UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA MAURÍCIO ANZILIERO AROSSI

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1 UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA MAURÍCIO ANZILIERO AROSSI MECANICAS DE INTRUSÃO DOS INCISIVOS SUPERIORES NA CORREÇÃO DA SOBREMORDIDA EXAGERADA PASSO FUNDO 2010

2 2 MAURÍCIO ANZILIERO AROSSI MECANICAS DE INTRUSÃO DOS INCISIVOS SUPERIORES NA CORREÇÃO DA SOBREMORDIDA EXAGERADA Monografia apresentada à unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Orientadora: Profa Dra. Giovana Rembowski Casaccia PASSO FUNDO 2010

3 3 MAURICIO ANZILIERO AROSSI MECANICAS DE INTRUSÃO DOS INCISIVOS SUPERIORES NA CORREÇÃO DA SOBREMORDIDA EXAGERADA Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo- RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Profa Dra. Giovana Rembowski Casaccia Orientadora Prof. Ms. Anamaria Estacia Prof. Dr. Marcel Farret

4 4 DEDICATÓRIAS Dedico este trabalho: A minha mãe Salete, que esteve presente em todos os momentos marcantes da minha vida, sendo responsável de grande parte da minha formação pessoal e conseqüentemente da profissional. Também pelo financiamento aos estudos, mostrando assim confiança no meu crescimento profissional. Ao meu irmão Guilherme, que teve forte responsabilidade pela formação da minha personalidade, participando desde a infância até a minha formação profissional. Aos meus avôs, tios, tias, primos e primas, que sempre me deram a segurança para enfrentar a vida, já que estiveram presentes nos divertidos e agradáveis momentos, bem como, estiveram dispostos a me ajudar em situações complicadas que a vida me reservou. Aos verdadeiros e fiéis amigos e a minha namorada. Aos primeiros, por serem a família que escolhemos ter, e a segunda, por ser alguém especial que me completa, e me faz uma pessoa melhor todos os dias. Aos meus colegas, Carlo, Dieison, Eduardo, Jackson, João e Nasim que caminharam ao meu lado durante toda esta árdua trajetória que foi a especialização na disciplina de Ortodontia. Aos professores do curso de especialização de Ortodontia do CEOM, pela vontade e paciência em nos ensinar a arte da Ortodontia, sua importância para o mundo, bem como, a correta forma de conduzi-la dentro de um mercado tão competitivo de trabalho, tornando-se assim verdadeiros mestres para minha carreira profissional. Em especial a minha orientadora Dra. Giovana Casaccia, pela forma sempre educada, qualificada, e gentil de mostrar o caminho correto para desenvolvimento do trabalho em questão.

5 5 AGRADECIMENTOS Aos meus familiares e amigos. Aos meus colegas. A minha orientadora Dra Giovana Rembowski Casaccia. Aos professores do curso de especialização de ortodontia do CEOM: Ms Anamaria Estacia, Ms Andréa Becker de Oliveira, Dr Lincoln Nojima, Ms Mariana Marquezan, Dr Marcel Farret, Ms João Batista Correa. A professora de Metodologia Científica, Lilian Rigo. A todos os funcionários da Instituição CEOM em Passo Fundo.

6 6 EPÍGRAFE Se quiser ver uma mudança fora de ti, tens que ter dentro de ti. Mohandas K. Gandhi.

7 7 LISTA DE SÍMBOLOS, SIGLAS E ABREVIATURAS o C - graus Celsius - polegadas AEB aparelho extra-bucal cm-centímetros g - gramas g F - gramas força mm - milímetros NiTi - níquel-titânio TMA - Titânio-molibdênio

8 8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - Arco Utilidade de Ricketts...21 Figura 2 - Ativação do Arco Utilidade. Arco inserido no tubo dos primeiros molares com dobra de Figura 3 - Amarração do Arco Utilidade de Ricketts...23 Figura 4 - Arco contínuo de intrusão. Relação do ponto de aplicação da força e o centro de resistência do segmento dos incisivos...25 Figura 5 - Esquema da técnica do arco segmentado de Burstone. A vista lateral do segmento posterior: amarração com fio segmentado em tie together de primeiro prémolar a primeiro molar. B vista oclusal da barra transpalatina...26 Figura 6 - Esquema do segmento anterior na técnica do arco segmentado de Burstone. Amarração com fio segmentado em tie together nos incisivos superiores...27 Figura 7 - Arco de Intrusão de Burstone com duplo helicóide na região mesial ao tubo dos molares...28 Figura 8 - Ativação do Arco de intrusão de Burstone: quando inserido ao tubo dos primeiros molares o arco deve passar cervical aos slots dos braquetes dos incisivos...28 Figura 9 - Amarração do Arco de Intrusão de Burstone...30 Figura 10 - Vista oclusal do Retrator C-lingual em modelo de gesso...31 Figura 11 - Sistema de forças do Retrator C-lingual...32

