Efeitos da RPPI sobre os volumes pulmonares em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca

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1 PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE GISLAINE CRISTINA DA MOTTA Efeitos da RPPI sobre os volumes pulmonares em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca RIBEIRÃO PRETO SP 2016

2 PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE GISLAINE CRISTINA DA MOTTA Efeitos da RPPI sobre os volumes pulmonares em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento Profissional/CRH/SES-SP, elaborada no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo USP/ Departamento de Cirurgia e Anatomia. Área: Fisioterapia Cardiorrespiratória Orientador(a): Márcia Arruda Fajardo e Evelyn Enes Henrique RIBEIRÃO PRETO SP 2016

3 Resumo Introdução: As doenças cardiovasculares ocupam, atualmente, o primeiro lugar dentre as principais causas de morte no mundo. No Brasil, representam um terço de todos os óbitos e quase 30% do total de mortes na faixa etária de 20 a 59 anos de idade. A realização de cirurgia cardíaca contribui para a diminuição dos sintomas associados à essas doenças, além de promover melhora na qualidade de vida e aumento da sobrevida dos indivíduos cardiopatas. No entanto, pacientes submetidos a esse tipo de cirurgia estão sujeitos a desenvolver complicações pulmonares no pósoperatório As complicações respiratórias no pós operatório de cirurgias cardíacas podem ser tratadas com uso de modalidades de recursos de pressão positiva. A ventilação com pressão positiva intermitente (RPPI) é um método eficiente de suporte ventilatório passivo utilizado com o objetivo de restabelecer a função pulmonar do paciente submetido à cirurgia cardíaca. Objetivos: Avaliar os efeitos imediatos da RPPI e sua duração sobre o volume minuto (VM), volume corrente (VC) e capacidade vital (CV) no pós-operatório de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca e comparar os volumes pulmonares no pré e pós-operatório de cirurgia cardíaca. Materiais e Métodos: Participaram deste estudo 17 pacientes, de ambos os sexos e maiores de 18 anos, submetidos à cirurgia cardíaca via esternotomia com circulação extracorpórea e que aceitaram participar da pesquisa de forma livre e esclarecida. No pós-operatório da cirurgia cardíaca, os pacientes que aceitaram participar do estudo, foram novamente submetidos à ventilometria a fim de obter os volumes pulmonares pós-intervenção cirúrgica. Em seguida a ventilometria, os pacientes realizaram os exercícios com RPPI e, imediatamente após a aplicação da técnica, foram submetidos a nova ventilometria, assim como após 4 horas do término da terapia. Resultados: Foram avaliados 22 pacientes no pré-operatório de cirurgia cardíaca para possível participação no estudo. Observou-se diminuição no pós-operatório de todas as variáveis estudadas, sendo 25% na CV, 1% no VE e 10% no VC. Com relação à duração dos efeitos da RPPI sobre os volumes pulmonares, constatou-se redução da CV, VE e VC quatro horas após a aplicação do RPPI no primeiro e segundo pósoperatório. Após o terceiro dia de PO, houve manutenção ou aumento dos volumes pulmonares. Conclusão: Concluiu-se que após a cirurgia cardíaca, a diminuição dos volumes pulmonares acarreta em disfunções pulmonares, sendo que a terapia com

4 RPPI no pós-operatório auxilia na reversão deste quadro. É importante ressaltar a realização da terapia com RPPI pelos menos duas vezes ao dia até o terceiro pósoperatório. Palavras-chave: cirurgia cardíaca, RPPI, volumes pulmonares.

