A importância da fisioterapia motora na unidade de tratamento intensivo. The importance of motor physiotherapy in intensive care unit

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1 Revisão de Literatura A importância da fisioterapia motora na unidade de tratamento intensivo The importance of motor physiotherapy in intensive care unit Cristiano Moura da Silva 1, Walkiria Shimoya-Bittencourt 2 Resumo As estruturas que dão sustentação e permitem os movimentos e o deslocamento do ser humano precisam ser treinadas e exercitadas constantemente. O treinamento ocorre mediante esforço e movimento. O esforço físico cria mecanismos musculares de força e o movimento proporciona a flexibilidade, o alongamento de todo o sistema para que funcione adequadamente. Este estudo justifica-se na importância dos conhecimentos de profissionais da área de saúde, principalmente fisioterapeutas, que pode contribuir de forma valiosa no tratamento global do paciente, minimizando os efeitos da imobilidade no leito além de tratar e prevenir complicações respiratórias, objetivando realizar uma revisão da literatura sobre a importância da fisioterapia motora em uma unidade de tratamento intensivo. A fisioterapia motora tem se mostrado benéfica na recuperação do tempo de internação do paciente em unidade de tratamento intensivo e que pode ser acometido de males derivados do imobilismo prolongado. Pode-se perceber que existem muitos estudos referentes à importância da fisioterapia motora na unidade de tratamento intensivo em pacientes mais graves. Palavras-chave: Fisioterapia motora, UTI, Recuperação. Abstract The structures that support and enable the movement and displacement of human beings need to be trained and exercised constantly. Training occurs through effort and movement. Physical exertion creates mechanisms of muscle strength and movement provides the flexibility, elongation of the whole system to work properly. This study justified the importance of the knowledge of health professionals, particularly physiotherapists who can make a valuable contribution in the overall treatment of the patient, minimizing the effects of immobility in bed besides treat and prevent respiratory complications, aiming to review literature on the importance of physical therapy in an intensive care unit. The physical therapy has proven beneficial in the recovery of the patient's length of stay in the intensive care unit and can be afflicted with evils derived from prolonged immobility. One can see that there are a lot studies regarding the importance of physical therapy in the intensive care unit in patients with more severe. Keywords: Physical therapy, ICU, Recovery. 1. Discente do curso de Pós Graduação em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva do Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada CEAFI. Goiânia - GO, Brasil. 2. Doutora em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo UNIFESP. Docente do Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada CEAFI. Goiânia - GO, Brasil. 1

2 Introdução A característica da mobilidade é condição de sobrevida para a maioria dos seres vivos, uma vez que o movimento para os seres humanos é utilizado para atender suas necessidades de alimento, de liberdade, independência e de locomoção 1. As estruturas que dão sustentação e permitem os movimentos e o deslocamento do ser humano precisam ser treinadas e exercitadas constantemente. O treinamento ocorre mediante esforço e movimento. O esforço físico cria mecanismos musculares de força e o movimento proporciona a flexibilidade, o alongamento de todo o sistema para que funcione adequadamente 1. A inatividade tende a levar ao enfraquecimento e enrijecimento dos tecidos dificultando ou impedindo o desenvolvimento dos movimentos. Quanto mais se exercita determinado tipo de movimento, tem-se melhor flexibilidade e elasticidade, podendo realizá-los com maior naturalidade. As atividades físicas primárias como caminhar diariamente, fazer exercícios físicos e alongamentos orientados pode significar um acrescimento de qualidade de vida às pessoas e uma medida preventiva contra determinados tipos de consequências derivadas da inatividade 1. No paciente internado em unidade terapia intensiva (UTI) é natural que ocorram as condições para o surgimento da fraqueza muscular generalizada. Além disso, estima-se que a incidência desse problema esteja entre 30% a 60% dos pacientes internados em UTI. O paciente já pode vir acometido desse processo de enfraquecimento anteriormente a entrada no hospital ou a unidade de tratamento intensivo, devido ao tipo de estilo de vida que desenvolve, como