LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR: UMA REVISSÃO BIBLIOGRÁFICA 1

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1 LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR: UMA REVISSÃO BIBLIOGRÁFICA 1 Louriza Cristina Nunes 2 Jaqueline de Fátima Biazus 3 RESUMO O ligamento cruzado anterior é o mais atingido na prática de esportes, a perda do LCA, influencia os mecanismos funcionais da articulação do joelho, aumentando a instabilidade do mesmo. O presente trabalho constitui-se de uma revisão bibliográfica, que tem como objetivo estudar as estruturas que envolvem a articulação do joelho, em especial o Ligamento Cruzado Anterior (LCA). A maioria das lesões de LCA requer uma intervenção cirúrgica, geralmente mediante astroscopia, utilizando a parte central do tendão patelar. A reabilitação depois da intervenção cirúrgica é um processo longo e importante, que requer freqüentemente vários meses, nos quais deve considerar o tipo de enxerto, o posicionamento, a técnica de fixação, a resistência inicial e todo o processo de maturação do enxerto. Cabe salientar, que os protocolos de reabilitação servem como um guia na prescrição das condutas fisioterapêuticas pós-operatórias devendo, portanto, serem flexíveis e individualizados de acordo com o tipo de enxerto, a fixação, patologias associadas e a técnica cirúrgica instituída. PALAVRA-CHAVE: Ligamento cruzado anterior, tratamento cirúrgico, reabilitação. 1 Trabalho apresentada ao curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina com parte dos requisitos para obtenção do título de bacharel em Fisioterapia. 2 Acadêmica responsável pela elaboração do trabalho. 3 Coordenadora da Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina, e orientadora deste trabalho.

2 INTRODUÇÃO O tema do presente trabalho apresenta a lesão traumática do joelho, em especial do Ligamento Cruzado Anterior (LCA). Qualquer alteração que ocorra nesta estrutura que envolva os ligamentos e que leve a perda das informações proprioceptivas em decorrência da lesão do LCA, contribui para o agravamento da instabilidade. Segundo Camanho (1998) as lesões traumáticas do joelho e as suas conseqüências representam 80% da patologia do joelho, devido a este auto índice exigiu dos pesquisadores estudos mais aprofundados e propostas de tratamento que fossem eficientes para este tipo de lesão e que o período de reabilitação fosse mais curto e o retorno as atividades o mais precoce. Em 1938, Herzmark acreditava serem os ligamentos cruzados estruturas vestigiais sem importância na estabilização. Nas décadas seguintes, diferentes autores atribuíam importância maior ou menor aos diferentes ligamentos do joelho (HERNANDEZ; VIEIRA, 1996, p.02). Acredita-se que estas estruturas estejam intimamente interligadas onde dificilmente realizem sua função isoladamente. Alguns pesquisadores acreditam ser o (LCA) o principal estabilizador do joelho, ou ainda que este é o ligamento mais forte e menos complacente dessa articulação devendo ser considerado o elemento fundamental que controla o joelho normal. Estudos epidemiológicos nos Estados Unidos da América relatam que a incidência de lesões do ligamento cruzado anterior é de 1/30 indivíduos por ano, e que 70% dessas lesões estão associados a prática competitiva ou recreacional. (HERNANDEZ, 1996, p. 177). Segundo Vilardi [s. d.] nos Estados Unidos, são realizados, aproximadamente, 70 mil reconstruções ligamentares do joelho por ano. Na Dinamarca, após levantamento populacional, demonstrou que, a cada 10 mil indivíduos acima de 50 anos de idade, três são portadores de lesão do LCA A ocorrência da lesão do LCA vem se tornando mais freqüente, devido tanto aos acidentes automobilísticos como também na prática desportiva competitiva ou recreacional. Alguns acreditam ainda que o futebol é a principal atividade física que conduz à lesão desse ligamento.

