DIFERENTES TÉCNICAS EMPREGADAS PARA VERTICALIZAÇÃO DE MOLARES INFERIORES

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1 Centro Universitário Hermínio Ometto UNIARARAS ALINE OLIVEIRA PEIXOTO XAVIER DIFERENTES TÉCNICAS EMPREGADAS PARA VERTICALIZAÇÃO DE MOLARES INFERIORES ARARAS/SP OUTUBRO/2006

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3 1 Centro Universitário Hermínio Ometto UNIARARAS ALINE OLIVEIRA PEIXOTO XAVIER CIRURGIÃ DENTISTA DIFERENTES TÉCNICAS EMPREGADAS PARA VERTICALIZAÇÃO DE MOLARES INFERIORES DIFFERENT TECHNIQUES USED FOR THE UPRIGHTING OF INFERIOR MOLARS Dissertação apresentado ao Centro Universitário Hermínio Ometto UNIARARAS, para obtenção do Título de Mestre em Odontologia, Área de Concentração em Ortodontia. Orientador: Prof. Dr. Paulo César Raveli Chiavini Co-orientador: Dra. Eloísa Marcantonio Boeck ARARAS/SP OUTUBRO/2006

4 2 Campus Universitário Duse Rüegger Ometo UNIARARAS CENTRO UNIVERSITÁRIO HERMÍNIO OMETTO FOLHA DE APROVAÇÃO A Dissertação intitulada: Diferentes técnicas empregadas para verticalização de molares inferiores, apresentada a UNIARARAS Centro Universitário Hermínio Ometto, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia área de concentração em Ortodontia em 20 de novembro de 2006, à Comissão Examinadora abaixo nominada, foi aprovada após liberação pelo orientador. Prof. Dr. Paulo César Raveli Chiavini Presidente (Orientador) Prof. Dr. Manoel Gomes Tróia Júnior 1º Membro Prof. Dr. João Sarmento Pereira Neto 2º Membro

5 3 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho aos meus avós Antônio, Guilhermina, Antenor e Virgínia, que mesmo sem muito estudo, souberam me ensinar os maiores valores do mundo. Ao meu esposo Célio e à minha irmã Renata, por serem os bens mais preciosos que Deus pôde me trazer. Dedico, entretanto, especialmente aos meus pais Wander e Eliane, que são meu alicerce, minha fortaleza, meu estímulo para continuar crescendo e meu maior exemplo de vida.

6 4 AGRADECIMENTOS À Deus, por ter me iluminado sempre no decorrer deste caminho. Ao Centro Universitário Hermínio Ometto; à Magnífica Reitora Prof. Dra. Miriam de Magalhães Oliveira Levada; e ao Magnífico Pró-Reitor de Pós-Graduação e Pesquisa Prof. Dr. Marcelo Augusto Marretto Esquisatto, pela oportunidade de nos aperfeiçoarmos nos estudos. Ao Prof. Dr. Mário Vedovello Filho, Coordenador do Programa de Mestrado da Uniararas, pela oportunidade da realização desse trabalho. Ao Prof. Dr. Ricardo de Oliveira Bozzo coordenador do curso de odontologia, pelo ótimo trabalho realizado. Aos professores, que me permitiram realizar meus ideais de profissão e de vida, em especial ao meu orientador Prof. Dr. Paulo César Raveli Chiavini. Aos funcionários da Biblioteca da UNIARARAS, pelo auxílio dispensado nas tarefas de levantamento bibliográfico. Aos funcionários do Centro de Pós-Graduação e Pesquisa do Centro Universitário Hermínio Ometto UNIARARAS, pelo carinho nos dedicado. À minha família, pelo apoio constante e incondicional. Aos meus colegas de curso, pelo companheirismo e amizade eterna.

7 5 RESUMO A inclinação mesial dos molares inferiores é comum na ortodontia. Essa inclinação pode ser por perda de dentes adjacentes ou por impacção dos molares devido às suas características de formação e à não auto-correção destes para irromperem. A proposta desse trabalho consistiu numa revisão da literatura ortodôntica, com intuito de diagnosticar esse problema, bem como tratá-lo, descrevendo os métodos e dispositivos de tratamento, tomando ciência de suas indicações, vantagens e desvantagens. Existem vários procedimentos para correção de segundos e terceiros molares inferiores impactados, como: reposicionamento cirúrgico; extração dos segundos molares com transposição dos terceiros; simplesmente deixar os terceiros molares irromperem na posição dos segundos; por meio de molas verticalizadoras associadas aos aparelhos ortodônticos e utilizando mini implantes como ancoragem. Conclui-se que as conseqüências da inclinação são: acúmulo de placa bacteriana e formação de bolsas periodontais na região mesial do molar inclinado, trauma oclusal e impossibilidade de restauração protética do dente, se necessário; que as vantagens do tratamento são: maior facilidade de higiene na região mesial do dente, eliminação do ambiente periodontal patológico, correção do defeito ósseo proximal, melhor relação coroa/raiz e prevenção do trauma oclusal, sendo que as desvantagens só ocorrem quando o caso não for corretamente diagnosticado e tratado. Palavras-chaves: verticalização dentária / molar

8 6 ABSTRACT The mesially tipped lower molars are common in orthodontics. This cases are due to the early loss of deciduous end permanent adjacent molars or for impaction of seconds and thirds molars, resulted from their characteristics of these formation and the not self-correction. The proposal of this work was a literary revision, with intention to diagnosis this problem, as well as treating it, describing the methods and devices of treatment, taking science of its indications, advantages and disadvantages. Some procedures for correcting lower seconds and third molar impactions are: surgical repositioning, extraction of the second molar with transposition of third or simply leaving the third molar ones to burst in the position of the seconds, by means uprighting springs associates to the orthodontic devices and using mini implantations as anchorage. The conclusion are that the consequences of the inclination are: accumulation of bacterial plate and formation of periodontais defects in their mesial region, oclusal trauma and impossibility of prosthetic restoration the tooth; the advantages of the treatment are: bigger easiness of hygiene in the mesial region of the tooth, elimination of the pathological periodontal environment, correction of infrabony defects, better relation crown/root and prevention of the oclusal trauma, and the disadvantages alone occur when the case will be correctly diagnosised and treated. Key words: uprighting tooth / molar

