Efeitos da ventilação não invasiva (VNI) após extubação em paciente pós - operatório de Cirurgia Bariátrica

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1 1 Efeitos da ventilação não invasiva (VNI) após extubação em paciente pós - operatório de Cirurgia Bariátrica ADRIANA VIEIRA DE OLIVEIRA GRIJÓ DOS SANTOS¹ adriana.vieira2006@gmail.com DAYANA PRISCILA MAIA MEJIA² PÓS - GRADUAÇÃO EM TERAPIA INTENSIVA FACULDADE BIO CURSOS Resumo Introdução: A obesidade é considerada uma doença crônica, com principais causas desencadeantes, como: hábitos alimentares errôneos, com alta ingestão calórica e baixo gasto energético, causas genéticas, demográficas e psicológicas. A cirurgia bariátrica, também conhecida como Cirurgia da Obesidade, tem como objetivo promover redução do peso através de uma modificação do aparelho digestivo. A ventilação não - invasiva (VNI) consta da aplicação de pressão positiva por meio de geradores de fluxo, onde o paciente receberá um suporte ventilatório que pode favorecer sua ventilação e/ou sua troca gasosa. Objetivo: relatar os efeitos da VNI em pacientes pós-operatório de cirurgia Bariátrica. Metodologia: O método utilizado foi pesquisa bibliográfica de artigos nacionais, publicados no período de 1997 a 2014, obtidos na base de dados Scielo, Lilacs, PubMed, Medline, revistas científicas e livros. A pesquisa foi realizada no período de Janeiro de 2015 a Junho de 2015, onde foram selecionados 20 obras para realização da pesquisa, de acordo com os critérios de inclusão. Discussão: A VNI apresentou efeitos importantes no pós-operatório de cirurgia Bariátrica no que diz respeito à melhora da oxigenação e menor incidência de atelectasia, restabelecendo a capacidade residual funcional, prevenindo colapso de vias aérea superiores e aumentando a complacência pulmonar. Conclusão: Na cirurgia Bariátrica por meio da VNI proporciona significativa melhora da oxigenação, além de melhora do quadro geral do paciente. Palavras-chave: Cirurgia Bariátrica; VNI; Pós-operatório. 1. Introdução A obesidade é considerada uma doença crônica e corresponde, atualmente, a uma epidemia global. Como principais causas desencadeantes, encontram-se: hábitos alimentares errôneos, com alta ingestão calórica e baixo gasto energético, causas genéticas, demográficas e psicológicas, entre outras¹. Estudos que foram realizados pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, mostraram que existe aumento constante de obesidade. Sendo que homens a prevalência foi de 5% em 1989 e 9% em , com incremento de 4% ao ano. E as mulheres, de 12% em 1989 e 13% em , ou seja, acréscimo de 0,4% ao ano². 1 Pós-graduanda em Terapia Intensiva ² Fisioterapeuta Especialista em Metodologia do Ensino Superior; Mestre em Aspectos Bioéticos e Jurídicos da Saúde; Doutoranda em Saúde Pública

2 2 Segundo os autores, afirmaram que a epidemia mundial de sobrepeso e obesidade afeta cerca de 1,7 bilhões de pessoas no mundo. Nos Estados Unidos a população é considerada em sobrepeso de dois terços e a metade obesa. Já no Brasil, 15% são obesos, sendo que 1,5 milhões de pessoas são obesas mórbidas³. Estudos recentes demonstram que a incidência e o tipo de complicação estão ligados à técnica cirúrgica utilizada. Em centros especializados, a mortalidade pós-operatória varia de 0,14% para procedimentos videolaparoscópicos e 0,35% para cirurgias via laparotomia 4. A cirurgia bariátrica, também conhecida como Cirurgia da Obesidade, tem como objetivo promover redução do peso através de uma modificação do aparelho digestivo. Os procedimentos de cirurgia bariátrica classificam-se em três categorias básicas¹: O primeiro procedimento é as Cirurgias Restritivas, elas atuam no estômago, limita-se a capacidade de ingestão de alimentos, mas não interfere no processo normal de digestão. Temos como exemplo, a Banda gástrica ajustável e a Gastroplastia vertical com banda. O Segundo procedimento é as Cirurgias Disabsortivas, que diminuem uma importante absorção de nutrientes ao excluir a maior parte do intestino delgado do trato digestivo. Temos como exemplo, o procedimento de desvio jejunoileal, que não é mais recomendável devido gerar desnutrição severa, desconforto e alterações metabólicas graves. E o terceiro procedimento é as Cirurgias Mistas, que restringem a capacidade de ingestão de alimentos ao mesmo tempo em que diminuem. Um dos exemplos incluem o by-pass gástrico em Y-de-Roux, e a derivação biliapancreática (técnica de scopinaro ou Switch duodenal )¹. As evidências mostram alterações nas funções orgânicas, constituindo-se em um dos fatores de risco mais significativos associados à morbidade especifica e ao índice de mortalidade. Pode promover o aparecimento de doenças metabólicas e crônicodegenerativas como as doenças cardiovasculares, hipertensão, diabetes, excesso de lipídios plasmáticos e algumas formas de câncer 5. Conforme o autor, descreveu que o período pós-operatório da cirurgia bariátrica, inicia - se com o término da cirurgia e finda - se quando a perda de peso se estabiliza, ou seja, o paciente pode apresentar por três meses seguidos o mesmo peso, isso ocorre em geral entre um e dois anos após a cirurgia. Com isso, no pós-operatório imediato, ou seja, após

