O USO DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA

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1 O USO DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA Maria da Conceição Barros Oliveira 1, Jussara de Brito Santiago 1, Janaína de Moraes Silva 1, Giselle Borges Vieira Pires de Oliveira 1, Ana Paula de Sousa Pereira 2, Bruno Quintino Borges 2, Danylo Rafhael Costa Silva 1 Faculdade Aliança/Departamento de Fisioterapia - Fisioterapia, Endereço: Rua São Pedro, 95, Centro Teresina - PI, mariah.da.conceicao@hotmail.com, jussarasantiagoo@gmail.com, fisiojanainams@gmail.com, gigivieira@yahoo.com.br ² Faculdade Ceut/ Departamento de Fisioterapia Fisioterapia, Av. dos Expedicionários, São João - Teresina PI, aninha_sousa_fisio@hotmail.com, brunoquintino@hotmail.com Universidade Estadual do Piauí/Departamento de Fisioterapia - Fisioterapia, Rua Olavo Bilac, 25 Centro Teresina - PI, danylorafhael@hotmail.com Resumo- A fisioterapia respiratória tem sido empregada profilaticamente em pacientes submetidos a cirurgias cardíacas com o objetivo de reduzir o risco de complicações pulmonares. O objetivo deste trabalho foi avaliar os benefícios do uso da ventilação não invasiva (VNI) no por meio de uma revisão de literatura. As buscas para localizar artigos relacionados foram realizadas no banco de dados da BIREME, a partir das fontes MEDLINE, LILACS e SCIELO. Os estudos comprovaram que a VNI tem se mostrado uma alternativa viável, melhorando a ventilação alveolar e a troca gasosa, aumentando a reexpansão pulmonar, e como consequência abrevia o tempo de internação na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Palavras-chave: Cirurgia Cardíaca. Unidade de Terapia Intensiva. Ventilação Mecânica. Área do Conhecimento: Ciências da Saúde, Fisioterapia. Introdução A fisioterapia respiratória tem sido empregada profilaticamente em pacientes submetidos a cirurgias cardíacas com o objetivo de reduzir o risco de complicações pulmonares (NAVA et al., 2005). As complicações pulmonares são frequentes no pós-operatório (P.O) de cirurgias, principalmente, sendo esta a maior causa de morbidade, estas complicações muitas vezes são consequências de doenças associadas ou fatores pré-operatório dentre eles: idade avançada, sexo, obesidade, tabagismo, sedentarismo (CELEBI et al., 2008). Conforme Pasquina et al (2004) a cirurgia cardíaca é um método invasivo, está localizada no tórax superior e provoca diversas alterações em seu P.O tais como: Dor, redução da ventilação pulmonar, diminuição da área de troca gasosa, aumento da relação ventilação/perfusão e aumento de áreas de shunt. Essas alterações podem causar uma insuficiência respiratória aguda fazendo com que ocorra um aumento do risco de reintubação, morbidade e mortalidade. Sendo assim, o objetivo principal deste artigo foi avaliar os benefícios do uso da ventilação não invasiva (VNI) no cirurgia cardíaca. Metodologia Este estudo constitui-se de uma revisão da literatura especializada, realizada entre fevereiro e abril de 201, período no qual se realizou uma consulta por artigos científicos selecionados através de busca banco de dados da BIREME, a partir das fontes MEDLINE, LILACS e SCIELO. Foram coletados artigos com publicações nos idiomas português, espanhol e inglês. As palavraschave utilizadas na busca foram Ventilação não invasiva. Cirurgia Cardíaca. Unidade de Terapia Intensiva. Os critérios de inclusão para os estudos foram artigos publicados durante o período compreendido entre 2004 e 201, publicações nos idiomas português, espanhol e inglês, a população alvo ser adultos, a intervenção ser realizada por meio da vetilação não invasiva e o tipo de estudo ser ensaio. E foram excluídos estudos que utilizavam apenas de dados preliminares Resultados Foram encontrados 42 estudos a partir dos descritores, dentre eles, apenas 10 estudos atenderam aos critérios de inclusão como é demonstrado na Tabela 1. 1

