Revista Eletrônica Acervo Saúde/ Electronic Journal Collection Health ISSN

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1 591 A importância das técnicas fisioterapêuticas empregadas na mobilização precoce em pacientes mecanicamente ventilados: uma revisão integrativa The importance of the physiotherapeutic techniques used in early mobilization in mechanically ventilated patients: an integrative review La importancia de las técnicas fisioterapéuticas empleadas en la movilización precoz en pacientes mecánicamente ventilados: una revisión integrativa Anderson Moura Bonfim de Sousa 1, Carlos Antonio da Luz Filho 1, Emigdio Nogueira Coutinho 2, Francisco Torres Pinheiro Filho 3, Gilmara Pereira Raposo Vieira 2, Ivonildes Tamara Carvalho Silva 4, Jainy Lima Soares 2, Joelson da Silva Medeiros 5, Kelly Pereira Rodrigues dos Santos 2, Luana de Moura Monteiro 6, Naianna Coimbra Lima 2, Nayara Xavier Santana 7, Renann Maurício Araújo da Silva 3. RESUMO Objetivo: Revisar na literatura os benefícios e técnicas fisioterapêuticas empregadas na realização da mobilização precoce em pacientes mecanicamente ventilados. Métodos: Realizou-se uma revisão integrativa, onde a busca pelos artigos foi realizada através da inserção de descritores específicos nas bases de dados BVS, PubMed e SciELO. Foram incluídos estudos publicados no período de 2012 a 2016, na língua portuguesa e inglesa. Resultados: Com a inserção dos descritores nas bases de dados, encontrou-se 881 artigos. Após o refinamento, foram selecionados 5 artigos relacionados a mobilização precoce no paciente mecanicamente ventilado. Os estudos analisados mostram que exercícios que estimulem a mobilização precoce como a mobilização passiva de membros inferiores e superiores, atividades com cicloergômetro, incentivo a sentar no leito e fora dele, atividades de coordenação com bola, bem como atividades cinesioterapêuticas afins podem ser realizadas com segurança e oferecer uma melhora nas respostas hemodinâmicas, prevenir disfunções motoras relacionadas à imobilidade no leito, reduzir o tempo de ventilação mecânica e consequentemente de internação hospitalar. Conclusão: Embora exista a necessidade de que sejam efetuados novos estudos que abordem a mobilização precoce de pacientes em ventilação mecânica, é possível concluir a partir dos estudos analisados que a terapêutica é segura, viável e essencial para a prevenção de disfunções causadas pela imobilidade que possam prolongar o período de recuperação do paciente. Palavras-Chave: Fisioterapia; Ventilação Mecânica; Mobilização Precoce. ABSTRACT Objective: To review in the literature the physiotherapeutic benefits and techniques used to perform early mobilization in mechanically ventilated patients. Methods: An integrative review was carried out, where the search for the articles was performed through the insertion of specific descriptors in the BVS, PubMed and SciELO databases. We included studies published between 2012 and 2016, in Portuguese and English. 1 Fisioterapeuta Mestre em Terapia Intensiva IBRATI. 2 Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Intensiva. * jainylima.s@gmail.com 3 Fisioterapeuta. 4 Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Hospitalar, FACEMA. 5 Fisioterapeuta Mestre em Engenharia Biomédica, UNIVAP. 6 Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia em Neonatologia e Pediatria, FACID. 7 Fisioterapeuta Pós-graduanda em Fisioterapia Traumato-ortopedia Faculdade Einstein. Recebido em: 5/2017 Aceito em: 6/2017 Publicado em: 7/2017

