Tempo de Ventilação Mecânica e Força Muscular Periférica na Pós-Cirurgia Cardíaca

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1 134 International Journal of Cardiovascular Sciences. 2016;29(2): ARTIGO ORIGINAL Tempo de Ventilação Mecânica e Força Muscular Periférica na Pós-Cirurgia Cardíaca Mechanical Ventilation Time and Peripheral Muscle Strength in Post-Heart Surgery André Luiz Lisboa Cordeiro, 1 Gardênia Oliveira Queiroz, 1 Marcele Martins Souza, 1 André Raimundo Guimarães, 2 Thiago Melo de Araújo, 3 Marco Aurélio de Valois Correia Junior, 4 Sarah Oliveira Carvalho, 2 Max Paulo Peruna 1 1 Faculdade Nobre Curso de Graduação em Medicina Feira de Santana, Ba Brasil 2 Instituto Nobre de Cardiologia Feira de Santana, BA Brasil 3 Universidade Salvador Escola de Ciências da Saúde Salvador, BA Brasil 4 Universidade de Pernambuco Departamento de Fisioterapia Recife, PE Brasil Resumo Fundamentos: Nos últimos anos houve aumento do número de cirurgias cardíacas (CC). Estas são acompanhadas por processos complexos que possibilitam complicações. A ventilação mecânica invasiva (VMI) pode gerar acentuada redução da força muscular respiratória e periférica, sendo encontrados atualmente protocolos de desmame e mobilização precoce, que visam diminuir o tempo de VMI. Objetivo: Correlacionar o tempo de VMI sobre a força muscular periférica em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Métodos: Estudo transversal prospectivo, realizado com pacientes da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de hospital de referência em cardiologia da cidade de Feira de Santana, BA, Brasil, no período de abril de 2014 a agosto de Os pacientes foram avaliados no período pré-operatório em relação a sua força muscular periférica através da escala da Medical ResearchCouncil (MRC). Foi anotado o tempo de VMI durante a cirurgia. Após 12 horas do procedimento cirúrgico houve reavaliação da força muscular periférica pelo MRC. Resultados: Estudados 69 pacientes (56,5% homens) com média de idade 55,9±14,2 anos. Verificadas diferenças significativas entre o tempo de assistência ventilatória invasiva (7,3±2,6 horas) e redução da força muscular periférica final (47,5±3,8) através do MRC, com p=0,0001. Também se correlacionou o MRC inicial e final (59,8±0,5 vs. 47,5±3,8; p=0,21) e o tempo de circulação extracorpórea (CEC) e MRC final (65,1±20,1 minutos vs. 47,5±3,8; p=0,74). Conclusão: Observou-se que o maior tempo de VMI ocasionou redução da força muscular periférica de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Palavras-chave: Respiração artificial; Desmame; Fisioterapia; Cirurgia torácica Abstract (Full texts in English - Background: In recent years, there has been an increasing number of heart surgeries (HS). These are accompanied by complex processes that lead to complications. Invasive mechanical ventilation (IMV) can cause severe reduction in respiratory and peripheral muscle strength. Protocols of early weaning and mobilization are currently found, aimed at reducing IMV time. Objective: To correlate IMV time on peripheral muscle strength in patients undergoing heart surgery. Methods: Prospective cross-sectional study involving patients from the Intensive Care Unit (ICU) of a reference cardiology hospital in the city of Feira de Santana, BA, Brazil, from April 2014 to August The patients were evaluated preoperatively regarding their peripheral muscle strength through the Medical Research Council (MRC) scale. IMV time during surgery was noted down. After 12 hours of surgery, peripheral muscle strength was re-evaluated using the MRC scale. Results: The study included 69 patients (56.5% men) with mean age of 52.5±16.9 years. Significant differences were found between invasive ventilatory assistance time (7.3±2.6 hours) and reduction in final peripheral muscle strength (47.5±3.8) through the MRC scale, with p= Initial and final MRC (59.8±0.5 vs. 47.5±3.8; p=0.21) and cardiopulmonary bypass (CPB) time and final MRC (65.1±20.1 minutes vs. 47.5±3.8; p=0.74) were also correlated. Conclusion: It was found that longer IMV time caused a reduction in peripheral muscle strength in patients undergoing heart surgery. Keywords: Respiration, artificial; Weaning; Physical therapy specialty; Thoracic surgery Correspondência: André Luiz Lisboa Cordeiro Av. Maria Quitéria, 2116 Centro Feira de Santana, BA Brasil andrelisboacordeiro@gmail.com DOI: / Artigo recebido em 04/04/2016, aceito em 29/05/2016, revisado em 31/05/2016.