9 7 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figuras 1A e 1B - Molas em aparelhos removíveis Figura 2 - Mola com helicóide e braço de apoio Figura 3 - Mola em forma de caixa Figura 4 - Mola com mecanismo tip back Figura 5 - Alça em T dupla Figura 6 - Mola de verticalização Figura 7 - Mola de verticalização Figura 8 - Alça de verticalização tipo piggyback Figura 9A e 9B - Mola em forma de dedo: Primeira fase do tratamento e Mola em TMA: Segunda fase do tratamento Figura 10 - Mola em espiral comprimida Figura 11 - Cantilever curto de TMA Figura 12 - Cantilever longo de TMA Figura 13 - Verticalização de molar com TSVM Figuras 14A e 14B - Molas ou cantilevers para verticalização de molares Figura 15 - Mola soldada à banda, atuando sobre o segundo molar inferior Figura 16A - Dente a ser verticalizado com mini implante Figura 16B - Dente sendo verticalizado com mini implante...38

10 8 LISTA DE ABREVIATURAS TMA... titânio-molibdênio mm...milímetros Niti... níquel-titânio PLA...placa lábio ativa AEB... arco extra bucal TSVM...técnica simples de verticalização de molar

11 9 SUMÁRIO Resumo Abstract Lista de ilustrações Lista de abreviaturas Introdução Objetivo Revisão da Literatura Discussão Conclusão Referências Bibliográficas... 48

12 10 INTRODUÇÃO A inclinação mesial dos molares inferiores, tanto isolados como em conjunto, é um quadro clínico muito comum dentro da ortodontia, principalmente em adultos. De acordo com MAJOURAU; NORTON (1995), durante o crescimento e desenvolvimento normal da mandíbula, os segundos e terceiros molares têm sua formação distalmente ao primeiro molar, mas possuem uma inclinação mesial. Essa inclinação é usualmente auto-corrigida com a reabsorção da borda inferior do ramo ascendente da mandíbula. Infelizmente, não é sempre que essa correção acontece, tornando, muitas vezes, os segundos e terceiros molares inferiores impactados e mésio-angulados. Os terceiros molares inferiores impactados têm sido encontrados com maior freqüência que os segundos molares, sendo que, os tratamentos de verticalização desses dentes, tem sido um desafio atual na ortodontia (GAZIT; LIEBERMAN, 1993). De acordo com a pesquisa de McABOY et al. (2003), a prevalência de impacção de segundos molares foi de aproximadamente três em 1000 indivíduos, sendo que ocorreram mais na mandíbula do que na maxila, com maior freqüência unilateral. Houve uma predileção para o gênero feminino e a ocorrência mais comum foi a inclinação mesial. Em alguns casos, os segundos molares inferiores impactados irrompem parcialmente, ficando a parte mesial da coroa abaixo da gengiva. Porém, existem ocorrências mais severas, nas quais a coroa do dente fica totalmente coberta pela mucosa, tornando o tratamento um pouco mais difícil (SINHA et al. 1995). A impacção dos segundos molares permanentes inferiores pode ser resultado de procedimentos ortodônticos na fase da dentadura mista, que poderiam ocasionar a perda de espaço na região dos molares ou a insuficiência da reabsorção óssea na borda inferior do ramo ascendente da mandíbula durante o período de crescimento, associado à tendência de direção distal que caracteriza a irrupção dos dentes inferiores. A impacção, ainda, pode

13 11 estar associada à formação de cisto folicular ou a anquilose dentária (QUEIROZ, 1997). É sabido que a inclinação mesial dos molares ocorre devido à perda precoce de molares decíduos ou permanentes, anadontia de segundos prémolares, irrupção ectópica ou ainda a utilização prolongada de PLA ou AEB, resultando em impacção de segundos e terceiros molares. Associado à inclinação mesial, pode ser encontrado, frequentemente, defeitos infra ósseos verticais e bolsas infra ósseas na região mesial dos molares, bem como a migração distal dos pré-molares, extrusão do molar antagonista, contatos prematuros em relação cêntrica, interferências oclusais nos movimentos de látero-protrusão, além de dificultar a confecção de prótese quando a inclinação é excessiva (SAKIMA et al. 1999). Segundo DAIANESI et al. (2000) existem vários procedimentos para correção de segundos molares inferiores impactados, como o reposicionamento cirúrgico dos segundos molares, extração destes dentes com transposição do terceiro molar inferior ou simplesmente deixando o terceiro molar irromper na posição do segundo. Porém, foi sugerido que a conduta mais segura e que causa menor dano ao indivíduo seria a verticalização dos molares inferiores por meio de molas verticalizadoras associadas aos aparelhos ortodônticos e por meio de dispositivos associados aos mini implantes de ancoragem. Sendo assim, procuramos revisar a literatura com o objetivo de descrever esses dispositivos, bem como tomar ciência de suas indicações, vantagens e desvantagens.

14 12 OBJETIVO Este trabalho teve como proposta estudar por meio de uma revisão da literatura ortodôntica, a verticalização de molares inferiores, abordando: causas; conseqüências; tipos de tratamento; vantagens; desvantagens.

15 13 REVISÃO DA LITERATURA CHIPMAN (1961) discutiu os papéis dos segundos e terceiros molares na terapia ortodôntica. O autor relatou as vantagens e desvantagens da extração dos primeiros molares para posterior ocupação dos segundos molares por meio de tratamento ortodôntico e também da extração dos segundos molares para posterior ocupação dos terceiros molares, demonstrando alguns casos. Concluiu, então, que o mais importante, antes da extração de qualquer dente, seja ele primeiro ou segundo molar, ou até de pré-molar, deveria ser o minucioso e correto diagnóstico. NORTON; PROFFIT (1968) citaram os problemas de verticalização de molares antes da fabricação de próteses fixas, pois esses dentes deveriam ter uma inclinação axial própria para funcionar como retentores das próteses. Os autores sugeriram três tipos de molas usadas em aparelhos removíveis: mola com dois helicóides curvados em forma de dedo, com retenção no acrílico da região oclusal até o molar a ser verticalizado (figura 1B); mola contendo dois arcos em forma de loop, os quais conectam pela vestibular e pela lingual o molar a ser verticalizado; e mola com gancho lançador, em forma de sela, coberta por acrílico por mesial e por distal, exceto no meio da mola (figura 1A). A Figuras 1A e 1B: Molas em aparelhos removíveis Fonte: NORTON; PROFFIT p. 312 e 313. B Os autores também sugeriram alguns dispositivos fixos, como a mola em espiral aberta, mola contendo um helicóide e um braço de apoio (Figura 2) e mola em forma de caixa (Figura 3), e ainda demonstraram como fabricar e como ativar cada uma dessas molas.

