ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO PRÉ E PÓS OPERATÓRIO DE CIRURGIA BARIÁTRICA- UMA REVISÃO DA LITERATURA

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1 Revista Saúde Integrada ARTIGO DE REVISÃO ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO PRÉ E PÓS OPERATÓRIO DE CIRURGIA BARIÁTRICA- UMA REVISÃO DA LITERATURA PHYSIOTHERAPEUTIC PERFORMANCE IN PRE AND POST SURGERY BARIÁTRIC- A REVIEW OF THE LITERATURE Jaqueline Borges Madril Acadêmica do Curso de Fisioterapia- CNEC/IESA. jaquelinemadril@gmail.com Marluce Frohlich Scherf Acadêmica do Curso de Fisioterapia- CNEC/IESA. marlucescherf@hotmail.com Paola Wolter Ribas Acadêmica do Curso de Fisioterapia- CNEC/IESA. paolawribas@gmail.com Jaqueline harlos Acadêmica do Curso de Fisioterapia- CNEC/IESA. jakeharlos@hotmail.com Solange Diane Rohenkohl Acadêmica do Curso de Fisioterapia- CNEC/IESA. soli_rohenkohl@hotmail.com Mauro Henrique Moraes vargas Professor do Curso de Fisioterapia CNEC/IESA. moraesvargas@yahoo.com.br RESUMO Introdução: A obesidade pode ser caracterizada como o acúmulo excessivo de gordura corporal, o qual pode ocasionar o desenvolvimento de outras patologias, tornando um problema frequente de saúde pública. Devido ao crescimento acentuado de obesos mórbidos no Brasil, a cirurgia bariátrica é a conduta clínica mais utilizada. O objetivo dessa revisão foi analisar as principais técnicas de fisioterapia respiratória em pacientes no pré e pós-operatório submetidos à cirurgia bariátrica. Metodologia: Foram selecionados artigos encontrados nas bases de dados Bireme e Scielo, utilizando-se os termos: bariátrica, fisioterapia e respiratória, além de suas combinações, sendo selecionados ainda artigos publicados no ano de 2004 até 2014, no idioma português, abrangendo técnicas fisioterapêuticas no pré e pós-operatório de cirurgia bariátrica. Resultados: Dentre os artigos selecionados todos (13) abordaram técnicas fisioterapêuticas na cirurgia bariátrica. Destes apenas 31% (n=4) abrangem técnicas utilizadas no operatório e todos artigos selecionados tratam de técnicas no pós- Conclusão: Os estudos dessa revisão abordaram diferentes técnicas fisioterapêuticas no pré e pós-operatório com desfechos positivos em todos. Recebido em: 17/12/2015 Aceito em: 23/02/2016 INTRODUÇÃO A obesidade pode ser caracterizada como o acúmulo excessivo de gordura corporal, o qual pode ocasionar o desenvolvimento de outras patologias, tornando um problema frequente de saúde pública. O diagnóstico pode ser descoberto através do cálculo do IMC.

