Benefícios da VNI nas complicações respiratórias no pós operatório de revascularização do miocárdio

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1 1 Benefícios da VNI nas complicações respiratórias no pós operatório de revascularização do miocárdio Helilma Teixeira de Souza 1 acade.fisio@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós Graduação em Fisioterapia Intensiva Faculdade Facoph Resumo Apesar dos avanços nos cuidados pré, intra e pós-operatório, a cirurgia cardíaca é uma cirurgia de grande porte, que, independentemente de tipo de procedimento, cursam com altos índices de complicações pulmonares no pós-operatório, prolongando o tempo de permanência no hospital. Sendo estas alterações relacionadas ao tipo de incisão, anestesia geral, circulação extracorpórea (CEC), disfunção diafragmática, entre outros fatores clínicos como idade, tabagismo e doenças pulmonares. A VNI tem se mostrado um recurso efetivo na prevenção e reversão de complicações pulmonares no pós-operatório de CRM, reduz o trabalho respiratório, aumenta os volumes pulmonares. diminuindo os índices de reintubação. Objetivo do estudo foi buscar na literatura as os benefícios da VNI nas complicações respiratórias após cirurgia de revascularização do miocárdio(crm). Palavra chave: Complicações respiratórias; Pós-operatório;Ventilação Não Invasiva. 1. Introdução Cirurgia cardíaca é uma cirurgia de grande porte, que, independentemente de tipo de procedimento, cursam com alterações fisiopatológica que predispõem a complicações pós operatórias. A cirurgia de revascularização do miocárdio (RM) tem demonstrado prolongar e melhorar a qualidade de vida dos portadores da insuficiência coronariana.¹ Apesar dos avanços pré, intra e pós-operatório de cirurgia cardíaca, complicações pulmonares no pós-operatório (CPP) podem ocorrer em muitos pacientes, elevando a morbidade, a mortalidade e os custos hospitalares, com resultado de longa permanência no hospital.² Atualmente, os fatores clínicos de maior importância são hipertensão arterial, história de tabagismo, dislipidemia, idade, diabetes mellitus, reoperações, insuficiência renal, doenças pulmonares, distúrbios neurológicos e hipotireoidismo. Entre os fatores de risco cirúrgico,

2 2 temos tipo de incisão, anestesia geral, circulação extracorpórea (CEC), disfunção diafragmática e posição do dreno pleural.³ Complicação pós-operatória pode ser definida como um resultado esperado em relação ao procedimento cirúrgico. Trata-se de uma segunda doença inesperada ou exacerbada de doença preexistente que acontece até 30 dias após o ato cirúrgico.² A atelectasia e hipoxemia encontram-se entre as principais complicações pulmonares no pós operatório de Cirurgia cardíaca (CC), porem, outras complicações como, tosse seca ou produtiva, dispnéias, broncoespasmo, hipercapnia, derrame pleural, pneumonia, pneumotórax, reintubação e insuficiência ventilatória também são observadas. 4 A ventilação não-invasiva (VNI) reduz o trabalho respiratório e aumenta a complacência do sistema respiratório. E considerada uma técnica de ventilação mecânica em que não e empregado qualquer tipo de prótese traqueal, sendo a conexão entre ventilador e paciente feita com o uso de uma mascara. A pressão positiva e transferida através das vias aéreas superiores aos alvéolos, causando aumento da pressão transpulmonar, inflando os pulmões e auxiliando a 5, 6, 7 ventilação. A fisioterapia é parte integrante no atendimento ao paciente de cirurgia cardíaca, pois são pacientes com alto risco de complicações pulmonares, com mais de 65% desenvolvendo processos atelectásicos e 3% podendo apresentar pneumonia. 8 Objetivo do estudo foi buscar na literatura os benefícios da ventilação não-invasiva (VNI) nas complicações respiratórias após cirurgia de revascularização do miocárdio(crm). 2.Fundamentação Teórica O coração fica posicionado na linha media na cavidade torácica, inclinado, com a base ampla voltada para a direita e o ápice pontiagudo voltado para a esquerda.9 1 Pós graduanda em Fisioterapia intensiva - Faculdade Facoph 2 Prof MSc Dayana Priscila Maia Mejia. Fisioterapeuta. Especialista em Metodologia do Ensino Superior. Mestre em Bioética.