16 14 Figura 2 - Mola com helicóide e braço de apoio Fonte: SAKIMA et al p. 82. Figura 3 - Mola em forma de caixa Fonte: SAKIMA et al p. 89. PESKIN; GRABER (1970) defenderam o tratamento de verticalização de molares inferiores por meio de reposicionamento cirúrgico. De acordo com os autores, os casos deveriam ser muito bem diagnosticados pelo ortodontista e pelo cirurgião, assim como o plano de tratamento deveria ser monitorado pelos mesmos. Se a avaliação e o procedimento fossem realizados corretamente, poderia ser observado um pequeno distúrbio sensorial de resposta inflamatória, mas, o dente reposicionado, permaneceria vital, e, provavelmente, não ocorreria anquilose dentária. GOTTLIEB (1971) indicou uma mola para verticalização de segundos prémolares e de segundos molares inferiores. A mola verticalizadora era composta por um apoio no dente contíguo, sendo que no caso do segundo molar era apoiada em um arco lingual soldado na banda do primeiro molar, por um helicóide no meio e por um braço para inserir no dente o qual deveria ser ativado. O autor demonstrou um caso de verticalização de segundo pré-molar

17 15 inferior e um de segundo molar inferior, sendo que ambos tiveram sucesso, em curto período de tempo, confirmando a efetividade dessa mola. JOHNSON; TAYLOR (1972) deram algumas opções de tratamento para os molares inferiores impactados que estavam intra-ósseos. Selecionaram vinte segundos molares inferiores impactados, com inclinação mesial variando entre 30 e 50 graus. Todos os dentes tiveram exposição cirúrgica para a colagem dos dispositivos ortodônticos, sendo que foram utilizados três tipos de dispositivos: tipo A: arco ideal com molas auxiliares soldadas a ele, uma em cada ponta para adaptar nos segundos molares inclinados, orientando-os distalmente; tipo B: mola semelhante à do tipo A, com a mesma orientação distal, porém usada apenas quando os molares eram bandados, não possuindo o arco ideal (nesse caso, utilizou-se um arco lingual para ancoragem); e mola tipo C: semelhante aos tipos A e B, porém com um loop na vertical para levantar o molar no momento que isso fosse necessário. Os autores concluíram que a mola tipo C provou ser a melhor e que as vantagens dessa técnica foram as facilidades de aplicação e a capacidade de não produzir trauma no dente impactado. De acordo com BUCHNER (1973), um método simples e familiar de desempacção de segundos molares inferiores era usar um fio de separação no ponto de contato do molar do lado da inclinação. Porém, se a impacção for severa, são necessários outros métodos, como em alguns casos, os quais é necessária a remoção cirúrgica de osso, para colagem de algum acessório. O autor usava o método o qual era feito um loop parcial no final de um arco, inserindo-o na convexidade do segundo molar impactado, aplicando uma força distal e vertical quando o arco era inserido na vestibular do primeiro molar. Contudo, apesar de efetivo, era um método muito dificultoso, não sendo mais o tratamento de escolha do autor. Assim sendo, sugeriu-nos o uso de pinos inseridos nos segundos molares e apoiando molas, que poderiam ser em forma de hélice e em forma espiral. Segundo ele, ambas eram eficientes, sendo que, a em forma de hélice fazia o movimento necessário mais rápido, porém, eram usadas em casos menos severos e que precisavam de menos ancoragem. A mola em espiral, requeria um espaço na distal do segundo molar, e a em forma de hélice não requeria este espaço, mas, poderia irritar os tecidos, os quais

18 16 estavam perto dela. No final do tratamento os pinos deveriam ser removidos e ser providenciadas restaurações, para os espaços deixados por eles. Segundo SAFIRSTEIN (1974), as técnicas para desimpacção de molares inferiores incluíam o uso de fios separadores, arcos linguais com molas acessórias, dispositivos removíveis e a colocação de pinos nos dentes impactados. O método de escolha do autor, no entanto, foi a colagem direta. Para realização dessa técnica, o operador deveria colar o acessório na base da superfície disponível do dente, podendo ser um tubo ou um braquete, dependendo do espaço disponível. Existiam duas maneiras para a preparação do acessório: na primeira, o suporte do tubo ou do braquete eram unidos à uma base perfurada de aço inoxidável (GAC), e, na outra, requeria soldar o acessório à uma tira de 0,02, o qual, por sua vez estaria soldado ao aço inoxidável. O autor explicou detalhadamente o procedimento de colagem do acessório no dente impactado e depois fixou algumas maneiras de verticalização do dente, podendo ser apenas com fios, quando o dente estivesse pouco inclinado, ou com algum tipo de mola, quando a posição do dente fosse mais horizontal. Com esse trabalho, foi concluído que embora a impacção de terceiros molares fosse comum, os segundos molares impactados, também estavam sendo relatados com bastante freqüência, sendo que, sua etiologia poderia ser por iatrogenia do profissional através de finalidades ortodônticas. Concluiu-se, ainda, que o tratamento dos molares impactados mais baixos foi simplificado extremamente pela utilização dos novos materiais de colagem. HENNS (1975) indicou uma mola removível de verticalização de segundos molares inferiores, que deveria ser ativada uma vez a cada dois meses. A mola foi apoiada na região oclusal do dente inclinado, já que, geralmente, a inclinação seria para mesial e a cúspide distal não ficaria coberta pela gengiva, sendo aproveitada para apoio da mola. A duração do tratamento seria em torno de oito meses, sendo que também, poderia ter aplicação em terceiros molares inferiores impactados, mas não cobertos totalmente pela gengiva. A desvantagem dessa mola seria que, por ser removível, necessitaria da colaboração do indivíduo em tratamento. RUBENSTEIN (1975) fez a exposição de um caso de verticalização de segundos molares com colagem direta, no qual um fio 0,022 foi ligado à