2 (GUERRA, F.C. et al.) Aproximadamente 52,5% da população brasileira estão acima do peso ideal e destes, 17,9% são obesos. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014). Devido ao crescimento acentuado de obesos mórbidos no Brasil, a cirurgia bariátrica é a conduta clínica mais utilizada, abrangendo três modalidades cirúrgicas: Fobi Capella (gastroplastia com desvio intestinal em Y de Roux ); Lap Band (banda gástrica ajustável) e gastroplastia vertical. Os efeitos surgidos na cirurgia causam danos no sistema respiratório, alterando a troca gasosa e mecânica respiratória, gerando um padrão restrito com redução da capacidade vital e da capacidade residual funcional. (GUERRA, F.C. et al.) A fisioterapia pode atuar tanto no operatório quanto no pós-operatório, tendo como seu principal objetivo diminuir as chances de complicações no sistema cardiopulmonar, músculo esquelético e metabólico. O procedimento fisioterapêutico requer avaliações e revisões destes sistemas, sendo que as valências físicas, força e flexibilidade são geralmente os mais presentes no paciente portador de obesidade. (NASSIF, D. S. B. et al.). No período operatório a fisioterapia exerce um papel fundamental para uma melhor reabilitação pós-cirúrgica, utilizando exercícios e técnicas fisioterapêuticas, melhorando o estado geral do paciente e prevenindo futuras complicações. (GUERRA, F.C. et al.) A inserção do tratamento fisioterapêutico no pós-operatório se faz necessário de modo a aliviar a disfunção diafragmática por meio da estimulação diafragmática transcutânea (EDET) associada à fisioterapia respiratória convencional (FRC), pelos exercícios diafragmáticos (ED), manobra de recrutamento alveolar (MRA), pela técnica de incentivo (El) (COSTA, D. et al.) e por meio do uso da pressão positiva, que incluem promover a reexpansão pulmonar, restaurar volumes e capacidades pulmonares, facilitar a expectoração de secreções traqueobrônquicas e melhorar a condição de imobilidade funcional ocasionada pelo repouso no leito, diminuindo assim as complicações que facilmente acometem pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. (SOUZA, F.S.P et al) O objetivo dessa revisão foi analisar as principais técnicas de fisioterapia respiratória em pacientes no operatório e pós-operatório submetidos à cirurgia bariátrica. METODOLOGIA Este estudo de revisão é caracterizado por artigos encontrados nas bases de dados Bireme e Scielo. Foram selecionados artigos publicados no ano de 2004 até 2014, no idioma português, abrangendo técnicas fisioterapêuticas no pré e pós-operatório de cirurgia bariátrica, onde as palavras chaves utilizadas foram: bariátrica, fisioterapia e respiratória, além de suas combinações. Foram excluídos dessa revisão bibliográfica artigos de revisão da literatura, artigos da língua inglesa e também aqueles que não se encaixaram nos objetivos desta revisão. Além dos descritores utilizados, foi realizado uma análise das referências bibliográficas de um artigo de revisão, volume e gastroplastia, que resultou no acréscimo de dois artigos. Todos os artigos encontrados nas buscas realizadas tiverem o seu título e resumos analisados. Inicialmente foi realizada uma leitura dos resumos e introdução dos artigos selecionados, analisando métodos e resultados, para desenvolver uma tabela com os principais resultados (Tabela 1). Foram identificados 67 (sessenta e sete) artigos, destes 13 (treze) atenderam os critérios de inclusão, conforme Figura 1.

3 RESULTADOS E DISCUSSÃO Por meio de uma busca realizada nas bases de dados já citadas utilizando os termos bariátrica AND fisioterapia, bariátrica AND fisioterapia respiratória e volumes AND gastroplastia encontraram-se 67 (sessenta e sete) artigos, dos quais 33 (trinta e três) eram duplicados, restando 34 (trinta e quatro) artigos, destes ainda foram excluídos 21 (vinte e um) por não enquadrar-se nos critérios de inclusão. Por fim 13 (treze) artigos foram selecionados para fazer parte desta revisão, como mostra a Tabela 1.

4 Tabela 1. Estudos que avaliaram as principais técnicas fisioterapêuticas e desfechos no pré e pós-operatório de cirurgia bariátrica. Autor/Ano Técnicas Pré Duração/Intens. Desfecho Técnicas Pós Duração/Intens. Desfecho PAISANI, et al., 2005 Fisioterapia Diminuição dos respiratória 1x volumes e associados a dia. capacidades exercícios físicos pulmonares e dinâmicos força muscular (ativos livres respiratória. globais), tosse assistida e deambulação. SOUZA, et al., exercícios Manutenção 10 repetições Manutenção do para cada das variáveis para cada VC, FR e VM. (inspirações atividade respiratórias (diafragmáticos exercício. profundas e proposta, 1x/ (VC, FR, VM) inspirações fracionadas); dia, durante 30 nas primeiras profundas e Incentivador dias até o dia da 24hs do pós- fracionadas); respiratório cirurgia; CPAP- físicos

