TERAPIA DE EXPANSÃO PULMONAR. Modalidades de terapia respiratória destinadas a prevenir ou corrigir atelectasias.

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1 TERAPIA DE EXPANSÃO PULMONAR Modalidades de terapia respiratória destinadas a prevenir ou corrigir atelectasias. Tipos de atelectasia: 1- Atelectasia de reabsorção: Lesões ou tampões mucosos presentes nas vias aéreas bloqueiam a ventilação da região afetada. O gás distal à obstrução é absorvido pelo sangue que circula nos capilares pulmonares, o que faz com que os alvéolos não ventilados colapsem. 2- Atelectasia Passiva Causada pelo uso persistente de volumes correntes pequenos pelo paciente (anestesia geral, uso de sedativos, repouso no leito, inspiração profunda dolorosa, fraturas costais e cirurgia abdominal superior). Sinais Clínicos da atelectasia: - Aumento da FR proporcional ao acometimento - Creptações finas e no final da inspiração auscultadas na região pulmonar afetada - Ruídos pulmonares brônquicos podem estar presentes quando o pulmao se torna mais condensado pela atelectasia. - A diminuição dos ruídos respiratórios são comuns quando existem secreções excessivas bloqueando as vias aéreas e impedindo a transmissão dos ruídos respiratórios. - Taquicardia pode estar presente se a atelectasia acarretar uma hipoxemia importante. - Radiografia: região atelectásica apresenta aumento de densidade, sinais de perda de volume (deslocamento das fissuras interlobares, aglomeração dos vasos pulmonares e broncogramas aéreos. Sinais indiretos: elevação do diafragma, desvio da traquéia, do coração ou do mediastino, opacificação pulmonar, estreitamento dos espaços intercostais e hiperexpansão compensatória do pulmão circunvizinho. 1

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3 TERAPIA DE EXPANSÃO PULMONAR Todos os tipos de TEP aumentam o volume pulmonar através do aumento do gradiente de pressão transpulmonar. O gradiente de pressão transpulmonar representa a diferença entre a pressão alveolar e a pressão pleural. O aumento do gradiente de pressão transpulmonar pode ser conseguido pela diminuição da pressão pleural circunvizinha ou pelo aumento da pressão alveolar. Uma inspiração espontânea profunda diminui a pressão pleural. A aplicação de pressão positiva nos pulmões aumenta a pressão no interior dos alvéolos. IPPB => aplica pressão somente durante a ins PEP e EPAP => aplica pressão somente durante a ex CPAP => aplica pressão durante a ins e a ex Métodos que diminuem a pressão pleural, como a espirometria de incentivo, são mais fisiológicos e eficazes do que os que aumentam a pressão alveolar. Posicionamento no Leito Tem por objetivo otimizar a ventilação, favorecer a mecânica diafragmática e, consequentemente, favorecer a troca gasosa. O paciente deve ser retirado do leito e colocado em posição sentada o mais rápido possível; caso não seja possível, o objetivo será elevar ao máximo a cabeceira do paciente, se não houver contra-indicação. A contração do diafragma é cefalo-caudal, ou seja, de cima para baixo. Logo, ao posicionarmos o paciente na postura sentada há um favorecimento, por meio da gravidade, na contração do diafragma. Se o paciente estiver mal posicionado, com retroversão de quadril e flexão excessiva do tórax, esse mecanismo se inverte, pois haverá um aumento na pressão abdominal, causada pelas vísceras abdominais, que dificultará a descida do diafragma. O decúbito dorsal é a pior postura do ponto de vista ventilatório, pois a modificação ocorrida na morfologia da caixa torácica, do diafragma e da pressão abdominal criam uma tendência à redução da CRF e ao acúmulo de secreção na região dependente. 3