9 9 RESUMO A sobremordida exagerada é uma maloclusão freqüente de etiologia esquelética, dentária ou muscular. Existem duas indicações básicas para o tratamento desta maloclusão: intrusão dos dentes anteriores, extrusão de posteriores ou a combinação dos movimentos, porém dependendo da análise clínica e interpretação individual das características de cada paciente, pode-se determinar a mecânica adequada a ser utilizada. São vários os sistemas de forças para intrusão, no entanto nem todos alcançam a intrusão verdadeira, pois este é o movimento mais difícil de ser executado. O trabalho tem como objetivo descrever as possíveis mecânicas de intrusão dos incisivos superiores durante a correção da sobremordida exagerada, bem como, analisar suas vantagens e desvantagens, em relação à quantidade de intrusão e controle das unidades de ancoragem. Palavras-chave: Sobremordida exagerada. Tratamento. Intrusão dentária.

10 10 ABSTRACT The excessive overbite is a frequent malocclusion of skeletal, dental or muscular etiologies. There are two basic indications for the treatment of this malocclusion: intrusion of anterior teeth, extrusion of posterior teeth or the combination of these movements, but depending on the clinical analysis and individual interpretation of the characteristics of each patient, it is possible to determine the suitable mechanics to be used. There are several force systems for intrusion, nevertheless not all of them reach real intrusion, because this is the most difficult movement to be done. The work has as objective describe the possible intrusion mechanics of upper incisor intrusion during the correction of excessive overbite, as well, analyze its advantages and disadvantages, in relation to the amount of intrusion and control over the anchor units. Key words: Excessive overbite. Treatment. Teeth intrusion.

11 11 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA SOBREMORDIDA EXAGERADA Conceito Etiologia Prevalência Diagnóstico Indicações de tratamento Com intrusão de dentes anteriores Com extrusão de dentes posteriores INTRUSÃO MECÂNICAS DE INTRUSÃO Arco Utilidade de Ricketts Descrição do arco Intrusão com o Arco Utilidade de Ricketts Sistema de forças Arco Contínuo Arco de Intrusão de Burstone Descrição da técnica Intrusão com o Arco de Burstone...29

12 Retrator C-Lingual Sistema de forças Ancoragem Esquelética Absoluta Mini-implantes Sistema de forças DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS...44

13 13 INTRODUÇÃO A sobremordida exagerada é uma maloclusão freqüente que está presente entre 10 a 30% na população brasileira (BRITO; DIAS; GLEISER, 2009; FERNANDES; AMARAL; MÔNICO, 2007). É definida como transpasse vertical acentuado dos incisivos superiores sobre os inferiores em oclusão cêntrica (STRANG, 1958). Sua etiologia pode ser de origem esquelética, dentária e muscular (NANDA, 1981; PROFFIT; FIELDS; SARVER, 2008). Normalmente o terço inferior da face e o ângulo mandibular encontram-se reduzidos, podendo estar associados ao sorriso gengival (NANDA, 1981). Existem três formas básicas para o tratamento desta maloclusão: intrusão dos dentes anteriores, extrusão de posteriores ou a combinação dos movimentos (WEILAND, BANTLEON E DROSCHI 1996), porém dependendo da análise clínica e interpretação individual das características de cada paciente, pode-se determinar a mecânica adequada a ser utilizada (NANDA, 1997). São vários os sistemas de forças para intrusão, como por exemplo, o arco utilidade de Ricketts, o arco segmentado de Burstone, o arco contínuo com dobras de segunda ordem e atualmente o sistema mais utilizado, a combinação dos mini-implantes e aparelhagem ortodôntica. No entanto, as mecânicas apresentam vantagens e desvantagens em relação à quantidade de intrusão e controle das unidades de ancoragem, bem como efeitos colaterais à reação das mecânicas, pois a intrusão é o movimento mais difícil de ser executado. O trabalho tem como objetivo descrever algumas mecânicas de intrusão dos incisivos superiores durante a correção da sobremordida exagerada, bem como, comparar sua eficacia em relação a quantidade de intrusão e controle de ancoragem.

