OS BENEFÍCIOS DA MOBILIZAÇÃO PRECOCE EM PACIENTES CRÍTICOS NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI).

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1 1 OS BENEFÍCIOS DA MOBILIZAÇÃO PRECOCE EM PACIENTES CRÍTICOS NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI). FERREIRA, Marília Dias 1 ; Giulliano Gardenghi². RESUMO Desde a década de 1940, os benefícios da mobilização precoce e os efeitos nocivos do repouso no leito têm sido encontrados em pacientes internados. O termo precoce quer dizer que a mobilização deve ser iniciada imediatamente assim que as alterações fisiológicas estejam estabilizadas e não apenas quando o paciente for de alta da Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Este trabalho objetiva analisar as vantagens ao mobilizar um paciente critico precocemente, realizando uma revisão bibliográfica. Trata- se de uma revisão de literatura baseada em trabalhos escritos em português, através de um levantamento bibliográfico encontrado em materiais publicados em redes eletrônicas cientificas obtidas nas bases de dados do SCIELO, GOOGLE ACADÊMICO, revistas eletrônicas, isto é, material acessível ao publico em geral. Muitos estudos mostram que a fisioterapia vem sendo um fator importantíssimo no tratamento de pacientes graves que necessitam da Ventilação Mecânica prolongada. Isso ocorre, pois a fisioterapia promove uma melhora na função cardiopulmonar, muscular e também promove uma independência funcional mais rápida. Por ser uma área muito recente, ainda é necessária uma abordagem maior de estudos sobre o tema estudado. Palavras chave:mobilização precoce, Imobilidade, Fisioterapia, Repouso Prolongado. ABSTRACT Since the 1940s, the benefits of early mobilization and the harmful effects of bed rest have been found in hospitalized patients. The term "early" means that mobilization should be initiated immediately so that physiological changes are stabilized and not only when the patient is discharged from the Intensive Care Unit (ICU). This paper aims to analyze the advantages to mobilize critical patient early, conducting a literature review. This is a literature-based works written in Portuguese, through a literature found in materials published in peer networks obtained in electronic databases SCIELO, GOOGLE SCHOLAR, electronic journals, ie material accessible to the public in general. Many studies show that physical therapy has been an important factor in the treatment of critically ill patients who require prolonged mechanical ventilation. This occurs because the physical therapy promotes an improvement in cardiopulmonary, muscle function and also promotes a more rapid functional independence. Being a very new area, it is still necessary that further studies approach the topic studied. Keywords:Early mobilization, Immobility, Physical therapy, Prolonged rest. 1- Fisioterapeuta Pós Graduanda em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva(UTI) do Ceafi Pós Graduação/GO.

2 2 INTRODUÇÃO A imobilidade é a qualidade ou característica do que não se movimenta, ou seja, é uma restrição inevitável de qualquer movimento em alguma fase da vida do ser humano. A imobilidade pode ocorrer a qualquer momento ou em qualquer idade, e também em qualquer aspecto, seja fisicamente, emocionalmente, socialmente, como pode ser provocada por uma doença ou conseqüentemente pelo tratamento de uma doença (MACIEL, 2012, p. 7). Segundo Redondo (2005 apud Boechat et.al., 2012) sempre existiu controvérsias em relação ao repouso prolongado no leito em pacientes hospitalizados. No entanto atualmente sabemos que um dos papeis mais importantes do fisioterapeuta em um hospital é estimular um paciente a sair do leito precocemente, isto é, estimular a mobilização o mais cedo possível, evitando assim, a diversas patologias que ocorrem devido à hipoatividade no leito como, por exemplo, risco de pneumonia e ulceras de pressão. Desde a década de 1940, os benefícios da mobilização precoce e os efeitos nocivos do repouso no leito têm sido encontrados em pacientes internados. O termo precoce quer dizer que a mobilização deve ser iniciada imediatamente assim que as alterações fisiológicas estejam estabilizadas e não apenas quando o paciente for de alta da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) relata Korupolu et al. (2009 apud MOTA e SILVA, 2012, p. 85). Nas décadas antes de 1950, a imobilidade, o repouso no leito e a sedação eram realizados sempre nos tratamentos de enfermidades traumáticas e agudas antes que o seus efeitos fisiológicos fossem bem compreendidos, porem não se observava que o imobilismo traria prejuízo para as partes não afetadas do corpo desses pacientes (CINTRA et al., 2013). O repouso prolongado e a sedação profunda é uma conduta comum utilizada na rotina médica com a maioria dos pacientes hospitalizados que estejam em Ventilação Mecânica (VM). No entanto, na nova literatura, o novo manejo utilizado atualmente em pacientes em VM é a redução da sedação profunda e a aplicação da abordagem da mobilização o mais precoce possível (FRANÇA et al., 2012, p. 14). Pacientes graves com maior tempo de imobilidade, conseqüentemente, estão sujeitos a um tempo maior de internamento, aumento dos custos hospitalares, maior dependência nas atividades de vida diária (AVD S), e um tempo mais prolongado de recuperação após a alta hospitalar (FELICIANO et al, 2012, p. 33).

