, Avino R, Buffolo E, João Nelson Rodrigues Branco JNR. Perfil da fisioterapia na reabilitação cardiovascular no Brasil. Fisioter Pesq. 2008;15(4) Felcar JM, Guitti JCS, Marson AC, Cardoso JR. Fisioterapia pré-operatória na prevenção das complicações pulmonares em cirurgia cardíaca pediátrica. Rev Bras Cir Cardiovasc 2008; 23(3): Matheus GB, Dragosavac D, Trevisan P, Costa CE, Lopes MM, Ribeiro GCA. Treinamento muscular melhora o volume corrente e a capacidade vital no pósoperatório de revascularização do miocárdio. Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27 (3): Padovani C, Cavenachi OM. Recrutamento alveolar em pacientes no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca Rev Bras Cir Cardiovasc 2011; 26.1: Romanini W, Muller AP, Carvalho KAT, Olandoski M, Faria-Neto JR, Mendes FL, et al. Os efeitos da pressão positiva intermitente e do incentivador respiratório no pósoperatório de revascularização miocárdica. Arq Bras Cardiol 2007; 89 (2): Ferreira LL, Marino LHC, Cavenaghi S. Fisioterapia cardiorrespiratória no paciente cardiopata. Rev Bras Clin Med. São Paulo, 2012 mar-abr;10(2): França EET, Ferrari F, Fernandes P, Cavalcanti R, Duarte A, Martinez BP et. Al. Fisioterapia em pacientes críticos adultos: recomendações do Departamento de Fisioterapia da Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Rev Bras Ter Intensiva. 2012; 24(1):6-22

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