Artigo de Revisão MOBILIZAÇÃO PRECOCE NA POLINEUROPATIA DO PACIENTE CRITICO: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

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1 Artigo de Revisão MOBILIZAÇÃO PRECOCE NA POLINEUROPATIA DO PACIENTE CRITICO: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA MOBILIZATION EARLY IN THE CRITICAL POLYNEUROPATHY PATIENT: A LITERATURE REVIEW RAIMUNDO NONATO SANTOS JÚNIOR ¹, ANDRÉA THOMAZINE TUFANIN ² 1. FISIOTERAPEUTA - PALMAS/TO - BRASIL. RAIMUNDOJUNIOR18@GMAIL.COM, AVENIDA PERIMETRAL QUADRA 53 LOTE: 12 AURENY II, PALMAS TO. 2. FISIOTERAPEUTA, DOCENTE DO CEAFI PÓS-GRADUAÇÃO ANDREA.TUFANIN@INSTITUTOMOVIMENTO.NET RESUMO: Introdução:Acredita-se que mobilização precoce atua de forma positiva na recuperação de pacientes criticamente enfermos acometidos pela polineuropatia do paciente crítico, através da melhora da força muscular, ganho de amplitude de movimento, prevenção de contraturas, ganho e manutenção de trofismo muscular, redução do tempo de ventilação mecânica e de internação,consequentemente numa menor probabilidade de adquirir complicações que possam afetar o doente crítico e sua alta hospitalar com menor sequelas, a busca de meios para encontrar soluções que melhore a qualidade de vida destes pacientes realiza-se o presente estudo. Objetivo: Verificar os efeitos da fisioterapia motora por meio da mobilização precoce em pacientes com a polineuropatia do paciente críticometodologia: Foi realizada uma revisão bibliográfica de pesquisas e estudos randomizados ou não, publicados entre os anos de 2010 a2014. Resultados:O uso da mobilização precoce em pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI) demonstrou, na maioria dos estudos,benefícios como: menor mortalidade, menor tempo de intubação, menorpermanência na UTI e ganho de funcionalidade muscular.considerações finais: A inclusão dessas práticas na UTI e maiores estudosnessa área se apresenta como a base para o início da recuperação funcionaldesses pacientes. DESCRITORES: Deambulação precoce, Polineuropatia, Atrofia Muscular, Reabilitação, Cuidados Intensivos, Miopatia. ABSTRACT: Introduction: It is believed that early mobilization acts positively in the recovery of critically ill patients affected by Polyneuropathy in critically ill patients, by improving muscle strength, range of motion gain, prevention of contractures, gain and maintain muscle trophism,

2 reduction the duration of mechanical ventilation, reduced hospitalization time and consequently a lower probability of acquiring complications that could affect the critical patient and hospital discharge less sequelae, by finding means to find solutions to improve the quality of life of these patients carries -if the present study. Objective:Check the effects of physical therapy through early mobilization in patients with polyneuropathy of the critical patient. Methodology: a literature review of research and randomized or not, published between the years 2010 to Results: The use of early mobilization in patients admitted to the ICU showed, in most studies, benefits such as lower mortality, shorter intubation, lower ICU and gain muscle functionality. Final considerations was performed: The inclusion of these practices in the ICU and additional research in this area is presented as the basis for early functional recovery of these patients. KEY WORDS: Early ambulation, Polyneuropathy, Muscular Atrophy, Rehabilitation, Intensive Care, myopathy. INTRODUÇÃO Atualmente, a chance de sobrevida de pacientes criticamente enfermos aumenta proporcionalmente aos avanços tecnológicos e consequentemente amplia o olhar multiprofissional dos intensivistas, cresce em conjunto as repercussões ocasionadas pelo imobilismo e o interesse pela resolução das mesmas 1. A polineuropatia do paciente crítico é uma axonopatia sensitivo-motora que se caracteriza através da fraqueza muscular tanto dos membros quanto dos músculos da caixa torácica, podendo apresentar alterações dos reflexos profundos, da sensibilidade e da dor nas extremidades. Clinicamente encontrada em pacientes críticos quando não há outro fator etiológico confirmado senão a doença critica 2. A incidência de fraqueza generalizada relacionada ao paciente critico, ocorre em 30% a 60% dos pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI). E vários são os fatores de riscos que contribuem para ocorrência desta fraqueza: o uso de corticóides, sedativos e bloqueadores neuromusculares, inflamações sistêmicas, descontroles glicêmicos, imobilidade prolongada, desnutrição e hiperosmolaridade. Tais condições elevam o tempo de permanecia na VM e internação na UTI 4,10. A falta de condicionamento pode ocorrer em alguns dias de inatividade, os pacientes podem perder até 25% de força muscular periférica no prazo de quadro dias em ventilação mecânica e 18% no peso corporal 5,6. A perda de massa muscular esquelética é particularmente elevada nas primeiras semanas de imobilismo durante o período de internação na unidade de terapia intensiva 7.