2 Int J Cardiovasc Sci. 2016;29(2): Introdução As cirurgias cardíacas são procedimentos de grande porte que, apesar de serem consideradas seguras, são acompanhadas de processos complexos como anestesia geral, circulação extracorpórea, ventilação mecânica e imobilidade ao leito 1,2 que dependendo do tempo de exposição, podem representar maior morbimortalidade nos pacientes. Além desses fatores, pacientes cardiopatas têm uma perda da capacidade funcional, resultante da diminuição da capacidade oxidativa do músculo esquelético e reduzida perfusão muscular. Somado a isso, o tempo que o paciente permanece em ventilação mecânica pode contribuir com o imobilismo ABREVIATURAS E ACRÔNIMOS AVM assistência ventilatória mecânica CC cirurgia cardíaca CEC circulação extracorpórea FiO 2 fração inspirada de oxigênio MRC Medical Research Council PEEP pressão positiva ao final da expiração SpO 2 saturação periférica de oxigênio UTI Unidade de Terapia Intensiva VMI ventilação mecânica invasiva no leito, tendo efeito determinante na força e na função muscular periférica, pois pacientes em assistência ventilatória mecânica (AVM) são mais difíceis de mobilizar e muitas vezes estão sedados com fármacos vasoativos que limitam a mobilização. 3 Se por um lado, a inatividade dos pacientes sob VMI comprometem o sistema osteomioarticular, tais alterações no sistema musculoesquelético serão predisponentes para aumentar o tempo de VM nesses pacientes. 4,5 Com isso, justificase um estudo sobre a perda de força muscular periférica, pouco discutida em trabalhos científicos, especialmente na cirurgia cardíaca. Este trabalho Tem por objetivo fazer uma correlação entre o tempo de VMI sobre a força muscular periférica em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Métodos Estudo do tipo transversal, realizado com pacientes de uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de hospital privado, referência em cardiologia, na cidade de Feira de Santana, BA, Brasil, no período de abril de 2014 a agosto de Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Nobre sob o nº Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, de acordo com a Resolução CNS 466/12. Participaram do estudo pacientes com idade >18 anos, de ambos os sexos que foram submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica, troca de valvas aórtica ou mitral e correção de comunicação interatrial. Foram excluídos os pacientes que apresentaram instabilidade hemodinâmica, impedindo a evolução do desmame, cirurgia cardíaca prévia, história de pneumopatia comprovada através de espirometria, dificuldade para compreender ou limitação para aplicação da escala para força muscular do Medical Research Council (MRC). 6 As avaliações foram realizadas em dois momentos distintos: pré-operatório e pós-extubação. O período pré-operatório foi utilizado para a coleta de dados antropométricos, história clínica dos pacientes, tipo de cirurgia a ser realizada e força muscular periférica inicial por meio do MRC. Após a extubação foram coletados o tempo de ventilação mecânica e novo cálculo do MRC. O MRC avalia seis grupos musculares bilateralmente: abdutores do ombro, flexores do cotovelo, extensores do punho, flexores de quadril, extensores do joelho e dorsiflexores do tornozelo. Por meio dessa escala, o grau de força de cada grupo muscular é avaliado, atribuindose valores que variam de 0 (paralisia total) a 5 (força muscular normal), sendo avaliada mediante a realização voluntária desses seis movimentos específicos, podendo compreender valores de 0 a 60. Vale ressaltar que a avaliação do MRC foi realizada por um avaliador cego nos dois momentos. Após a avaliação pré-operatória os pacientes foram submetidos à cirurgia cardíaca. Realizada esternotomia mediana e circulação extracorpórea. Depois do processo cirúrgico, os pacientes foram direcionados para a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e conectados ao ventilador mecânico com os seguintes parâmetros: volume corrente a 6 ml/kg, frequência respiratória para manter a pressão arterial de dióxido de carbono (PaCO 2 ) entre mmhg, pressão positiva ao final da expiração (PEEP) de 5 a 8 cmh 2 0 e a menor fração inspirada de oxigênio (FiO 2 ) possível afim de manter uma saturação periférica de oxigênio (SpO 2 ) acima de 95%, conforme recomendações do Consenso brasileiro de assistência ventilatória mecânica. 