3 A perda do LCA, influencia os mecanismos funcionais da articulação do joelho, aumentando a instabilidade do mesmo. Tal fato deve-se a importância biomecânica que este ligamento exerce no joelho, pois a estabilidade articular resulta da interação complexa dos diferentes ligamentos do joelho, e a lesão de um deles altera toda essa relação. Desenvolvimento Segundo Winkel et al (2001, p.24) o ligamento cruzado anterior tem origem na parte anterior da eminência intercondílica da tíbia e se dirige para trás e para cima, inserindo no côndilo externo do fêmur, dentro da fossa intercondílica. Este ligamento compõe-se de três partes: uma anterior interna, longa e estreita; uma porção posterior externa, mais larga e mais curta e uma porção média. Conforme Kapanji (2000, p.125) o fascículo ântero-interno é o mais exposto aos traumatismos; e o fascículo póstero-externo persiste nas rupturas parciais. Segundo Kendall, Mccreary & Provance (1995, p.336) os ligamentos são classificados como capsulares, extracapsulares e intracapsulares. Eles contém terminações nervosas que são importantes nos mecanismos reflexos e na percepção de movimento e posição. É composta por fibras de colágeno que se fundem constituindo uma unidade subfascicular a qual é circundada por tecido conectivo frouxo, denominado endotendão que quando em grande quantidade configura ao ligamento um aspecto de múltiplos feixes. O suprimento sanguíneo do LCA está assegurado pela artéria genicular média, que perfura a cápsula posterior após deixar a artéria poplítea. Haverá também um aporte sangüíneo significativo do coxim gorduroso que será proveniente das artérias geniculares lateral e medial inferiores.

4 Figura 1. Articulação do joelho: destacando o ligamento cruzado anterior. Fonte: Cunha (2001) Figura 2 Articulação do joelho e suas estruturas. Fonte: Cunha (2001)

5 Conforme Weinstein e Buckwalter (2000, p.593) o ligamento cruzado anterior é a estrutura principal que controla o deslocamento anterior no joelho não submetido a carga. Segundo Lippert (1996, p.202) os ligamentos cruzados dão estabilidade no plano sagital. O LCA impede o fêmur de deslocar-se posteriormente sobre a tíbia ou, inversamente, a tíbia de se deslocar anteriormente sobre o fêmur. Conforme Smith, Weiss & Lehmkuhl (1997, p.355) os ligamentos cruzados mantém um comprimento relativamente constante durante os movimentos inteiros de flexão e de extensão, ainda que nem todas as partes estejam retesadas ao mesmo tempo. A rotação externa acompanha-se de diminuição da tensão na maior parte dos ligamentos cruzados. Durante a rotação interna, os ligamentos cruzados se enrolam um em torno do outro; com isso, a sua tensão aumenta, enquanto os ligamentos colaterais se afrouxam simultaneamente (WINKEL et al 2001, p.24). Para Smith, Weiss & Lehmkuhl (2000, p.375) embora as estruturas estáticas ligamentares e capsulares do joelho possam limitar movimentos articulares passivos e manuais, estas estruturas são incapazes de resistir a altas forças que ocorrem mesmo em atividades diárias. Segundo Hamill e Knutzen (1999, p.229) o ligamento cruzado anterior prove a restrição primária para o movimento anterior da tíbia com relação ao fêmur. Conforme Camanho (1996, p.02) admite-se que o LCA seja responsável por 85% da estabilidade anterior do joelho e que na sua ausência, os restritores a gaveta anterior são: o trato iliotibial, com 24,8%, a cápsula média, com 22,3%, a cápsula média lateral, com 20,8%, e o ligamento colateral tibial, com 16,3% e o ligamento colateral fibular, com 12,4%, perfazendo um total de 58% para as estruturas laterais. A rotura ligamentar pode ocorrer sem uma queda ou contato direto, quando uma pressão ou carga súbita e de grande magnitude é aplicada aos ligamentos; por exemplo: quando atleta em plena corrida aplica a sola do pé contra o piso, ao buscar uma desaceleração súbita ou mudança de direção (CRENSHAW, 1996). Podemos dividir os mecanismos de lesão em lesões associadas e isoladas produzidos por: -Mecanismo de valgo-rotação externa;