5 (CPAP); Tosse 20min antes da dinâmicos assistida; indução (flexão e anestésica, PEEP extensão de físicos de 10cmH2O. MMSSs); dinâmicos para a (metabólicos prevenção de de trombose extremidades) venosa profunda e. e deambulação. GUERRA, et al., sessões de Melhora da 3 sessões de Melhora na fisioterapia por capacidade fisioterapia por capacidade de (respiron e semana, 45min cardiopulmonar (padrão semana, 45min realizar selo d água); durante 30 dias, e fluxo diafragmático, durante 30 dias, exercícios, do Incentivador realizando 3 expiratório inspiração em realizando 3 fluxo expiratório respiratório; séries com 5 instantâneo, três tempos, séries com 5 instantâneo, da repetições e sem manobra repetições e capacidade aeróbicos e intervalo de complicações proprioceptiva e intervalo de cardiopulmonar, alongamentos. 1min entre as no pós- compressão- 1min entre as em suas séries de descompressão); séries de atividades diárias

6 exercício, físicos exercício, e qualidade de inalação com dinâmicos inalação com vida. soro fisiológico (ativos de soro fisiológico durante 15min, MMSSs e durante 15min, e o restante da MMIIs); e o restante da sessão com Incentivadores sessão com exercícios exercícios aeróbicos. (EPAP). aeróbicos. NASSIF, et al., 2011 Musculação Em 30 dias, aos Diminuição da terapêutica 3 meses e aos 6 massa magra (cinesioterapia meses após, corporal. contra-resistida). com avaliações dos MCM. PAZZIANOTTO, et. al., CPAP. 1x/dia, durante Promoveu a minutos, no manutenção do 1º e 2º dia. VC e influenciou no aumento da

7 FR e VM. BRIGATTO, et al., 2014 de Bomba Redução similar bomba tibiotársica da CV, VRE, CVF e tibiotársica, (2x10 VVM. cinesioterapia repetições), ativa de MMSSs elevação e MMIIs e anterior, 1x10 deambulação. repetições), (extensão de joelhos, 1x10 repetições); e deambulação (200 m). MOULIM, et. al., 2009 Séries de 15 Redução da CVF, repetições, com VEF, VVM, CV. associados à duração média exercícios físicos de 20 a 30

8 dinâmicos minutos. (movimentos de MMSSs); incentivador respiratório; exercícios para prevenção de trombose venosa profunda e deambulação. COSTA, et al., 2009 A FRC consistiu FRC+EDET de inspirações apresentaram (Inspiração fracionadas em maior ganho de profunda e 2 e 3 tempos e alguns dos fracionada); exercícios volumes físicos pulmonares e dinâmicos com uma série melhora na (Flexão do de 10 amplitude de ombro e repetições; 5 movimentos

9 extensão sessões de. MMSSs), EDET FRC+EDET. associada à FRC. BALTIERI, et al., 2014 BIPAP. Passaram por Apresentaram BIPAP. Passaram por Reduziu a um tratamento menor perda um tratamento prevalência de de uma hora do volume de de uma hora atelectasias e antes da reserva após a cirurgia. houve menor cirurgia. expiratório. perda do VRE. TOMICH, et al., 2010 Não foi descrito Aumento na ; EI. no estudo o assincronia tempo de toracoabdominal, duração. especialmente durante a EI orientada a fluxo. SILVA, et.al., 2007 Incentivador Diminuição de Caminhadas Incentivador Diminuição de ativos, ativos- respiratório: peso corporal diárias; respiratório: peso corporal;

10 assistidos; mínimo 5 séries Incentivador mínimo 5 séries Aumento Deambulação; de 10 vezes, 3 respiratório. de 10 vezes, 3 significativo na Incentivador vezes ao dia; vezes ao dia, CV, nos padrões respiratório. aumentando e gradativamente. aumento da VVM. REMÍSTICO, et.al., 2011 Fisioterapia Não foi descrito Redução nos respiratória e no estudo o valores das motora; tempo de variáveis duração. espirométricas. SILVA, et.al., 2006 Hidroterapia: Sessões Melhora na aquecimento, semanais de qualidade de vida treinamento hidroterapia de e na capacidade aeróbico, 50 minutos funcional. trabalho de cada, e 3 fortalecimento sessões por muscular semana de (MMSSs e fisioterapia no

11 MMIIs), desaquecimento. Fisioterapia no solo: aquecimento de MMSSs e MMIIs, treinamento aeróbico e desaquecimento. solo, com duração de 50 minutos cada, durante 4 meses. Legenda: VC: Volume Corrente; FR: Frequência Respiratória; VM: Volume Minuto; FRC: Fisioterapia Respiratória Convencional; EDET: Estimulação Diafragmática Elétrica Transcutânea; BIPAP: Bi-level Positive Airway Pressure; EI: Espirometria de Incentivo; CVF: Capacidade Vital Forçada; MCM: Massa Corporal Magra; VVM: Ventilação Voluntária Máxima; VRE: Volume de Reserva Expiratório; CV: Capacidade Vital; CPAP: Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas; MMSSs: Membros Superiores; MMIIs: Membros Inferiores; PEEP: Pressão Positiva Expiratória Final; VEF: Volume Expiratório Forçado.