3 3 Segundo Guyton 10, o coração e constituído, por duas bombas distintas: o coração direito, que bombeia o sangue pelos pulmões, e o coração esquerdo, que bombeia o sangue pelos órgãos periféricos. Com quatro câmara: dois átrios e dois ventrículos. O átrio direito recebe sangue pobre em O2 da circulação sistêmica e o ventrículo direito o bombeia para a circulação pulmonar. O átrio esquerdo recebe sangue rico em O2 da circulação pulmonar e o bombeia para a circulação sistêmica. Quatro válvulas cardíacas orientam o sangue para a direção correta. As válvulas atrioventriculares (AV) direita e esquerda levam o sangue dos átrios para os ventrículos durante a diástole e evitam que o fluxo reverso de sangue dos ventrículos para os átrios durante a sístole. As válvulas semilunares aórtica e pulmonar levam sangue dos ventrículos para as artérias aorta e pulmonar, respectivamente, durante a sístole e evitam o fluxo reverso de sangue desses grandes vasos para os ventrículos durante a diástole. 9 Os pulmões estão abrigados dentro do compartimento fechado do tórax, cujo volume pode ser alterado pela atividade contrátil dos músculos respiratórios. As vias aéreas conduzem ar da atmosfera para os alvéolos, nos quais O2 e CO2 são trocados entre o ar e o sangue dos capilares pulmonares ao redor. As paredes alveolares, extremamente finas, são formadas por células alveolares tipo I. As alveolares tipo II secretam surfactante pulmonar. 9 Os pulmões são responsáveis pela realização das trocas gasosas por meio de seus sistema de condução (VA) e sua verdadeira área de trocas gasosas (alvéolos). 11 Complicação pós-operatória pode ser definida como um resultado esperado em relação ao procedimento cirúrgico. Trata-se de uma segunda doença inesperada ou exacerbada de doença preexistente que acontece até 30 dias após o ato cirúrgico. Estudos mostram que imediatamente após a cirurgia há uma queda média dos volumes e das capacidades de 40 a 50% em relação aos seus valores pré-operatórios. 2 A complacência dos pulmões e da caixa torácica decresce após a toracotomia. As alterações na mecânica da caixa torácica levam à diminuição do volume expiratório forçado no 1 segundo (VEF1),da capacidade residual funcional (CRF), diminuição da força inspiratória e incoordenação na expansão da caixa torácica, diminuindo o volume corrente (VC), aumentando o consumo de O 2. 1 A anestesia geral parece reduzir a capacidade residual funcional pulmonar (CRF) em cerca de 20%; a circulação extracorpórea prejudica a troca gasosa, e os pacientes cujas artérias