2 Tabela 1: Descrição dos artigos selecionados. Autor e ano de publicação Tipo de Estudo Período Amostra Intervenções Resultados Ferrer et al. (200) 12 Pacientes no GE (N=79) GC (N=8) Submetido à VNI por meio da pressão positiva intermitente (RPPI) durante 24h; GC (Grupo controle): Submetido à oxigenoterapia; Os resultados demonstraram que o grupo experimental apresentou frequência de IRA após a extubação e índice de mortalidade comparado ao grupo controle. Zarbock et al. (2009) Pacientes no GE (N=250) GC (N=250) Submetido ao CPAP nasal profilático por pelo menos horas; GC (Grupo controle): Submetido ao tratamento padrão + 10 minutos de terapia nasal intermitente a cada 4 horas; Houve da oxigenação arterial, da incidência de complicações pulmonares, incluindo taxa de reintubação e pneumonia e da taxa de readmissão em CTI nos pacientes do grupo experimental comparados ao GC. Celebi et al. (2008) Pacientes no G1 (N=25) G2 (N=25) G (N=25) G4 (N=25) G1: Submetido à manobra de recrutamento (RM) sustentada durante a ventilação mecânica; G2: RM combinada com VNI aplicada para períodos de 0 minutos a cada horas após extubação traqueal; G: VNI após extubação traqueal; O grupo G2 obteve níveis de PaO2 durante a VM e após e extubação traqueal comparativamente, o GC teve pior oxigenação e escore de atelectasia quando comparado aos outros grupos, a função pulmonar do G foi melhor no 2º dia do que os outros grupos. G4: Grupo controle Pasquina et al. (2004) 150 Pacientes com atelectasia no pós-operatório de cirurgia cardíaca GE (N=75) GC (N=75) Submetido à administração de CPAP com pressão de suporte não invasiva (NIPSV) 4 vezes ao dia por 0min; GC (Grupo controle): Submetido à administração do CPAP 4 vezes ao dia por 0min; Na alta do CTI foi observada uma melhora radiológica de 0% da atelectasia no GE e no GC de 40%. Não houve diferença significativa na oxigenação pulmonar, a NIPSV foi superior ao CPAP em relação à melhoria de atelectasias com base em escore radiológico. Odena et al. (2009) 8 1 Pacientes no Todos os pacientes foram submetidos à VNI com tempo médio de utilização de 4 horas; Os resultados demonstraram que houve uma eficiência de %, a sobrevivência foi de 100%, apenas 9 pacientes necessitaram de reintubação, o que é fortemente associada com 2

3 sequelas pulmonares préoperatórias secundárias a doença cardíaca. Morsch et al. (2009) 108 Pacientes no pós operatório de cirurgia de revascularização do miocardio G1 (N=54) G2 (N=54) G1: Submetido à pressão positiva intermitente (RPPI); G2: Submetido à administração do CPAP; O grupo G1 apresentou radiografia de tórax normal com frequência dos que os submetidos ao grupo G2, ambos os recursos foram capazes de manter a oxigenação, porém quando se busca reexpansão pulmonar, com carga de trabalho imposta, o RPPI foi mais efetivo pela forma mais rápida de ação. Nava et al. (2005) 5 97 Pacientes no GE (N=49) GC (N=48) GC (Grupo Controle): Submetido a uma terapia médica padrão; Submetido à VNI por mais de 8 horas por dia nas primeiras 48 horas após a extubação; O grupo GE apresentou taxa de reintubação, consequentemente um risco de mortalidade medida pela da necessidade de reintubação, sendo, portanto mais eficaz do que a terapia médica padrão na prevenção de insuficiência respiratória pós extubação em uma população considerada de risco. Olper et al (2010) 85 pacientes no Todos foram submetidos à ventilação não invasiva. Receberam terapia para tratamento de IRpA. 8 pacientes tiveram alta do hospital em boas condições e sem necessidade do tratamento, e 2 evoluíram para óbito. Dos 85, quatro tiveram