4 Sabe-se que o pulmão dependente da ação da gravidade tende a ventilar melhor, ou seja, em DLD, o pulmão direito irá ventilar melhor. Isso ocorre porque a parte do pulmão dependente possuirá maior variação de volume durante a inspiração, já que haverá maior possibilidade de variação da pressão pleural. Não se deve confundir expansão alveolar com ventilação alveolar. A primeira refere-se à abertura alveolar de forma estática, enquanto que a ventilação é um processo dinâmico. Isto significa que um paciente em posição sentada, ventilando em repouso, sem doença pulmonar, possui maior expansão no ápices, pois a pressão pleural está mais negativa estaticamente, e maior ventilação nas bases, já que a pressão pleural possui maior variação durante a inspiração (processo dinâmico). A perfusão também é maior na área dependente, já que o sangue tem maior facilidade de seguir para regiões dependentes da ação da gravidade, devido às características da circulação pulmonar (distensibilidade e recrutamento). Como a perfusão costuma ser um pouco maior que a ventilação, de forma global, alguns autores afirmam que a V/Q normal é de aproximadamente 0,8. A relação V/Q será melhor nas áreas pulmonares dependentes da gravidade, porém maior nas áreas não dependentes. Em um paciente sem doença pulmonar, a V/Q ideal costuma aparecer nas zonas médias do pulmão, pois neste ponto a relação V/Q tende a 1. No paciente com patologia pulmonar, deve-se posicionar a região do pulmão afetada em decúbito não-dependente. A principal justificativa para essa conduta é que nesses casos deve-se manter uma boa relação V/Q para assegurar uma boa troca gasosa. Logo, ao posicionar o pulmão sadio de forma que ele esteja dependente da gravidade, asseguramos uma boa relação V/Q na área onde ela é melhor. No paciente ventilando mecanicamente, essa relação fica alterada, pois o uso da pressão positiva tende a aumentar a ventilação nas áreas pulmonares não dependentes. Isso se deve ao fato da inatividade dos núsculos ventilatórios e da caixa torácica, associados à imposição de pressão positiva nas vias aéreas. Dessa forma, nesses pacientes a ventilação será maior nas zonas pulmonares não dependentes da gravidade. Entretanto, a perfusão continuará sendo maior nas áreas dependentes, havendo alteração da relação V/Q. 4

5 Exercício diafragmático ou respiração diafragmática Neste exercício o paciente deve ser encorajado a ventilar aumentado o movimento abdominal (aumentando seu diâmetro), durante a inspiração, enquanto o tórax deve manter-se imóvel ou mover-se pouco. O paciente deve estar preferencialmente deitado ou sentado. Caso apresente dificuldade em coordenar a técnica, pede-se para o pacien te apoiar ambas as mãos em cima do abdômen e observar as mãos elevarem-se e deprimirem-se durante as incursões. Freno labial Consiste em ispirar por alguns segundo pelo nariz, com a boca fechada, e expirar lentamente com a boca (imitando um assovio, ou como se fosse um beijo) por mais de 4 a 6 segundos. O freno labial pode reduzir a FR, aliviar a dispnéia e favorecer a troca gasosa de indivíduos com DPOC moderada a grave (estáveis) com redução do calibre das VA. Sustentação Máxima da Inspiração A técnica consiste em se manter uma apneuse (pausa ao final da inspiração) por aproximadamente 5 a 10 segundos. O objetivo desta pausa é manter o ar por mais tempo nas VA, de forma a promover uma melhor ventilação pulmonar e uma melhor distribuição do fluxo aéreo por meio da interdependência alveolar e, conseqüentemente, tentar alcançar as diferentes constantes de tempo. Os alvéolos lesionados possuem maiores constantes de tempo, ou seja, levam mais tempo para se expandir. Nestes casos, a SMI deve ser mantida por mais tempo. O ideal é em torno de 10 repetições por hora. Inspiração Profunda O fisioterapeuta solicita que o paciente realize incursões ventilatórias profundas. O principal objetivo é aumentar o volume pulmonar. 5

6 A IP pode favorecer a estimulação à produção de surfactante, já que os pneumócitos tipo II precisam de variação de volume para sua liberação. É importante enfatizar que para se conseguir os efeitos da IP, é necessária a realização de uma SMI após cada incursão ventilatória. O paciente deve ser incentivado a realizar aproximadamente 10 incursões por hora. Existem relatos de que a IP poderia aumentar o volume pulmonar, reduzir a resistência das VA, aumentar a produção de surfactante, facilitar as trocas gasosas e aumentar a SPO2. Inspiração Fracionada e Soluços Inspiratórios As duas técnicas têm o mesmo objetivo, que é aumentar o volume pulmonar. Na inspiração fracionada deve-se solicitar ao paciente que realize uma inspiração seguida de apneuse (pausa inspiratória) e assim sucessivamente até ser alcançada a capacidade pulmonar total (CPT). Nos soluços inspiratórios, o fisioterapeuta vai solicitar ao paciente que realize uma inspiração subdividida em inspirações curtas e sucessivas, sem apneuse, até alcançar a CPT. Acredita-se que, ao fracionar a inspiração, a tendência dos pacientes, principalmente aqueles com quadro álgico, é aumentar seu volume pulmonar no final da ins. Além disto, ao realizar uma pausa durante a inspiração fracionada, a ventilação colateral favorece a distribuição do fluxo gasoso e, assim, haverá possibilidade de o paciente mobilizar um volume maior de ar na próxima incursão ventilatória. Expiração Abreviada Consiste em ciclos intermitentes de inspiração nasal profunda, intercaladas com pequenas expirações orais, com objetivo de aumentar a Capacidade Pulmonar Total de forma lenta e gradativa. Técnica: 1. O paciente inspira pelo nariz suave e profundamente. Em seguida, expira uma pequena quantidade de ar. 6