3 3 A assistência fisioterapêutica como tratamento do paciente grave, pode ajudar na identificação precoce de problemas cinético-funcionais, sendo o programa de reabilitação pratica importante e segura para a recuperação desses pacientes (SOARES et al., 2010). No entanto, a fisioterapia motora, tem o objetivo de reduzir as complicações decorrentes de uma internação prolongada em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Dentre essas complicações podemos citar a diminuição de força muscular, perda da capacidade funcional, piora na capacidade pulmonar e no condicionamento físico e até interferir emocionalmente (MACIEL, 2012, p. 12). Desta forma á mobilização precoce consegue influenciar, reduzindo o tempo de permanência do paciente na Ventilação Mecânica (VM) e promovendo a recuperação funcional com mais segurança e rapidez. Uma visão multidisciplinar na mobilização precoce entre fisioterapeutas, fisiatras, médicos, terapeutas ocupacionais, enfermeiros, nutricionistas pode ser útil para avaliar o tipo de tratamento que será aplicado para cada paciente (20,21). (MACIEL, 2012, p. 12). Observa- se que na maioria das instituições hospitalares, o fisioterapeuta intensivista tem focado seu tratamento em abordagens relacionadas a capacidade pulmonar prévia, atuando em grande parte somente em remoção de secreções pulmonares, promoção da reexpansão pulmonar, e no manejo da VM, deixando a abordagem motora/funcional de lado (MOREIRA, 2012, p. 17). De acordo com Needham et al. (2009 apud MOTA e SILVA, 2012, p. 85) mobilização precoce na UTI tem o objetivo de manter ou ganhar força muscular, manter a integridade musculoesquelética, e é realizada através de posicionamento funcional no leito, sedestação na beira do leito, transferência da cama para a poltrona, ortostatismo e também deambulação. Muitos profissionais da saúde ainda restringem os pacientes críticos à inatividade, pois possui uma grande insegurança em mobiliza-los precocemente. No entanto muitos centros hospitalares têm como critério iniciar as atividades somente após a alta da UTI, pois devido ao desconhecimento, esses profissionais determinam que esses pacientes estejam graves de mais para tolerar tais atividades precocemente (PINHEIRO e CHRISTOFOLETTI, 2012). É importante citar também que a mobilização dos pacientes graves que estão restritos ao leito, associada a um posicionamento preventivo de contraturas articulares pode ser considerada uma conduta importante na reabilitação precoce, com importantes efeitos acerca das varias etapas do transporte de oxigênio, visando melhorar a mobilidade articular,