2 592 Results: With the inclusion of the descriptors in the databases, we found 881 articles. After refinement, we selected 5 articles related to early mobilization in the mechanically ventilated patient. The studies analyzed show that exercises that stimulate early mobilization such as passive mobilization of the lower and upper limbs, activities with cycloergometer, encouragement to sit in the bed and outside it, ball coordination activities, as well as related kinesiotherapeutic activities can be performed safely And to provide an improvement in hemodynamic responses, to prevent motor dysfunctions related to immobility in the bed, to reduce the time of mechanical ventilation and consequently to hospital stay. Conclusion: Although there is a need for further studies addressing the early mobilization of patients on mechanical ventilation, it can be concluded from the studies analyzed that the therapy is safe, viable and essential for the prevention of immobility disorders that may Prolong the recovery period of the patient. Keywords: Physiotherapy; Mechanical ventilation; Early Mobilization. RESUMEN Objetivo: Revisar en la literatura los beneficios y técnicas fisioterapéuticas empleadas en la realización de la movilización precoz en pacientes mecánicamente ventilados. Métodos: Se realizó una revisión integrativa, donde la búsqueda por los artículos fue realizada a través de la inserción de descriptores específicos en las bases de datos BVS, PubMed y SciELO. Se incluyeron estudios publicados en el período de 2012 a 2016, en la lengua portuguesa e inglesa. Resultados: Con la inserción de los descriptores en las bases de datos, se encontraron 881 artículos. Después del refinamiento, se seleccionaron 5 artículos relacionados con la movilización precoz en el paciente mecánicamente ventilado. Los estudios analizados muestran que ejercicios que estimulan la movilización precoz como la movilización pasiva de miembros inferiores y superiores, actividades con cicloergómetro, incentivo a sentarse en el lecho y fuera de él, actividades de coordinación con balón, así como actividades cinesioterapéuticas afines pueden ser realizadas con seguridad Y ofrecer una mejora en las respuestas hemodinámicas, prevenir disfunciones motoras relacionadas a la inmovilidad en el lecho, reducir el tiempo de ventilación mecánica y consecuentemente de internación hospitalaria. Conclusión: Aunque existe la necesidad de que se realicen nuevos estudios que aborden la movilización precoz de pacientes en ventilación mecánica, es posible concluir a partir de los estudios analizados que la terapéutica es segura, viable y esencial para la prevención de disfunciones causadas por la inmovilidad que puedan Prolongar el período de recuperación del paciente. Palabras clave: Fisioterapia; Ventilación mecánica; Movilización precoz. INTRODUÇÃO As Unidas de Terapia Intensiva (UTI) foram criadas com o intuito de fornecer suporte adequado, 24 horas por dia, ao paciente crítico. Nessas unidades, os pacientes são expostos a diversos tratamentos de variadas áreas da saúde simultaneamente, ficando expostos a cateteres, alarmes, ruídos, tubos e sondas. Em uma realidade não muito distante, pacientes da UTI eram vistos como aqueles que possuíam muita chance de óbito, e nos quais era preferível a adoção de condutas em que fosse possível controlar o máximo de parâmetros hemodinâmicos do paciente. Nesse âmbito, colocar o paciente para dormir surge como uma técnica em que é possível obter o controle da respiração, diminuição do consumo de oxigênio, controle da frequência cardíaca e pode transmitir à equipe uma sensação de paz e tranquilidade (PARK et al., 2014). Contrariando essas teorias, Li et al., (2013) discute que a imobilidade acomete diversos órgãos e sistemas, onde no sistema osteomioarticular pode ser observada a diminuição da força muscular em até 30% em apenas 7 dias, e 20% a cada semana adicional. Não longe disso, a imobilidade pode afetar ainda o sistema cardiorrespiratório, metabólico e cutâneo, contribuindo para a redução da capacidade funcional e aumento de fatores predisponentes ao prolongamento do período de internação hospitalar.