19 17 superfície vestibular do segundo molar impactado. Um arco de fio 0,014 redondo foi fabricado passando pelo tubo vestibular do primeiro molar, estendendo-se até o fio do segundo molar a ser verticalizado. Foi introduzida no arco, entre o primeiro e o segundo molar, uma mola aberta e dentro de quatro meses os segundos molares já estavam verticalizados. CANUT (1975) propôs descrever o tratamento de certos casos clínicos, os quais a correção própria dos molares inferiores, determinaria o sucesso ou o fracasso da mecânica ortodôntica. O autor conceituou a normalidade de posições dos primeiros e segundos molares inferiores e demonstrou algumas técnicas e procedimentos para o tratamento de certos tipos de maloclusões. Solucionando várias terapias, fixou que para toda variedade de problemas clínicos com os molares inferiores, sejam eles simples ou complexos, o importante seria termos o máximo de cuidado no diagnóstico e no plano de tratamento, para que pudéssemos alcançar o êxito de cada caso. DAVIS et al. (1976) sugeriram a técnica de verticalização cirúrgica com posterior enxerto ósseo como tratamento de segundos molares impactados e mésio-angulados. Segundo os autores, o tratamento com a exodontia do segundo molar não era viável, pois a posterior irrupção do terceiro molar na posição correta do segundo seria imprevisível e o tratamento ortodôntico seria dificultoso, por necessitar de um tempo prolongado e, por nem sempre possuir um prognóstico positivo. Estudaram por dois anos 21 casos de molares inferiores mésio-angulados, parcialmente impactados, tratados pela verticalização cirúrgica com enxerto ósseo e concluíram que esse era um bom método, por ser um tratamento de resultado rápido, que não necessita da colaboração do indivíduo a ser tratado e por ter uma alta prevalência de sucesso. RUBIN (1977) demonstrou uma técnica de colagem direta para verticalização de segundos molares inferiores impactados; porém, nesse artigo, ele sugeriu um material novo, que facilitou extremamente a técnica de colagem, pois, os materiais citados anteriormente pelo autor, requeriam isolamento até que a polimerização inicial ocorresse, o que seria muito difícil de conseguir, devido à localização do segundo molar na boca. Esse material que foi sugerido pelo autor, teria polimerização rápida e juntamente com ele, seriam coladas alavancas de verticalização, fabricadas com fio 0,020 na superfície exposta

20 18 dos molares parcialmente impactados. A técnica foi usada em 50 casos e o tempo médio requerido para verticalização foi de três meses. Segundo LANG (1977), a inserção periodontal poderia ser mantida ou até ampliada com a verticalização de molares, sendo esta a conclusão de um trabalho realizado com a investigação clínica de 18 indivíduos. Para o tratamento de verticalização dos segundos molares, foram usados arcos ortodônticos segmentados, ancorados nos pré-molares do lado a ser tratado, que receberam braquetes soldados em bandas. Para evitar a interferência do molar em processo de verticalização foi indicada uma placa para levantamento de mordida. Esse tratamento teve duas fases, sendo que na primeira, a duração foi de quatro a seis semanas e os braquetes receberam um fio 0,014, com uma alça em caixa entre o pré- molar e o molar, capaz de permitir o início da verticalização do segundo molar. Na segunda fase, que durou de seis a oito semanas, uma mola de verticalização foi fixada no encaixe do braquete do segundo molar ativado, a qual foi ativada e finalizou o trabalho. ROMEO; BURSTONE (1977) indicaram uma mecânica de inclinação de molares a qual denominaram tip-back. Essa mecânica seria realizada através de uma mola fabricada com um fio 0,018 X 0,025 que possuiria uma hélice, a qual seria encaixada no dente a sofrer a movimentação e seria anexada ao aparelho fixo na região anterior da arcada dentária (Figura 4), e possuía a vantagem de não depender da colaboração do indivíduo a ser tratado, de ter duração rápida no tratamento e de não produzir efeitos indesejáveis nos dentes anteriores. Segundo os autores, esse sistema de força tanto poderia ser utilizado individualmente como num grupo de dentes, observando essencialmente o centro de resistência, pois dependendo da necessidade de cada caso, também, poderiam ser inseridos movimentos de intrusão e de extrusão.

21 19 Figura 4 - Mola com mecanismo tip back. TUNCAY et al. (1980) propuseram para a verticalização de um único molar a mola segmentada com alça simples em T, tendo como ancoragem o canino e os pré-molares do lado do molar inclinado. Existia, ainda, um arco lingual unindo os dois caninos para aumentar a ancoragem, e, os dentes deveriam estar conjugados para que não ocorresse espaçamento entre eles. O molar a ser verticalizado, receberia uma banda com um tubo soldado, sendo que, a mola deveria ser ativada formando um ângulo de 30 graus da sua ponta distal com a direção do tubo do molar inclinado. Para verticalização de dois molares adjacentes os autores indicaram um arco segmentado com alças duplas em T (Figura 5). Os procedimentos de bandagem e ancoragem citados anteriormente deveriam ser seguidos, sendo que, o primeiro molar do arco, teria na banda um tubo conversível para inserção da mola por vestibular. A ativação da mola na mesial do molar formaria um ângulo de 60 graus entre a parte do fio a ser encaixado com a direção da luz do tubo, sendo que, na distal do molar, a ativação deveria ser de 30 graus. Os autores concluíram que as molas com alça em T seriam fáceis de fabricar e usar, além do que, ofereceriam movimentos controlados nos três planos do espaço, boa aceitação do paciente e pouco tempo de tratamento, em torno de oito a dezesseis semanas, dependendo da quantidade de movimento necessário para deslocar o dente.