7 2. Volta a inspirar profundamente a partir do término da fase 1. Expira novamente uma pequena quantidade de ar. 3. Volta a inspirar profundamente, depois expira completamente, obedecendo o critério expiratório adotado pela tosse técnica. Na expiração abreviada a relação ins-ex é igual a 3:1, razão pela qual através de volumes de ar acumulativos atingimos a reeducação da Capacidade Pulmonar Total. Exercícios Segmentares Também conhecida como respiração localizada, tem o objetivo de aumentar ventilação alveolar e a oxigenação. O terapeuta deve colocar a mão sobre a região pulmonar que necessita ser trabalhada, aplicar uma forte pressão ao início da ins (estimulação proprioceptiva) e não aplicar pressão ao final da mesma. O paciente deve ser instruído a inspirar profundamente e expirar pela boca. Espirometria de Incentivo (EI) Sua manobra básica é a inspiração máxima sustentada (inspiração profunda e lenta da CRF até a capacidade pulmonar total, seguida por uma sustentação da ins durante 5 a 10 s. Indicações: Presença de atelectasia pulmonar Presença de condições predisponentes à atelectasia (cirurgia abdominal superior,cirurgia torácica e cirurgia em pacientes com DPOC) Presença de um defeito pulmonar restritivo com quadriplegia e/ou diafragma disfuncional. Contra-indicações: Pcts inconscientes ou incapazes de cooperar Pcts que não podem utilizar adequadamente o dispositivo de EI após instrução Pcts incapazes de gerar inspiração adequada como, por ex.: CV < 10 ml/kg ou CI < 1/3 do normal predito Riscos e complicações: 7

8 Hiperventilação e alcalose respiratória (quando realiza a EI muito rapidamente) Desconforto secundário ao controle inadequado da dor Barotrauma pulmonar Hipoxemia (com a interrupção da terapia) Exacerbação do broncoespasmo Fadiga Equipamentos: Orientados pelo volume: mensuram e indicam visualmente o volume obtido durante a inspiração máxima sustentada Orientados pelo fluxo: mensuram e indicam visualmente o grau do fluxo inspiratório. Este fluxo é comparado ao volume através da avaliação da duração da inspiração ou tempo (fluxo X tempo = volume). Resultados Possíveis da Espirometria de Incentivo: Ausência ou melhora dos sinais de atelectasia: - FR - Freqüência de pulso normal - Desaparecimento dos ruídos pulmonares anormais - Radiografia torácica normal ou apresentando melhoria - Aumento da PaO2 e diminuição da P(A-a)O2 - Aumento da CV e dos fluxos expiratórios máximos - Restauração da CRF ou da CV pré-operatórias - Melhoria no desempenho dos músculos ins - Obtenção dos níveis pré-operatórios do fluxo e do volume - Aumento da Capacidade Vital Forçada (CVF) Implementação: 8