5 Abstract Introduction: Cardiovascular diseases are currently the number one cause of death in the world. In Brazil, they account for a third of all deaths and almost 30% of all deaths in the age group of 20 to 59 years of age. The performance of cardiac surgery contributes to the reduction of the symptoms associated with these diseases, as well as to improve the quality of life and increase the survival of the patients with heart disease. However, patients submitted to this type of surgery are subject to develop postoperative pulmonary complications. Post-operative respiratory complications of cardiac surgeries can be treated using modalities of positive pressure resources. Intermittent positive pressure ventilation (IPPV) is an efficient method of passive ventilatory support used to restore pulmonary function in patients undergoing cardiac surgery. Objectives: To evaluate the immediate effects of IPPV and its duration on the minute volume (MV), tidal volume (VT) and vital capacity (VC) in the postoperative period of patients submitted to cardiac surgery and to compare lung volumes in preand post- cardiac surgery. Materials and Methods: Seventeen patients, both sexes and over 18 years of age, underwent cardiac surgery via sternotomy with extracorporeal circulation and who accepted to participate in the study in a free and informed manner. In the postoperative period of cardiac surgery, patients who accepted to participate in the study were again submitted to ventilometry in order to obtain pulmonary volumes after surgical intervention. After ventilatorry, the patients performed the exercises with RPPI and, immediately after the application of the technique, were submitted to new ventilometry, as well as after 4 hours of the end of the therapy. Results: Twenty-two patients were evaluated in preoperative cardiac surgery for possible participation in the study. There was a decrease in the postoperative period of all variables studied, with 25% in VC, 1% in MV and 10% in VT. Regarding the duration of the effects of RPPI on lung volumes, there was a reduction of VC, MV and VT four hours after the application of the RPPI in the first and second postoperative periods. After the third postoperative day, pulmonary volumes were maintained or increased. Conclusion: It was concluded that after cardiac surgery, the decrease in pulmonary volumes leads to pulmonary dysfunctions, and postoperative IPPV therapy helps in reversing this condition. It is important to

6 emphasize the performance of IPPV therapy at least twice a day until the third postoperative period. Key words: cardiac surgery, IPPV, pulmonary volumes.

7 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Fluxograma 1 Fluxograma de participação dos pacientes no estudo...18 Gráfico 1 Capacidade vital durante a intervenção...20 Gráfico 2 Volume minuto durante a intervenção...21 Gráfico 3 Volume corrente durante a intervenção...22

8 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Gênero, características antropométricas e clínicas dos pacientes avaliados...19 Tabela 2 - Análise dos volumes pulmonares pré e pós cirurgia cardíaca...20

9 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS BIPAP CC CPT CPAP CRF CV EPAP FR HC-FMRP IR PO RPPI SpO2 V/Q VEF1 VM VR Pressão Positiva Contínua em Dois Níveis Pressóricos nas Vias Aéreas Cirurgia Cardíaca Capacidade Pulmonar Total Pressão Positiva Contínua Capacidade Residual Funcional Capacidade Vital Pressão Positiva Expiratória (EPAP) Frequência Respiratória Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Incentivador Respiratório Pós-operatório Respiração com Pressão Positiva Intermitente Saturação Periférica de Oxigênio Ventilação-perfusão Volume Expiratório Forçado no 1º segundo Volume Minuto Volume Residual

10 Sumário 1. INTRODUÇÃO OBJETIVOS Objetivos Primários Objetivos Secundários MATÉRIAIS E MÉTODOS Participantes Critérios de Inclusão e Exclusão Aspectos Éticos Equipamentos Procedimento Experimental Ventilometria Exercícios com Respiração com Pressão Positiva Intermitente (RPPI) Programa de Exercícios com Respiração com Pressão Positiva Intermitente (RPPI) ANÁLISE ESTATÍSTICA RESULTADOS Participantes do estudo Características dos participantes do estudo Análise dos volumes pulmonares DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 26

11 10 1. INTRODUÇÃO As doenças cardiovasculares ocupam, atualmente, o primeiro lugar dentre as principais causas de morte no mundo. Segundo a World Health Organization, 17,5 milhões de pessoas morrem a cada ano por consequência de doenças cardiovasculares, com uma estimativa de 31% de todas as mortes no mundo. No Brasil, representam um terço de todos os óbitos e quase 30% do total de mortes na faixa etária de 20 a 59 anos de idade, atingindo a população adulta em plena fase produtiva (ARQUIVOS BRASILEIROS DE CARDIOLOGIA, 2013; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2016). A realização de cirurgia cardíaca (CC) contribui para a diminuição dos sintomas associados à essas doenças, além de promover melhora na qualidade de vida e aumento da sobrevida dos indivíduos cardiopatas. No entanto, pacientes submetidos a esse tipo de cirurgia estão sujeitos a desenvolver complicações pulmonares no pósoperatório (PO), com alterações fisiológicas significativas, podendo prolongar sua permanência no hospital, além de aumentar os custos para o sistema de saúde (MENDES et al., 2005; BORGHI-SILVA; MENDES, 2006; ROMANINI et al., 2007). Dentre as principais complicações respiratórias no PO de CC destacam-se aquelas associadas à incisão e à presença de drenos pleurais que, por sua vez, provocarão redução importante dos volumes e capacidades pulmonares, como a diminuição do volume residual (VR), da capacidade pulmonar total (CPT), da capacidade vital (CV) e da capacidade residual funcional (CRF), levando a alteração da relação ventilação-perfusão (V/Q), aumento das áreas de shunt e alterações nas trocas gasosas, resultando em hipoxemia e diminuição na capacidade de difusão (BORGHI-SILVA; BORGHI-SILVA et al., 2004; MENDES et al., 2005; MENDES, 2006; ARCÊNCIO et al., 2008; CAVENAGHI et al., 2011; LIMA et al., 2011). Além disso, há modificação do padrão ventilatório, com diminuição da mobilidade de caixa torácica superior, diminuição da complacência pulmonar, alteração da mecânica ventilatória devido à redução da força muscular respiratória, depressão do sistema respiratório, levando à hipoventilação alveolar e aparecimento de atelectasias decorrentes do procedimento anestésico e cirúrgico (BORGHI-SILVA;