3 593 Sabe-se que pacientes críticos e ventilados mecanicamente apresentam disfunções funcionais advindas da presença de processos inflamatórios, distúrbios metabólicos, e do tratamento com fármacos que promovam o bloqueio neuromuscular. As anormalidades musculares são as mais comuns de serem observadas nesses pacientes, e, na maioria dos casos, os mesmos já encontram-se em uso ventilação mecânica invasiva e acabam tendo o período de uso dessa terapêutica prolongado por não responderem aos critérios de funcionalidade necessários para a interrupção desse processo (HODGSON et al., 2014). Partindo desse princípio, Freitas et al., (2012) ressalta que o uso de ventilação mecânica é frequentemente associado ao prolongamento do período de internação hospitalar. Para tanto, o uso de recursos que possam diminuir o tempo de uso dessa terapêutica, promover a funcionalidade do paciente, e diminuir as respostas deletérias da imobilidade no leito são primordiais para o paciente e para a equipe das unidades de terapia intensiva. Segundo Júnior (2013) a mobilização precoce é essencial para a redução dos efeitos adversos da imobilidade, provocando no paciente a melhora do nível de consciência, o aumento da independência funcional, melhora das funções respiratória e cardíaca, além de consistirem em técnicas que promovem o máximo de esforço do paciente, fazendo com que o mesmo possua uma melhora no seu bem-estar psicológico, e consequentemente, podendo ser utilizada afim de reduzir o tempo de ventilação mecânica, diminuindo o período de internação hospitalar. Apesar de ser uma técnica eficaz, existe uma certa escassez de estudos que abordem a mobilização precoce diretamente à pacientes mecanicamente ventilados. Partindo dessa deficiência, este estudo objetiva revisar na literatura os benefícios e técnicas fisioterapêuticas empregadas na realização da mobilização precoce em pacientes mecanicamente ventilados. MÉTODOS A presente pesquisa trata-se de uma revisão integrativa de literatura, onde a coleta de dados foi realizada no período de janeiro a abril de 2017, selecionando-se artigos em conformidade com o assunto proposto. Para isso, realizou-se um levantamento bibliográfico a partir da inserção de descritores específicos nas bases de dados eletrônicas: Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA (PubMed) e Scientific Eletronic Library Online (SciELO). Foram utilizados os descritores: Fisioterapia, Ventilação Mecânica e Mobilização Precoce. A pesquisa incluiu apenas estudos publicados no período de 2012 a 2016, e limitou-se aos idiomas português e inglês, sendo excluídos todos os artigos incompletos, resumos, estudos em animais, periódicos pagos, bem como aqueles trabalhos que não possuem fundamentação cientifica. A estratégia de busca foi realizada e adaptada para as bases de dados com os seguintes descritores: Fisioterapia AND Ventilação Mecânica, e Mobilização Precoce AND Ventilação Mecânica, nos idiomas português e inglês. As palavras-chave utilizadas para a busca nos bancos de dados seguiram a descrição dos termos DECS Descritores em Ciências da Saúde. Foram analisados os títulos dos trabalhos, os resumos e as referências bibliográficas dos artigos selecionados e incluídos artigos relevantes. RESULTADOS E DISCUSSÃO Com a inserção dos descritores nas bases de dados encontrou-se 881 artigos, sendo 505 na BVS, 3 na PubMed e 76 na SciELO. Após a aplicação dos filtros: data ( ), idiomas (português e inglês), textos completos e gratuitos, restaram 185 estudos, sendo que 2 se repetiram. Após o refinamento realizado através dos títulos e resumos dos trabalhos, foram selecionados 5 artigos para a confecção do presente estudos, os quais possuem a mobilização precoce no paciente mecanicamente ventilado como principal linha de pesquisa. No quadro 1, apresenta-se uma descrição da amostra selecionada, onde é possível observar as características dos artigos, como autores, ano de publicação, intervenção e amostra utilizada.