7 Para a evolução do desmame ventilatório, o paciente precisava apresentar estabilidade hemodinâmica com

3 136 Int J Cardiovasc Sci. 2016;29(2): ausência ou vazão mínima de fármacos vasoativos, ausência de distúrbio ácido-básico verificado na gasometria, sangramento pelo dreno 5 ml/kg/h, satisfatório débito urinário, temperatura acima de 36º e adequado nível de consciência, com uma pontuação na escala de coma de Glasgow acima de 10. Essa avaliação e a decisão do momento de extubação foram realizadas pela equipe de plantão (médico, enfermeiro e fisioterapeuta), sem influência dos pesquisadores. Após a extubação, os pesquisadores anotaram o tempo em que o paciente permaneceu no suporte ventilatório e 12 horas após houve reavaliação da força muscular periférica por meio do MRC. Os dados foram processados e analisados utilizando o programa GraphPadInstat (GraphPad Inc., San Diego, EUA, Release 3.06, 2003). Inicialmente foram submetidos a critérios de normalidade (teste de Kolmogorov- Smirnov). As variáveis contínuas foram expressas em média±desvio-padrão. Para avaliação dos valores pré e pós-cirurgia foi utilizado o teste t de Student pareado e utilizado o coeficiente de correlação de Spearman. Valores bilaterais de p foram calculados, e o nível de significância adotado foi 5%. Resultados Durante o período avaliado, ocorreram 80 hospitalizações, porém 11 pacientes foram excluídos do estudo: 6 por instabilidade hemodinâmica, 3 por pneumopatia confirmada e 2 por não aceitarem assinar o termo de consentimento. Tabela 1 Caracterização da população estudada Variáveis Sexo n (%) Masculino Feminino 39 (56,5) 30 (43,4) Idade (anos) média±dp 55,9 ± 14,2 Tipo de cirurgia n (%) Revascularização do miocárdio Cirurgia valvar Correção de CIA 49 (71,0) 18 (26,0) 2 (3,0) Tempo de CEC (minutos) média±dp 65,1 ± 20,1 Tempo de VM (horas) média±dp 7,3 ± 2,6 CIA comunicação interatrial; CEC circulação extracorpórea; VM ventilação mecânica; DP desvio-padrão Tabela 2 Correlação entre a força muscular periférica final avaliada pelo MRC e as variáveis: tempo de AVM, força muscular inicial e tempo de CEC Variáveis Força muscular periférica final (MRC) r * p-valor Tempo de AVM - 0,85 0,0001 Força muscular periférica inicial - 0,15 0,2166 Tempo de CEC -0,04 0,7429 AVM assistência ventilatória mecânica; CEC circulação extracorpórea; MRC Medical Research Council *correlação de Spearman Participaram da pesquisa 69 pacientes (56,5% homens) com média de idade 55,9±14,2 anos. A caracterização geral dos pacientes está apresentada na Tabela 1. A cirurgia de revascularização do miocárdio foi a mais prevalente (71,0%), já o tempo médio de CEC foi 65,1±20,1 minutos, enquanto o tempo de VMI foi de 7,3±2,6 horas. O valor médio do MRC inicial foi 59,8±0,52 enquanto o valor pós-cirurgia foi 47,5±3,89; p=0,2166. Observou-se correlação negativa significativa entre o tempo de assistência ventilatória invasiva e a força muscular periférica final (r=-0,85; p=0,0001). A força muscular final não teve associação com a força inicial e o tempo de CEC (Tabela 2). A Figura1mostra a correlação entre o tempo AVM e a força muscular final. Figura 1 Correlação entre o tempo de assistência ventilatória mecânica e MRC. MRC Medical Research Council.