falhas imediatas, enquanto 8 apresentaram uma falha tardia, apenas um paciente apresentou hipotensão. Kilic et al (2008) 2 0 pacientes no G1 (N=0) G2 (N=0) G1: Submetidos pressão contínua; G2: Submetido ao BIPAP; Foram analisados os gases sanguíneos 1,2,4,,8,12 horas depois. Os níveis de PaCO2 foi significativamente no grupo I que no G2, dentro de cada grupo a PaCO2 foi significativamente do que em pacientes basais, o tempo de extubação foi no G1 que no G2. Muller et al. (200) 40 pacientes no revascularização G1: Submetidos à pressão positiva intermitente (RPPI); G2: Submetidos ao CPAP; A dispnéia e a participação da musculatura acessória, nas avaliações do P.O, foram encontradas com frequência nos pacientes submetidos à CPAP enquanto que no grupo submetido ao RPPI

4 apresentaram radiografia de tórax normal com frequência dos que os submetidos à CPAP. : Aumento; Diminuição; VIN: Ventilação não Invasiva; IRpA: Insuficiência Respiratória Aguda; CPAP: Pressão Positiva Contínua na Via Aérea; CTI: Centro de Terapia Intensiva; PACO2: Pressão Parcial de Dióxido de Carbono; PAO2: Pressão Parcial de Oxigênio no Sangue; P.O: Pós-Operatório; BIPAP: Pressão Positiva em Vias Aéreas a Dois Níveis; G1: Grupo 1; G2: Grupo 2; G: Grupo. Discussão Ferrer et al (200) avaliaram a eficácia da ventilação não invasiva na prevenção de IRA após extubação em pacientes com risco aumentado. 12 pacientes foram divididos em 2 grupos: 79 receberam VNI por 24 horas e 8 oxigenioterapia (grupo controle), o grupo estudo apresentou menor frequência de IRA após a extubação, menor mortalidade, no entanto a sobrevivência não mudou significativamente entre os grupos, o uso precoce da terapia pode evitar uma falha após a extubação diminuindo a mortalidade em pacientes com risco aumentado. Zarbock et al (2009) determinaram a eficácia da profilaxia de pressão positiva contínua nasal em comparação com o tratamento padrão, 500 pacientes agendados para seletiva, após a extubação os pacientes foram alocados para tratamento padrão (controle) incluindo 10 minutos da terapia nasal intermintente a 10 cmh2o a cada 4 horas ou CPAP nasal profilática, em uma pressão de vias aéreas de 14cm H2O pelo menos horas. As complicações pulmonares incluindo hipoxemia, pneumonia e reintubação foram reduzidos nos pacientes do grupo estudo em relação ao grupo controle, a administração em longo prazo do CPAP nasal após melhorou a oxigenação arterial, reduziu a incidência de complicações pulmonares, incluindo taxa de reintubação e pneumonia e reduziu a taxa de readmissão em CTI. Celebi et al (2008) avaliaram os efeitos pulmonares da VNI com ou sem manobra de recrutamento (RM) após, 100 pacientes divididos em 4 grupos após a operação: 1 RM com inflação sustentada durante a ventilação mecânica (VM) no P.O, 2 RM combinada com VNI aplicada para períodos de 0 minutos a cada horas após extubação traqueal, VNI após extubação traqueal, 4 grupo controle. O grupo RM obteve maiores níveis de PaO2 durante a VM e após e extubação traqueal comparativamente, o grupo controle teve pior oxigenação e maior escore de atelectasia quando comparado aos outros grupos, a função pulmonar do VNI foi melhor no 2º dia do que os outros grupos, a VNI combinado com RM é recomendado após para evitar atelectasia e hipoxemia pós- operatória. Pasquina et al (2004) compararam a administração de CPAP com pressão de suporte não invasiva (NIPSV) para tratar atelectasia após, 150 pacientes internados foram aleatoriamente alocados para receber CPAP ou NIPSV 4 vezes ao dia durante 0 minutos com uma PEEP de 5 cmh2o em ambos os grupos, os pacientes que desenvolveram uma imagem radiológica atelectásica foram incluídos no estudo distribuídos aleatoriamente nos dois grupos. Na alta do CTI foi observada uma