NECESSIDADE DA MOBILIZAÇÃO PRECOCE DE PACIENTES EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI)

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1 1 PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS CENTRO DE ESTUDOS AVANÇADOS E FORMAÇÃO INTEGRADA ESPECIALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA CARDIOPULMONAR E TERAPIA INTENSIVA NÚBIA JÜNGER PEREIRA NECESSIDADE DA MOBILIZAÇÃO PRECOCE DE PACIENTES EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI) Goiânia 2012

2 2 NÚBIA JÜNGER PEREIRA NECESSIDADE DA MOBILIZAÇÃO PRECOCE DE PACIENTES EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI) Artigo apresentado ao curso de Especialização em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva do Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada, chancelado pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás. Orientador: Prof. Dr. Giulliano Gardenghi. Goiânia 2012

3 3 NECESSIDADE DA MOBILIZAÇÃO PRECOCE DE PACIENTES EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI) Need forearly mobilizationof patientsinthe intensive care unit(icu) RESUMO Núbia Jünger Pereira Fisioterapeuta pela Universidade Católica de Brasília. Giulliano Gardenghi Fisioterapeuta, Doutor em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Introdução: É comum em uma UTI os pacientes permanecerem restritos ao leito. São necessários apenas sete dias de repouso para força muscular diminuir em 30%, com uma perda adicional de 20% da força restante a cada semana. A mobilização precoce na UTI tem sido apontada como segura e viável. Objetivo: Realizar uma revisão da literatura sobre a necessidade e a importância da mobilização precoce nas Unidades de Terapia Intensiva, com o intuito de avaliar os resultados obtidos, discutindo assim o papel do fisioterapeuta nestas unidades, além de nortear áreas potenciais para futuras pesquisas sobre o assunto.métodos: A busca de artigos foi realizada nas bases de dados eletrônicas: PubMed, MedLine, LILACS, SciELO e Biblioteca Cochrane. Quanto aos idiomas foram pesquisados artigos em português e inglês, entre os anos de 1999 a Para efeito de comparação foram selecionados estudos controlados, randomizados e prospectivos que abordavam sobre a mobilização precoce em pacientes em UTI.Estudos em pediatria, experimentais e metanálises foram excluídos. Após a pesquisa em cada base de dados, os artigos foram excluídos manualmente. Discussão: Foram identificados inicialmente 38 artigos através da estratégia de busca, sendo que apenas 06 foram selecionados e considerados relevantes a este estudo. Considerações finais:a mobilização precoce é uma área nova e com poucas evidências até o momento.contudofaz-se necessário que novos estudos realizados para identificar o tipo de exercício, a duração, a intensidade, a quantidade e a repercussão que a fisioterapia motora precoce causa em grupos específicos de pacientes. Palavras-chaves: physiotherapy, physiotherapy in critical care, physiotherapy in intensive care, consequences of immobility, early mobilization, fisioterapia motora, consequências do imobilismo. ABSTRACT Introduction: ICUpatients are commonly confined to beds. It takesonly up to seven days of rest formuscle strength to decline by30%, with an additional force loss of20% each