12 11 BORGHI-SILVA et al., 2004; MENDES et al., 2005; MENDES, 2006; ARCÊNCIO et al., 2008; CAVENAGHI et al., 2011; LIMA et al., 2011). As complicações respiratórias no PO de CC podem ser tratadas com uso de modalidades de recursos de pressão positiva, tais como: pressão positiva contínua (CPAP), pressão positiva contínua em dois níveis pressóricos nas vias aéreas (BIPAP), pressão positiva expiratória (EPAP) e a respiração com pressão positiva intermitente (RPPI). Esses recursos são seguros e de fácil aplicação em pacientes em pós-operatório de CC (SOUZA, DUARTE, s/d; MENDES et al., 2005; ROMANINI et al., 2007; SILVEIRA et al., 2011). A ventilação com pressão positiva intermitente (RPPI) é um método eficiente de suporte ventilatório passivo utilizado com o objetivo de restabelecer a função pulmonar do paciente submetido à CC. O uso do RPPI previne fadiga da musculatura respiratória, uma vez que diminui o trabalho ventilatório e o índice de dispneia, melhora as trocas gasosas pelo recrutamento de alvéolos hipoventilado, melhora os volumes e capacidades pulmonares, assim como aumenta a saturação periférica de oxigênio (SpO2) (BORGHI-SILVA; MENDES, 2006; ROMANI et al., 2007). Dentre as possíveis complicações e riscos da RPPI, temos o barotrauma, pneumotórax, hemoptise, distensão gástrica, infecção nosocomial, hiperóxia, diminuição do retorno venoso, alcalose respiratória, auto-peep e hiperinsuflação. Porém, os riscos citados podem ser evitados se as contraindicações do seu uso forem seguidas com atenção, tais como pneumotórax hipertensivo ou não drenado, instabilidade hemodinâmica, cirurgia recente de crânio, face ou oral, fístula traqueoesofágica, hemoptise ativa, cirurgia esofágica recente, náuseas e pressão intracraniana elevada (>15mmhg). O risco dessas complicações é mínimo, mostrando-se uma técnica segura (AARC GUIDELINE: INTERMITTENT POSITIVE PRESSURE BREATHING, 2003). Romani et al. (2007) avaliaram 40 pacientes que realizaram cirurgia de revascularização do miocárdio e submeteram 20 pacientes da amostra à aplicação de RPPI e 20 à aplicação de incentivador respiratório (IR) a volume. Os autores demonstraram que a RPPI mostrou-se mais eficiente em reverter precocemente a hipoxemia enquanto que o IR foi mais efetivo para melhorar a força dos músculos respiratórios.

13 12 Em estudo de Mendes e Borghi-Silva (2006), foi avaliada a eficácia de dois protocolos distintos, sendo um deles utilizava a RPPI e o outro a intervenção fisioterapêutica convencional, em pacientes submetidos à CC. Os autores observaram que, apesar da RPPI ter possibilitado aumentos nos volumes pulmonares e força muscular respiratória, não houve superioridade de um protocolo em relação ao outro. Em relação a intervenção fisioterapêutica convencional, observou-se aumento apenas da força muscular expiratória. No estudo de Müller et al. (2006), com 40 pacientes no pós-operatório de revascularização do miocárdio, compararam o efeito da aplicação de RPPI e CPAP e observaram que ambos os recursos foram capazes de manter os valores de PO2, PCO2 e SpO2 dentro da normalidade. Em contrapartida a RPPI mostrou-se mais efetiva na reexpansão pulmonar com menor carga de trabalho imposta, apresentando menor índice de dispneia, frequência respiratória e uso da musculatura acessória (SILVEIRA et al., 2011). Embora os estudos demonstrem os benefícios do uso de RPPI em pósoperatório de CC, há poucos relatos na literatura que avaliem os efeitos imediatos da aplicação do RPPI nos volumes pulmonares e a duração destes efeitos após a intervenção. O presente estudo tem por objetivo avaliar os benefícios do RPPI e sua duração desses benefícios nos volumes pulmonares. Contribuindo dessa forma, para embasar essa terapia de reexpansão pulmonar que é utilizada cotidianamente nos hospitais e centros de reabilitação.