12 Dentre os artigos selecionados todos (13) abordaram técnicas fisioterapêuticas na cirurgia bariátrica. Destes apenas 31% (n=4) abrangem técnicas utilizadas no operatório SOUZA, et al., 2012; GUERRA, et al., 2005; BALTIERI, et al., 2014; SILVA, et.al., 2007 e todos artigos selecionados tratam de técnicas no pós- PAISANI, et al., 2005; SOUZA, et al., 2012; GUERRA, et al., 2005; NASSIF, et al., 2011; PAZZIANOTTO, et. al., 2012; BRIGATTO, et al., 2014; MOULIM, et. al., 2009; COSTA, et al., 2009; BALTIERI, et al., 2014; TOMICH, et al., 2010; SILVA, et.al., 2007; REMÍSTICO, et.al., 2011; SILVA, et.al., Dos (04) estudos que abordaram técnicas fisioterapêuticas no operatório 23% (n=3) utilizaram exercícios, técnicas cinesioterapêuticas e incentivador respiratório (SOUZA, et al., 2012; GUERRA, et al., 2005; SILVA, et al., 2007) e 7,7% (n=1) utilizou apenas o incentivador respiratório BIPAP (Ohmeda Respirometer ) (BALTIERI, et al.,2014). SOUZA, et al., 2012 empregou o incentivador CPAP (Caradyne Ireland; WhisperFlow) onde foi usado um gerador de fluxo ligado à uma rede de oxigênio por uma mangueira condutora de O2 e uma válvula reguladora de pressão. GUERRA, et al., 2005 fez uso do incentivador ( Máscara de Venturi; Threshold e EPAP). SILVA, et al., 2007 utilizou o incentivador respiratório da marca Respiron. Os exercícios SOUZA, et al., 2012 consistiram em inspirações profundas e fracionadas e tosse assistida, os exercícios cinesioterapêuticos eram físicos e dinâmicos e houve utilização de CPAP minutos antes da indução anestésica com PEEP de 10cmH2O, resultando na manutenção das variáveis respiratórias nas primeiras vinte e quatro horas do pós- GUERRA, et al., 2005 executou em seus exercícios respiron e selo d agua, onde os exercícios cinesioterapêuticos se caracterizavam em sessões de fisioterapia na semana, inalação com soro fisiológico e o restante da sessão com exercícios aeróbicos. Estes exercícios combinados com o incentivador resultaram em uma melhora da capacidade cardiopulmonar e fluxo expiratório instantâneo. SILVA et al., 2007 associou exercícios ativos, ativos-assistidos e deambulação com incentivador respiratório, culminando em diminuição de peso corporal. BALTIERI et al., 2014 fez uso somente de incentivador respiratório BIPAP uma hora antes da cirurgia. A utilização de BIPAP fez com que os pacientes apresentassem diminuição da perda do volume de reserva expiratório. No Pós-operatório 31% (n=4) dos estudos utilizaram exercícios e técnicas cinesioterapêuticas. (PAISANI, et al., 2005; SOUZA, et al., 2012; COSTA, et al., 2009; REMÍSTICO, et al., 2011). 15% (n=2) dos estudos fizeram uso de exercícios, técnicas cinesioterapêuticas e incentivador respiratório. (GUERRA, et al., 2005; MOULIM, et al., 2009). 15% (n=2) utilizaram somente incentivador respiratório. (PAZZIANOTTO, et al., 2012; BALTIERI, et al., 2014). 15% (n=2) usaram apenas técnicas cinesioterapêuticas. (NASSIF, et al., 2011; BRIGATTO, et al., 2014). 7,7% (n=1) dos estudos aplicaram exercícios associados ao incentivador respiratório. (TOMICH, et al., 2010). 7,7% (n=1) usaram incentivador respiratório e técnicas cinesioterapêuticas. (SILVA, et al., 2007) e 7,7% (n=1) utilizou hidroterapia e fisioterapia no solo. (SILVA, et al., 2006). PAISANI, et al., 2005 utilizou-se de exercícios associados a exercícios físicos dinâmicos ativos livres globais, tosse assistida e deambulação. Por meio destes exercícios cinesioterapêuticos houve diminuição dos volumes e aumento da capacidade pulmonar e força muscular respiratória. SOUZA et al., 2012 aplicou exercícios diafragmáticos, inspirações profundas e fracionada juntamente com exercícios físicos dinâmicos de flexão e extensão de MMSSs, combinado com exercícios para a prevenção de