4 4 week. Early mobilizationpractices at the ICUhas been consideredsafe and feasible. Objective:To review literature onthe need and importanceof early mobilizationinintensive Care Units. In order toevaluateresults,the roleof the physiotherapistin these units is discussed, summed with potential directionsfor future researchon the subject.methods: Published papers on the subject were searched in the following electronic databases: PubMed, Medline, LILACS, SciELOandCochraneLibrary. Papers researched were either in Portuguese or English, and published between the years1999 to For comparisonwe selectedrandomized controlled trialsand prospective studiesthat addressedon early mobilizationof patientsinicu. Pediatric and experimental studies were excluded.discussion: We initially identified38 articlesthrough thesearch strategy, and only 06 wereselected andconsidered relevantto this study. Final Thoughts:Early mobilization is a new area, with little evidence so far.however further studies are necessaryto identify exercise type, duration, intensity, quantity and impact of such early physical therapyininspecific patient groups. Keywords:"Physiotherapy", "physiotherapy incritical care," "physiotherapy inintensivecare", "Consequences of immobility", "earlymobilization", physical therapy, consequences ofinaction. INTRODUÇÃO É comum em uma unidade de terapia intensiva (UTI) os pacientes permanecerem restritos ao leito, podendo causar complicações motoras, respiratórias, hemodinâmicas, cardíacas e neurológicas, deixando-os impossibilitados de realizar movimentos autônomos, levando-os ao estado de incapacidade ou fragilidade, fazendose necessárioobtercuidados especiais através de uma equipe multidisciplinar. A imobilidade no leito está associada a gênese de disfunções musculoesqueléticas como fraqueza muscular e deformidades osteoarticularesdentre outras complicações, reduzindo a funcionalidade e a qualidade de vidadesses pacientes após a alta hospitalar 1. São necessários apenas sete dias de repouso no leito para força muscular diminuir em 30%, com uma perda adicional de 20% da força restante a cada semana 2. O reconhecimento e o diagnóstico da disfunção neuromuscular adquirida na UTI podem ser difíceis em pacientes sob VM quando estes estão sedados e inábeis para cooperar com os testes de avaliação 4. O atraso da extubação, prolongando o tempo em VM está relacionado com a aceleração da proteólise muscular, em casos de doenças

5 5 inflamatórias, podendo diminuir os impulsos nervosos que chegam à membrana muscular, enfraquecendo assim toda a musculatura. A fraqueza muscular apresenta-se de forma difusa e simétrica, acometendo a musculatura esquelética periférica e respiratória, com variável envolvimento dos reflexos tendinosos profundos e da inervação sensorial 3. Além do imobilismo, que causa atrofia muscular por desuso, a fraqueza muscular adquirida na UTI, pode ser causada pela miopatia ou polineuropatia do doente crítico. Como alternativa de prevenção e tratamento dessas doenças neuromusculares a fisioterapia tem sido defendida através de programas de mobilização precoce do paciente crítico 3. A mobilização precoce em pacientes críticos tem um forte precedente histórico, existindo relatos de sua utilização como um recurso terapêutico no restabelecimento funcional de soldados feridos em batalhas durante a II GuerraMundial. Nos dias atuais, a sedação profunda e o repouso no leito é uma prática comum na rotina médica de cuidados para a maioria dos pacientes ventilados mecanicamente. Entretanto, na literatura atual há uma nova tendência no manejo do paciente em VM incluindo redução da sedação profunda e ampliação da abordagem de mobilização e do treinamento físico funcional o mais precoce possível nestes pacientes 4,5. Conforme o III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica recomenda-se a realização de exercícios ativos e passivos em pacientes críticos, na ausência de contraindicações, a fim de evitar as complicações neuro-musculares adquiridas pela síndrome de imobilidade no leito 6. Uma técnica que, dentro das capacidades do paciente, tem sido utilizada para minimizar os efeitos adversos da imobilização prolongada é o uso da postura ortostática. Podendo ser realizada de forma ativa ou passiva, com ou sem o uso da prancha ortostática, sendo indicada para readaptar os pacientes à posição vertical quando o mesmo é incapaz de se manter nesta postura com segurança sozinho. Esta prática tem sido encorajada em doentes críticos com base em seus supostos benefícios, que incluem melhora do controle autonômico do sistema cardiovascular, melhora da oxigenação, aumento da ventilação, melhora do estado de alerta, estimulação vestibular, facilitação de resposta postural antigravitacional, prevenção de contraturas articulares e úlceras por pressão 7, 8-9. A monitorização durante e após o exercício é mandatória e recomenda-se a avaliação das variáveis cardiovasculares (frequência cardíaca e pressão arterial) e