6 -Mecanismo de varo-rotação interna; -Mecanismo de hiperextensão do joelho; -Trauma com joelho em flexão. Geralmente a ruptura do ligamento cruzado anterior ocorre com uma mudança súbitas de direção, ou quando uma força de desaceleração atravessa a articulação, onde a gravidade da lesão varia desde uma leve entorse, em que nenhuma das fibras sofre ruptura, até uma rotura completa de um ligamento isolado, ou de uma combinação. Segundo Brown e Neumann (1996) os mecanismos de lesão podem ser classificados em grau I, II, III.: -Grau I ocorre ruptura microscópica da estrutura ligamentar, mas sem perda da integridade; -Grau II ocorre ruptura parcial das fibras ligamentares com as estruturas ainda intactas; -Grau III ruptura completa da integridade ligamentar. A severidade destas lesões ainda depende do grau de instabilidade durante os testes em estresse, onde se verifica a ausência ou afrouxamento de um ligamento ou mais. Os testes de instabilidade devem se realizados buscando identificar estruturas ligamentares lesadas, sendo que o teste de Lachman é um dos mais fidedignos para a avaliação do LCA como também o teste de gaveta anterior. A instabilidade verdadeira ocorre quando um componente ósseo se movimenta sobre outro de maneira anormal, geralmente descrita como falseio do joelho. A característica clínica das instabilidades crônicas geralmente tem uma história em que o paciente relata a ocorrência de um grave entorse que, na maioria das vezes foi seguida de derrame articular imediato, sendo classificada quanto a gravidade e o tipo de instabilidade. Segundo Camanho (1996, p.149), deslocamento de até 5mm são considerados com leves ou +; deslocamentos entre 5 a 10mm são considerados moderados ou ++; deslocamentos maiores que 10mm são considerados como graves ou +++.

7 Conforme Amatuzzi, Hernadez e Albuquerque (1998, p.675) a classificação mais abrangente das instabilidades decorrentes das lesões ligamentares do joelho é a de Jack Hughston. Essa classificação apresenta-se da forma mais didática e objetiva, onde é descrita conforme a direção do deslocamento da tíbia em relação ao fêmur no exame clínico, dentre as quais encontramos as simples, rotacionais e combinadas. Segundo Bates e Hanson (1998, p.207) a lesão comumente ocorre durante esportes de contato, mas pode ocorrer quando uma força externa for aplicada ao joelho entre as quais incluem não só o futebol mas também atividades com esqui, ginástica e acidentes automobilísticos. O principal mecanismo descrito para as lesões isoladas do LCA é o movimento forçado de flexão, varo e rotação interna da tíbia quando o joelho for estendido (DIONISIO e PINI, 1996). Nas lesões do LCA constatou que entre 80% a 90% dos casos os pacientes relataram que o joelho falseou ou estourou no momento da lesão. Ocorrido o trauma o joelho poderá bloquear, tornando-se doloroso e não ceder ao movimento devido a presença de edema local, onde posteriormente após algumas horas apresentará limitação de movimento para realização dos movimentos normais do joelho. A presença de hemartrose articular ocorrerá nas primeiras horas após o trauma e se relaciona em mais de 2/3 dos casos com a lesão do LCA. Segundo Andrade e Lemos (2001, p.15) após pesquisa realizada verificou-se que a hemartrose associada com a lesão do LCA foi mais freqüente, variando de 68% a 73% nos trabalhos pesquisados. A importância de se diagnosticar a lesão do LCA em primeira instância ocorre para que este não tenda a evoluir com lesões meniscais, agravamento da instabilidade anterior ou para favorecer a progressão das lesões que levem a degeneração da cartilagem articular. Em vista disto, existe a necessidade de se identificar os fatores prognósticos clínicos e radiológicos. O diagnóstico clínico é resultante da sintomatologia do paciente, nestes casos identificados por edema, instabilidade diminuída e dolorosa, incapacidade de deambular e frouxidão ligamentar generalizada.