14 14 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 SOBREMORDIDA EXAGERADA Conceito Segundo Strang (1958), a sobremordida é o transpasse vertical dos incisivos superiores sobre os incisivos inferiores em oclusão cêntrica. A quantidade de transpasse vertical na oclusão normal é quando os incisivos superiores cobrem cerca de dois milímetros os incisivos inferiores. Valores acima de dois milímetros caracterizam a sobremordida exagerada. Sendo assim, Al-Buraiki, Sadowsky e Schneider, (2005) afirmam que a sobremordida normal é um dos objetivos do tratamento ortodôntico. De acordo com Nanda (1981), a sobremordida pode ser definida em milímetros ou porcentagem de sobrepasse dos incisivos superiores aos inferiores, caracterizando o normal entre 5 e 25%. O autor sugere defini-lo preferencialmente em porcentagem uma vez que a variação de tamanho vertical dentário inferior pode alterar o tamanho da sobremordida Etiologia Várias são as hipóteses explicando as causas para que o transpasse exagerado dos incisivos superiores sobre os inferiores, ou sobremordida exagerada ocorra. Alexander, Gibbs e Thompson, (1984) afirmam que a infraoclusão dos dentes posteriores, ou supraoclusão dos dentes anteriores são as prováveis etiologias dessa maloclusão. Anterior a Alexander, Gibbs e Thompson, porém mais utilizada é a classificação de acordo com duas etiologias possíveis de Nanda (1981) em relação às sobremordidas exageradas: dentária e esquelética. Dentre as causas dentárias estão a perda precoce de dentes posteriores permanentes girando a mandíbula no

15 15 sentido anti-horário; a perda precoce de um dente permanente anterior, causando um colapso lingual dos dentes maxilares ou mandibulares e o tamanho exagerado em altura dos dentes anteriores. As causas esqueléticas são crescimento dentoalveolar exagerado em altura na região anterior e superior, caracterizado pelo sorriso gengival, ou na inferior, caracterizado pela exposição dos dentes inferiores quando o paciente está em situação de repouso mandibular. Crescimento dentoalveolar pobre em altura na região posterior e superior, caracterizado pela curva reversa de Spee ou na inferior, pela curva de Spee acentuada ou ainda pela relação deficiente entre as arcadas ósseas maxilar e mandibular (NANDA, 1981). Outro fator etiológico esquelético é a dimensão vertical do terço inferior da face. A proporção correta entre as distâncias do ponto násio à espinha nasal anterior (terço médio da face) e espinha nasal ao mento (terço inferior da face) deve ser de 1:1. Porém, especialmente nos pacientes com maloclusão de Classe II 2 divisão de Angle, o terço inferior da face encontra-se reduzido, e nestes pacientes é muito provável a sobremordida exagerada estar presente (NANDA, 1981). Isso, devido ao fato destes pacientes apresentarem ramo mandibular longo e baixo ângulo do plano mandibular, girando assim, a mandíbula no sentido anti-horário (PROFFIT, FIELDS e SARVER, 2008). Há outra teoria na origem da sobremordida exagerada. A força e atividade da musculatura elevadora da mandíbula, principalmente dos músculos masseteres teriam influência no desenvolvimento dos maxilares e na erupção dentária. Sendo assim, a atividade muscular teria relação com os problemas de face curta ou longa (PROFFIT, FIELDS e SARVER, 2008) Como citado anteriormente, a infraoclusão dos dentes posteriores seria uma das possíveis causas da sobremordida exagerada (ALEXANDER, GIBBS e THOMPSON, 1984). Na análise de Proffit, Fields e Sarver (2008), torna-se mais coerente dizer que a infraoclusão dos dentes posteriores seria uma adaptação em pessoas que apresentam função masseterina excessiva.