4 594 Revista Eletrônica Acervo Saúde/ Electronic Journal Collection Health ISSN Quadro 1: Descrição da amostra utilizada. AUTOR/ ANO TIPO DE ESTUDO / AMOSTRA CASTRO et Estudo prospectivo, al., (2015). quantitativo / 37 enfermeiros. COUTINHO et al., (2016). FREITAS al., (2012). et GLAESER, et al., (2012). MATOS et al., (2016). Ensaio clínico randomizado / 25 pacientes. Estudo de investigação clínica do tipo transversal, quantitativa e observacional / 13 pacientes. Relato de caso / 1 paciente. Análise retrospectiva de prontuários / 105 participantes. Fonte: Dados da pesquisa, OBJETIVO INTERVENÇÃO CONCLUSÃO Avaliar e melhorar a mentalidade de equipe da UTI após a implantação de um protocolo de mobilização precoce de pacientes submetidos à ventilação mecânica antes, 6 meses após, e 1 ano após a implementação do protocolo. Comparar a utilização aguda do cicloergômetro em pacientes críticos ventilados mecanicamente internados em UTI. Avaliar as respostas hemodinâmicas agudas da mobilização passiva de pacientes sob ventilação mecânica Demonstrar como a mobilização precoce pode reverter a polineuropatia do paciente crítico. Realizar um levantamento das práticas relacionadas à mobilização dos pacientes internados em uma UTI geral, comparandoos por tipo de intervenção (clínica ou cirúrgica). Questionário. Exercícios passivos no cicloergômetro. Mobilização passiva de membros superiores e inferiores. Exercícios ativos, contraresistidos, treino de sedestação, ortostatismo, marcha, e treino de coordenação com bola. Sentar fora do leito e exercícios ativos. A equipe da UTI deve ser preparada e treinada antes da implantação de quaisquer protocolos. A mobilização precoce só mostrou eficácia livre de vieses após o treinamento e apoio da equipe multidisciplinar. O uso do cicloergômetro em um protocolo de mobilização precoce não altera mecânica respiratória, hemodinâmica e nem contribui para o aparecimento de respostas fisiológicas agudas. A mobilização passiva promove a melhora nos parâmetros hemodinâmicos. A mobilização precoce é fundamental para reverter casos de polineuropatias no paciente crítico, contribuindo para sua independência funcional e devendo ser iniciada o mais rápido possível. Pacientes clínicos e cirúrgicos podem sentar e realizar exercícios ativos no mesmo período, não havendo riscos maiores para nenhum grupo em relação ao outro.

5 595 A mobilização precoce pode partir de diversas técnicas e proporcionar diversos benefícios aos pacientes que podem desfrutá-la. Em um ensaio clínico randomizado com 25 pacientes, Coutinho et al., (2016) utilizou o cicloergômetro para a mobilização precoce de seus pacientes, e pode observar que ao contrário do que a equipe da UTI avaliada imaginava, a mobilização precoce com o aparelho não fornecia risco ao paciente, pois não foram observadas alterações hemodinâmicas, respiratórias e nem respostas agudas fisiológicas após sessões de 30 à 45 minutos com o aparelho. Nessa linha de pensamento, Freitas et al., (2012) realizou uma investigação clínica com 13 pacientes, onde a intervenção adotada foi a mobilização passiva de membros superiores e inferiores. O autor pode notar que os pacientes da amostra, que estavam sob o uso de ventilação mecânica invasiva, obtiveram uma melhora em seus parâmetros hemodinâmicos, onde o aumento da frequência cardíaca e do duplo consumo de captação de oxigênio mostrou-se como o principal resultado obtido. No que diz respeito a benefícios motores, o relato de caso de Glaeser, et al., (2012) demonstra que seu paciente foi abordado com técnicas de mobilização precoce ainda em ventilação mecânica, utilizando o próprio aparelho como suporte para atividades de agachamento, apoio e ortostatismo, e desenvolvimento da marcha, podendo então evoluir para a saída da ventilação em um período mais curto quando comparado com outros pacientes na mesma situação porém sem a intervenção. Confirmando essa observação, em uma análise retrospectiva com 105 prontuários, Matos et al., (2016) confirmou que os pacientes que estavam em ventilação mecânica advindos da clínica ou do centro cirúrgico, que realizaram exercícios ativos e sentaram fora do leito obtiveram uma melhor resposta