por exemplo, principalmente o sedentarismo, tabagismo e alcoolismo 2. Além de suas condições prévias, vários são os fatores que podem contribuir para ocorrência da fraqueza muscular, entre estas a presença de inflamações sistêmicas, uso de alguns medicamentos, como corticóides, sedativos e bloqueadores neuromusculares, descontrole glicêmico, desnutrição, hiperosmolaridade, nutrição parenteral, duração da ventilação mecânica e imobilidade prolongada 2. Na UTI, em caso de ausência de mobilização das estruturas articulares, pode levar ao imobilismo atingindo os sistemas musculoesquelético, gastrointestinal, urinário, cardiovascular, respiratório e cutâneo. A musculatura responde a estímulos e ao desuso. Com a internação ocorre o repouso prolongado, a inatividade ou imobilismo de membros ou de todo corpo e perda de força e endurance 3. Além disso, estima-se que quando ocorre à perda da mobilidade, a massa muscular possa ser reduzida a metade em menos de duas semanas, e quando associada à sepse, pode declinar até 1,5 kg ao dia. Pesquisas experimentais realizadas com indivíduos saudáveis comprovaram a perda estimada entre 4% a 5% da força muscular por semana. Assim como, nos casos em que a conexão neural para o músculo encontra-se destruída, a atrofia muscular se desenvolve mais rapidamente. Em todas essas situações, uma abordagem de fisioterapia pode reduzir minimizar e até evitar o surgimento dessas complicações que podem agravar retardar e prejudicar a recuperação do paciente 3. Dentro da UTI a fisioterapia integra-se aos protocolos de atendimento multidisciplinar oferecido aos pacientes, com o intuito de proporcionar a melhor recuperação de sua condição física e a redução dos níveis de ansiedade e desconforto em pacientes que não necessitam de suporte ventilatório; assistência durante a recuperação pós-cirúrgica, com o objetivo de evitar complicações 2

3 respiratórias e motoras; como também assistência a pacientes graves que necessitam de suporte ventilatório 4. Pacientes que necessitam de ventilação mecânica prolongada (VMP) são muitas vezes descondicionados por causa de insuficiência respiratória precipitada pela doença subjacente, pelos efeitos adversos dos medicamentos e por um período de imobilização prolongada 5. Todos os apontamentos encontrados em estudos indicam que a abordagem, mesmo em UTI, deve ser a mais precoce possível para evitar quaisquer problemas físicos que a situação de imobilismo poderá acarretar ao paciente, especialmente, quando há riscos de hospitalização prolongada. Considerando que o paciente de UTI se encontra em estado crítico ou grave e apresentam restrições motoras, o mesmo pode apresentar melhoras com o posicionamento adequado no leito e a mobilização precoce promovendo a estimulação sensório-motora e evitando o surgimento de complicações secundárias ao imobilismo 6. De acordo com Carvalho 7 O trabalho de estimulação promovido através da fisioterapia será de fundamental importância para o paciente, pois evita o enrijecimento dos músculos e tendões, mantendo a flexibilidade, permitindo ao paciente após a sua recuperação voltar a ter os movimentos menos prejudicados pelo inativismo. A estimulação também desenvolve ou preserva a capacidade muscular, com menor perda da massa e da força necessárias para a movimentação. Segundo Jerre 8, a fisioterapia tem ampla utilização nas unidades de tratamento intensivo, junto ao atendimento multidisciplinar oferecido aos pacientes, em vários segmentos do tratamento intensivo. A presença do profissional deve ocorrer desde o primeiro momento. Este estudo justifica-se na importância dos conhecimentos de profissionais da área de saúde, principalmente fisioterapeutas, que pode contribuir de forma valiosa no tratamento global do paciente, minimizando os efeitos da imobilidade no leito além de tratar e prevenir complicações respiratórias. Além disso, o objetivo deste estudo é realizar uma revisão da literatura sobre a importância da fisioterapia motora em uma unidade de tratamento intensivo com o propósito de auxiliar no tratamento e melhorar a qualidade de vida do paciente, buscando avaliar os desfechos sugeridos por esse assunto e por fim nortear áreas potenciais para futuras pesquisas sobre o assunto. Método A metodologia para o presente trabalho tomou por base a análise e discussão de dados extraídos de estudos selecionados de ampla revisão bibliográfica, sobre o a importância da fisioterapia motora na unidade de tratamento intensivo. A pesquisa bibliográfica foi conduzida na base de dados Lilacs, Scielo, Capes e Medline e módulos do curso de pós-graduação em Fisioterapia Cardio Pulmonar e Terapia Intensiva, ministrado nas dependências do CEAFI Pós-graduação. Foram pesquisados artigos publicados no período de janeiro de 1999 a dezembro de As palavras-chaves utilizadas foram: fisioterapia em UTI, fisioterapia motora e reabilitação de pacientes em UTI. Os termos correspondentes em inglês "Physiotherapy in ICU", "physical therapy" and "rehabilitation of patients in ICU". A pesquisa foi limitada aos idiomas português e inglês e aos estudos realizados com seres humanos. 3