6 6 respiratórias (padrão muscular ventilatório do paciente e sincronia do paciente com o ventilador quando em VM, saturação periférica de oxigênio e frequência respiratória), além de observar o nível de consciência e verificar as dosagens de sedativos e drogas vasoativas 5,10. Pacientes com instabilidade hemodinâmica, que necessitam de altas frações inspiradas de oxigênio (FiO2) e altos níveis de suporte ventilatório não são recomendados para atividades de mobilização mais agressivas 11,4,10. Diversas situações clínicas ou cirúrgicas restringem a movimentação, com perda da bomba muscular, produzindo estase venosa nos membros inferiores levando à formação de trombos 12. Pacientes com trombos venosos têm 50% de chance de desenvolver embolia pulmonar 13. No ambiente hospitalar, a assistência promovida pelos profissionais da saúde tem como objetivo recuperar a condição clínica dos pacientes, a fim de que eles possam retornar a realidade em que se inserem com qualidade de vida. No entanto, pacientes críticos, caracterizados por se encontrarem instáveis, com prognóstico grave, e sob alto risco de morte, representam outra realidade, na qual a meta da assistência está centrada na manutenção da vida do sujeito, muitas vezes sem estimativa de alta hospitalar 14. A reabilitação tem um potencial de restaurar a perda funcional, mas algumas vezes, esta é apenas iniciada após a alta da unidade, ou seja, tardiamente 11.A cinesioterapia precoce na UTI tem sido apontada como segura e viável, podendo ser efetuada de maneira passiva ou ativa de acordo com a interação do paciente, estabilidade hemodinâmica, nível de suporte ventilatório, fração inspirada de oxigênio (FiO2) e resposta do paciente ao tratamento 11,15,16,19. Além disso, o posicionamento funcional adequado no leito, pode otimizar o transporte de oxigênio através do aumento da relação ventilação-perfusão (V/Q), aumento dos volumes pulmonares, aumento do clearance mucociliar, redução do trabalho respiratório e cardíaco. O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão da literatura sobre a necessidade e a importância da mobilização precoce nas Unidades de Terapia Intensiva, com o intuito de avaliar os resultados obtidos, discutindo assim o papel do fisioterapeuta nestas unidades, além de nortear áreas potenciais para futuras pesquisas sobre o assunto.

7 7 MÉTODOS A busca de artigos foi realizada nas bases de dados eletrônicas:pubmed, MedLine (Literatura Internacional em Ciências e Saúde), LILACS (Literatura Latino- Americanae do Caribe em Ciências da Saúde),SciELO (ScientificElectronic Library Online) e Biblioteca Cochrane. Quanto aos idiomas foram pesquisados artigos em português e inglês, entre os anos de 1999 a As palavras-chaves utilizadas para busca foram: physiotherapy, physiotherapy in critical care, physiotherapy in intensive care, consequences of immobility, early mobilization, fisioterapia motora, consequências do imobilismo. Para efeito de comparação foram selecionados estudos controlados, randomizados e prospectivos que abordavam sobre a mobilização precoce em pacientes em UTI.Estudos em pediatria e experimentais foram excluídos. Após a pesquisa em cada base de dados, os artigos foram excluídos manualmente. Foram identificados inicialmente 38 artigos através da estratégia de busca, sendo que apenas 06 foram selecionados e considerados relevantes a este estudo. DISCUSSÃO Embora o foco do cuidado ao paciente crítico seja adequadamente na estabilização e sobrevivência, a reabilitação deve ser também uma parte importante do plano de cuidados durante essas etapas iniciais do atendimento 17. A reabilitação tem o potencial de restaurar a função perdida, mas tradicionalmente não é iniciada antes da alta hospitalar.os efeitos fisiológicos decorrentes da mobilização precoce do doente crítico incluem aumento da ventilação, perfusão cerebral e periférica, metabolismo muscular e consciência 11.O termo precoce refere-se ao conceito de que a mobilização deve ser instituída imediatamente após a estabilização dos maiores desarranjos fisiológicos 22,11,19.