14 13 2. OBJETIVOS 2.1 Objetivos Primários Avaliar os efeitos imediatos da RPPI e sua duração sobre o volume minuto (VM), volume corrente (VC) e capacidade vital (CV) no pós-operatório de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. 2.2 Objetivos Secundários cardíaca. Comparar os volumes pulmonares no pré e pós-operatório de cirurgia

15 14 3. MATÉRIAIS E MÉTODOS 3.1 Participantes Participaram deste estudo 17 pacientes, de ambos os sexos e maiores de 18 anos, submetidos à cirurgia cardíaca via esternotomia com circulação extracorpórea e que aceitaram participar da pesquisa de acordo com consentimento livre e esclarecido. A coleta de dados foi realizada nas enfermarias do 9 e 10º onde são alocados os pacientes de pré e pós-operatório de CC do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (HC-FMRP). 3.2 Critérios de Inclusão e Exclusão Foram incluídos neste estudo todos pacientes, de ambos os sexos e com idade maior ou igual a 18 anos, em pós-operatório de cirúrgica cardíaca por meio de esternotomia. Foi adotado como critérios de exclusão, pacientes com instabilidade hemodinâmica, sequelas neurológicas ou dificuldade de compreensão e/ou de aderência aos procedimentos realizados neste estudo, além daqueles que possuíam contraindicação ao uso da RPPI. 3.3 Aspectos Éticos Todos os pacientes foram orientados e esclarecidos sobre o experimento e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, de acordo com a resolução 466 de 2012 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) (APÊNDICE A). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do HC/FMRP/USP, parecer CAAE: Equipamentos 01 ventilador mecânico Bird Mark-7 01 ventilômetro Wright Respirometer Analógico Mark8 35 mm Ferraris 01 oxímetro de pulso DX 2405 Dixtal 01 cronômetro Casio

16 Procedimento Experimental Antes da coleta dos dados, no pré-operatório, todos os pacientes foram informados quanto aos procedimentos de avaliação e tratamento a que foram submetidos. Os pacientes que aceitaram participar do estudo foram submetidos a uma avaliação fisioterapêutica inicial durante o pré-operatório da CC, na qual foi realizada anamnese e exame físico e foram registrados dados pessoais, história da moléstia atual, presença de doenças associadas, uso de medicamentos, história de tabagismo, obtenção de peso e altura, avaliação do padrão respiratório, frequência cardíaca e respiratória de repouso, além dos valores de volume corrente, volume minuto e capacidade vital, obtidos através da ventilometria (APÊNDICE B). 3.6 Ventilometria Para iniciar a coleta, o paciente foi acomodado em uma cadeira confortável, com a cabeça em posição neutra, membros superiores relaxados e inferiores flexionados apoiados no chão. Foram instruídos a selar e manter os lábios no bocal, a fim de não haver fuga aérea, sendo que a escala volumétrica do ventilômetro foi zerada a cada aferição. Os pacientes foram informados de que não poderiam conversar, tossir ou sorrir enquanto o procedimento estivesse sendo realizado, para evitar interferências nas medidas (ALCÂNTARA; SILVA, 2013). Foi solicitada respiração normal e tranquila por um minuto, para o registro do volume minuto e da frequência respiratória (FR), verificada através da observação direta dos movimentos torácicos e acompanhada por um cronômetro. Para o cálculo do volume corrente foi utilizada a equação: VC = VM/FR. Para a mensuração da Capacidade Vital (CV), foi pedido ao paciente que realizasse uma inspiração máxima e, em seguida, expirasse lentamente através do ventilômetro, sem fazer esforço, até a capacidade residual (ALCÂNTARA; SILVA, 2013). 3.7 Exercícios com Respiração com Pressão Positiva Intermitente (RPPI) Os pacientes foram instruídos a inspirar e expirar, realizando 20 repetições divididas em cinco séries de exercícios respiratórios, por meio de um bucal ou