3 Acredita-se que a polineuropatia esteja integrada com fisiopatologia da sepse, onde ocorrem distúrbios na micro-circulação, perda da auto-regulação dos vasos sanguíneos que irrigam os nevos periféricos e ação de citocinas, que elevam a permeabilidade da membrana nos vasos, levando há um edema endoneural, onde o mesmo levaria a hipóxia e degeneração de fibras sensitivas e motoras sendo possível também que as próprias citocinas, como o fator de necrose tumoral tenham, efeito tóxico direto no nervo periférico, 3,4. Devido os efeitos benéficos da mobilização, pode-se afirmar que a mesma é uma intervenção de primeira linha para pacientes com disfunções do sistema cardiopulmonar, respiratória e metabólicas, sendo fundamental a mobilização precoce nos pacientes internados em UTI 8. Sendo assim, acredita-se que mobilização precoce atua de forma positiva na recuperação de pacientes criticamente enfermos acometidos pela polineuropatia do paciente crítico, através da melhora da força muscular, ganho de amplitude de movimento, prevenção de contraturas, ganho e manutenção de trofismo muscular, redução do tempo de ventilação mecânica,redução do tempo internação e consequentemente numa menor probabilidade de adquirir complicações que possam afetar o doente crítico e sua alta hospitalar com menores sequelas. Buscando encontrar soluções para a melhora da qualidade de vida destes pacientes realiza-se o presente estudo tendo como objetivo, verificar de acordo com as publicações pesquisadas e analisadas os efeitos da fisioterapia motora por meio da mobilização precoce em pacientes com a Polineuropatia do paciente crítico, mediante uma revisão bibliográfica. METODOLOGIA O presente estudo trata-se de uma revisão bibliográfica, respeitando os aspectos éticos inerentes. Para o desenvolvimento do presente estudo, foram utilizados artigos no período de 2010 até 2014 sendo utilizada para construção da revisão bibliográfica, pesquisas em bases de dados: LILACS, MEDLINE, SCIELO, PUBMED, NLM e BIREME, assim como de sites de credibilidade, 30 artigos foram pesquisados e analisados, destes utilizou-se apenas 05 nos resultados e 15 para fundamentação teórica, 04 foram de língua inglesa os demais foram excluídos devido não apresentarem conteúdo relevante relacionado á temática, fora da época proposta ou não abordaram a mobilização precoce na polineuropatia no paciente crítico e sua relação com os benefícios resultantes da mobilização precoce. O levantamento bibliográfico foi realizado no período entre setembro de 2014 a dezembro de Os descritores

4 utilizados para a busca dos artigos publicados foram: Deambulação precoce, Polineuropatia, Atrofia Muscular, Reabilitação, Cuidados Intensivos, Miopatia. Os dados serão extraídos dos artigos analisados e compilados sob forma de tabelas para melhor interpretação dos resultados. RESULTADOS Os 05 artigos selecionados e analisados durante o levantamento bibliográficoque discutem a eficácia da fisioterapia motora, por meio da mobilização precoce em pacientes com polineuropatia do paciente critico,estão relacionados na tabela 01dispostos por ordem alfabética para proporcionar melhor análise visual e posterior discussão. Tabela 01: Informações obtidasapós a análise dos artigos. Autores/ Ano (FELICIA NO, et al 2012). 10 Tipo de estudo Ensaio clínico qualiquantitativo prospectivo controlado e randomizado. Metodologia aplicada Aplicação de protocolo de mobilização precoce realizado em pacientes críticos. Objetivo (s) do trabalho Verificar a eficácia de um protocolo de mobilização no tempo de estadia na UTI. Resultados/benefícios Segundo os resultados do estudo pesquisado não houve redução no tempo de (VM) e de internação na (UTI) e hospitalar. Porém, os pacientes evoluíram com um ganho da força muscular inspiratória e periférica e 50% deles tiveram alta da UTI com o nível 5 de funcionalidade, demonstrando assim, a importância da utilização desses protocolos de mobilização precoce em pacientes críticos, sugerindo um maior número de pesquisas sobre o tempo de VM e internação na UTI e que comprovem os benefícios de um protocolo de mobilização precoce