melhora radiológica de 0% da atelectasia dos pacientes com NIPSV e no outro grupo 40%. Não houve diferença significativa na oxigenação pulmonar, a NIPSV foi superior ao CPAP em relação à melhoria de atelectasias com base em escore radiológico, mas não confere nenhum benefício adicional. Odena et al (2009) realizaram um estudo com 1 pacientes submetidos a internados na UTI pediátrica que necessitaram de VNI após a extubação a indicação foi eletiva em 70% dos episódios o tempo médio de utilização foi de 4hs, 9 pacientes necessitaram de reintubação nenhum deles em fase precoce (primeiras 12 horas) o que representa uma eficiência de %, a sobrevivência foi de 100%, a VNI é efetiva e segura após a, a falha da VNI é fortemente associada com sequelas pulmonares pré-operatórias secundárias a doença cardíaca. Morsch et al (2009) avaliaram o perfil ventilatório de 108 pacientes submetidos à cirurgia eletiva de revascularização do miocárdio, de seus volumes e capacidades bem como a presença de distúrbios ventilatórios e a força muscular respiratória (FMR), realizadas no período de préoperatório e no sexto dia de P.O. Observaram uma redução significativa do volume expiratório forçado no primeiro segundo, da capacidade vital forçada e da FMR quando comparados os valores pré-operatórios. A incidência de complicações pulmonares na amostra foi maior no º dia de pósoperatório (78%), para (40%) de pré-operatório, os pacientes submetidos a esta cirurgia apresentam redução significativa de seus volumes e 4

5 capacidades pulmonares, assim como de força muscular no período de pós-operatório. Nava et al (2005) compararam a utilização de VNI com uma terapia médica padrão, terapia de oxigênio, para avaliarem qual terapia é a mais indicada para evitar uma reintubação em pacientes de alto risco. 97 pacientes foram avaliados após o sucesso do desmame foram s em dois grupos: para receber a terapia mais de 8 horas por dia nas primeiras 48 horas após a extubação ou terapia padrão. O grupo VNI apresentou menor taxa de reintubação, consequentemente um menor risco de mortalidade medida pela redução da necessidade de reintubação, sendo, portanto mais eficaz do que a terapia médica padrão na prevenção de insuficiência respiratória pós extubação em uma população considerada em risco de desenvolver esta complicação. Olper et al (2010) avaliaram o uso da ventilação não invasiva após fora da unidade de cuidados intensivos. O estudo incluiu 85 pacientes que receberam a terapia para tratamento de Insuficiência Respiratória Aguda (IRpA), 8 pacientes tiveram alta do hospital em boas condições e sem necessidade do tratamento, e 2 evoluíram para óbito. Dos 85, quatro tiveram falhas imediatas, enquanto 8 apresentaram uma falha tardia, apenas um paciente apresentou hipotensão devido à administração de VNI sendo esta então interrompida imediatamente sem consequências. As principais falhas cometidas foram o mau posicionamento da máscara com vazamento excessivo, preparação errada do circuito e desconexão do tubo de oxigênio, a VNI no P.O é viável, segura e eficaz no tratamento da IRpA pós-operatória quando aplicado na enfermaria de. Kilic et al (2008) avaliaram os efeitos da extubação precoce e desmame com ventilação com dois níveis de pressão após. 0 pacientes foram distribuídos em dois grupos: pressão contínua ou BIPAP (grupo I e grupo II respectivamente), foram analisados os gases sanguíneos 1,2,4,,8,12 horas depois. Os níveis de PaCO2 foi significativamente maior no grupo I que no grupo II, dentro de cada grupo a PaCO2 foi significativamente maior do que em pacientes basais, o tempo de extubação foi maior no grupo I que no grupo II. A extubação precoce e o desmame da ventilação BIPAP após cirurgia cardíaca mostrou-se segura e eficaz. Muller et