8 8 Utilizada por muitos fisioterapeutas, a mobilização precoce deve ser aplicada diariamente nos pacientes críticos internados em UTI, tanto naqueles estáveis, que se encontram acamados e inconscientes (em VM), quanto naqueles conscientes, e que realizam a marcha independente 15, 16. Estudos mais recentes enfatizam a importância da utilização de protocolos a fim de padronizar as ações e obter resultados mais expressivos durante a intervenção. Estes protocolos de mobilização vão desde exercícios com menor taxa metabólica, como a mobilização passiva, realização de transferências até exercícios com carga para membros superiores (MMSS) e membros inferiores (MMII), além da utilização de ergômetros 23,3,11,24. Dois dos estudos, Porta et al.e Vitacca et al.utilizaram o cicloergômetro de membros superiores para avaliação e tratamento da aptidão cardiorrespiratória. Eram realizados dois testes no cicloergômetro. O teste incremental que é sintoma limitado, ou seja, de minuto em minuto é acrescida uma carga e o paciente é levado à exaustão, só era interrompido antes que ele alcançasse este limiar caso a frequência cardíaca alcançasse a máxima permitida ou modificações no eletrocardiograma ocorressem. O teste de endurance era realizado com 50% da carga de pico atingida no teste incremental e também era finalizado com o relato de exaustão por parte do paciente 25,26. No estudo de Porta et al.,o cicloergômetro de membros superiores era adicionado à cinesioterapia no grupo de intervenção por 15 dias durante 20 minutos diários com acréscimos ou reduções de 2,5 W/dia de acordo com a escala de Borg modificada e pausa para repouso. O grupo intervenção obteve uma melhora significativa em relação ao grupo controle. Vitacca et al.avaliaram os efeitos do cicloergômetro de membros superiores em pacientes com e sem suporte ventilatório (PSV), também utilizaram a escala de Borg modificada para quantificar a sensação de dispnéia e desconforto nos membros superiores e concluíram que esta variável foi similar em ambos os grupos. Demais variáveis como frequência respiratória, saturação periférica de oxigênio (SpO2), volume corrente, frequência cardíaca, pressão positiva expiratória final (PEEP) intrínseca, obtiveram melhores valores quando em PSV 25,26. Bailey et al.,em seu estudo de coorte prospectivo, avaliaram a viabilidade e segurança de atividades precoces em sujeitos na ventilação mecânica por mais de 4 dias. As atividades eram aplicadas 2 vezes ao dia e incluíam sentar à beira do leito sem apoio, sentar na cadeira após se transferir do leito para a mesma e deambular com ou sem assistência de um andador ou uma pessoa. O objetivo das atividades era que o paciente

9 9 conseguisse deambular mais de 100 pés (3048 cm) até a alta da unidade. Os resultados obtidos foram que 2,4 % dos sujeitos não realizaram atividade alguma até a alta, 4,7 % sentaram à beira do leito, 15,3 % sentaram na cadeira, 8,2 % deambularam menos de 100 pés (3048 cm) e 69,4 % deambularam mais de 100 pés (3048 cm). Ficou definido como precoce, o tratamento iniciado quando o paciente se encontrasse estável hemodinamicamente sem aminas, necessidade de FiO2 60 % e PEEP 10 cmh2o, e fosse capaz de obter uma resposta a um estímulo verbal, segundo critérios de avaliação neurológica. Não foi iniciada atividade em paciente comatoso e/ou com menos de 4 dias em ventilação mecânica, justificando que aqueles que necessitam de ventilação mecânica por tempo superior a este, têm risco maior de desenvolver debilidade física 15. Morris et al.,em um estudo de coorte prospectivo, onde um protocolo de exercícios cinesioterápicos havia sido instituído, objetivaram entre outros, comparar o grupo de sujeitos do protocolo com um grupo controle, que recebia cuidados usuais, estes consistiam em mobilizações passivas no leito e mudanças de decúbito a cada duas horas. O protocolo era dividido em quatro níveis. O nível I era realizado com o paciente ainda inconsciente, mobilizando-se passivamente todas as articulações, exceto extensão de ombro e quadril, restritos pelo posicionamento. No nível II, onde os pacientes já eram capazes de atender comandos verbais, além da mobilização passiva, eram realizados exercícios ativo-assistidos, ativos ou ativo-resistidos, de acordo com o grau de força e também sedestação no leito. No nível III, o objetivo dos exercícios era o fortalecimento de membros superiores, e estes eram realizados com o paciente sentado à beira do leito. A utilização de pesos não fez parte do protocolo, sendo acrescidas dificuldades funcionais de acordo com a evolução. No 4º e último nível eram treinadas transferências do leito para a cadeira (vice-versa), atividades de equilíbrio sentado, descarga de peso com o paciente em posição ortostática e deambulação. Não houve intercorrências durante a implementação do protocolo, sendo este tido como seguro e eficaz. O grupo intervenção obteve ganhos em relação ao número de dias necessário para a primeira saída do leito, dias de internação e custos hospitalares 16. Perme et al., em um estudo prospectivo implantaram um programa de mobilização precoce de pacientes criticamente enfermos em uma UTI. O programa previa a mobilização progressiva e a deambulação. Era dividido em quatro fases com sua progressão baseada na capacidade funcional e na tolerância do paciente quanto a atividade prescrita e o fisioterapeuta era o profissional responsável pela avaliação do paciente e a determinação da fase em que ele seria inserido. A Fase 1 inclui os pacientes