5 (FREITAS et al. 2012) 12 Estudo de investigação clinica do tipo transversal, quantitativa e observacional, seguindo os critérios estabelecidos pela Strenghthening thereporting os Observacional Studies in Epidemioly. Incluindo pacientes internados na unidade de terapia intensiva, sedados e sob ventilação mecânica. A infusão de drogas sedativas e analgésicas visava o grau de sedação de 4 a 6 de acordo com a escala de Ramsay. A mobilização passiva constitui em movimentos de flexo extensão de quadril e joelho durante 5 minutos. Após 10 minutos de repouso, foram realizados mais 5 minutos de mobilização passiva com flexo extensão de ombro. As mensurações hemodinâmica s (frequência cardíaca, pressão artéria sistólica e diastólica, e pressão arterial media) foram realizadas 1 minuto antes da realização Avaliar as respostas hemodinâmicas agudas da mobilização passiva de pacientes sob ventilação mecânica. em pacientes críticos A mobilização passiva de membros inferiores e superiores provocaram aumento da frequência cardíaca, do duplo produto e do consumo ou capacitação de oxigênio pelo miocárdio, entretanto, a pressão arterial media não apresentou diferença significativa.

6 (NETO et al. 2013) 14 Estudo de casos, realizados nas Unidades de Terapia Intensiva Respiratória ou de Emergência Clínicas do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. do protocolo e no primeiro minuto após o término. O duplo protocolo e a medida do consumo ou capacitação de oxigênio pelo miocárdio foram obtidas por meio de fórmulas. Foi realizada uma única intervenção de exercício ativo de membros inferiores no cicloergômetro (sem carga) durantes 5 minutos. A frequência cardíaca, a pressão arterial, a frequência respiratória, a saturação periférica de oxigênio e escala de dispneia de Borg, foram avaliadas em 3 momentos: antes, durante e imediatamente após o exercício e ao final respondia ao questionário avaliando sua satisfação em relação a atividade executada. Analisar as alterações cardiorrespiratóri as de pacientes durante o exercício ativo com um cicloergômetro para verificar a aceitação dos pacientes para a realização desde tipo de exercício. Dos pacientes que participaram do estudo, a maioria estavam respirando em ar ambiente, e obteve se a comparação final nos pacientes que estavam em ar ambiente e os que estavam utilizando algum tipo de suporte ventilatório, verificando que a maior eficácia dos exercícios foram para os pacientes que estavam em ar ambiente, e também relatando ao final que somente 25% obtiveram desconforto na realização do exercício.