22 20 Figura 5 Alça em T dupla Fonte: SAKIMA et al p.90. Segundo ROBERTS; CHACKER; BURSTONE (1982) a posição ideal para um molar verticalizado deveria coincidir com uma ótima condição periodontal do meio. Nesse caso, o tratamento protegeria contra a doença periodontal e contra o trauma oclusal. Os autores selecionaram a aplicação de uma mola segmentada para correção radicular, a qual seria modificada por Burstone, pois era indicada quando se desejava um movimento mesial da raiz e/ou a irrupção forçada, pois esta permitia flexibilidade na promoção das combinações desejadas de momento e força (Figura 6). Deveriam ser usados como ancoragem, o canino, os pré-molares e o canino do lado oposto, sendo que, o canino deveria conter um braquete com duas ranhuras horizontais e o molar deveria receber uma banda com um tubo soldado. O fio estabilizador retangular, com a maior espessura possível, passaria pelo canino e prémolares, conjugando-os para evitar espaçamento. Assim, a mola já seria inserida, mas, de forma passiva inicialmente. Os autores concluíram que, seria necessário comprovar a natureza biológica do molar a ser verticalizado, antes de decidir o procedimento a ser tomado. Os tratamentos variaram muito de caso para caso, e, os casos individuais devem ser considerados nas bases individuais. De acordo com eles, os movimentos ortodônticos servem para estabilizar o meio, o qual providencia a função fisiológica, bem como, reestabiliza o que é considerada a posição própria do dente.

23 21 Figura 6 Mola de verticalização Fonte: SAKIMA et al p.93. LANG (1985) relatou algumas maneiras para verticalização de molares parcialmente impactados, sendo que a considerada mais eficiente foi a de Halterman s por possuir as seguintes vantagens: simples de construir; não requerer cooperação do indivíduo a ser tratado; fácil ativação; não requerer nenhuma dobra das molas; o tratamento ser rápido e não ocorrer rotação nos molares. HAAS (1986) defendeu a não extração dos segundos molares permanentes. De acordo com o autor, a errônea suposição de que o terceiro molar assumiria uma posição aceitável no arco dentário equivalente ao segundo molar, faz com que vários profissionais prefiram a extração dos segundos molares a algum tipo de mecânica mais complicada, como por exemplo, a verticalização de molar impactado. No entanto, o autor nos mostrou várias razões para não nos precipitarmos e não cometermos erros no diagnóstico, prezando mais os segundos molares. JOHNSON; QUIRK (1987) relataram a filosofia da reposição cirúrgica dos segundos molares impactados e a experiência dos outros autores nos últimos 13 anos. As alternativas que os autores deram para o tratamento do segundo molar impactado foram: a reposição cirúrgica com ou sem remoção do terceiro molar adjacente; a remoção do segundo molar, esperando a irrupção do terceiro e, o transplante do terceiro molar no alvéolo do segundo. Segundo eles, a reposição cirúrgica apenas deveria ser realizada se o ortodontista não conseguisse outra alternativa para o tratamento. Segundo ORTON; JONES (1987), na maioria dos casos de molares inferiores impactados, o tratamento de escolha seria a desempacção,

24 22 dependendo da severidade do caso. Para impacções muito leves, os autores indicaram módulos separadores, molas em espiral ou fio de metal leves ou moderados; para as impacções moderadas indicaram os sistemas de aparelhos ativos como molas helicoidais ou molas com alças em T; para os dentes na posição horizontal, sugeriram o reposicionamento cirúrgico ou a exodontia dos mesmos. Os autores desenvolveram uma mola helicoidal simples, discreta e com uma ação razoavelmente rápida, cujo tempo de tratamento variou de quatro a doze meses (Figura 7). A mola, que recebeu o nome de LTM, tinha um gancho para ativação apoiado sobre o molar adjacente anterior e possuía a função de desimpacções suaves e severas, mas não associadas à lingualizações ou má posições buco-linguais. Recomendam, também, a sobrecorreção dos casos. Figura 7 Mola de verticalização Fonte: SAKIMA et al p.90. VARPIO; WELLFELT (1988) pesquisaram uma população composta por 88 indivíduos, nascidos entre 1960 a 1974, desde a idade dos seis aos dezesseis anos, analisada por ortodontistas e clínicos gerais sobre os distúrbios da irrupção dos segundos molares inferiores, assim como sua aparência clínica, prevalência e etiologia. Como resultados, obtiveram que a aparência clínica desses dentes foram: segundos molares impactados em posição mesio-angular; segundos molares impactados em posição distoangular e segundos molares impactados em posição vertical. Obtiveram, também, que a prevalência foi que 75 indivíduos que tinham um ou os dois dentes impactados, sendo que 35 desses dentes estavam totalmente impactados. Ainda concluíram que a falta de espaço para o dente foi a causa mais freqüente de sua impacção.

25 23 FREEMAN (1988) demonstrou alguns problemas que poderiam ocorrer nos segundos molares inferiores, como a inclinação e a rotação. Em um caso demonstrado pelo autor, o indivíduo tinha um segundo molar inferior impactado, que estava inclinado 70 graus mesialmente. O caso foi tratado colando um braquete na superfície disto-vestibular do dente, que foi cirurgicamente exposto, e logo após, foi inserida uma mola em espiral fechada, apoiada no primeiro molar, a qual empurrava o segundo molar distalmente, desinclinando-o. Em outro caso, o indivíduo tinha um segundo molar inferior com rotação de 90 graus para distal, sem possuir um dente adjacente para ser usado de apoio. Para a correção desse caso, o dente foi bandado e foi realizado o alinhamento e nivelamento do arco dentário, começando pelo fio 0,015 até o 0,020, reposicionando os tubos na medida do necessário,sendo que, os tubos foram reposicionados quatro vezes. FREEMAN (1988) descreveu sobre o quanto é imprevisível a irrupção dos terceiros molares. Além disso, disse o quanto esse dente é variável em sua forma, tamanho, posição, tempo de desenvolvimento e tempo de irrupção. O autor demonstrou alguns casos de evolução de posicionamento de terceiros molares, os quais foram acompanhados radiograficamente. Em um caso, os terceiros molares estavam em posição favorável de irrupção e acabaram inclinando-se, e no outro caso, os dentes estavam em posição desfavorável, angulados horizontalmente e acabaram irrompendo em boa posição no arco dentário. O autor concluiu, portanto, que é impossível prever a posição final dos terceiros molares. FERRAZZINI (1989) quis demonstrar um caso de verticalização de segundo molar inferior devido à falta de casos assim na literatura. Segundo ele, geralmente eram recomendadas verticalizações cirúrgicas porque na ortodontia, esse tratamento é dificultoso e imprevisível. O caso demonstrado pelo autor foi do seu próprio filho, que teve a arcada inferior alinhada e nivelada e depois o segundo molar foi exposto cirurgicamente para colagem de um braquete na sua superfície distal. Foi então, fabricada uma mola com um fio 0,032 e fixada em posição vertical e vestibular, começando a ativação do molar impactado. Para evitar movimento no primeiro molar contíguo, foi instalada uma barra palatina entre os primeiros molares superiores e um elástico entre o primeiro molar superior e o inferior do lado do dente a ser