13 trombose venosa profunda e deambulação e obteve como desfecho a manutenção do VC, FR e VM.. COSTA et al., 2009 realizou exercícios de inspiração profunda e fracionada combinada a exercícios físicos dinâmicos como flexão do ombro e extensão MMSSs e EDET associada à FRC, onde a associação da FRC com EDET obteve maior ganho de alguns dos volumes pulmonares e melhora na amplitude de movimentos. O estudo de REMÍSTICO et al., 2011 aplicou fisioterapia respiratória e motora nos pacientes obtendo redução nos valores das variáveis espirométricas. Já PAZZIANOTTO et al., 2012 utilizando apenas CPAP promoveu a manutenção do VC e influiu no aumento da FR e VM. Por meio do BIPAP uma hora após a cirurgia BALTIERI, et al.,2014 obteve redução da prevalência de atelectasias e houve menor perda do VRE. NASSIF et al., 2011 fez uso de musculação terapêutica por meio da cinesioterapia contra-resistida realizada em trinta (30) dias aos três (03) meses e aos seis (06) com avaliações dos MCM, culminou em diminuição da massa magra corporal. BRIGATTO et al., 2014 executou exercícios de bomba tibiotársica e cinesioterapia ativa em MMSS e MMII tendo como desfecho a redução similar da CV, VRE, CV e VVM. TOMICH et al.,2010 realizou exercícios e EI, tendo como resultado o aumento na assincronia toracoabdominal especialmente durante a EI orientada a fluxo. Por fim, apenas SILVA et al., 2006 aplicou hidroterapia e fisioterapia no solo com seus pacientes, sendo a hidroterapia caracterizada por aquecimento, treinamento aeróbico, trabalho de fortalecimento muscular de MMSS e MMII, e desaquecimento. Já a fisioterapia no solo abrangeu aquecimento de MMSS e MMII, treinamento aeróbico e desaquecimento, combinadas estes dois métodos ofereceram melhora na capacidade funcional bem como na qualidade de vida. Esta revisão apresenta como limitação metodológica a realização da busca somente em três bases de dados, utilizando somente o idioma português. CONCLUSÃO Os estudos dessa revisão abordaram diferentes técnicas fisioterapêuticas no pré e pós-operatório com desfechos positivos em todos, sendo o uso de incentivador respiratório, exercícios cinesioterapêuticos e fisioterapia respiratória as técnicas mais utilizadas. O papel do fisioterapeuta é de suma importância tanto no operatório quanto no pós-operatório de cirurgia bariátrica atuando na diminuição das chances de complicações, oferecendo ao paciente uma melhor recuperação. No entanto sugerimos uma padronização e associação dessas técnicas para montagem de um protocolo para a reabilitação de pacientes bariátricos. REFERÊNCIAS BALTIERI L, SANTOS LA, RASERA-JUNIOR I, MONTEBELO MIL, PAZZIANOTTO-FORTI EM. Uso da pressão positiva em cirurgia bariátrica e efeitos sobre a função pulmonar e prevalência de atelectasias: estudo randomizado e cego. ABCD Arq Bras Cir Dig 2014; 27(1):26-30 BRIGATTO P, CARBINATTO JC, COSTA CM, MONTEBELO MIL, RASERA-JUNIOR I, FORTI EMP. Aplicação de pressão positiva nas vias aéreas na restauração da função pulmonar e da modalidade torácica no pós-operatório de cirurgia bariátrica: um ensaio randomizado. Braz. J. Phys. Ther 2014; 18(6):