motora evidenciada pela maior força muscular, menores índices de atrofias musculares, maior independência respiratória, menor período de ventilação e melhores respostas hemodinâmicas quando comparados àqueles que não realizaram as intervenções. É válido ressaltar que tão importante como a implantação de protocolos de mobilização precoce, é o treinamento da equipe que realizará tais técnicas e a adequação dos mesmos quanto ao que poderá ser vivenciado com a adoção da terapia. Pensando nisso, Castro et al., realizou um estudo em um hospital onde um protocolo de mobilização precoce foi implantado após extensas discussões a respeito do assunto. Para tanto, aplicou um questionário antes da implantação, 6 meses depois e 1 anos após, onde a equipe era questionada sobre possíveis dúvidas sobre o protocolo e sobre angústias relacionadas à segurança do paciente na realização dos movimentos. Pode-se constatar que após treinamentos, reuniões e prática diária das atividades sugeridas, a equipe passou a confiar na terapia, obtendo resultados satisfatórios em relação ao tratamento dos pacientes. CONSIDERAÇÕES FINAIS A ventilação mecânica ainda é vista como um impedimento para a mobilização do paciente crítico, no entanto, com o uso dessa terapia o paciente necessita ainda mais ser mobilizado, visto que é sabido que a terapêutica ventilatória promove uma dependência respiratória, um rebaixamento nos parâmetros hemodinâmicos e um decréscimo na funcionalidade do paciente. No que diz respeito a essa angústia de alguns profissionais, os estudos analisados mostram que a ventilação mecânica não é um impedimento para a mobilização, ao contrário disto, é um indicativo para a mobilização, que, se realizada de maneira adequada por contribuir para a redução do tempo de uso de suporte ventilatório, diminuição da morbimortalidade e consequentemente a redução do período de internação hospitalar. Embora exista a necessidade de novos e maiores estudos, pode-se notar que a mobilização precoce através de exercícios com cicloergoômetro, sentar fora do leito, promoção do ortostatismo, deambulação ainda em uso de ventilação mecânica, exercícios com bola, e exercícios ativos e passivos são terapias que promovem a melhor resposta hemodinâmica, respiratória, previnem as consequências da imobilidade no leito, reduzem o tempo de ventilação mecânica e diminuem o período de internação hospitalar.

6 596 - REFERÊNCIAS 1. CASTRO, E.; TURCINOVIC, M.; PLATZ, J.; et al. Early Mobilization: Changing the Mindse. Critical Care Nurse, v.35, nº 4, COUTINHO, W. M.; SANTOS, L. J.; FERNANDES, J.; et al. Efeito agudo da utilização do cicloergômetro durante atendimento fisioterapêutico em pacientes críticos ventilados mecanicamente. Fisioterapia e Pesquisa, v. 23, nº 3, pág , FREITAS, E. R. F. S.; BERSI, R.N.S.; KUROMOTO, M. Y.; et al. Efeitos da mobilização passiva nas respostas hemodinâmicas agudas em pacientes sob ventilação mecânica. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 24, nº 1, pág , GLAESER, S. S.; CONDESSA, R. L.; GÜNTZEL, A. M.; et al. Mobilização do paciente crítico em ventilação mecânica: relato de caso. Revista HCPA, v. 32, nº 2, pág , HODGSON, C. L.; STILLER, K.; NEEDHAM, D. M.; et al. Expert consensus and recommendations on safety criteria for active mobilization of mechanically ventilated critically ill adults. Critical Care, v. 18, JÚNIOR, J. C. A importância da mobilização precoce em pacientes internados na unidade de terapia intensiva (uti): revisão de literatura. Perspectivas Online: biologia & Saúde, v. 10, nº 3, pág , LI, Z.; PENG, X.; ZHU, B.; et al. Active Mobilization for Mechanically Ventilated Patients: A Systematic Review. Archives Of Physical Medicine and Rehabilitation, v. 94, pág , MATOS, C. A.; MENESES, J. B.; BUCOSKI, S. C. M.; et al. Existe diferença na mobilização precoce entre os pacientes clínicos e cirúrgicos ventilados mecanicamente em UTI? Fisioterapia e Pesquisa, v. 23, nº 2, pág , PARK, M.; PIRES-NETO, R. C.; JUNIOR, A. P. N. Despertar, exercitar, sentar-se, deambular e extubar: uma mudança nos paradigmas para pacientes mecanicamente ventilados. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 26, nº 3, pág , 2014.