26 24 verticalizado. Esse elástico era utilizado cruzado ou vertical, conforme a necessidade. No final do tratamento, foi colado um tubo na vestibular do segundo molar, no qual a extremidade do arco foi diretamente inserida. Foi instalada uma mola em espiral para distalizar e terminar a verticalização do dente. O autor achou importante lembrar, também, que o osso na região entre o primeiro e o segundo molar que foi verticalizado, manteve-se em perfeita integridade. SLODOV; BEHRENTS; DOBROWSKI (1989) descreveram sobre a experiência clínica dos terceiros molares na ortodontia. Segundo os autores, pouca literatura foi encontrada em se tratando de verticalização de terceiros molares, pois a maioria possuía a tradicional atitude negativa de se livrar desses dentes. Sugeriram para verticalização dos terceiros molares a seguinte técnica: exposição cirúrgica do dente, se necessário; colagem de um botão na mesial do terceiro molar; bandagem do segundo molar com uma alça soldada na banda abraçando o terceiro molar até a distal desse dente, e, com um gancho na ponta; e uso de elástico que vai do botão do terceiro molar até o gancho da alça soldada na banda do segundo molar. Os autores deixaram claro que, o mais importante, em cada caso, seria o diagnóstico correto, pois existem casos, que a melhor alternativa, seria a exodontia dos terceiros molares, no entanto, se o melhor for conservar o terceiro molar, essa técnica provavelmente poderia ser usada tendo um bom resultado. MOYERS (1991) sugeriu dois registros de tratamento para verticalização de molares inferiores. No primeiro caso, a verticalização era apenas nos segundos molares, sendo necessária uma aparelhagem seccional envolvendo tubos molares duplos nos segundos molares e braquetes nos pré-molares e caninos. Além disso, como o arco mandibular não estava perfeitamente alinhado, foi colocado um arco lingual de canino a canino. Nos casos mais complicados, todos os dentes receberam aparelhagem fixa. Foi feito o alinhamento com fio twist flex (0,015 ou 0,025 ) e colocado um arco redondo 0,018 passando pelos braquetes e pelo tubo principal do segundo molar. Nessa fase, já poderia ser acrescentada uma mola verticalizadora no tubo inferior do segundo molar. Após a verticalização, foi necessária a colocação de um fio de 0,018 x 0,025 para assegurar a posição final das coroas e o alinhamento das raízes. Um retentor Hawley foi usado enquanto os dentes

27 25 estavam sendo preparados para a prótese. No segundo caso, a verticalização foi para segundos e terceiros molares, sendo necessários tubos duplos nos segundos molares e simples os terceiros, além de braquetes em todos os outros dentes do arco inferior. Foi realizado, então, o nivelamento da arcada até o fio 0,018, e colocado molas verticalizadoras simultâneas tanto para os segundos como para os terceiros molares ( em helicóide nos segundos e em L nos terceiros molares). Após a verticalização, colocou-se um fio 0,018 para assegurar todos os braquetes e tubos. Caso houvesse espaço entre os dentes de ancoragem, usaria uma mola comprimida ou elásticos em cadeia para sua correção. Por fim, colocou-se um fio 0,018 x 0,025 e, posteriormente, as próteses. Uma complicação que poderia ocorrer com o uso dessas técnicas seria a abertura indesejada de mordida, particularmente, se só um lado dos arcos fosse utilizado, e seria um sinal evidente da impropriedade do mecanismo ou falha no ajuste de aparelhagem. KOGOD; KOGOD (1991) sugeriram para verticalização de segundos molares inferiores as alças piggyback, que produzem forças verticalizadoras e distalizadoras. Essas molas foram confeccionadas com o fio 0,018 redondo e apresentaram quatro alças: loop de acabamento; loop para ativação; alça em U vertical; extremidade final, que deveria ser inserida na mesial do molar impactado (Figura 8). A ativação da mola se realizaria ao amarrar firmemente o segmento de estabilização (do primeiro molar até a região de pré-molares), inserindo a extremidade final da alça na ameia entre o primeiro molar e o segundo molar inclinado. Essa ativação foi feita uma vez por semana e o resultado começou a aparecer entre duas e quatro semanas. Os autores demonstraram também que, na presença do terceiro molar, essa mola também foi efetiva, verticalizando e distalizando tanto o segundo quanto o terceiro molar.

28 26 Figura 8 Alça de verticalização tipo piggyback Fonte: SAKIMA et al p. 97. Segundo GAZIT; LIEBERMAN (1993), a impacção dos segundos molares inferiores teriam nos procedimentos de tratamento, um grande desafio. O reposicionamento cirúrgico seria um procedimento comum, mas, com as desvantagens de alguns riscos, como a perda da vitalidade, ou a anquilose ou até de reabsorção do dente. O tratamento ortodôntico de escolha seria um guia mecânico de erupção, sendo que, se o dente estiver na posição horizontal, este se tornaria muito difícil. O autor demonstrou um caso de um segundo molar inferior impactado, o qual foi necessária exposição cirúrgica para colagem do acessório na superfície do dente. Foi utilizado elástico vertical e depois uma mecânica com mola construída com fio 0,016 x 0,022 Elgiloy azul, que continuou a verticalização. Porém, houve um contato oclusal aumentado entre o segundo molar inferior e o superior, tendo que realizar a exodontia do segundo molar superior e esperar que o terceiro molar ocupasse seu espaço. MARCOTTE (1993) simulou uma situação de arcada dentária, na qual o primeiro e o segundo molares inferiores do lado direito inclinaram mesialmente devido à perda prematura do segundo pré-molar inferior. Para verticalização desses molares inclinados, indicou uma mola radicular com dois binários opostos (um maior que o outro) resultando em duas forças verticais iguais e opostas (uma extrusiva e outra intrusiva). A mola radicular deveria ser construída passiva, com fio de aço inoxidável 0,018 x 0,025 e posteriormente pré-ativada de modo que o momento alfa da dobra de pré-ativação (45 graus) seja maior que o momento beta (dez graus). Esta configuração pode estar em equilíbrio, produzindo um sistema de forças desejado. A mola deve ser instalada com os segmentos posteriores e anteriores interligados, para que o espaço da extração não aumente de tamanho. O segmento anterior, do