4 4 mamárias são dissecadas apresentam um risco maior de derrame pleural, com subsequentes complicações pulmonar. 12 As complicações respiratórias após a cirurgia de revascularização miocárdica estão associadas â incisão (esternotomia). O uso do dreno pode estar relacionado à função pulmonar, por aumentar o trabalho respiratório através das mudanças nas trocas gasosas da mecânica pulmonar, diminuindo volumes pulmonares, predispondo ao acúmulo de secreções, com possibilidade de obstrução ao fluxo aéreo e, assim, levando ao surgimento de atelectasias. Tosse fraca, redução da mobilidade e fadiga muscular, associados a mudança do padrão respiratório fisiológico,diafragmático, para uma respiração mais superficial e predominantemente torácica, são responsáveis pela diminuição da expansibilidade dos lobos pulmonares inferiores, favorecendo o desenvolvimento de processos pneumônico. 15 Doença coronariana obstrutiva na porção proximal das artérias coronárias, lesões em múltiplos vasos e lesões coronarianas com disfunção ventricular esquerda. 2 Foi somente há pouco mais de quatro décadas que a cirurgia cardíaca, nos moldes como a conhecemos hoje, começou a se delinear e, desde então, o progresso tem sido vertiginoso. 2 A cirurgia de revascularização do miocárdio (RM) tem demonstrado prolongar e melhorar a qualidade de vida dos portadores da insuficiência coronariana. É realizada por esternotomia mediana com ou sem circulação extracorpórea (CEC), utiliza enxertos venosos ( veia safena) e artérias (artéria torácica interna (ATI) ou artéria radial), podendo ser realizada por minitoracotomia (cirurgia minimamente invasiva). 1 A escolha do enxerto depende de disponibilidade, facilidade de implante e permeabilidade em longo prazo. 2 A abordagem cirúrgica, sem dúvida, ainda é bastante empregada e, quando indicada a tempo, minimiza a morbimortalidade. 3 Metodologia O presente estudo trata-se de uma revisão sistemática de literatura. Foi realizada a busca de artigos científicos nos bancos de dados eletrônicos SciELO, LILACS, Google Acadêmico e livros na área de fisioterapia, utilizando as seguintes palavras-chave: complicações 13 14

5 5 respiratórias; pós-operatório; benefícios da ventilação não invasiva e equivalentes em português e inglês. Os critérios de inclusão foram artigos e literatura dos anos de 2006 até Resultado e Discussão São muitos os fatores que contribuem para o surgimento das complicações pulmonares no pós-operatório de revascularização do miocárdio ( PORM). Tais fatores estão relacionados a CEC, tempo de cirurgia, localização dos drenos,anestesia, tipo de incisão, idade do paciente, complicações pulmonares pré existentes, obesidade entres outros fatores clínicos. As complicações pulmonares constituem a segunda causa mais freqüente de morbidade e mortalidade no período pós-operatório de cirurgia cardíaca. As alterações pulmonares surgem a partir de inúmeros fatores, principalmente em virtude do uso de circulação extracorpórea, que ocasiona discretas alterações metabólicas e eletrolíticas no paciente, deixando-o mais suscetível as infecções. 16 Em um estudo de Soares et al, 211 pacientes foram avaliados, 89 (42%) pacientes não apresentaram nenhuma complicação e 122 (58%) tiveram alguma complicação, sendo que alguns dos pacientes apresentaram mais de uma complicação. De todas, as complicações respiratórias foram as mais prevalentes, com um total de 116 (31,02%), seguidas pelas cardíacas 59(15,78%) e neurológicas com 52 (13,90%). 12 ORTIZ et al 2010, observou que dos 202 pacientes estudados 90 tiveram algum tipo de complicação pulmonar, que a freqüência de derrame pleural foi de 84% e a de atelectasia foi de 65%. 14 A ocorrência de complicações pulmonares no período PORM esta estreitamente relacionada a presença de fatores de risco associados ao ato cirúrgico, a anestesia e as comorbidades prévias na CRM. Independente de outros fatores, a anestesia geral, somada ao ato cirúrgico, e responsável por alterar a função pulmonar no PO, visto que a anestesia geral promove depressão dos centros respiratórios, ou seja, quanto maior o tempo necessário de sedação, maior o risco de comprometimento pulmonar. 14