7 (COSTA JUNIOR et, al. 2015) 16 (MARTIN EZ et al. 2013) 17 Trabalho experimental com 12 (doze) pacientes. Trata-se de um estudo prospectivo e analítico. O estudo foi desenvolvido em duas etapas: a primeira etapa, na UTI, onde se desenvolveu um Protocolo de Mobilização com cicloergômetro ; e a segunda etapa, na enfermaria cirúrgica, onde foi monitorada a deambulação por quantificação de passos e distância percorrida, durante três dias consecutivos. Pacientes adultos, de ambos os sexos admitidos na UTI com permanência mínimo de 24 horas. Para avaliar o declínio funcional foi utilizada a escala de Medida de independência funcional (MIF), já adaptada e validada no Brasil. Estatística descritiva e os testes t de Avaliar a influência da mobilização precoce na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), como forma de exercício físico funcional, sobre a deambulação de pacientes em pósoperatório de cirurgia de revascularização do miocárdio. Avaliar o impacto do internamento de pacientes em UTI na independência funcional da admissão até a alta da unidade. Foi observado que a distância deambulada teve um aumento de acordo com a evolução diária do paciente. Comparando-se a média da distância percorrida entre os períodos da manhã e da tarde, durante os três dias, ficou evidente que não houve uma diferença estatística significativa, quanto qual o turno em que foi percorrida uma distância maior. Foram avaliados 54 pacientes com idade média de 57,5 ± 17,5 anos, APACHE II de 16 ± 5,5 e tempo de internação de 5,1 ± 7,2 dias. A MIF total na admissão foi de 79,5 ± 18,8 e na alta de 58,9 ± 20,0 (p <0,005), indicando declínio funcional, a maior perda foi identificada no domínio transferência e locomoção (p = 0,001). Em análise realizada dividindo os pacientes por tempo de internamento a taxa de declínio funcional foi maior no grupo com tempo de internação superior a 48 horas (p

8 student e Wilcoxon foram utilizados para comparação da MIF e seus domínios na admissão e alta dos pacientes. A análise foi realizada através do software SPSS. <0,05). (DANTAS et, al. 2012) 18 Ensaio clínico, controlado e randomizado realizado em 59 pacientes de ambos os gêneros, em ventilação mecânica. O estudo incluiu 59 pacientes de ambos os gêneros, em ventilação mecânica. Os pacientes foram divididos em grupo fisioterapia convencional - grupo controle, n=14, que realizou a fisioterapia do setor, e grupo mobilização precoce, n=14, que recebeu um protocolo sistemático de mobilização precoce. A força muscular periférica foi avaliada por meio do Medical ResearchCoun cil e a força muscular respiratória (dada por pressão Avaliar os efeitos de um protocolo de mobilização precoce na musculatura periférica e respiratória de pacientes críticos. Foram encontrados ganhos significativos no grupo, mobilização precoce sob a força inspiratória máxima. Entretanto, a pressão expiratória máxima e o tempo de ventilação mecânica (dias), tempo de internamento na unidade de terapia intensiva (dias), e tempo de internamento hospitalar (dias) não apresentaram significância estatística.

9 inspiratória máxima e pressão expiratória máxima) foi mensurada pelo manovacuômet ro com uma válvula unidirecional. A mobilização precoce sistemática foi realizada em cinco níveis. DISCUSSÃO O desenvolvimento de fraqueza generalizada relacionada ao paciente crítico é uma complicação recorrente em pacientes admitidos em uma unidade de terapia intensiva. A redução da força muscular aumenta o tempo de desmame, internação, o risco de infecções e consequentemente a mortalidade. A fisioterapia é usada nesses pacientes como recurso para prevenção da fraqueza muscular, hipotrofia e recuperação da capacidade funcional 9. A musculatura respiratória também apresenta redução da força muscular sendo que tem papel fundamental no desfecho do desmame ventilatório e consequentemente no tempo de internação de pacientes graves. Martinez et al 17, demonstrou por meio de seu estudo prospectivo e analítico que conforme passa o tempo de internação maior é a perda funcional do paciente e que os domínios de transferência e locomoção são os mais afetados pelo imobilismo, sendo a taxa de declínio maior após as 48 horas de internação, verificando a importância da utilização de um protocolo de mobilização precoce em paciente criticamente enfermos. As analises realizadas nos artigos citados no presente estudo apresentou metodologias um tanto diferentes em relação ao seu protocolo de mobilização precoce, porém resultados parecidos,feliciano et, al. 10 em seu estudo Ensaio clínico quali-quantitativo prospectivo controlado e randomizado, observou que não houve redução no tempo de (VM) e de internação na (UTI) e hospitalar. Porém, os pacientes evoluíram com um ganho da força muscular inspiratória e periférica e 50% deles tiveram alta da UTI com o nível 5 de