3 3 a cirurgia, o paciente é levado à enfermaria, sendo que são casos raros a internação do mesmo na Unidade de terapia Intensiva (UTI) 4. A cirurgia Bariátrica é o método mais atual para o tratamento de pacientes com obesidade grave, pois gera perda de peso significativa. Sendo assim, as cirurgias apresentam melhor resultados que reduzem o peso entre 30 e 40% e esse efeito pode ser mantida por muito tempo 6. De acordo com os autores, relataram que todo procedimento cirúrgico na região superior do abdome, a cirurgia Bariátrica gera efeitos deletérios no sistema respiratório, levando alterações na troca gasosa e na mecânica respiratória. Com isso, o tempo cirúrgico e os anestésicos empregados, tende a maior chance de ocorrer complicações pulmonares pósoperatórias. A população em geral, como os obesos apresentam maior chance de desencadearem atelectasias, cerca de 45% no pós-operatório 7. A ventilação não - invasiva (VNI) consta da aplicação de pressão positiva por meio de geradores de fluxo, por meio da adaptação de máscaras no paciente, ou seja, é uma forma de assistência ventilatória não-invasiva. Durante a aplicação da VNI, o paciente receberá um suporte ventilatório que pode favorecer sua ventilação e/ou sua troca gasosa 8. Segundo o autor, o uso da VNI deve ser evitada em pacientes pouco cooperativos, com depressão do sistema nervoso central, com secreções em excessos, com reflexos de tosse e vômitos abolidos, e na instabilidade hemodinâmica 9. Devido a pouca casuística e escassez de trabalhos publicados sobre os efeitos da VNI em pacientes pós-operatório de cirurgia Bariátrica, este estudo abrangeu sua pesquisa desde 1997 até 2014, visando da melhor forma para os profissionais da área de saúde e proporcionar melhora das atividades básicas de vida diárias ABVD s para os portadores de cirurgia bariátrica. Sendo assim, o objetivo do presente artigo foi relatar os efeitos da VNI em pacientes pósoperatório de cirurgia bariátrica. 2. Fundamentação Teórica O uso da VNI em pacientes obesos mórbidos no pós-operatório de derivação gastrojejunal em Y-de Roux, e os resultados apontaram que o uso da VNI foi benéfico para a melhoria da oxigenação, não aumentando a incidência de fistulas ou a deiscência de anastomose

4 4 desde que sejam empregados níveis adequados de pressão de insuflação. Porém, não houve diferenças significativa sem relação a capacidade vital e Pimáx. Ocorreu, ainda, uma redução da PEmáx comparada ao grupo controle, fato que foi atribuído ao maior tempo de repouso na musculatura proporcionado pela VNI. A melhora da oxigenação foi atribuída ao fato de a VNI restaurar a capacidade residual funcional (CRF) aos níveis préoperatório, melhorando a oxigenação após a cirurgia 10. Por outro lado, exercícios respiratórios realizados durante a hospitalização têm mostrado que melhoram a força dos músculos respiratórios, a oxigenação, os mecanismos da tosse, a mobilidade da caixa torácica e a ventilação pulmonar bem como diminuem o trabalho respiratório e previnem complicações pulmonares no PO 11. Para os autores a obesidade pode dá complicações na função pulmonar devido os efeitos da mecânica ventilatória, na resistência aérea, nos volumes pulmonares e nos músculos respiratórios 12. Sendo por meio de um fator de risco independente para complicações pulmonares pós-operatórias 13. Conforme os autores, afirmaram que o uso profilático da VNI no pós- operatório de ressecções pulmonares e de gastroplastia tem mostrado melhora nas trocas gasosas e na função pulmonar, quando se compara com indivíduos tratados apenas com oxigênio 14;15. De acordo com autor, ao averiguar os efeitos da VNI na atividade muscular inspiratória em pacientes obesos, deparou redução de 46% na atividade do diafragma com o uso do BIPAP, concluindo que a assistência ventilatória não-invasiva pode ocasionar repouso parcial da musculatura respiratória em pacientes com obesidade grave 16. A utilização da VNI de forma profilática, isto é, sem sinais e sintomas de insuficiência respiratória, tem sido utilizada como forma de evitar complicações respiratórias Metodologia Este estudo foi desenvolvido por meio de revisão bibliográfica onde as bases de dados utilizadas foram: Scientific Electronic Library Online (Scielo), Literatura Científica e Técnica da América Latina e Caribe (Lilacs), Serviço de U.S. National Library of Medicine (PubMed), Medical Literature Analysisand Retrieval System Online (Medline), revistas científicas e livros, no período de 1997 a 2014.