16 Prevalência A sobremordida exagerada é mais frequente em crianças do que em adultos. De acordo com Proffit, Fields e Sarver (2008), cerca de 20% das crianças apresentam sobremordida exagerada, enquanto nos adultos esse índice é de apenas 13 %. De encontro a esses dados, Mônico e Amaral (2006), correlacionando prevalência de sobremordida exagerada nas dentições decídua, mista e permanente encontrou apenas correlação positiva para a dentição decídua. Isso significa que para as dentições mistas e permanentes, a prevalência maior foi de sobremordida normal, enquanto na decídua o oposto foi encontrado. Analisando a prevalência das maloclusões em 407 crianças na rede municipal de ensino da cidade de Nova Friburgo, Brito, Dias e Gleiser (2009) encontraram 10,8% de sobremordida exagerada. O gênero masculino foi o mais prevalente dessa maloclusão. Prevalência maior foi encontrada por Fernandes, Amaral e Mônico (2007), onde analisando crianças da rede privada de ensino, encontraram 33,33% de sobremordida exagerada. Há diferenças também entre grupos étnicos, sendo em brancos a prevalência maior da maloclusão em relação aos negros e hispânicos (PROFFIT, FIELDS e SARVER 2008) Diagnóstico A análise clínica, os modelos de estudo, as fotografias e as radiografias intra e extra-orais são elementos de diagnóstico que permitem identificar a etiologia da sobremordida exagerada de cada paciente e indicar o correto plano de tratamento individulamente (NANDA, 1981). Identificar o problema é o primeiro passo para o planejamento do tratamento. Estabelecer prioridades para os problemas ortodônticos do paciente é o passo individual mais importante no processo do plano de tratamento. Em seguida, devemse listar as possibilidades de tratamento para cada problema (Proffit, Fields e Sarver 2008).

17 17 Exemplificando essa seqüência, Nanda (1981), descreve que aspectos dos tecidos moles, dos processos dentoalveolares e dos tecidos esqueléticos devem ser estudados nessa fase de coleta de dados para o diagnóstico. A presença de sorriso gengival, a quantidade de exposição dos incisivos superiores durante o sorriso, a espessura do lábio superior, o espaço interlabial quando o paciente está em repouso mandibular e a presença de perda periodontal são aspectos dentoalveolares e dos tecidos moles que o autor se refere. Em relação ao aspecto dos tecidos moles, quando encontradas situações onde o sorriso gengival está presente, o lábio superior é fino e o espaço interlabial em repouso mandibular está aumentado, qualquer mecânica extrusiva deve ser evitada, já que estas tornariam o resultado estético final pobre (NANDA, 1997). Melsen, Angerach e Marksastam, (1989) afirmaram que os profissionais devem evitar extrsão dos dentes posteriores em pacientes com doenças periordontais e reabsorção óssea. Em relação ao aspecto esquelético, o terço inferior da face deve ser analisado. Quando este é aumentado desproporcionalmente em relação ao terço médio, extruir dentes posteriores não irá resultar em bons resultados estéticos. Ao contrário, os pacientes que apresentam terços inferiores reduzidos são beneficiados com esta prática (NANDA, 1997) Indicações de tratamento Existem três formas básicas para o tratamento da sobremordida exagerada: intrusão de incisivos superiores ou inferiores e extrusão de molares. Porém, em alguns casos o tratamento com ambas as técnicas está indicado (STEENBERGEN et al., 2004; WEILAND, BANTLEON E DROSCHI, 1996). A análise clínica e interpretação individual das características de cada paciente deverão determinar a correta indicação da mecânica a ser utilizada (NANDA, 1997). Existem três maneiras de corrigir a sobremordida exagerada, intrusão verdadeira dos incisivos superiores e inferiores, movendo seus ápices para o interior