29 27 primeiro pré-molar inferior dando a volta até o segundo molar esquerdo, apesar de ser um segmento de ancoragem grande, ainda assim irão sofrer o momento positivo alfa, porém teremos os dois molares direitos corrigidos, antes que as raízes do segmento anterior mais largo se movam significantemente. Se amarrado com tie-back, pode-se esperar ver um leve movimento do segmento anterior inferior para o lado e distalmente. Se o movimento for significante, pode-se esperar ver a linha média caminhar na direção da força distal e esforços para contra-atacar movimentos indesejáveis podem ser necessários. POGREL (1995) tratou a verticalização de molares inferiores através de cirurgia. Sua pesquisa incluiu 16 indivíduos que tinham um total de 22 segundos molares inclinados que foram submetidos à cirurgia. Foi conseguido sucesso em 21 dos casos, com resposta positiva ao pulp-teste em seis destes. O dente de insucesso sofreu infecção e perda óssea. Todos os casos foram acompanhados durante 18 meses. De acordo com o autor, essa verticalização cirúrgica é um procedimento rápido, fácil, com morbidade mínima e possui um bom prognóstico. MAJOURAU; NORTON (1995) demonstraram um caso de verticalização de segundos molares inferiores, o qual iniciou-se pelo nivelamento do arco inferior até o fio de aço 0,019 x 0,025, colou-se um botão na oclusal do segundo molar e confeccionou-se uma mola em forma de dedo com um fio TMA 0,017 x 0,025 (Figura 9). Logo após, foi inserida uma outra mola em espiral entre o segundo tubo do primeiro molar e a alça da mola em forma de dedo, que foi ativada em cinco milímetros. Essa foi a primeira fase do tratamento, seu tempo estimado foi de nove semanas. Na segunda fase da verticalização removeu-se o botão oclusal do segundo molar e colou-se um tubo na vestibular do dente. Mais uma mola foi feita com fio TMA 0,017 x 0,025, cujo braço se apoiou na distal do canino (Figura 9B). O segundo molar foi conjugado com os demais dentes para evitar a extrusão e a abertura de espaço. O tempo estimado para essa segunda fase foi de oito semanas. Com esse trabalho, concluíram que esse tipo de mola tem provado efetividade, simplicidade e ação rápida, além de poder ser usada com o aparelho fixo, inserida nos tubos auxiliares dos molares, quando estes estão disponíveis. No entanto, cada caso pode ser diferente e é muito importante reconhecer os problemas individualmente para garantirmos nossos objetivos.

30 28 Figura 9A - Mola em forma de dedo: Primeira fase do tratamento Fonte: MAJOURAU; NORTON,1995. p.236 Figura 9B - Mola em TMA: Segunda fase do tratamento SINHÁ et al. (1995) sugeriram um arco reto com uma mola aberta de níquel titânio comprimida entre o primeiro molar até um braquete colado na superfície oclusal ou vestibular do segundo molar impactado (Figura 10). Em casos mais severos, seria necessária exposição cirúrgica para colagem do acessório no dente impactado. O comprimento da mola é a distância ente o primeiro e o segundo molar mais o tamanho do braquete colado no segundo molar. O caso tratado pelos autores foi a verticalização de um segundo molar impactado oito meses após a exposição cirúrgica do dente. Os autores concluíram que essa é uma técnica simples por prevenir irritação dos tecidos, que a colagem de um braquete é muito mais fácil que a bandagem do dente impactado e que a força contínua da mola de níquel titânio é muito eficiente para desimpacção do molar inclinado.

31 29 Figura 10 Mola em espiral comprimida Fonte: SINHÁ et al p.316. CURETON (1995) fez um estudo projetado para determinar a incidência das más posições dos segundos molares. Um total de 1224 indivíduos com idades entre 18 e 46 anos foram examinados, exceto aqueles que tinham ou já haviam passado por tratamento ortodôntico e aqueles que perderam os primeiros molares. Para os segundos molares inclinados mesialmente e em infra oclusão, o autor sugeriu uma mola em forma de bota, demonstrando a ativação dessa mola para cada caso em especial. Sendo assim, o autor concluiu que apesar de ser difícil o cálculo exato da ativação das molas apenas pelas referências do autor, essas servirão como um bom guia. LANG (1995) sugeriu uma mola para verticalização de segundos prémolares inferiores impactados, denominando-a De- Impactor. Essa mola pode ser encontrada pré-fabricada ou ser confeccionada pelo próprio profissional com um fio 0,018 de aço inoxidável. O autor conclui que essa é uma mola fácil de ativar, requer pouco tempo de cadeira, não requer cooperação do indivíduo e tem efeito rápido. SHELLHART; MOAWAD; LAKE (1996) demonstraram um caso de verticalização e intrusão de segundos molares inferiores com ancoragem em implantes. Os terceiros molares inferiores foram extraídos, foram instalados implantes nos primeiros molares e para abrir espaço e verticalizar os segundos molares foram utilizadas algumas molas. O tratamento durou 32 meses, e os autores acharam a mola de deflexão e intrusão muito difícil de ser instalada, aumentando assim o tempo de tratamento.

32 30 De acordo com MELSEN; FIORELLI; BERGAMINI (1996), para um movimento particular de cada dente existe um sistema correto de força com respeito ao centro de resistência. Assim sendo, trataram quatro casos de verticalização de molares de acordo com suas necessidades. Todos os casos se tratavam de indivíduos com impacção e inclinação de segundos e terceiros molares inferiores, alguns necessitando de intrusão e outros de extrusão. Os casos foram tratados utilizando cantilevers (Figuras 11 e 12), dando atenção ao centro de resistência do dente e aos momentos criados por cada sistema de força. Figura 11 Cantilever Curto de TMA Figura 12 Cantilever Longo de TMA