al (200) compararam os efeitos da aplicação da pressão positiva intermitente (RPPI) e CPAP no P.O de revascularização, 40 pacientes foram divididos em 2 grupos cada um submetido a uma terapia. Os pacientes foram avaliados nos momentos pré-operatório,, 24 e 48 horas em relação às diversas variáveis do estudo. A dispneia e a participação da musculatura acessória, nas avaliações do P.O, foram encontradas com frequência maior nos pacientes submetidos à CPAP enquanto que no grupo submetido ao RPPI apresentaram radiografia de tórax normal com maior frequência dos que os submetidos à CPAP, ambos os recursos foram capazes de manter a oxigenação, porém quando se busca reexpansão pulmonar, com menor carga de trabalho imposta, o RPPI foi mais efetivo pela forma mais rápida de ação. Conclusão Os estudos comprovaram que a VNI tem se mostrado uma alternativa viável, pois melhora a ventilação alveolar e a troca gasosa, aumenta a reexpansão pulmonar, diminui o trabalho ventilatório, melhora a atelectasia e pneumonia, diminui/previne a IRA, evitando assim a reintubação e como consequência abrevia o tempo de internação na UTI. Sugere-se a realização de novas pesquisas no sentido de identificar qual a melhor técnica de aplicação e os parâmetros utilizados durante sua administração nos pacientes de cirurgia cardíaca. Referências CELEBI, S.; KÖNER, Ö.; MENDA, F.; OMAY, O.; GÜNAI, I.; SUZER, K.; CAKAR, N. Pulmonary Effects of Noninvasive Ventilation Combined with the Recruitment Maneuver After Cardiac Surgery. International Anesthesia Research Society. V. 107, n. 2, p. 2-44, FERRER, M.; VALENCIA, M.; NICOLAS, J. M.; BERNADICH, O.; BADIA, J. R.; TORRES, A. Early Noninvasive Ventilation Averts Extubation Failure in Patients at Risk. Am J Respir Crit Care Med. V. 17, n.1, p , 200. KILIC, A; YAPIC, N; BICER, Y; CORUH, T; AYKAC, Z. Early extubation and weaning with bilevel positive airway pressure ventilation after cardiac surgery (Weaning with BiPAP ventilation after cardiac surgery). SAJAA. V.14, n.5, p MORSCH, Katiane Tremarim; LEGUIAMO, Camila Pereira; CAMARGO, Marcelo Dias; CORONEL, Christin Correa; MATTOS, Waldo; ORTIZ, LEILA D.N.; DE LIMA, GUSTAVO GLOTZ. Perfil ventilatório dos pacientes submetidos cirurgia de revascularização do miocárdio. Rev Bras Cir Cardiovasc. V.24, n.2, p ,

6 MULLER, A. P.; ORLANDOSKI, M; MACEDO, R.; COSTANTINI, C.; GUARITA, S.L.C. Estudo comparativo entre pressão positiva intermitente (reanimador de müller) e contínua no pósoperatório de cirurgia de revascularização do miocárdio. Arquivos Brasileiro de Cardiologia. V., n., p.7-88, 200. NAVA, S.; GREGORETTI, C.; FANFULLA, F.; SQUADRONE, E.; GRASSI, M.; CARLUCCI, A.; BELTRAME, F.; NAVALESI, P. Noninvasive 9 ventilation to prevent respiratory failure after extubation in high-risk patients. Crit Care Med. V., n.11, p. 24-5, ODENA M, PONS; MARIMBALDO I, PIQUERAS; MATUTE S, SEGURA; ARGALLO M, BALANGUER; RICO A, PALOMEUQUE. Noninvasive ventilation after cardiac surgery. A prospective study. An Pediatr (Barc). V.71, n.1, p.9-1, OLPER, L.; CABRINI, L.; LANDONI, G.; ROSSODIVITA, A.; NOBILE, L.; MONTI, G.; ALFIERI, O.; ZANGRILLO, A. Non-invasive ventilation after cardiac surgery outside the Intensive Care Unit. Minerva medica copyright. V. 7, n.1, p.12-15, PASQUINA, PATRICK; MERLANI, PAOLO; GRANIER, JEAN MAX; RICOU, BARA. Continuous positive airway pressure versus noninvasive pressure support ventilation to treat atelectasis after cardiac surgery. Anesth Analg V.99, n.1, p.10 18, ZARBOCK, A.; MUELLER, E.; SABINE, N.; GABRIEL, A.; PEDRO, F.; KINDGEN-MILLES, D. Prophylactic nasal continuous positive airway 10 pressure following cardiac surgery protects from postoperative pulmonary complications. American College of Chest Physicians. V.15, n.5, p , 2009.