8 Para tal são realizados os processos de inspeção, palpação, perimetria, testar-se-á amplitude de movimento, estabilidade ligamentar e rotatória através dos testes de Lachman, gaveta anterior, pivô shift respectivamente. Além disso, para auxiliar no diagnóstico poderam ser feitas radiografias convencionais, artroscopia e ressonância nuclear magnética. Conforme as figuras a seguir veremos o exame fisico,uma radiografia de perfil e uma ressonância nuclear magnética. Inspeção Estática: Trofismo muscular, aumento de volume do Joelho, equimoses, desvios angulares. Fonte: Cunha (2001) Radiografia Fonte: Cunha (2001)

9 Ressonância Nuclear Magnética Fonte: Cunha (2001) Segundo Hernandez (1998, p.181) o tratamento conservador deve ser considerado para os pacientes que aceitam as limitações impostas pela deficiência do LCA. Este tratamento segue os seguintes critérios: avaliação das lesões intrínsecas (meniscais e osteocondrais), avaliação do equilíbrio muscular, orientação do paciente quanto as restrições a esportes, movimentos rotacionais e acelerados, sendo o futebol e o voleibol proibidos, o tênis e o basquete permitido com moderação, e o ciclismo e a corrida também permitidos. Dentre os critérios citados anteriormente temos a orientação fisioterápica que tem como objetivo a reabilitação do joelho com a insuficiência do LCA não apenas o de fortalecimento muscular, mas a melhora da capacidade funcional e adaptativa através do treinamento dinâmico e cinestésico. Segundo Weinstein e Buckwalter (2000, p.597) estudos recentes demonstraram que o tratamento não cirúrgico obteve pequena porcentagem (15 a 33%) dos pacientes que conseguiram retornar às suas atividades pré-lesão. Motivo este relatado fizeram com os pacientes interrompessem certas atividades devido a presença de dor e instabilidade local. Referente ainda ao tratamento conservador a probabilidade de ocorrer subseqüentes lesões meniscais, repetidas lesões terminam resultando em uma maior deteriorização das funções do joelho e ocorrência de osteoartrose. Portanto a cirurgia de reconstrução elimina a instabilidade articular, reduzindo os riscos de artrose e lesão meniscal, justificando a indicação do tratamento cirúrgico nestas lesões.

10 Segundo Albuquerque e Amatuzzi (2000. p.02) a artroscopia na cirurgia do joelho, proporcionou ao ortopedista e particularmente aquele efeito na patologia e traumatologia do joelho um poderoso instrumento terapêutico com baixa morbidade. Nas cirurgias artroscópicas de procedimentos intra-articulares possibilitaram mínima agressão á integridade e função da articulação possibilitando uma reabilitação extremamente rápida para o paciente, com índice baixo de complicações. A cirurgia artroscópica tem como indicação abordar as estruturas articulares com os meniscos, a cartilagem articular, a membrana sinovial e ligamentos cruzados. No tratamento das lesões ligamentares tem papel auxiliar nas reconstruções e permite também a ressecção de restos ou tocos remanescentes de lesões dos ligamentos cruzados em pacientes sem indicação de cirurgia restauradora. Segundo Kokron e Hernandez (2000, p.29) nos últimos anos verificaram uma extraordinária melhoria dos resultados das reconstruções do LCA, que se deve muito mais ao aumento do conhecimento e aplicação da biomecânica do ligamento do que pelo advento da artroscopia e da reconstrução artroscópica. Segundo Brown e Neumann (1996) a reconstrução extra-articular consiste na utilização de estruturas do joelho para simular o LCA visando corrigir a instabilidade rotatória ântero-lateral ou prevenir a subluxação do platô tibial lateral em relação ao côndilo femoral lateral. Com o ressurgimento da reconstrução intra-articular por Dejour et al em 1977, as extra-articulares caíram em desuso, pois a intra-articular ofereceu maior e melhores resultados devido a consistência biomecânica. Essa técnica foi descrita por Hey-Groves na década de 1910 e por Kenneth Jones em 1963 sendo modificada por autores franceses na década de 70. A reconstrução intra-articular envolve o reparo ou a substituição do LCA por estruturas inertes do paciente (auto-enxerto), tais como: parte do tendão patelar, tendão semitendinoso e outros. Atualmente, o que mais se utiliza em termos de enxertos para a reconstrução do LCA são: o terço medial do tendão patelar; os tendões do semitendinoso e posterior da coxa; os aloenxertos (terço central do tendão patelar e o tendão do semitendinoso); o tendão tibial posterior; a fascia lata e o tendão de Aquiles (MELLION, 1997).