9 - O pct deve ser orientado a inspirar lenta e profundamente para maximizar a distribuição da ventilação; - A técnica correta exige respiração dafragmática com fluxos inspiratórios lentos a moderados; - O pct deve ser orientado a sustentar seu volume inspiratório máximo por 5 a 10 segundos; - Após a sustentação da inspiração, deve ocorrer uma expiração normal e deve ser dada a oportunidade para o pct repousar o tempo suficiente antes da manobra seguinte da inspiração máxima sustentada. - Um tratamento com EI deve objetivar a garantia de um mínimo de 5 a 10 manobras de inspiração máxima sustentada por hora. EPAP (Pressão Positiva Expiratória) Utilizada em pacientes ventilando espontaneamente, aplica pressão positiva expiratória final. Aparelho composto por uma máscara, uma válvula unidirecional e um gerador de PEEP. Durante a inspiração, a válvula unidirecional abre-se, de forma que não há resistência, enquanto na expiração a válvula fecha-se e a saída do ar fica limitada à válvula de PEEP, que gera uma resistência expiratória. A máscara é necessária para manter o sistema pressurizado. Durante a aplicação da técnica, o paciente deverá estar preferencialmente sentado, com seu tronco preferencialmente com seu tronco levemente inclinado para frente, apoiando seus cotovelos sobre a mesa. Os efeitos do EPAP são semelhantes aos efeitos da PEEP, aumentando a pressão intraalveolar e a capacidade residual, o recrutamento alveolar e a prevenção de aparecimento de atelectasias, assim como a redistribuição de líquido extravascular e a diminuição do shunt pulmonar. Eficaz na prevenção de atelectasia de pacientes pós-cirúrgicos. Pode ser utilizado para facilitar a administração e broncodilatadores e para auxiliar na desobstrução brônquica, as áreas mal ventiladas serão beneficiadas através da ventilação colateral. Previne o colabamento das vias aéreas ao final da ex. Técnica: - 15 min. Duas vezes ao dia; - períodos curtos (< 5min.) a cada 1 hora - PEEP: estudos falam em 3-8 ou cmh2o. O ideal é iniciar com uma PEEP baixa e ir aumentando conforme a tolerância do paciente. Respiração com Pressão Positiva Intermitente (IPPB) Aplicação de pressão positiva inspiratória a um paciente respirando espontaneamente como uma modalidade terapêutica intermitente ou de curto prazo. Os tratamentos com IPPB usualmente duram de 15 a 20 minutos. 9

10 A IPPB reverte os gradientes de pressão espontânea normal. A pressão positiva na abertura das vias aéreas cria o gradiente de pressão necessário para provocar o fluxo gasoso no interior dos pulmões. As pressões alveolares aumentam durante a fase ins da IPPB quando há um fluxo das vias aéreas para os alvéolos. Como na respiração espontânea, a força de retração do pulmão e da parede torácica, armazenada como energia potencial durante a ins com pressão positiva, causa um expiração passiva. Indicações: Atelectasia não responsiva a outras terapias como EI e fisioterapia torácica; Pcts com alto risco de atelectasia e não capazes de cooperar com técnicas mais simples como a EI; Lembrar da importância da higiene brônquica quando indicado antes da utilização da IPPB. O tto com IPPB administrado corretamente deve fornecer volumes correntes maiores ao paciente, obtidos com um mínimo esforço O padrão respiratório ideal para reinsuflar as unidades pulmonares colapsadas com IPPB consiste de inspirações lentas e profundas que são sustentadas ou mantidas no final da ins. Este tipo de manobra inspiratória aumenta a distribuição do gás inspirado para as áreas pulmonares com baixa complacência, especificamente, as áreas atelectásicas. Contra-indicações: Pneumotórax de tensão Pressão Intracraniana (PIC) > 15 mmhg Instabilidade Hemodinâmica Hemoptise ativa (expectoração sanguínea ou sanguinolenta através da tosse, proveniente de hemorragia na árvore respiratória) Fístula traqueoesofágica Cirurgia esofágica recente Tuberculose ativa não tratada Evidências radiográficas de bolhas Cirurgia facial, oral ou craniana recente Singultação (soluços) Deglutição de ar Náuseas Riscos e Complicações: Aumento da resistência das vias aéreas Barotrauma pulmonar Infecção nosocomial (infecção adquirida em meio hospitalar) Alcalose respiratória Hiperoxia (com O2 como gás fonte) 10

11 Comprometimento do retorno venoso Distensão gástrica Aprisionamento de ar, auto-peep, hiperdistensão Dependência Psicológica A auto-peep é conceituada como a persistência de uma pressão alveolar positiva, ao final da expiração, não intencional, devido à presença de um volume pulmonar expiratório final maior do que a capacidade residual funcional prevista Resultados no paciente com atelectasia pós-operatória: Capacidade inspiratória espontânea de 70% da capacidade inspiratória predita Melhoria da radiografia torácica Remissão dos sinais auscultatórios de atelectasia (crepitações finas no final da ins) Redução da FR espontânea para < 25/min. Implementação: 1. Posicionamento do Pct: posição semi-fowler 2. Aplicação Inicial: O uso de máscaras é cheio de riscos e somente é sugerido para pcts conscientes e cooperativos que são incapazes de realizar o tratamento sem vazamento do sistema. O aparelho deve ser regulado de modo que a inspiração possa ser iniciada com esforço mínimo. Um nível de sensibilidade ou de disparo de 1 a 2 cmh2o é adequado para a maioria dos pacientes. Inicialmente, a pressão do sistema é ajustada entre 10 a 15 cmh2o 11