10 funcionalidade, demonstrando assim, a importância da utilização desses protocolos de mobilização precoce em pacientes críticos. Dantas et, al. 18, em um trabalho parecido um ensaio clínico, controlado e randomizado realizado em 59 pacientes de ambos os gêneros, também constatou um aumento significativo na força muscular inspiratória, porém em relação a força muscular expiratória e tempo de ventilação mecânica e internação não obteve resultados significativos. Neto et al. 14 realizou uma única intervenção de exercício ativo de membros inferiores no cicloergômetro (sem carga) durantes 5 minutos foi observado frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória, saturação periférica de oxigênio e escala de dispneia de Borg, foram avaliadas em 3 momentos: antes, durante e imediatamente após o exercício, com objetivo e avaliar a segurança da mobilização precoce e aceitação da mesma, somente 25% obtiveram desconforto na realização dos exercícios e os que estavam em ar ambiente obtiveram maior eficácia dos exercícios dos que necessitavam de algum suporte ventilatório, mostrando assim que é seguro aplicar um protocolo de exercícios em pacientes critico, porem o estudo não abordou de forma precisa a intensidade desses exercícios delimitando seu público alvo, sendo também que os paciente de necessitam de algum suporte respiratório são os que mais necessita de uma intervenção que possa modificar seu prognóstico. Um protocolo de Mobilização com cicloergômetro e posteriormente a deambulação realizado do por Costa Junior, et, al. 16, Avaliou a influência da mobilização precoce na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), como forma de exercício físico funcional, sobre a deambulação de pacientes em pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio. Demonstrou que a media da distância de deambulação aumentou ao decorrer da melhora clinica do paciente, no entanto a media de turno não variou. Sendo assim, a mobilização precoce junto com outros elementos da fisioterapia utilizada em pacientes acamados, melhora a capacidade cardiorrespiratória, pois o paciente está movimentando mesmo que passivamente, ganho ou manutenção da força muscular, sendo o tempo de internação e ventilação mecânica, questionados quanto a sua redução em detrimento do aumento da funcionalidade do paciente, tais situações sendo dependes do quadro clínico, prognóstico e comorbidades previas, que podem alterar o percurso da reabilitação. Sendo assim necessária a ampliação dos estudos relacionados para uma melhor abordagem e acerácea do atendimento fisioterapêutico.

11 CONCLUSÃO Sendo assim, podemos levar em consideração entre os artigos citados, que independente do protocolo utilizado para os pacientes acamados, qualquer ganho, por mínimo que seja já é de grande valia, tende diminui o tempo de internação na UTI, aumenta a capacidade respiratória e consequentemente, diminui o tempo de intubação, aumentando também a força muscular, a funcionalidade do paciente. Dessa forma a mobilização precoce em conjunto com outras técnicas fisioterápicas proporciona inúmeros benefícios, para o paciente que se encontra acamado ou em estado crítico, acreditando ser de suma importância a realização de um maior número de pesquisassobre o tema abordado, que contenham protocolos melhor descritos,definindoassim as possíveis sequelas aos pacientes, o grau da diminuição dos efeitos deletérios do imobilismo e que principalmente realizem mais trabalhos, no intuito de reforçar a idéia cada vez mais, de que a mobilização precoce proporciona diminuição do tempo de internação e o tempo de intubação na unidade de terapia intensiva proporcionando assim maior funcionalidade ao paciente, mesmo quando a sua realização é dentro do próprio leito hospitalar. REFERÊNCIAS 1. Silva, GG, Santos PP. Mobilização Precoce em UTI: Uma Revisão de Literatura. Interfisio.[artigo na internet]. 2014;Disponível em: dez Zamora, V. E. C; Cruz, M. C. Polineuromiopatia do paciente crítico:uma revisão da literatura. Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, Canineu, R. F. B.; Cabral M. M.; Guimarães H.P. Polineuropatia no paciente crítico: Um Diagnóstico Comum em Medicina Intensiva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 2006; 18:3: Borges, V. M; Oliveira, L. R. C; Peixoto, E; Carvalho, N. A. A. Fisioterapia motora em pacientes adultos em terapia intensiva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 2009; 21 (4): Morris, P.E.; Goad A. T. C, Taylor K.; Harry B.; PassmoreL.Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure.crit Care Med Aug; 36 (8): Burtin, C; Clerckx. B; Robbets, C; Ferdinande, P; Langer, D; Troosters, T et al. Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery. Crit Care Med, 2009; 37 (9):

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