4 4 promovendo ganho ou mantendo a força muscular e também interferindo na função pulmonar, facilitando o desmame da VM e reduzindo o tempo de hospitalização dentro da UTI, além de promover a qualidade de vida após a alta hospitalar (DANTAS et al., 2012). METODOLOGIA Atualmente, ainda é recente e são raros os estudos publicados que falam sobre a mobilização precoce em pacientes críticos, porém os estudos realizados até o presente momento vem mostrando resultados satisfatórios em relação a redução de custos hospitalares, a antecipação na alta hospitalar e também vem fortalecendo e valorizando cada vez mais a imagem do fisioterapeuta que o profissional responsável pela conduta estabelecida para a mobilização precoce (MACIEL, 2012). Trata- se de uma revisão de literatura baseada em trabalhos escritos em português, através de um levantamento bibliográfico encontrado em materiais publicados em redes eletrônicas cientificas obtidas nas bases de dados do SCIELO, GOOGLE ACADÊMICO, revistas eletrônicas, isto é, material acessível ao publico em geral, utilizando por referencia publicações realizadas entre 2009 e Palavras chaves utilizadas: mobilização precoce, imobilidade, fisioterapia, repouso prolongado. O objetivo desse trabalho foi analisar as vantagens ao mobilizar um paciente crítico precocemente. RESULTADOS E DISCUSSÃO Bailey et al. (2007 apud BORGES et al., 2009) mostraram um estudo sobre a mobilização precoce em pacientes graves em uma Unidade de Terapia Intensiva, relatando que é um procedimento seguro e que existem muitas vantagens em se iniciar um tratamento precocemente. Segundo ele a mobilização precoce é viável em qualquer paciente crítico estável hemodinamicamente e que são raros os eventos adversos e não houve nenhum sério, ou seja, nenhum que ocasionasse em extubações ou complicações que acarretassem o aumento de custos ou o prolongamento da permanecia no centro hospitalar. De acordo com Morris et al (2008 apud FELICIANO, 2009) em um estudo realizado utilizando um protocolo de mobilização precoce, onde o objetivo foi comparar a eficácia da mobilização em pacientes que tiveram insuficiência respiratória. Não observou- se nenhuma intercorrência durante a aplicação deste protocolo, sendo ele considerado seguro; e os pacientes submetidos a esse protocolo apresentaram uma redução no tempo de internamento na UTI e uma redução de custos hospitalares.

5 5 Em relação à reabilitação precoce em pacientes submetidos a revascularização do miocárdio pouco se sabe a respeito das respostas agudas aos exercícios realizados de forma precoce na modulação autonômica e da função cardiovascular no período pós-operatório imediato em pacientes submetidos a revascularização do miocárdio (BARBOSA et al., 2010). Muitos estudos mostram que a fisioterapia vem sendo um fator importantíssimo no tratamento de pacientes graves que necessitam da Ventilação Mecânica prolongada. isso ocorre pois a fisioterapia promove uma melhora na função cardiopulmonar, muscular e também promove uma independência funcional mais rápida fazendo com que o paciente tenha uma recuperação mais rápida (MACIEL, 2012). Apesar de muitos profissionais ainda se mostrarem inseguros em mobilizar um paciente precocemente, existem técnicas que não necessitam da colaboração do paciente, como por exemplo, a eletroestimulação neuromuscular, que mesmo sendo aplicada em músculos periféricos, tendem a promover ativação periférica e ativação cortical (PINHEIRO e CHRISTOFOLETTI, 2012). Eletroestimulação Foi observado que em estudos onde realizaram a eletroestimulação, foram obtidos resultados satisfatórios aqueles que foram realizados tardiamente e em pacientes mais críticos e crônicos, visando o ganho de massa muscular. Foi avaliado também a eletroestimulação precoce, visando a prevenção da hipotrofia muscular, e concluiu- se que aplicações de eletroestimulação precocemente, nos primeiros dias de internamento não consegue prevenir a perda de massa muscular; isso ocorre pois a imobilidade mesmo em um curto período de prazo promove um estado catabólico para o musculo, que resulta significativamente em perda de massa muscular e redução da força (PINHEIRO e CHRISTOFOLETTI, 2012). Exercícios em Cicloergômetro Foi realizado um estudo onde consta que exercícios realizados com cicloergômetro tanto precocemente quanto tardiamente promovem melhora significativa da força muscular tanto em membros superiores quanto em membros inferiores, e o cicloergômetro associado a fisioterapia convencional em pacientes em VM prolongada, aumenta também a capacidade de exercício e reduz a sensação de fadiga (PINHEIRO e CHRISTOFOLETTI, 2012).