10 10 gravemente enfermos e de variados diagnósticos e restritos exclusivamente ao leito. Nesta fase eram enfatizadas atividades com o paciente deitado e de acordo com suas condições clínicas as atividades evoluíam para mudança de decúbito, sentar com / sem apoio e transferência para cadeira. Na fase 2 eram incluídos os pacientes cujo estado clínico e força muscular permitissem atividades em pé por mais tempo. O paciente é encorajado a ficar mais tempo fora do leito e iniciar a deambulação com o auxílio do andador e supervisão do fisioterapeuta.na fase 3 inicia-se um programa de caminhada progressiva para melhorar a resistência. E por fim, na fase 4 são incluídos os pacientes que já não necessitam de suporte ventilatório ou que saíram da UTI. Nesta fase o treinamento funcional é enfatizado a fim de alcançar maior nível de independência antes da alta hospitalar 2. Após a alta da Unidade de Terapia Intensiva (UTI), os pacientes apresentam inabilidades que podem perdurar por até um ano, sendo incapazes de retornar ao trabalho devido à fadiga persistente, fraqueza e pobreza do status funcional. Sendo assim, os autores concluíram que o programa de mobilização utilizado por eles proporcionava uma melhora na funcionalidade, otimizando o sistema neuromuscular e cardiopulmonar, bem como maximizando a independência do paciente, porém, não deixam claro quais os parâmetros foram avaliados e de que forma foram mensurados para chegar a tal conclusão 2. Burtin et al. investigaram se sessões diárias de exercícios usando cicloergômetro de membros inferiores, ainda no leito, seria seguro e eficaz na prevenção ou atenuação da perda da performance funcional do exercício, status funcional e força de quadríceps. Foram selecionados 90 pacientes, 45 para cada grupo (controle e intervenção). O tratamento do grupo controle constava de fisioterapia respiratória e mobilizações de extremidades superiores e inferiores ativas ou passivas, dependendo do grau de sedação do paciente, realizadas 5 vezes por semana. A deambulação foi iniciada assim que considerada segura e adequada. Já o grupo de tratamento, recebeu adicionalmente, sessões diárias de exercícios com o uso do cicloergômetro de membros inferiores, passivo ou ativo, em seis níveis de resistência crescente, com duração de 20 minutos. Pacientes sedados realizavam a atividade em uma frequência fixa de 20 ciclos/min., enquanto aqueles que eram capazes de auxiliar tinham as sessões divididas em dois tempos de 10 minutos ou mais intervalos quando necessário. Em cada sessão, a intensidade de treinamento era avaliada e feita uma tentativa de aumentar a resistência, conforme tolerância do paciente. Houve uma melhora estatisticamente significativa no