4 Int J Cardiovasc Sci. 2016;29(2): Discussão A ventilação mecânica invasiva é necessária no pósoperatório de cirurgia cardíaca devido à ação dos medicamentos sedativos que deprimem o centro respiratório. 7 Porém, a presença da prótese ventilatória pode gerar piora sobre a capacidade pulmonar e redução da força muscular. 3 Este trabalho mostrou que o tempo prolongado de VMI tem impacto negativo sobre a força muscular periférica de pacientes submetidos a cirurgia cardíaca. Segundo França et al. 8 alguns fatores podem contribuir para a piora da força muscular periférica, destacando-se: imobilidade no leito, sepse e a ventilação mecânica, que podem impactar sobre um maior tempo de intubação orotraqueal e hospitalização. Deve-se destacar a imobilidade e a ventilação mecânica que estão presentes nos primeiros dias de pós-cirurgia cardíaca. Nos últimos anos, protocolos de mobilização e retirada precoce de sedação estão sendo utilizados para abreviar o tempo de VMI e melhorar a força muscular 8. O estudo de Feliciano et al. 9 verificou ganho sobre a força muscular periférica no grupo que realizou um protocolo de mobilização, sendo uma estratégia viável e segura, reduzindo os efeitos da imobilidade e preservando a força muscular periférica final. Fonseca et al. 7 mostraram que fatores como idade, tempo de CEC e complicações respiratórias como atelectasia podem aumentar o tempo de permanência na VMI. Este, por sua vez, está associado ao aumento do tempo de permanência hospitalar. 5 Em estudos realizados com pacientes que realizaram cirurgia cardíaca, as complicações como infecções, insuficiência renal, acidente vascular encefálico, hipertensão arterial, arritmias e infarto agudo do miocárdio são fatores negativamente significativos, determinando aumento da VMI e consequentemente no tempo de hospitalização. 5,8,10 Neste estudo, quanto maior o tempo de ventilação mecânica menor foi a força muscular periférica final e isto pode estar associado com os efeitos do imobilismo, assim como o uso de fármacos sedativos. Este dado gera importante agravante que deve ser considerado com o objetivo de estabelecer protocolos de mobilização e identificar com brevidade a diminuição da força. Em outro estudo nacional, Piotto et al. 11 avaliaram os fatores independentes para ventilação mecânica prolongada em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Eles distribuíram os grupos em tempo de VM:>48 horas e <48 horas, e encontraram os seguintes fatores em ambos os grupos: idade, doença pulmonar obstrutiva crônica e tempo de CEC. Afirmaram ainda que a descontinuação da ventilação mecânica precoce está associada a melhores resultados. Apesar de o tempo de CEC ter sido trazido por esses dois estudos como fatores que contribuem para o aumento do tempo de VMI, no presente trabalho não foi encontrada associação entre essa variável e o comportamento da força muscular periférica (-0,04; p=0,7429). Estudos informam que quanto maior o tempo de imobilismo maior o déficit funcional, e, nesse contexto, enfatiza-se a importância da intervenção fisioterapêutica cada vez mais precoce. 6,12 Dentre os procedimentos realizados pelo fisioterapeuta no pós-operatório de CC, está a deambulação, procedimento que gera impacto hemodinâmico, porém se caracteriza seguro e viável, não gerando riscos a pacientes desse perfil. 13 Em pesquisa com 22 pacientes, Morais et al. 14 relataram que a fisioterapia mostrou benefício em prevenir e amenizar complicações, assim como devolver ao paciente melhora do desempenho funcional no pós-operatório de cirurgias cardíacas. Chianget al. 15 observaram perda da força muscular periférica, descondicionamento e declínio na independência funcional em pacientes ventilados mecanicamente por 14 dias. Os autores aplicaram um programa de treinamento físico por seis semanas em unidade especializada em cuidados respiratórios, tendo os pacientes obtido ganho na força muscular periférica em membros superiores e inferiores, aumento dos dias livres da VM, além de ganhos na independência funcional avaliada pela medida de independência funcional (MIF) e escore de Barthel. Conclusão Este estudo concluiu que o tempo de ventilação mecânica invasiva teve influência negativa sobre a força muscular periférica em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Sendo assim novas estratégias para desmame precoce deverão ser elaboradas visando aabreviar o tempo de VMI. Potencial Conflito de Interesses Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes. Fontes de Financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Vinculação Acadêmica O presente estudo não está vinculado a qualquer programa de pós-graduação.