14 COSTA D, FORTI EMP, BARBALHO-MOULIM MC, RASERA-JUNIOR I. Estudo dos volumes pulmonares e da mobilidade toracoabdominal de portadores de obesidade mórbida, submetidas à cirurgia bariátrica, tratadas com duas diferentes técnicas de fisioterapia. Rev Bras Fisioter, 2009; 13(4): GASPARINI DG, SANTOS MG, TAVARES SMG. Análise de pressão plantar de um indivíduo em operatório de cirurgia bariátrica. J Health Sci Inst, 2012; 30(3): GUERRA FC, CONTI D, DEPIERI TZ. Avaliação da capacidade cardiopulmonar no pré e pósoperatório de cirurgia bariátrica: relato de um caso. Arq. Ciênc. Saúde Unipar 2005; 9(3): MINISTÉRIO DA SAÚDE, Disponível em: < php/cidadao/principal/agencia-saude/ obesidade-estabiliza-no-brasil-mas-excesso-depeso-aumenta> Acesso em: 22 Abr MOULIM BMC, MIGUEL GPS, FORTI EMP, COSTA D. Comparação entre a espirometria de incentivo e pressão positiva expiratória na função pulmonar após a cirurgia bariátrica. Fisioter Pesqui. 2009;16(2): NASSIF DSB, NASSIF PAN, LUCAS RWC, RIBAS- FILHO JM, CZECZKO NG, KALIL-FILHO FA, FREITAS ACT. Efeito da fisioterapia contra resistida com relação à massa corporal magra em pacientes no pós operatório de cirurgia bariátrica. ABCD Arq Bras Cir Dig. 2011; 24(3): PAISANI DM, CHIAVEGATO LD, FARESIN SM. Volumes, capacidades pulmonares e força muscular respiratória no pós-operatório de gastroplastia. J Bras Pneumol 2005; 31(2): PAZZIANOTTO-FORTI EM, LARANJEIRA TL, SILVA BG, MONTEBELLO MIL, JR IR. Aplicação da pressão positiva contínua nas vias aéreas em pacientes em pós-operatório de cirurgia bariátrica. Fisioter Pesq. 2012; 19(1): REMÍSTICO JPP, ARAÚJO S, FIGUEIREDO CL, AQUIM EE, GOMES ML, SOMBRIO LM, AMBIEL FDS. Impacto da Manobra de Recrutamento Alveolar no Pós-operatório de Cirurgia Bariátrica Vide laparoscópica. Rev Bras Anestesiol 2011; 61(2): SCIPIONI G, CIESLAK F, FILHO NAR, LEITE N. Função pulmonar de obesos mórbidos submetidos à cirurgia bariátrica. Fisioter Mov. 2011; 24(4): SILVA OMA, ACBC-SP BSFI, ECBC-SP PCJ, MAGNA AL. Análise da Função Respiratória em Pacientes Obesos Submetidos à Operação Fobi-Capella. Rev. Col. Bras. Cir, 2007; Vol 34, n 5. SILVA VPJT, TELLES QCG, GIMENES OR, TRIMER R. Hidroterapia e reabilitação cardiovascular: uma nova abordagem no pós-operatório tardio de cirurgia bariátrica. O Mundo de Saúde São Paulo, 2006; jan/mar 30(1): SOUZA AP, BUSCHPIGEL M, MATHIAS LAST, MALHEIROS CA, ALVES VLS. Analise dos efeitos da manobra de Recrutamento alveolar na oxigenação sanguínea durante o procedimento bariátrico. Rev. Bras Anestesiol. 2009; 59(2): SOUZA FSP, SILVA BG, ECHEVARRIA LB, SILVA MAA, PESSOTI E, FORTI EMP. Fisioterapia respiratória associada à pressão positiva nas vias aéreas na evolução pós-operatória da cirurgia bariátrica. Fisioter. Pesqui. 2012, 19(1): TOMICH GM, FRANÇA DC, DINIZ MTC, BRITTO RR, SAMPAIO RF, PARREIRA VF. Efeitos de exercícios sobre o padrão respiratório e movimento toracoabdominal após gastroplastia. J Bras Pneumol. 2010; 36(2)