33 31 QUEIROZ (1997) apresentou uma proposta para verticalizar segundos molares permanentes impactados, utilizando um modelo de arco total estabilizador, arco parcial ativo, arco parcial guia de erupção, alças horizontais e braquete colado na face oclusal do dente impactado. O arco total estabilizador deve possuir alças em L e ser construído com um fio de aço 0,016. O arco parcial ativo deve ser construído com fio de aço 0,014 Esse arco possui uma mola denominada mola horizontal distalizadora. As vantagens do uso de arco parcial foram: possibilitar o uso de fio com menor secção transversal para desinclinação do dente impactado; permitir manter um fio de maior secção transversal para estabilizar o arco dentário e o primeiro molar e facilitar a troca de arcos e a ativação fora da boca durante a mecânica. As vantagens do uso do arco total passivo foram de: manter as características originais do arco dentário quando a desinclinação do segundo molar for necessária antes do nivelamento; preservar o nivelamento conseguido com o tratamento ortodôntico precoce e permitir maior controle da ancoragem do primeiro molar, otimizando o sentido da força aplicada no segundo molar impactado. As vantagens do uso das alças horizontais foram: diminuir o risco de injúrias nos tecidos moles adjacentes; de o dente se movimentar junto com a mola, não havendo deslizamento do braquete no fio e portanto, não haver necessidade de uma extremidade que exceda a distal do braquete do dente impactado; e favorecer o controle axial do dente. As vantagens da colagem de braquete na face oclusal do segundo molar impactado foram: facilitar o uso das alças horizontais; evitar a extrusão do dente que será desinclinado e favorecer o controle axial do dente. CAPELLUTO; LAUWERYNS (1997) descreveram uma técnica simples de verticalização de molar, sem que ocorra extrusão, a qual denominaram TSVM. Foram desenvolvidos dois modelos: TSVM 1 que possui um tubo 0,018 X 0,025 soldado cervicalmente ao tubo do molar, paralelo ao plano oclusal e, também, outro tubo mais curto 0,018 X 0,025 soldado horizontalmente à aleta distocervical do pré-molar, não possuindo torque para evitar interferência gengival (Figura 13). O componente ativo dessa primeira técnica é um fio super elástico 0,016 X 0,022 NiTi que produz força leve e contínua, inserido na mesial do tubo do pré-molar até a distal do tubo do molar. No modelo TSVM 2 o tubo do pré-molar é soldado verticalmente às aletas

34 32 cervicais do braquete. Essa ativação do NiTi produz uma força de distalização contra o tubo do molar e uma reação à tração mesial do fio. Os autores declararam que esses aparelhos são fáceis de utilizar e, por causa das propriedades mecânicas do fio superelástico NiTi, aplicam forças leves e constantes. A deformação do fio aplica um momento de verticalização e uma força intrusiva ao molar inclinado. A ativação do fio de níquel titânio produz uma força de distalização contra o tubo do molar e uma força oposta através do centro de resistência. O TSVM também verticaliza o molar nos planos horizontal e frontal para corrigir a rotação mesiovestibular e a linguoversão, respectivamente. Os autores, também, concluíram algumas vantagens desse sistema: conforto para o indivíduo, pois não houve interferências oclusais e consequentemente não deformou o fio de mastigação; a ativação intrabucal foi rápida e o tempo de tratamento foi relativamente curto e a integridade do molar foi preservada para que nenhum ajuste oclusal fosse necessário durante ou após a verticalização Figura 13 Verticalização de molar com TSVM 1 Fonte: SAKIMA et al p. 39. CARANO; TESTA; SICILIANE (1997) desenvolveram um aparelho Jet Distal para distalização de molares superiores, sendo que o mesmo mecanismo pode ser utilizado para verticalização de molares inferiores. O aparelho consiste de um tubo 036 soldado à banda do pré-molar paralelo ao plano oclusal, abaixo do nível do rebordo alveolar para não interferir na oclusão. Um fio com uma dobra em baioneta deve ser inserido no tubo pela distal e deve ser dobrado um circulo na terminação distal deste fio e fixado à banda do molar com um parafuso. Deve ser colocado um parafuso com gancho ajustável e uma mola aberta de níquel titânio de 150 gramas sobre o tubo. Os dois pré-molares devem ser conectados por um arco lingual para manter a

35 33 ancoragem. A força de inclinação distal é aplicada à coroa pela compressão da mola de níquel titânio aberta com parafuso e gancho no tubo. Segundo os autores, o Jet Distal inferior oferece controle absoluto no movimento do molar com um componente extrusivo desprezível. Suas vantagens são o modelo relativamente discreto e o conforto. OWEN (1998) sugeriu a gerência precoce dos segundos molares inferiores impactados, podendo desse modo simplificar e encurtar o tratamento, minimizando os problemas potenciais. As opções propostas para o tratamento de segundos molares inferiores impactados incluem: molas de separação; mola de desimpacção; extração do segundo molar e colocação do terceiro molar em seu lugar; transplante do terceiro molar no alvéolo do segundo; mola em espiral aberta do primeiro ao segundo molar; mola em espiral aberta com pinos na superfície oclusal do segundo molar; arco com loop em forma de bota; braço de alavanca do segundo molar ao pré-molar; acessório ligado ao segundo molar; mola aberta de níquel titânio entre os pré-molares; arco de níquel titânio 0,016 X 0,022 inserido na distal e ancorado na região dos pré-molares; mola em forma de dedo para retenção mandibular; verticalização cirúrgica, com enxerto ósseo na região das cúspides mesiais, para melhor suporte; verticalização cirúrgica, sem exodontia do terceiro molar; verticalização cirúrgica com exodontia do terceiro molar, mas sem enxerto ósseo. De acordo com o autor qualquer uma dessas técnicas podem ser usadas dependendo de cada caso, concluindo que a última técnica é a mais eficiente tanto para o indivíduo a ser tratado quanto para o clínico. AKSOY; ARAS (1998) relatou um caso clínico com segundo molar inferior esquerdo em posição oblíqua e os quatro terceiros molares parcialmente impactados. O caso foi tratado utilizando um arco lingual modificado e uma mola fechada de níquel titânio para verticalizar o segundo molar impactado. Após três meses de tratamento, o dente já estava verticalizado, demonstrando a eficiência da mola. WARREN (1998) sugeriu a seguinte técnica para correção de segundos molares inferiores impactados: bandar os molares inferiores com tubos duplos; moldar com alginato as arcadas superior e inferior; fabricar um arco lingual com extensão distal até o segundo molar impactado; fabricar uma placa lábio ativa; expor cirurgicamente, se necessário, o molar impactado; cimentar o arco