18 18 do alvéolo; intrusão relativa dos incisivos, mantendo-os onde estão enquanto a mandíbula cresce e os dentes posteriores finalizem sua erupção e extrusão dos dentes posteriores, o que faria o giro mandibular no sentido horário (PROFFIT, FIELDS e SARVER, 2008) Com intrusão de dentes anteriores Pacientes que apresentam excesso de exposição dos incisivos superiores, terço inferior aumentado, e classe II esquelética devem ser tratados com intrusão verdadeira de incisivos superiores, pois evitaria danos estéticos ao sorriso e perfil, o aumento do terço inferior e o aumento da discrepância esquelética (BURSTONE, 1977). As maloclusões de Classe II 2 divisão de Angle, que apresentam sorriso gengival devido à retroinclinação e sobre-erupção dos incisivos centrais superiores, também são beneficiadas com a intrusão dos dentes antero-superiores, melhorando a estética do paciente (NANDA, 1997). Nesses casos, quando o paciente está em desenvolvimento e apresenta o terço inferior de face diminuído, a intrusão do segmento anterior não precisa ser verdadeira, ou seja, é concebível a extrusão posterior como conseqüência da mecânica utilizada durante o tratamento Com extrusão de dentes posteriores A sobremordida exagerada é uma maloclusão freqüentemente encontrada em pacientes com padrão de face curta. Nesse padrão facial há geralmente diminuição do terço inferior facial, ângulo do plano mandibular reduzido e comprimento do ramo mandibular longo, assim sendo chamada de sobremordida exagerada esquelética. Somado a isso, estão presentes deficiência mandibular e

19 19 maloclusão de Classe II divisão 2 de Angle, a qual os incisivos superiores encontram-se retroinclinados (PROFFIT, FIELDS e SARVER, 2008). Nesses pacientes não há deficiência de maxila, mas sim infraerupção de molares inferiores e superiores. Assim sendo, o objetivo no tratamento da sobremordida exagerada associada às maloclusões de Classe II divisão 2 de Angle é permitir a erupção destes dentes ganhando dimensão no terço inferior da face, pelo giro no sentido horário da mandíbula obtendo dessa forma tanto correção dentária quanto no perfil facial. (PROFFIT, FIELDS e SARVER, 2008). Se nesses casos houver crescimento, o tratamento indicado é uma placa de mordida anterior permitindo a erupção dos dentes posteriores superiores e inferiores com acompanhamento do crescimento no ramo mandibular (BURSTONE, 2001). No entanto, perante ausência de crescimento, o tratamento deve ser diferente. A extrusão dos molares e aumento do terço inferior continua sendo o objetivo principal, porém, isto pode se tornar instável devido à força muscular presente em pacientes com maloclusão de Classe II divisão 2 de Angle. A musculatura pode um fator de recidiva, portanto a alternativa ortocirúrgica deve ser considerada como alternativa de tratamento (NANDA, 1997). A indicação correta da mecânica e o devido plano de tratamento devem ser estabelecidos antes do início do tratamento ortodôntico. A decisão entre intrusão de incisivos ou extrusão de molares ou ainda combinação de ambos vai depender das condições individuais de cada paciente (NANDA, 1997) INTRUSÃO Burstone (1977) define intrusão como o movimento apical do centro geométrico da raiz em relação ao plano oclusal, porém Kinzel et al.(2002), esclarecem que o ápice radicular ou a borda incisal não avaliam a intrusão real, já que estes pontos são passíveis de alteração com movimentos de inclinação.

20 20 Seguindo a lógica da definição, para atingir o movimento apical em relação ao plano oclusal, ou seja, para haver intrusão de fato, uma força apical deve passar pelo centro de resistência dos quatro dentes anteriores superiores, paralela ao longo eixo dos mesmos (BURSTONE, 1977). Dermaut e Vanden Bulke, (1986) em estudo realizado com reflexão a laser em esqueletos humanos, definiram o centro de resistência como um ponto localizado distal e apical entre os incisivos laterais e caninos, para os quatro incisivos superiores. Já para apenas os dois incisivos centrais o centro de resistência situa-se apicalmente entre as raízes destes. Por muitos anos foi considerado impossível produzir intrusão ortodôntica dos dentes. No entanto, esta pode ser alcançada com sucesso, se forças muito leves forem aplicadas, pois serão concentradas em uma pequena área do ápice radicular. A força ótima para este movimento dependerá do volume radicular o que, em média, para cada incisivo é de 10 a 20 g F (grama força) (PROFFIT, FIELDS e SARVER, 2008). Tais forças leves e contínuas provaram ser favorável a intrusão, porém, durante o período inicial podem provocar reabsorção radicular. A reação tissular dependerá da magnitude das forças aplicadas bem como dos detalhes anatômicos tais como largura do ligamento periodontal, tipo de osso alveolar e forma do ápice radicular (GRABER e VANDERSDALL, 1996) MECÂNICAS DE INTRUSÃO Arco Utilidade de Ricketts O arco utilidade é um dos aparelhos inicialmente usado dentro da terapia bioprogressiva desenvolvida por Ricketts e é conhecido como arco em U. Este sistema foi desenvolvido por Ricketts na década de 50, após a observação que durante o fechamento dos espaços em casos de extração, havia intrusão dos prémolares, pois este não suportava a força de inclinação mesial dos molares. Sua idealização, portanto surgiu inicialmente como forma de manter em posição vertical