6 6 A CEC e considerada uma das causas responsáveis pelos danos pulmonares, devido ao aumento da resistência da via aérea e disfunção respiratória. Ocasiona discretas alterações metabólicas e eletrolíticas no paciente, deixando-o mais suscetível as infecções A passagem de sangue por um circuito artificial na CEC impõe ao organismo um numero de alterações importantes. Pode levar a reação inflamatória isquêmica, gerando hipoxemia, hipotermia, diminuição do debito cardíaco, do fluxo urinário e da complacência pulmonar. Estas reações sempre acontecem, em menor ou maior grau, sendo mais evidentes e deletérias em idosos e neonatos. Pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio com emprego da artéria torácica interna esquerda e pleurotomia apresentam um risco mais de complicações pulmonares independente do uso se CEC ou não. O dreno de tórax também traz alterações significativa do VEF1 e da CVF. O dreno intercostal quando comparado ao dreno subxifoide, é considerado pior pois causa mais dor pela fricção provocada durante o movimento respiratório. 18 Vários trabalhos comprovam a eficiência da ventilação não-invasiva (VNI) na terapêutica do desmame e da manutenção da ventilação espontânea. A utilização desse tipo de procedimento promove o decréscimo do trabalho ventilatório, a diminuição do índice de dispnéia e o aumento do volume residual, prevenindo, portanto, a presença de atelectasias e favorecendo o recrutamento alveolar, como também incrementando PaO CPAP, BiPAP, RPPI e PSV + PEEP são modalidades de VNI em que não e empregado qualquer tipo de prótese traqueal, sendo a conexão entre ventilador e paciente feita com o uso de uma mascara. A pressão positiva e transferida através das vias aéreas superiores aos alvéolos, causando aumento da pressão transpulmonar, inflando os pulmões e auxiliando a ventilação. 5 6 Em um estudo, Franco et al, avaliou os benefícios da VNI com dois níveis de pressão positiva BiPAPª, pode-se verificar que o pico de fluxo expiratório no grupo BiPAPª teve um valor médio na 48 hora de 244,62 enquanto que no grupo controle a media foi 132,31. Os autores verificaram que o uso do BiPAPª, leva a efeitos benéficos na função pulmonar e nos índices de oxigenação, sendo bem aceita pelos pacientes devido ao maior conforto em relação a sensação de dor durante a execução da FRC. 5

7 7 Foi verificado no estudo de Filho et al, que pacientes submetidos precocemente a VNI apresentaram melhores resultados ao longo do tempo de internação, principalmente pelo incremento da CV, pela redução do trabalho respiratório e cardíaco, comprovado pela queda da FR e pela redução da FC. 19 Segundo Romanini et al, em seu estudo, onde comparou a efetividade RPPI e IR, a aplicação do RPPI na 48 e 72 horas a hipoxemia já estava revertida, enquanto que no grupo IR mantinha valores inferiores a normalidade. Verificou-se que a oferta de O 2 gerada pelo RPPI foi mais efetiva do que a carga imposta pelo IR para expansão pulmonar. 20 Em seu estudo Lopes et al, verificou que aplicação da VNI por 30 minutos após a extubação, reduz as complicações pulmonares no pós-operatório de revascularização do miocárdio. Os pacientes que apresentaram disfunção respiratória foram submetidos a ventilação não-invasiva e apresentaram melhora da oxigenação e diminuição da taxa de reintubação, obteve-se melhora significativa nos valores médios de PaO 2 e redução da PaCO Segundo Ferreira et al, verificou a eficácia de CPAP profilático, executado com mascara nasal a uma pressão de 10 cmh 2 O nas vias áreas por seis horas, melhorou a oxigenação arterial, reduziu a incidência de complicações pulmonares e diminuiu a taxa de readmissão na unidade de terapia intensiva. Atribui-se esses resultados a pressões de vias aéreas suficientemente elevadas (10 cm H 2 O) durante todo o clico respiratório e a manutenção dessas pressões por períodos mais prolongados (seis horas), o que levou a redução na formação de atelectasias. 22 Conclusão Em conclusão, observou-se que as cirurgias de revascularização do miocárdio (CRM) apresentam prejuízos na função pulmonar ocasionados por vários fatores, prevalecendo a CEC como a principal causadora das complicações respiratórias. Foi observado também que o uso da VNI diminui o trabalho respiratório,reduz o risco de reintubação sendo bem aceito pelos pacientes que se encontram pouco colaborativo nas modalidades de fisioterapia respiratória convencional. Referências Bibliografias 1. PULZ, Cristiane; Gulzilini, Solange; Peres, Paulo Alberto Tayar. Fisioterapia em Cardiologia- Aspectos Práticos, Atheneu, 2006.

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