4 Sabe-se que pesquisas de revisão de literatura têm um grande valor científico, por fornecerem, de forma resumida, um panorama abrangente sobre um determinado tema, ressaltando tanto os temas de pesquisa mais investigados pelos pesquisadores em determinada época, como também os temas que têm recebido pouca atenção dos mesmos 9. A partir dessa premissa, pode-se também realizar uma investigação mais detalhada sobre a elaboração teórica e a metodologia empregada, o que fornece uma ideia do nível de desenvolvimento da pesquisa e as suas possíveis contribuições ao meio acadêmico 9. Os estudos foram pré-selecionados através dos títulos e da leitura dos resumos. Posteriormente, os autores realizaram a leitura do artigo na íntegra e definiram sua inclusão ou não nesse estudo de acordo com os critérios acima definidos. Resultados e Discussão Os trabalhos encontrados apontam a contribuição da fisioterapia motora para recuperação ou melhora da qualidade de vida de pacientes atendidos em Unidade de Tratamento Intensivo UTI, junto à equipe multidisciplinar conforme recomendação do Ministério da Saúde. O tipo de paciente e sua situação é condição determinante para a escolha de uma técnica 10. Além disso, as técnicas mais utilizadas na fisioterapia motora dentro de uma unidade de terapia intensiva são: alongamentos, exercícios passivos, ativos, ativos resistidos e técnicas associadas a exercícios respiratórios podendo haver a combinação de duas ou mais técnicas. Na avaliação da prevalência e magnitude de fraqueza em pacientes submetidos à ventilação mecânica prolongada e o impacto de um programa de reabilitação nas variáveis do desmame, força muscular e estado funcional, aplicando programa que incluía exercícios de controle de tronco, exercícios passivos, ativos, ativo-resistidos com uso de thera-band e pesos, cicloergômetro, treino de sentar/levantar, marcha estacionária, deambulação na barra paralela e subida de degraus, realizados 5 vezes por semana, com duração que variava de 30 a 60 minutos, obteve-se resultados satisfatórios 11. As aplicações de sessões ininterruptas de fisioterapia reduzem em até 40% o tempo de permanência do paciente internado em unidade de tratamento intensivo 12. O exercício terapêutico é indicado na maioria dos planos de assistência da fisioterapia objetivando a melhoria da funcionalidade física e a redução das incapacidades. Destinam-se a promover a prevenção ou restauração mediante atividades, de complicações como encurtamentos, fraquezas musculares e deformidades osteoarticulares e reduzem a utilização dos recursos da assistência de saúde durante a hospitalização ou após uma cirurgia. Todos os exercícios servem para melhorar ou preservar uma condição física evitando o surgimento de conseqüências negativas como deficiências, a perda funcional ou a incapacidade. Compreende-se que a cinesioterapia pode ser aplicada a casos de pacientes com problemas cardiopulmonares em tratamento intensivo 13. Martin et al. 14 em uma análise retrospectiva, avaliaram a prevalência e magnitude de fraqueza em pacientes submetidos à ventilação mecânica prolongada e o impacto de um programa de reabilitação nas variáveis do desmame, força muscular e estado funcional. Este programa incluía exercícios de controle de tronco, exercícios passivos, ativos, ativo-resistidos com uso de thera-band e pesos, 4

5 cicloergômetro, treino de sentar/levantar, marcha estacionária, deambulação na barra paralela e subida de degraus, realizados 5 vezes por semana, com duração que variava de 30 a 60 minutos. Após o programa de reabilitação, encontraram melhoras significativas, como aumento da força de membros superiores e inferiores, aptidão nas transferências, locomoção, subir-descer degraus e no tempo de desmame. Este por sua vez correlacionou-se diretamente com o ganho de força em membros superiores. Para cada ponto ganho na escala de força muscular (Medical Research Council) havia uma redução em sete dias no tempo de desmame. De acordo com os resultados apresentados neste estudo, pode-se concluir que o aumento na força muscular periférica, melhora no Function Independence Measurement Score (FIM) e redução do tempo de desmame. O ganho de 1 ponto no score de força muscular em MMSS promoveu uma redução de 7 dias no tempo de desmame. Em outro estudo, os autores 15 buscaram investigar a prática dos fisioterapeutas quanto à movimentação passiva em adultos internados em UTI. Constataram que apenas uma minoria dos inquiridos avaliava rotineiramente a ADM (amplitude de movimento) dos pacientes e para realizar essa avaliação baseava-se na necessidade e em critérios como longo tempo de permanência, motivo da internação e história clínica. Os fisioterapeutas relataram que a avaliação da ADM não era demorada, no entanto, era feita diariamente. Apenas uma minoria realizava intervenções, como rotina para todos os doentes. A maioria dos pesquisados utilizava critérios específicos, tais como: paciente de considerado de alto risco; com perda de ADM. As intervenções mais comumente usadas foram aplicadas manualmente com exercícios passivos de ADM, esquemas de posicionamento e de mobilização. A forma de tratamento efetivamente utilizada (número de séries e repetições) variou significativamente entre os entrevistados. Esses indicaram que os fatores que mais influenciaram a sua prática em relação aos movimentos passivos dos membros foram experiência pessoal e os conselhos dos colegas 15. Neste estudo, Morris et. al. 16, elaboraram um protocolo de atividade física visando proporcionar um mecanismo padrão e uma frequência para a administração da fisioterapia em pacientes com insuficiência respiratória aguda com mais de 48 horas de intubação e a mais de 72 horas da admissão na UTI 16. O protocolo continha quatro níveis de atividade. O paciente estando inconsciente era realizado mobilização passiva nas extremidades superiores e inferiores três vezes por dia pelos auxiliares (Nível I), sendo realizadas 5 repetições em cada articulação. A fisioterapia era iniciada no nível II, onde o paciente estaria habilitado a participar se respondesse corretamente 3 dos 5 comandos a seguir: Abra (feche) os olhos, Olhe para mim, Abra a boca e coloque a língua para fora, Movimente a cabeça e Levante a sobrancelha quando eu tiver contado até 5. O avanço para os próximos níveis foi baseado na força muscular durante um esforço, força 3/5 em bíceps para avançar do nível II para o III e força 3/5 em quadríceps para evoluir do nível III para o IV, sendo realizado 5 repetições por exercício. A progressão aos exercícios era sempre focada em atividades funcionais como transferência para a beira do leito, para a cama ou cadeira, atividades de equilíbrio em sedestação, exercícios em ortostatismo e deambulação. O protocolo se encerrava quando o paciente era transferido para a enfermaria. O grupo controle recebia mobilização passiva diariamente e mudança de decúbito a cada 2 horas, caso o pacientes estivesse inconsciente 16. 5

6 Assim, conclui-se nesse estudo que as pessoas que conseguiram chegar ao Nível II e fizeram fisioterapia, saíram da UTI 5 dias depois da internação, entanto os outros pacientes que ficam apenas no Nível I, demoram em torno de 11 dias para sair da UTI. Esse estudo salienta que a aplicação de um protocolo de atividades é viável, seguro, não aumenta os gastos e está associado com a diminuição da permanência hospitalar e de UTI dos sobreviventes, porém não foi avaliada neste estudo a diminuição de letalidade 16. No próximo estudo avaliado, Nava et al. 17 realizaram um programa de treinamento, com duração de sete semanas, que consistia em quatro passos diferentes com dificuldades crescentes. O passo I e II foram comum a ambos os grupos consistindo de um programa de deambulação básico. Enquanto o passo III e IV foram aplicados apenas ao grupo de intervenção, onde se realizava o treinamento de extremidades inferiores propriamente dito. Após sete semanas de treinamento, 87% dos pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) do grupo intervenção, que se recuperavam de insuficiência respiratória aguda (IRpA), foram capazes de deambular com ou sem assistência, contra 70% do grupo controle, sendo que na admissão, todos se encontravam restritos ao leito. Pode-se perceber que de acordo com o treinamento proposto, ouve uma melhora do TC6, aumento da Pimáx e redução do grau de dispneia segundo o VA. Em um estudo de caso realizado por alguns autores 18, tiveram como objetivo avaliar um paciente admitido no hospital com insuficiência cardíaca por cardiomiopatia dilatada (classe funcional IV) e um nódulo no lobo inferior direito. O paciente foi submetido à inserção de um dispositivo de assistência ventricular direito e ressecção em cunha do lóbulo inferior de um granuloma pulmonar. O