21 21 a unidade de ancoragem durante casos que necessitavam de fechamento de espaços, porém logo este se tornou o arco de escolha para a fase inicial de tratamento durante a correção da maloclusão de sobremordida exagerada, devido à observação radiográfica que ocorria a intrusão de incisivos inferiores. (RICKETTS, 1983) Descrição do arco Ricketts (1983), descreve este arco em fio 0,016 x 0,016 (polegadas) de Elgiloy, que é inserido nos braquetes dos quatro incisivos, sobrepassa caninos e pré-molares gengivalmente, e é inserido dentro do tubo dos primeiros molares. Este, para ser ativado recebe dobra mesial aos molares de aproximadamente 45 (graus) provocando uma inclinação distal de coroa. (Figura 1). Figura 1 - Arco Utilidade de Ricketts Intrusão com o Arco Utilidade de Ricketts A correção das maloclusões de Classe II 2 divisão de Angle, segundo a terapia de Ricketts (1983), ocorre em seis etapas. A primeira delas é o controle do torque e intrusão dos incisivos superiores, seguido de intrusão dos incisivos e caninos inferiores, alinhamento dos dentes posteriores e correção da relação molar, união dos incisivos superiores, confecção de arcos ideais e finalização.

22 22 Para a fase inicial de intrusão dos dentes superiores, quatro fatores básicos devem ser respeitados: a- direção de força, b- quantidade de força, c- estabilização dos dentes posteriores e d- controle do torque (RICKETTS, 1983). A. DIREÇÃO DE FORÇA A intrusão deve ser feita com o arco utilidade de Elgiloy azul, e este deve receber três dobras de ativação na região molar, sendo estas, dobra distal de 45, rotação distolingual de 10 a 20 e expansão de aproximadamente 1 cm (centímetro) de cada lado. Quando inserido ao tubo dos primeiros molares, a dobra distal tem efeito de intrusão sobre os incisivos e conseqüentemente extrusão nos dentes molares (Figura 2). Já a expansão tem efeito de ancoragem, mas não deve ser feita em casos sem extração onde a relação molar está sendo corrigida (RICKETTS, 1983). Figura 2 - Ativação do Arco Utilidade. Arco inserido no tubo dos primeiros molares superiores com dobra de 45 o Para amarrar o arco utilidade aos incisivos superiores, pode ser necessário promover uma dobra em V com a finalidade de haver o contorno necessário entre os slots dos braquetes dos incisivos e porção anterior do arco utilidade. O arco utilidade é amarrado diretamente aos slots dos braquetes dos incisivos superiores (Figura 3, página 23). Outro detalhe a ser observado é a retroinclinação demasiada dos incisivos centrais. Caso esta esteja presente, leve inclinação vestibular dos dentes anteriores deve ser realizada prévia à intrusão para deslocar o ápice dos incisivos do osso cortical palatino, que dificulta o movimento intrusivo (RICKETTS, 1983).

23 23 Figura 3 Amarração do Arco Utilidade de Ricketts. B. QUANTIDADE DE FORÇA A força sobre os incisivos superiores deve ser entre 125 a 160 g (gramas), sendo esta uma das razões para o uso do arco Elgiloy azul (RICKETTS, 1983). C. ESTABILIZAÇÃO DOS DENTES POSTERIORES Ricketts (1983) preconiza o uso de barra palatina, quadri-hélice e a união com fio de alinhamento e nivelamento entre primeiros molares, segundos e primeiros prémolares, para contrapor as forças reacionais extrusivas sobre os dentes molares. D. CONTROLE DE TORQUE Os incisivos superiores devem apresentar posição final de modo que o longo eixo dos incisivos estejam paralelos com o eixo facial (RICKETTS, 1983) Sistema de forças Enquanto os incisivos experimentam um vetor de força intrusivo a unidade de ancoragem, ou seja, os primeiros molares recebem um componente extrusivo. Quando o arco é amarrado dentro do slot dos braquetes dos incisivos, este se encontra vestibular ao centro de resistência dos dentes anteriores, gerando, portanto, um momento protrusivo de força, além do componente original de intrusão.