11 Dentre as técnicas utilizadas para a reconstrução do LCA como a plastia extra- articular (Lemaire) utilizando o Tensor da Fascia Lata (TFL), onde a fascia é passada por baixo do Ligamento Colateral Lateral (LCL) inserindo-se na tuberosidade tibial, recriando origem e inserção do LCA e impedindo o jerk anterior, a outra técnica intra-articular onde é utilizada o tendão do músculo semitendinoso que reproduz a anatomia dos fascículos do LCA, realizando-se sua tenodese, e a outra técnica intra-articular onde ocorre a utilização do 1/3 médio do tendão patelar conclui-se que através do estudo comparativo entre as três técnicas os resultados obtidos foram equilibrados. A técnica extra-articular só se justifica o uso para prevenir um acidente com rotura do enxerto intra-articular, situação na qual o paciente encontraria-se com uma plastia a mais para impedir o pivô-shift. O reforço com a técnica intra-articular com o semitendinoso pode ser útil apenas para aumentar a base de inserção no neoligamento, reproduzindo-se a morfologia dos feixes do LCA; ou seja, a utilização do tendão patelar pode isoladamente, reproduzir os resultados as outras técnicas. Uma vez que o retalho do tendão patelar seja implantado ocorre uma serie de mudanças celulares resultando em um novo tecido ligamentar, não chegando a adquirir a conformação microgeométrica do LCA normal. Para que isso ocorra inicia-se primeiramente o processo de cicatrização caracterizada pela necrose avascular e por revascularização partindo da membrana sinovial que dá suporte a proliferação de fibras de colágeno que toma a aparência de um ligamento normal por volta de 12 a 18 meses de pós-operatório. Reabilitação Segundo Wallace, Mangine & Malone (2000, p.321) podemos definir a reabilitação com uma seqüência especial de tarefas executadas para que o paciente consiga realizar as atividades que deseja. Segundo Plaspler, Greve e Amatuzzi (1999, p.204) a movimentação precoce é benéfica por reduzir a dor, evitar retrações capsulares, lesões da cartilagem articular, e por minimizar formação de fibrose, evitando as limitações articulares. Segundo Pecorá (2000, p.54) os problemas femoropatelar na reconstrução do LCA estão relacionados com falhas na fase de reabilitação.