17 16 máscara conectado ao respirador, ciclado por pressão, Bird Mark-7. A pressão inspiratória instituída variou entre 10 a 30 cmh2o, de acordo com a expansibilidade torácica de cada paciente. 3.8 Programa de Exercícios com Respiração com Pressão Positiva Intermitente (RPPI) No pós-operatório da cirurgia cardíaca, os pacientes que aceitaram participar do estudo, foram novamente submetidos à ventilometria a fim de obter os volumes pulmonares pós-intervenção cirúrgica. Em seguida à ventilometria, os pacientes realizaram os exercícios com RPPI e, imediatamente após a aplicação da técnica, foram submetidos a nova ventilometria, assim como após 4 horas do término da terapia. A coleta dos volumes pulmonares foi realizada do primeiro dia de internação na enfermaria até o terceiro dia de PO.

18 17 4. ANÁLISE ESTATÍSTICA A análise estatística dos resultados obtidos foi feita mediante a aplicação do teste paramétrico t de Student para os dados pareados. As diferenças entre os valores pré e pós-operatório foram consideradas estatisticamente significantes quando a probabilidade de significância (p) foi menor que 0,05. Os resultados foram descritos utilizando a média e desvio-padrão.

19 18 5. RESULTADOS 5.1 Participantes do estudo Vinte e dois pacientes no pré-operatório de cirurgia cardíaca foram avaliados para possível participação no estudo. Cinco pacientes foram excluídos, sendo quatro por necessitarem de ventilação não invasiva no pós-operatório e um por ter evoluído para óbito. Dezoito pacientes foram incluídos no estudo. O fluxograma dos participantes do estudo é descrito na figura 1. Figura 1: Fluxograma de participação dos pacientes no estudo. 22 pacientes elegíveis Excluídos (n=5) - VNI (n=4) - Óbito (n=1) Avaliados (n=16) 5.2 Características dos participantes do estudo A tabela 1 caracteriza a amostra segundo o gênero, características antropométricas e clínicas dos pacientes avaliados. Sete pacientes realizaram cirurgia de revascularização do miocárdio, seis realizaram troca de valva aórtica e quatro trocas de valva mitral.

20 19 Tabela 1. Gênero, características antropométricas e clínicas dos pacientes avaliados. Variáveis Participantes (17) Gênero Homens 10 (58,83%) Mulheres 7 (41,17%) Antropométricas Idade (anos) 56,1 ± 12,6 Massa corporal (kg) 81,8 ± 15,4 Estatura (m) 1,68 ± 0,10 IMC (Kg/m 2 ) 28,4 ± 5,33 Clínicas Valvopatas 10 (58,83%) Coronariopatas 7 (41,17%) Dados expressos em média (± desvio padrão) e valor absoluto (porcentagem). Legenda: IMC = índice de massa corporal. 5.3 Análise dos volumes pulmonares Dados referentes às variáveis capacidade vital (CV), volume minuto (VE) e volume corrente (VC) pré e pós operatório estão dispostos na tabela 2. Observou-se diminuição no pós-operatório de todas as variáveis estudadas, sendo 25% na CV, 1% no VE e 10% no VC. A diferença entre o pré e pós-operatório pelo teste t de Student mostrou-se estatisticamente significativa apenas para a variável CV, com p = 0,0166.

21 20 Tabela 2. Análise dos volumes pulmonares pré e pós cirurgia cardíaca. Variável Pré-cirurgia Pós-cirurgia Δ (pré-pós cirurgia) Capacidade vital (ml) 3442,3 ± 1023,0 2554,7 ± 1007,2 887,6 Volume minuto (ml) 12791,4 ± 5253, ,2 ± 3676,6 181,1 Volume corrente (ml) 682,2 ± 221,8 608,1 ±191,9 74,1 Dados expressos em média (± desvio padrão). No gráfico 1 estão descritos os valores de CV durante a intervenção terapêutica. É possível observar que no primeiro pós-operatório (1ºPO), quatro horas após a intervenção houve um aumento da CV, enquanto que no segundo PO houve diminuição e no terceiro PO, quatro horas após o procedimento, o aumento foi maior comparado ao primeiro dia. Gráfico 1. Capacidade vital durante a intervenção Capacidade vital - Intervenção CV_1ºPO_I CV_1ºPO_4hs CV_2ºPO_I CV_2ºPO_4hs CV_3ºPO_I CV_3ºPO_4 hs

22 21 O gráfico 2 representa os resultados referente ao VE durante a intervenção proposta. É possível observar que o VE durante o primeiro e segundo PO, apresentou diminuição quatro horas após a terapia e manteve-se ou aumentou após o tratamento apenas no terceiro PO. Gráfico 2. Volume minuto durante a intervenção Volume Minuto - Intervenção VE_1ºPO_I VE_1ºPO_4hs VE_2ºPO_I VE_2ºPO_4hs VE_3ºPO_I VE_3ºPO_4hs No gráfico 3 encontra-se descrito o volume corrente durante a intervenção. Houve redução do VC quatro horas após a terapia durante o primeiro e segundo PO e semelhante ao VE, manteve-se ou aumentou apenas no terceiro PO.