5 138 Int J Cardiovasc Sci. 2016;29(2): Referências 1. Leguisamo CP, Kalil RAK, Furlani AP. Effectiveness of a preoperative physiotherapeutic approach in myocardial revascularization. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2005;20(2): Shakouri SK, Salekzamani Y, Taghizadieh A, Sabbagh-Jadid H, Soleymani J, Sahebi L, et al. Effect of respiratory rehabilitation before open cardiac surgery on respiratory function: a randomized clinical trial. J Cardiovasc Thorac Res.2015;7(1): Santos KMS, Cerqueira Neto ML, Carvalho VO, Santana Filho VJ, Silva Júnior WM, Araújo Filho AA, et al. Avaliação da força muscular periférica de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca eletiva: estudo longitudinal. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2014;29(3): Laizo A, Delgado FEF, Rocha GM. Complicações que aumentam o tempo de permanência na unidade de terapia intensiva na cirurgia cardíaca. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(2): De Jonghe B, Sharshar T, Lefaucheur JP, Authier FJ, Durand- Zaleski I, Boussarsar M, et al; Groupe de Réflexion et d Etude des Neuromyopathies en Réanimation. Paresis acquired in the intensive care unit: a prospective multicenter study. JAMA. 2002;288(22): Nava S, Piaggi G, De Mattia E, Carlucci A. Muscle retraining in the ICU patients. Minerva Anestesiol. 2002;68(5): Carvalho CRR, Toufen Junior C, França SA. Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias. J Bras Pneumol. 2007;33(supl. 2):S França EET, Ferrari F, Fernandes P, Cavalcanti R, Duarte A, Martinez BP, et al. Fisioterapia em pacientes críticos adultos: recomendações do Departamento de Fisioterapia da Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Rev Bras Ter Intensiva. 2012;24(1): Feliciano V, Albuquerque CG, Andrade FMD, Dantas CM, Lopez A, Ramos FF, et al. A influência da mobilização precoce no tempo de internamento na Unidade de Terapia Intensiva. ASSOBRAFIR Ciência. 2012;3(2): Nozawa E, Kobayashi E, Matsumoto ME, Feltrim MIZ, Carmona MJC, Auler Júnior JOC. Avaliação de fatores que influenciam no desmame de pacientes em ventilação mecânica prolongada após cirurgia cardíaca. Arq Bras Cardiol. 2003;80(3): Piotto RF, Ferreira FB, Colósimo FC, Silva GS, Sousa AG, Braile DM. Fatores preditores independentes de ventilação mecânica prolongada em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2012;27(4): Cacau LAP, Oliveira GU, Maynard LG, Araújo Filho AA, Silva Junior WM, Cerqueira Neto ML, et al. The use of the virtual reality as intervention tool in the postoperative of cardiac surgery. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2013;28(2): Cordeiro ALL, Ávila A, Amorim N, Naisa I, Carvalho S, Guimarães ARF, et al. Análise do grau de independência funcional pré e na alta da UTI em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Revista Pesquisa em Fisioterapia. 2015;5(1): Mora i s D B, L o p e s A C R, S á V M, S i l v a J u n i o r W M, Cerqueira Neto ML. Avaliação do desempenho funcional em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Rev Bras Cardiol. 2010;23(5): Chiang LL, Wang LY, Wu CP, Wu HD, Wu YT. Effects of physical training on functional status in patients with prolonged mechanical ventilation. Phys Ther. 2006;86(9):