5 5 A busca foi realizada de Março de 2015 a julho de 2015, onde foram encontrados 29 artigos que referiam a fatores associados à VNI, dos quais 20 artigos foram inclusos e 9 exclusos. Os descritores utilizados na busca foram: cirurgia bariátrica, ventilação não invasiva e pós - operatório. Foram considerados como critérios de inclusão os artigos publicados em língua portuguesa e inglesa, entre o período de 1997 a 2014, que abordassem assuntos relacionados aos descritores. Foram excluídos os artigos que estavam relacionando à VNI em pacientes com insuficiência respiratória aguda, cirurgias cardíacas, textos contendo pacientes sem obesidade e que se encontravam fora do período pré-determinado. Posteriormente a análise do levantamento bibliográfico, considerando os critérios antes mencionados, foram selecionados os artigos e textos de maior relevância para o objetivo deste estudo. 4. Resultados e Discussão 4.1 Resultados Após análise crítica dos dados encontrados, foi possível elaborar a tabela 1 contendo os resultados desta pesquisa, relacionando os autores com os efeitos da VNI encontrados, e onde os autores foram classificados em ordem cronológica de publicação dos seus respectivos trabalhos. De acordo com a Tabela 1, os efeitos encontrados da VNI foram identificados por diversos autores. Cinco autores identificaram a melhora da oxigenação e menor incidência de atelectasia, um autor descreveu a melhora da capacidade Funcional, prevenção de colapso de Vias Aéreas Superiores e Aumento da complacência pulmonar, dois autores relataram a prevenção de Insuficiência Respiratória, um autor identificou a redução da taxa de mortalidade e tempo de internação, e um autor citou a melhora da dispneia, do desconforto respiratório e diminuição do trabalho ventilatório.

6 6 Tabela 1. Efeitos da Ventilação não invasiva Efeitos da VNI melhor oxigenação e menor incidência de atelectasia Melhora da capacidade Funcional, prevenção de colapso de Vias Aéreas Superiores e Aumento da complacência pulmonar Autores (Ano) 1. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica Sungur, Layon e Gabrielly (2007) 3. Pessoa et al (2010) 4. Liesching et al (2003) apud Kivânia et al (2010) Sungur, Presto (2009) Layon e Gabrielly (2007) Insuficiência Respiratória Redução da taxa de mortalidade e tempo de internação Dispneia, desconforto respiratório e diminui o trabalho ventilatório 1. El Solh, Aquilina et al (2006) 2. Presto (2009) 1. Presto (2009) 1. Presto (2009) Fonte: Próprio Autor 4.2 Discussão Entretanto, de acordo com a tabela 1, os efeitos advindos da VNI, indicam que a ventilação pode amenizar os sintomas do pós - operatório na cirurgia bariátrica. O Uso da VNI deve ser considerado em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, torácica, bariátrica e abdominal alta, pois está associada a melhor oxigenação e menor incidência de atelectasia. Deve ser realizado com níveis baixos de pressão em cirurgias abdominais alta e de esôfago. A VNI não deve retardar a re - intubação 18. Segundo os colaboradores, concordaram com o autor supracitado e complementaram, afirmando que a VNI trás resultados benéficos para reverter atelectasias no PO, restabelecendo a capacidade residual funcional, prevenindo colapso de vias aéreas superiores e aumentando a complacência pulmonar 19. Os autores afirmaram que a VNI ajuda a prevenir atelectasia e também melhora a 10;14; 15; 8. oxigenação dos pacientes