pósoperatório foi complicado por múltiplos problemas médicos, que incluía falha respiratória que o levou à VMP. Durante este período, o paciente estava em restrito ao leito e dependente de ajuda com todas as atividades da vida diária, devido à gravidade de sua insuficiência cardíaca. O paciente foi encaminhado à fisioterapia no 7º dia de pós-operatório, após falha no desmame ventilatório. As intervenções da fisioterapia incluíam exercícios de membros inferiores, sentar-se na borda da cama, treinamento de marcha com andador. Um ventilador mecânico portátil foi usado em 4 sessões de treino de marcha, o que permitiu um aumento significativo na distância percorrida, bem como a melhoria na tolerância à atividade. Depois disso, o paciente foi capaz de iniciar os ensaios de respiração espontânea, com suplementação de oxigênio fornecido pela traqueostomia. Tolerada a deambulação sem suporte ventilatório progrediu rapidamente com o processo de desmame do ventilador 18. O paciente apresentou ganhos funcionais durante o período de VMP e repouso após o implante do dispositivo de assistência ventricular. Após 6 semanas de cuidados intensivos, o paciente submetido a transplante cardíaco foi bemsucedido. Esse estudo de caso observou que a mobilização e a deambulação precoce do paciente e o trabalho de fisioterapia realizado continuamente contribuíram para o aumento da capacidade funcional e uma melhora na qualidade de vida do paciente. O estudo relatou que nunca a condição médica do paciente deteriorou-se como um resultado direto das intervenções de fisioterapia 18. Por fim, no último estudo revisado neste trabalho, alguns autores 19 realizaram um estudo randomizado em dois hospitais com o intuito de avaliar a eficácia da combinação de interrupção diária da sedação com a fisioterapia e a terapia ocupacional foram selecionados pacientes adultos admitidos na UTI e que receberam ventilação mecânica por menos de 72h, e que preenchiam os critérios 6

7 para a independência funcional de base. Os pacientes foram selecionados aleatoriamente num total de 104 pacientes e randomizados para o exercício antecipado e mobilização (fisioterapia e terapia ocupacional) durante os períodos de interrupção diária da sedação (intervenção; n = 49) ou a interrupção diária da sedação com terapia conforme ordenado pelos profissionais da atenção básica (controle, n = 55). O número de pacientes que retornaram ao estado funcional independentes na alta hospitalar foi definido como a capacidade de realizar seis atividades da vida diária e a capacidade de caminhar de forma independente 19. Os terapeutas que realizaram as avaliações dos pacientes eram cegos à distribuição do tratamento. O retorno ao estado funcional independente na alta hospitalar ocorreu em 29 (59%) pacientes no grupo intervenção, comparado com 19 (35%) pacientes do grupo controle (p = 0,02). Os pacientes do grupo intervenção tiveram mais dias livres da ventilação durante os 28 dias de período de acompanhamento do que os do grupo controle 19. A descontinuação da terapia, como resultado da instabilidade do paciente ocorreu em 19 (4%) pacientes de todas as sessões, mais comumente por assincronia paciente-ventilador. A estratégia para a reabilitação de todo o corpo, que consiste da interrupção da sedação associado ao tratamento com terapia ocupacional e fisioterapia nos primeiros dias da doença crítica mostrou se segura e bem tolerada e resultando na melhoria funcional com mais dias fora do ventilador e menor permanência hospitalar 19. Conclusão A fisioterapia motora tem se mostrado benéfica na recuperação do tempo de internação do paciente em unidade de tratamento intensivo e que pode ser acometido de males derivados do imobilismo prolongado. Mesmo existindo um nível confortável de segurança na abordagem da fisioterapia motora no que se refere aos avanços da ciência que permite diagnósticos precisos, recomenda-se que toda administração de tratamento deve ter reavaliações constantes acompanhando a evolução da situação do paciente, considerando-se a historicidade para evitar riscos de complicações. Além disso, não foram encontrados efeitos adversos, apenas recomendações de determinada técnica considerando a situação do paciente e os objetivos da administração. Portanto, pode-se concluir que existem diversos estudos que comprovam a importância da fisioterapia motora na unidade de tratamento intensivo em pacientes graves, comprovando que a fisioterapia intensiva reduz o tempo de internação do paciente e ainda melhora qualidade de vida pós-alta da unidade de terapia intensiva. 7

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