11 11 grupo de tratamento quando comparado ao grupo controle no que diz respeito às variáveis avaliadas, ou seja, aumento da recuperação da funcionalidade, maior aumento da força de quadríceps e melhor status funcional auto percebido. A deambulação independente foi maior no grupo de tratamento 20. Já Bourdin et al. tiveram como objetivo em seu estudo descrever os resultados da reabilitação precoce dos pacientes internados na UTI e seus efeitos fisiológicos. A amostra foi composta por 20 pacientes que permaneceram internados na unidade por mais de 7 dias e que foram submetidos à ventilação mecânica invasiva por mais de 2 dias. O programa de reabilitação incluiu: ficar sentado na cadeira, inclinação em pé (com os braços apoiados ou não) e deambular, sendo coletados os sinais vitais antes e após cada intervenção. Os autores concluíram que a mobilização precoce é viável e segura em pacientes internados na UTI por mais de uma semana, e que a ação de sentar na cadeira não foi significativo em relação a melhora da oxigenação, e a inclinação em pé foi comparado com um esforço tão intenso como caminhar 18. A European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine estabeleceu recentemente uma hierarquia de atividades de mobilização na UTI, baseada numa sequência de intensidade do exercício: mudança de decúbitos e posicionamento funcional, mobilização passiva, exercícios ativo-assistido se ativos, uso de ciclo ergômetros na cama, sentar na borda da cama, ortostatismo, caminhada estática, transferência da cama para poltrona, exercícios na poltrona e caminhada. E recomendase ainda que o fisioterapeuta deva ser o profissional responsável pela implantação e gerenciamento do plano de mobilização 11. É particularmente importante para os cuidados médicos saber que é essencial o início da mobilização terapêutica em pacientes na UTI 21. Os estudos inseridos nesta revisão demonstraram que a realização de mobilização precoce instituída no cuidado do paciente crítico ainda que na fase aguda, representa uma intervenção segura, viável e bem tolerada pelos pacientes, auxiliando em manter a amplitude de movimento articular, prevenindo úlceras de decúbito, encurtamento muscular, trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar e até mesmo redução de força muscular. Aprimorando a funcionalidade física, reduzindo incapacidades, investindo na readaptação do paciente ao seu meio e o pronto restabelecimento de suas atividades da vida diária.

12 12 CONSIDERAÇÕES FINAIS A fisioterapia vem exercendo um papel fundamental na recuperação clínica dos pacientes críticos assistidos em unidades de terapia intensiva. Pois é evidente que pacientes que são assistidos em UTI apresentem fraqueza e fadiga persistente, interferindo diretamente em sua qualidade de vida. A mobilização precoce é um dos recursos da fisioterapia que vem ganhando espaço no tratamento do paciente crítico. Muitos estudos têm confirmado e demonstrado ser viável e seguro esse procedimento em pacientes em ventilação mecânica. Esta conduta parece contribuir para a reversão da fraqueza muscular adquirida pela imobilidade no leito, possibilitando uma recuperação funcional mais rápida e diminuindo o tempo de internação na UTI. Os benefícios do exercício físico são reconhecidos, principalmente em relação ao ganho de força e resistência muscular, melhoria da flexibilidade articular, alterações na composição corporal, redução do risco de traumatismo músculo-esqueléticos e melhoria do condicionamento cardiovascular. A mobilização precoce é uma área nova e com poucas evidências até o momento.contudo faz-se necessário que novos estudos randomizados e controlados sejam realizados para identificar o tipo de exercício, a duração, a intensidade, a quantidade e a repercussão que a fisioterapia motora precoce causa em grupos específicos de pacientes. REFERÊNCIAS 1.American Physical Therapy Association. Guide to Physical Therapist Practice. Second Edition. American Physical Therapy Association. Phys Ther, 2001; 81 (1): Perme C, Chandrashekar R. Early mobility and walking program for patients in intensive care units: creating a standard of care. Am J Crit Care, 2009; 18 (3): França EET, Ferrari FR, Fernandes PV, Cavalcanti R, Duarte A, Aquim EE et al. Força tarefa sobre a fisioterapia em pacientes críticos adultos: Diretrizes da Associação

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