23 22 Gráfico 3. Volume corrente durante a intervenção. Volume Corrente - Intervenção VC_1ºPO_I VC_1ºPO_4hs VC_2ºPO_I VC_2ºPO_4hs VC_3ºPO_I VC_3ºPO_4hs

24 23 6. DISCUSSÃO No presente estudo avaliaram-se os efeitos imediatos da RPPI e sua duração sobre o volume minuto (VM), volume corrente (VC) e capacidade vital (CV) no pósoperatório de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, assim como comparou-se os volumes pulmonares no pré e pós-operatório de cirurgia cardíaca. Observou-se diminuição dos volumes pulmonares no pós-operatório. O movimento limitado do tórax devido à dor, alteração da biomecânica dos músculos respiratórios e o estresse da cirurgia no pós-operatório levam a um efeito adverso sobre a função pulmonar, causando atelectasias, pneumonia bacteriana e exacerbação doença pulmonar obstrutiva ou doença pulmonar respiratória aguda (SILVA et al., 2011; LUDWIG et al., 2011). A diminuição da capacidade vital e da capacidade residual funcional assim como um reflexo de tosse precário gera retenção de secreções, compromete a ventilação e leva a prejuízos na função pulmonar de grandes repercussões (SILVA et al., 2011). Neste sentido, a intervenção com RPPI é uma técnica de reexpansão pulmonar que produz seus efeitos através da introdução de ar pressurizado nas vias aéreas (ROMANINI et al., 2007). A intervenção com RPPI atua na prevenção e tratamento de atelectasia pulmonar, comprometimento da oxigenação, dificuldade em eliminar secreções, melhorando os volumes pulmonares e diminuindo o trabalho respiratório (POLASTRI et al., 2016). Mendes e Borghi e Silva (2006) avaliaram a eficácia de dois protocolos distintos em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca e concluíram que aqueles pacientes que receberam intervenção fisioterapêutica associada a RPPI possibilitou aumentos nos volumes pulmonares, tais como, capacidade vital e volume expiratório forçado no 1º segundo (VEF1), enquanto que a intervenção fisioterapêutica isolada aumento apenas a força muscular expiratória. No presente estudo também foi avaliado a duração dos efeitos da RPPI sobre os volumes pulmonares e observou-se redução da CV, VE e VC quatro horas após o procedimento durante o primeiro e segundo pós-operatório. Apenas no terceiro PO é que o efeito da RPPI sobre os volumes pulmonares manteve-se e/ou aumentou após a intervenção.

25 24 Ferreira et al. (2012) em uma revisão de literatura sobre RPPI, concluíram que a RPPI foi mais eficiente em reverter hipoxemia quando comparado a incentivador espirométrico e foi mais efetivo que a pressão positiva contínua na via aérea para obter expansão pulmonar com menor carga de trabalho imposta. Resultado semelhante foi encontrado em recente revisão de literatura realizada por Polastri et al. (2016), na qual concluíram que as principais vantagens do tratamento com RPPI foram reverter a hipoxemia e reduzir a carga de trabalho. Avaliando os estudos que utilizaram RPPI, observa-se que a literatura não dispõe de estudos que avaliem de forma mais específica os efeitos da RPPI diretamente sobre os volumes pulmonares. O presente trabalho traz indícios de que os efeitos da RPPI sobre os volumes pulmonares não se mantêm após quatro horas de sua aplicação, dados que foram observados do primeiro até o terceiro pósoperatório. Sendo assim, pacientes com indicação de RPPI, necessitam de pressurização no mínimo duas vezes ao dia, pelo menos até o terceiro pós-operatório. Neste estudo não foi possível selecionar um grupo controle de pacientes, que não seriam submetidos a exercícios com RPPI, uma vez que a complexidade do quadro clínico apresentado pelos pacientes atendidos na instituição tem indicação do uso de pressão positiva em sua maior parte.