12 Espasmo dos isquiotibiais e contratura em flexão do joelho não corrigida, exercícios de fortalecimento de quadríceps inadequados vão sobrecarregar a articulação femoropatelar. Dor na face anterior e crepitação e flexo-extensão do joelho são sinais de que está ocorrendo sobrecarga. A reabilitação adequada, utiliza-se preferencialmente exercícios em cadeia cinética fechada que, evita, o aparecimento de distúrbios na articulação femoropatelar. Uma das grandes discussões da atualidade é a utilização de exercícios em cadeia cinética aberta ou cadeia cinética fechada, onde temos como definição de cadeia cinética aberta, o segmento distal move-se no espaço enquanto que na cadeia cinética fechada o segmento distal está fixo e as partes proximais movem-se. Segundo Bass (2002) diversos pesquisadores vem abordando o uso de exercícios em cadeia cinética fechada para tratamento de diversas patologias de membro inferior, onde o uso destes exercícios vem se tornando muito popular principalmente por acreditar que. é mais funcional do que os exercícios de cadeia cinética aberta. Para Witvrouw et al (2000), os dois tipos de trabalho tem efeito na melhoria clínica da dor no joelho dos pacientes submetidos aos tratamentos porém, pode ser verificado resultados melhores em termos de funcionalidade nos pacientes tratados com exercícios de cadeia cinética fechada. Segundo Augustsson et al (1998), em seu trabalho realizado com indivíduos sadios constatou uma melhora maior na força muscular em exercícios em cadeia cinética fechada. Para Doucette (1996), os exercícios de cadeia cinética fechada demonstraram um aumento no arco de movimento em relação a flexão de perna maior do que os obtidos com os exercícios em cadeia cinética aberta. Para Bynum (1995), em seu trabalho de reabilitação acelerada após reconstrução do LCA, conclui que aqueles indivíduos que foram submetidos a um trabalho terapêutico com exercícios em cadeia cinética fechada, apresentaram menos dor na articulação patelofemoral e mais rapidamente retornaram as suas atividades de vida diária inclusive as esportivas. Em relação a pressão exercida, na articulação, durante a realização destes exercícios, ainda não se tem uma opinião pré estabelecida. Fitzgerald (1997), em seus experimentos afirma que não devemos abandonar de vez os exercícios em cadeia cinética aberta. O que deve ser feito é uma mudança nos dois tipos de

13 exercício para que possa diminuir o risco de tensão excessiva no LCA e o risco de pressão na articulação patelofemoral. Segundo Beynnon (1997), acredita que as atividades em cadeia cinética fechada como por, exemplo o agachamento produzem uma compressão significativa na articulação e não necessariamente protegem o LCA. Escamilla et al (1998), abordam que a tensão no ligamento cruzado Posterior e a força compressiva nas articulações tibiofemoral e patelofemoral foram significativamente maiores nos exercícios em cadeia fechada e apenas uma tensão no Ligamento Cruzado Anterior estava presente nos exercícios em cadeia cinética aberta. Outros autores trazem diferenças que acontecem nos diversos feixes de músculos de acordo com o tipo de terapia implementada. Escamilla e col. (1998), através da mensuração de força em um trabalho dinâmico observado pela eletromiografia, foi capaz de afirmar que no exercício em cadeia cinética fechada houve um maior ganho de força nos isquiotibiais e na atividade dos Músculos Vasto medial e lateral, enquanto que o músculo retofemural trabalha mais em atividades em cadeia cinética aberta Para Steinkamp (1993), que trabalhou com indivíduos sadios para saber as diferenças biomecânicas durante exercícios em cadeia fechada (leg press) e em cadeia aberta (extensão simples), percebeu que a pressão na articulação patelofemoral quando analisados em 0 e 30 graus de movimento era maior quando realizado exercício de extensão simples (cadeia aberta), enquanto a pressão na articulação quando a angulação de flexão de perna chegava a 60 ou 90 graus era maior no leg press (cadeia fechada). Diante disso alguns protocolos de reabilitação são utilizados com o objetivo restabelecer a função normal da articulação, sendo dividido em quatro fases entre as quais estão: fase inicial ou proteção (03-30 dias), fase intermediaria ou proteção moderada (30 a 90 dias), fase avançada ou treinamento (90 a 150 dias) e fase final ou total (150 dias) onde ocorre o retorno completo das atividades.