6 6 Cinesioterapia Motora Foi comparado um estudo onde foi realizado um treinamento que durou 6 semanas de treinamento físico, onde realizavam fortalecimento muscular, deambulação, e atividades funcionais em pacientes em ventilação mecânica comparado a outro onde os pacientes não realizavam nada disso e constou- se que houve um aumento significativo de ganho de força muscular de membros e também de função pulmonar nos pacientes que realizaram o treinamento fisioterapêutico. E os paciente que não fizeram parte do estudo, houve redução de força muscular e maior comprometimento respiratório, sugerindo que a imobilidade é uma consequência importante em pacientes graves que estão em ventilação mecânica prolongada (PINHEIRO e CHRISTOFOLETTI, 2012). O posicionamento no leito é importante e funciona como uma estimulação sensóriomotor, auxiliando na melhora da relação ventilação perfusão, reduz o trabalho respiratório e auxilia na melhora do transporte de oxigênio(sanders et al., 2012).. O posicionamento funcional associado à cinesioterapia motora é um cuidado importante para prevenir contraturas osteomioarticulares e deformidades, e deve ser realizado sempre de forma correta (CINTRA et al., 2013). CONCLUSÃO O presente estudo permitiu alcançar o objetivo proposto pelo mesmo em apresentar considerações referentes às vantagens em mobilizar precocemente um paciente crítico. Portanto, constata se através desse estudo que é possível sim realizar a mobilização o mais precocemente possível de forma segura e sem causar qualquer intercorrência que possa prejudicar a evolução do paciente (MACIEL, 2012). Vale salientar que na maioria dos estudos realizados foram mostrados resultados no que diz respeito à redução dos custos hospitalares, redução do tempo de internação e também a valorização da figura do fisioterapeuta que é o responsável pela conduta administrada em relação a mobilização precoce. Todavia, por ser uma área muito recente, ainda é necessária uma abordagem maior de estudos sobre o tema estudado (MOTA e SILVA, 2012, p.90).

7 7 REFERÊNCIAS BARBOSA, P. et al. Efeitos da mobilização precoce na resposta cardiovascular e autonômica no pós-operatório de revascularização do miocárdio. Conscientiae Saúde. São Paulo, v. 9, n. 1, p , mar Disponível em: < em: 04 de abril de BOECHAT, J.C. et al. A síndrome do imobilismo e seus efeitos sobre o aparelho locomotor do idoso. InterSciencePlace- Revista Cientifica Internacional, Rio de Janeiro, 22. ed. v. 1, n. 5, p , jul/set Disponível em: < em 02 de julho de BORGES, V. et al. Fisioterapia motora em pacientes adultos em terapia intensiva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. São Paulo, p , dez Disponível em: < Acesso em 3 de maio de 2014 CENTRO UNIVERSITÁRIO DE PATOS DE MINAS. Manual para normalização de trabalhos acadêmicos. 4. ed. rev. E ampl. Patos de Minas, CINTRA, M. et al. Influência da fisioterapia na síndrome do imobilismo. Revista Unoeste. v. 5, n. 1, abr Disponível em: < Acesso em: 6 junho de DANTAS, C. M. et al. Influencia da mobilização precoce na força muscular periférica e respiratória em pacientes críticos. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Recife, PE, p , mai Disponível em: < Acesso em: 7 de abril de FELICIANO, V. et al. A influência da mobilização precoce no tempo de internamento na Unidade de Terapia Intensiva. ASSOBRAFIR Ciência. p , ago Disponível em: < Acesso em: 09 de abril de FRANÇA, E.T. et al. Fisioterapia em pacientes críticos adultos: Recomendações do Departamento de Fisioterapia da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Revista Brasileira de Terapia Intensiva. São Paulo, p. 6-22, fev Disponível em: < Acesso em: 24 de março de 2014.

8 8 MACIEL, Pollyana Gonçalves. A importância da fisioterapia motora em pacientes críticos na unidade de terapia intensiva. Brasília: Universidade Católica de Brasília UCB, p. (Trabalho de Aluno). Disponível em: < df> Acesso em: 23 de maio de MOREIRA, R. C. Mobilização precoce de pacientes criticamente doentes: ensaio clínico aleatorizado. Belo Horizonte: Departamentos de fisioterapia e terapia ocupacional da escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais UFMG, 2012, 85p. (Ensaio). MOTA, Caroline Mascarenhas; SILVA, Vanessa G. A segurança da mobilização precoce em pacientes críticos: Uma revisão de literatura. Interfaces Científicas - Saúde e Ambiente, Aracaju, v. 01, n. 01, p , out Disponível em: < Acesso em: 03 de abril de PINHEIRO, Alessandra Rigo; CHRISTOFOLETTI, Gustavo. Fisioterapia motora em pacientes internados em uma unidade de terapia intensiva: uma revisão sistemática. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Maracaju, MS, p , mar Disponível em: < Acesso em: 3 de maio de SANDERS, C. et al. Mobilização precoce na UTI: Uma atualização. Fisioscience. V. 1, n. 1,2012.Disponível em: < Acesso em: 19 de abril de SOARES, T. R. et al. Retirada do leito após a descontinuação da ventilação mecânica: há repercussão na mortalidade e no tempo de permanência na unidade de terapia intensiva? Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Salvador, BA, p , mar Disponível em: < Acesso em: 10 de abril de 2014.