26 25 7. CONCLUSÃO Concluiu-se que após a cirurgia cardíaca, há uma diminuição dos volumes pulmonares levando a prejuízos da função pulmonar e que a terapia com RPPI no pós-operatório auxilia na reversão deste quadro. É importante ressaltar a realização de RPPI pelos menos duas vezes ao dia até o terceiro pós-operatório (3ºPO), pois de acordo com o presente trabalho, os efeitos da RPPI sobre os volumes pulmonares, não se mantiveram por mais de quatro horas antes do 3ºPO.

27 26 REFERÊNCIAS AARC GUIDELINE: INTERMITTENT POSITIVE PRESSURE BREATHING. Respiratory Care, v.48, n.5, p , ALCÂNTARA, E. C.; SILVA, J. D. O. Adaptador bocal: um velho conhecido e tão pouco explorado nas medidas de função pulmonar. ASSOBRAFIR Ciência, v.3, n.3, p.43-54, ARCÊNCIO, L. et al. Cuidados pré e pós-operatório em cirurgia cardiotorácica: uma abordagem fisioterapêutica. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, v.23, n.3, p , ARQUIVOS BRASILEIROS DE CARDIOLOGIA. Sociedade Brasileira de Cardiologia, v.100, n.3, 127p., CAVENAGHI, S. et al. Fisioterapia respiratória no pré e pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, v.26, n.3, p , FERRERIA, L. L. et al. Ventilação mecânica não-invasiva no pós-operatório de cirurgia cardíaca: atualização de literatura. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, v.27, n.3, p , LIMA, P. M. B. et al., Fisioterapia no pós-operatório de cirurgia cardíaca: a percepção do paciente. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, v.26, n.2, p , LUDWIG, C. et al. Intermittent positive-pressure breathing after lung surgery. Asian Cardiovascular &Thoracic Annals, v.19, n.1, p , 2011.

28 27 MENDES, R. G.; BORGHI-SILVA, A. Eficácia da intervenção fisioterapêutica associada ou não à respiração por pressão positiva intermitente (RPPI) após cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea. Fisioterapia em Movimento, v.19, n.4, p.73-82, MÜLLER, A. P. et al. Estudo Comparativo entre a Pressão Positiva Intermitente (Reanimador de Müller) e Contínua no Pós-Operatório de Cirurgia de Revascularização do Miocárdio. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v.86, n.3, p , POLASTRI, M. et al. Intermittent positive pressure breathing in the cardiac surgery setting: A review. International Journal of Therapy and Rehabilitation, v.23, n.12, p , ROMANI, W. et al. Os Efeitos da Pressão Positiva Intermitente e do Incentivador Respiratório no Pós-Operatório de Revascularização Miocárdica. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v.89, n.2, p , SILVA, M. E. M. et al. Cirurgia cardíaca pediátrica: o que esperar da intervenção fisioterapêutica? Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, v.26, n.2, p , SILVEIRA, A. P. C. et al. Comparação do uso da pressão positiva com a fisioterapia convencional e incentivadores respiratórios após cirurgia cardíaca: revisão de literatura. Medicina, v.44, n.4, p , SOUZA, V.; DUARTE, M. S. O Uso da VNI no Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca. Uma revisão bibliográfica. s/d. WORD HEALTH ORGANIZATION. Programmes and projects: Cardiovascular disease: CVD prevention and control: missed opportunities Web page. Geneva, Switzerland: World Health Organization; Disponível

29 28 em:< Acessado 3 maio 2016.

30 29 APÊNDICES APÊNDICE A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Pesquisa: Efeitos da RPPI sobre os volumes pulmonares em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca. Aluna: Gislaine Cristina da Motta Evelyn Enes Henrique Orientadoras: Márcia Arruda Fajardo/ 1. Natureza da pesquisa: Você é convidado(a) a participar desta pesquisa, que tem como finalidade avaliar os efeitos imediatos da terapia de reexpansão pulmonar e sua duração sobre os volumes pulmonares no pós-operatório de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Primeiramente, será realizada uma avaliação pré-operatória através da ventilometria, que consta num teste de respiração, onde serão coletados a frequência respiratória, volume exalado pelos pulmões durante um minuto e o volume exalado pelos pulmões após uma inspiração máxima. O procedimento será realizado novamente no pós-operatório assim que você retornar da Unidade de Terapia Intensiva Pós-Operatória (UTIPO), bem como após a realização de exercício de reexpansão pulmonar, durante 5 dias. Vale lembrar que não será realizado nenhum procedimento invasivo. No exercício de reexpansão pulmonar, você irá respirar com um bucal na boca, ligado a um aparelho que irá mandar mais ar para seu pulmão. 2. Envolvimento na pesquisa: Ao participar deste estudo, um membro deste projeto irá entrevistá-lo e avaliá-lo enquanto estiver internado no pré-operatório, e realizará a coleta dos dados após você realizar a cirurgia e retornar a enfermaria. É garantido a você esclarecimentos sobre a pesquisa em qualquer momento de sua execução. Todos os procedimentos serão realizadas no Hospital da Clínicas de Ribeirão Preto FMRP/USP.