14 CONSIDERAÇÕES FINAIS Diante das lesões ligamentares da articulação do joelho encontradas na literatura, constatou-se que a lesão do LCA, dificilmente ocorre isoladamente, em virtude que o joelho é uma articulação complexa onde há uma perfeita interação dos seus componentes, os quais visão a estabilidade do movimento articular. Em decorrência do grau da lesão, a mesma pode evoluir para uma incapacidade funcional temporária ou para uma incapacidade indefinitiva (instabilidade). Diante deste quadro verificou-se que os pacientes com LCA apresentam sintomas como, falseio no momento da lesão acompanhado de bloqueio devido a dor e presença de edema local, limitando a realização de movimentos normais de joelho. Para que se realize uma anamnese, e posteriormente um tratamento adequado, Rossetti (1998), desenvolveu o teste de Lachman, Amatuzzi, Hernandez e Albuquerque (1998) o teste de gaveta anterior, sendo este, o mais fidedigno para comprovar a lesão do LCA. Atualmente a técnica de tratamento cirúrgico que vem sendo utilizada para reconstrução do LCA é a artroscopia (ALBUQUERQUE; AMATUZZI, 2000) onde vem apresentando bom resultado, considerada a mais segura devido a menor agressão tendo como vantagem, um acesso adequado, facilitando um pósoperatório mais confortável, com menor dor, permitindo uma reabilitação rápida. A reeducação funcional do joelho pós-operatório é um grande desafio, tanto para o cirurgião quanto para o fisioterapeuta, pois as atividades devem ser desenvolvidas seguindo critérios biológicos da cicatrização do enxerto onde a escolha do exercício através dos protocolos utilizados o tratamento fisioterapêutico deve ser cuidadosamente planejado, respeitando as condições biomecânicas e físicas do indivíduo, sem que haja danos estruturais, tendo como objetivo principal a evolução segura e absoluta para que o paciente possa retornar as suas atividades o mais precoce. Estudos confrontam a funcionalidade e rapidez de tratamento com segurança. A carga de estresse exercida nas articulações desta região anatômica ainda não estão totalmente claras embora, algumas pesquisas, tendem a acreditar

15 que há uma ação maior durante exercícios em cadeia cinética fechada, em contrapartida, a maioria das pesquisas caracterizam que as atividades em cadeia cinética fechada proporcionam maior ganho de força muscular, maior funcionalidade do segmento e menos dor. Este trabalho é mais um recurso bibliográfico e um estímulo para que novas pesquisas sejam realizadas, em virtude que as lesões do LCA ocorrem na sua maioria em decorrência do esporte. Referências Bibliográficas ALBUQUERQUE, R. F.; AMATUZZI, M. M. Laboratório de artroscopia: reconstrução do LCA. São Paulo, Apostila. Fotocopiado. AMATUZZI, M. M.; HERNANDEZ, A. J.; ALBUQUERQUE, R. F. da M. Lesões menisco-ligamentares do joelho. In: HEBERT, S.; XAVIER, R. (Org.) Ortopedia e traumatologia: princípios e práticas. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 1998, cap.44, p ANDRADE, M. A. P. de; LEMOS, W. G. Hemartrose. Revista do joelho. [s.l], v.1, p.15-17, out BATES, A.; HANSON, N. Exercícios aquáticos terapêuticos. São Paulo: Manole, BASS, B. L. Realização de exercícios terapêuticos em cadeia cinética aberta e fechada. Disponível em: < Acesso em 01 jun BROWN, D. E.; NEUMANN, R. D. Segredos em ortopedia; respostas necessárias ao dia-a-dia em rounds, na clínica, em exames orais e escritos. Porto Alegre: Artes Médicas CAMANHO, G. L.Lesões traumáticas do joelho. In: HEBERT, S.; XAVIER, R. (Org.) Ortopedia e traumatologia: princípios e práticas. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 1998, cap. 45, p CAMANHO, G. L. Patologia do joelho. São Paulo: Sarvier,1996, cap. 6. p CUNHA, R. R. Lesões meniscais e ligamentares do joelho. Apresentação do Microsoft PowerPoint, CD-ROM.

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