12 Se o dispositivo possuir um controle de fluxo, começar o tto com um fluxo baixo a moderado e ajustá-lo de acordo com o padrão respiratório do pct. Geralmente, o objetivo é o estabelecimento de um padrão respiratório que consiste em aproximadamente 6 respirações/min., com um tempo ex três a quatro vezes mais longo do que a ins (relação I:E de 1:3 a 1:4). 3. Ajuste dos parâmetros: A pressão e o fluxo devem ser individualmente ajustados e monitorizados segundo os objetivos da terapia. A terapia com IPPB deve ser orientada pelo volume quando utilizada no tratamento da atelectasia. Um volume corrente alvo deve ser estabelecido para cada pct e a terapia deve ser liberada baseando-se nesses alvos (10 a 15 ml/kg). Se os volumes iniciais são inferiores ao volume alvo e o paciente puder tolerar, a pressão é gradualmente aumentada até o alvo ser atingido. Pressões de 30 a 35 cmh2o podem ser necessárias para se atingir esse objetivo quando a complacência pulmonar está reduzida. Para se obter volumes inspiratórios maiores durante a IPPB, o pct deve ser estimulado a respirar ativamente durante a respiração com pressão positiva. Os tratamentos com IPPB tipicamente duram 15 a 20 minutos. Se a pressão do sistema cair após o início da ins ou não aumentar até o final da ins do aparelho, o problema é um fluxo muito baixo. Um fluxo muito elevado pode fazer com que o aparelho deixe de ciclar prematuramente. O aparelho de IPPB também pode deixar de ciclar prematuramente quando o fluxo aéreo for obstruído. Na presença de escapes, um aparelho de IPPB ciclado a pressão não atinge a sua pressão de ciclagem preestabelecida e por isso não deixa ciclar. Este problema é evidente quando a ins continua muito além do tempo esperado. CPAP Técnica que promove a manutenção de pressão positiva nas vias aéreas, tanto na fase inspiratória quanto na expiratória. O paciente em respiração espontânea recebe auxílio na fase inspiratória através da variação de fluxo, e na fase expiratória o sistema é mantido pressurizado por um nível de PEEP pré-ajustado. A CPAP mantém uma pressão positiva das vias aéreas durante a ins e a ex. A CPAP eleva e mantém as pressões alveolar e das vias aéreas elevadas durante todo o ciclo respiratório. Isto aumenta o gradiente de pressão transpulmonar tanto durante a ins quanto durante a ex. Desconhece-se exatamente como a CPAP auxilia na resolução da atelectasia. No entanto, provavelmente, os seguintes fatores contribuem com seus efeitos benéficos: (1) o recrutamento de alvéolos colapsados através de um aumento na CRF, (2) uma 12

13 diminuição do trabalho respiratório em razão do aumento da complacência ou abolição do auto-peep, (3) uma melhor distribuição da ventilação através dos canais colaterais e (4) um aumento da eficácia da remoção de secreções. A maioria dos riscos e complicações associados ao CPAP são causados pelo aumento da pressão ou pelo equipamento. O aumento do trabalho respiratório causado pelo aparelho pode levar à hipoventilação e à hipercapnia. Além disso, como o CPAP não aumenta a ventilação espontânea, oss pacientes com insuficiência respiratória concomitante podem hipoventilar durante a aplicação. O barotrauma é risco potencial da CPAP e apresenta maior probabilidade de ocorrer no paciente com enfisema e bolhas. A distensão gástrica pode ocorrer especialmente se forem necessárias pressões de CPAP superiores a 15 cmh2o. Isso pode acarretar vômitos e aspiração no paciente com reflexo de vômito inadequado. Fontes: PRESTO, B.; DAMÁZIO, L. ;Fisioterapia Respiratória. Rio de Janeiro: Elsevier, SCANLAN, C. L.; WILKINS, R. L.; STOLLER, J. K. (orgs.) Fundamentos da Terapia Respiratória de Egan. 7ª edição, São Paulo: Manole, SILVA, T. DE J.; MORENO JR. R. Curso: Fisioterapia em UTI material didático