31 30 3. Riscos e desconforto: Os procedimentos utilizados nesta pesquisa obedecem aos Critérios da Ética na Pesquisa com Seres Humanos conforme a Resolução n.466 de 2012 do Conselho Nacional de Saúde, de forma que nenhum teste utilizado nesta pesquisa ofereça riscos a você, uma vez que a realização de exercícios de reexpansão pulmonar não é um procedimento invasivo. Um possível desconforto ao realizar o procedimento é a sensação de boca seca. 6. Confidencialidade: Todas as informações coletadas neste estudo são estritamente confidenciais. Os relatos da pesquisa serão identificados com um código, e não com o seu nome. Apenas os membros da pesquisa terão conhecimento dos dados. 7. Benefícios: Ao participar desta pesquisa você não deverá ter nenhum beneficio direto. No entanto, no futuro, essas informações poderão ser usadas em beneficio de outros pacientes. 8. Pagamento: Você não terá nenhum tipo de despesa por participar desta pesquisa, bem como nada será pago por sua participação. 9. Liberdade de Participação: Sua participação neste estudo é voluntária e é seu direito interromper sua participação a qualquer momento sem que isso incorra em qualquer penalidade ou prejuízo a sua pessoa. Você também tem o direito de se excluir deste experimento no caso de abandono dos procedimentos ou condutas inadequadas durante o período de coleta. Em caso de dúvida quanto a pesquisa ou os seus direitos, durante ou após a sua participação neste estudo, você ou seu familiar poderá entrar em contato pessoalmente com as Fisioterapeutas Márcia Arruda Fajardo, Evelyn Enes Henrique e Gislaine Cristina da Motta na Divisão de Cirurgia Torácica e Cardiovascular do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto FMRP/USP, no Campus da USP ou, através do telefone: (16) O Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto pode ser contado pelo telefone (16) , em caso de questões éticas relacionadas à pesquisa. Após estes esclarecimentos, solicitamos o seu consentimento de forma livre para participar desta pesquisa.

32 31 Nome do participante: Assinatura: Data: Nome do pesquisador: Assinatura: Data:

33 32 APÊNDICE B Ficha de Avaliação Paciente: Registro: Sexo: ( ) fem ( ) masc Idade: Peso: IMC: kg/m 2 Diagnóstico Clínico/Cirúrgico: HMA: Antecedentes Pessoais: ( ) HAS ( ) Dislipidemia ( ) Sedentarismo ( ) Infarto prévio ano: ( ) Doença Arterial Periférica ( ) Doença Reumática ( ) Tabagista* ( ) Ex-tabagista ( ) Diabetes ( ) HF+ para doença cardiovascular ( ) AVC ano: ( ) Angioplastia ano: ( ) Doença Venosa Periférica ( ) Etilismo ( ) Eplepsia ( ) ICC ( ) DPOC ( ) Asma ( ) outros: Exame físico: Sinais Vitais: PA: mmhg FC: bpm FR: ipm Ausculta Pulmonar: Murmúrio vesicular ( ) presente ( ) abolido / ( ) diminuído Ruídos adiventícios: ( ) Ausente ( ) presente: Local: Tipo respiratório: ( ) costal ( ) diafragmático ( ) misto ( ) Paradoxal Ritmo respiratório: ( ) eupneico ( ) taquipneico ( ) bradipineico ( ) Cheyne-Stokes ( ) Biot ( )Kusmall Tipo de tórax: ( ) normolíneo ( ) brevilíneo ( ) longilíneo

34 33 Forma de tórax: ( )normal ( )tonel ( )pectus carinatum ( ) cifótico ( ) escoliótico ( )pectus escavatum Ventilometria: CV: VC: FR: V E: Motivo da não realização: Medicações em uso:

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