7 7 Conforme os autores descreveram que o objetivo da VNI é reverter e/ou prevenir quadros de insuficiência respiratória em obesos mórbidos quando realizada nas primeiras 48 horas pós extubação 20;8. O uso da VNI em curto prazo reduz a dispneia, desconforto respiratório e diminui o trabalho ventilatório, favorecendo a sincronia entre paciente e ventilador, evitando a intubação traqueal e os efeitos deletérios da ventilação mecânica e acrescentou que o longo prazo, ocorre a redução da taxa de mortalidade e tempo de internação, principalmente em pacientes como, por exemplo, os portadores de DPOC e edema agudo pulmonar Conclusão Com esta pesquisa foi possível relatar os efeitos da ventilação não invasiva (VNI) após extubação em paciente pós-operatório de cirurgia Bariátrica. Efeitos como a menor incidência de atelectasia, prevenção de colapso de vias aéreas superiores, aumento da complacência pulmonar, redução da dispneia e desconforto ventilatório, diminuição do trabalho ventilatório e principalmente, a melhora das trocas gasosas, nos permitiu afirmar que a VNI é indicada para o tratamento dos pacientes após extubação de pós operatório submetido à cirurgia bariátrica. A VNI mostrou exercer uma função importante no tratamento de cirurgia bariátrica, pois proporcionou a melhora da oxigenação e importantes episódios do pós - operatório contribuindo assim para a melhora ABVD s. Os resultados incentivam a continuidade de estudos sobre os efeitos da VNI em pacientes pós-operatório, objetivando melhora do quadro clínico geral, assim como aumento da independência funcional e da qualidade de vida desta população. 6. Referências 1- Nutrição:estética/[organizado por] Schneider Petter. Aline. São Paulo: Editora Atheneu, 2009.

8 8 2- Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa de Orçamentos Familiares : análise da disponibilidade domiciliar de alimentos e do estado nutricional no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; Geloneze B, Pareja J.C, Cirurgia bariátrica no paciente diabético. Ver.Obeso.Campinas 2007:28 4- Fisioterapia hospitalar: Pré e pós-operatórios/george Jerre Vieira Sarmento(Organizador).-Barueri,SP;Manole, Emagrecimento: exercicio e nutrição/ Artur Guerrini Monteiro. Londrina:Midiograf, p.:il. 6- Anderi J.R.E.Araujo, L.G.C, Fuhro.F.E.Godinho C.A,et al.experiência inicial do service de cirurgia bariátrica da faculdade de medicina do ABC.Arq Med ABC.2007;32(1): Lorentz M.N. Albergaria V.F. Lima.F.A.Z; Anestesia para obesidade mórbida.rev Bras Anestesiol. 2007;57(2): Fisioterapia respiratória /Bruno Lombaerde Varella Presto, Luciana Dámazio de Noronha Presto.- 4.ed.-Rio de Janeiro:Elsevier, Bases da fisioterapia respiratória : terapia intensiva e reabilitação/ Maria da Glória Rodrigues Machado.- [Reimpr.]. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, Pessoa KC, Araújo GF, Pinheiro NA, Ramos MRS,Maia SC. Ventilação não invasiva no pós-operatório imediato de derivação gastrojejunal com bypass em Y de Roux. Rev.bras. fisioter. 2010;14(4). 11- Manzano RM, Carvalho CR, Saraiva-Romanholo BM, Vieira JE. Chest physiotherapy during immediate postoperative period among patients undergoing upper abdominal surgery: randomized clinical trial. São Paulo Med J. 2008;126(5): Faintuch J, Souza SA, Valezi AC, Sant Anna AF, Gama-Rodrigues JJ. Pulmonary function and aerobic capacity in asymptomatic bariatric candidates with very severe morbid obesity. Rev HospClin Fac Med S Paulo. 2004;59(4):181-6.

9 9 13- Brooks-Brunn JÁ. Predictores of postoperative pulmonary complications following abdominal surgery. Chest. 1997;111(3): Liesching T, Kwok H, Hill NS. Acute applications of noninvasive positive pressure ventilation. Chest. 2003;124(2): Pankow W, Hijjeh N, Schüttler F, Penzel T, Becker HF, Peter JH, et al. Influence of noninvasive positive pressure ventilation on inspiratory muscle activity in obese subjects. Eur Respir J. 1997;10(12): Christiane Riedi Daniel1, Taissa Driessen2, Andersom Ricardo Fréz1, Cintia Teixeira Rossato Mora2, Força muscular respiratória não influencia no uso da ventilação não invasiva após cirurgia cardíaca, Foz do Iguaçu (PR), Brasil Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica Sungur M, Layon AJ, Gabrielli A. Treatment of postoperative respiratory insufficiency in the obese patient who makes the call? Invited Commentary. Obes Surg. 2007;17(4): Kivânia C. Pessoa, et al. Ventilação não invaisva no pós-operatório imediato de derivação gastrojejunal com bypass em y de Roux. Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 14, n. 4, p , jul./ago El-Solh A.A, Aquilina A, Pineda L, Dhanvantri V, Grant B, Bouquin P. Noninvasive ventilation for prevention of post- extubation respiratory failure in obese patients. Eur Resp. J. 2006;28(3):