24 24 Quanto maior for à protrusão original dos dentes anteriores do paciente antes da instalação do arco, maior será este momento vestibular de força durante a ativação, resultando assim maior vetor protrusivo e menor vetor intrusivo. Isso pode gerar apenas projeção dos dentes anteriores ao invés de intrusão, como desejado para correção da sobremordida exagerada (SHROFF et al.,1997). Em sentido oposto, os molares na unidade reativa sofrem uma força extrusiva de tip back (inclinação distal da coroa e mesial de raiz). Quanto maior for a força de ativação do arco utilidade, maior será a tendência de perda de ancoragem, ou seja, extrusão dos molares e degrau distal no plano oclusal. (SHROFF et al.,1997) Arco contínuo A mecânica com arcos contínuos pode ser realizada incorporando uma curva reversa de Spee acentuada no arco superior e uma curva de Spee reversa no arco inferior. Para o tratamento convencional com braquetes, cuja dimensão do slot é 0.022, o uso de arco com curva acentuada no arco superior ou reversa no arco inferior deve ser seguido de fio 0,018 para finalizar o nivelamento do arco (PROFFIT, FIELDS e SARVER, 2008). Um arco de intrusão normalmente emprega ancoragem posterior (molares) contra dois ou quatro incisivos, aliviando o arco na região de pré-molares principalmente em crianças (Figura 4, página 24) Como a força intrusiva deve ser leve, a reação sobre os dentes de ancoragem serão também bem abaixo dos níveis necessários para extrusão e inclinação que seriam os movimentos dos dentes de ancoragem. A força para extrusão é quatro ou cinco vezes maior do que a de intrusão. A maior vantagem deste sistema é o controle preciso da magnitude de força. A complexidade adicional dos segmentos de estabilização e de um arco auxiliar pode não compensar (PROFFIT, FIELDS e SARVER, 2008).

25 25 Amarrar o molar junto com um arco lingual rígido, por exemplo, previne os efeitos colaterais da intrusão nos anteriores, realizada com dobras de segunda ordem nos arcos contínuos. Geralmente em adultos, os pré-molares são amarrados em tie together a esta unidade de ancoragem para evitar a extrusão dos posteriores (PROFFIT, FIELDS e SARVER, 2008). Figura 4 Arco contínuo de intrusão. Relação do ponto de aplicação da força e o centro de resistência do segmento dos incisivos (PROFFIT, FIELDS e SARVER, 2008). Graber e Vanarsdall (1996) acrescentam que no momento da intrusão é importante um aparelho auxiliar como a placa de mordida para que haja o alívio da pressão oclusal Arco de Intrusão de Burstone A técnica do arco segmentado foi desenvolvida pelo professor Dr. Charles Burstone em 1950 na Universidade de Connecticut, EUA. Esta mecânica foi idealizada com o objetivo de conseguir movimentos de intrusão puros do dentes anteriores, uma vez que as técnicas de arcos contínuos apresentavam limitações, e de melhorar o controle dos efeitos colaterais que ocorriam na correção da sobremordida exagerada. (BURSTONE, 1977).

26 Descrição da técnica Burstone (1977) descreve sua técnica dividindo a arcada superior em três partes: (a) segmento posterior de ancoragem; (b) segmento anterior; e (c) arco de intrusão. A. SEGMENTO POSTERIOR DE ANCORAGEM É composto pelos dentes posteriores de ambos os lados de uma arcada, que devem ser unidos com fio retangular de aço inoxidável, 0,019 x 0,025. Os 1 molares devem ser bandados com tubos triplos soldados, onde o fio retangular, o arco de intrusão e o AEB (Aparelho Extra-Bucal) serão inseridos, sendo este último não necessariamente usado. Ambos os lados devem estar conectados com uma barra palatina (Figura 5, logo abaixo). O objetivo assim é formar ancoragem com um grupo multirradicular de dentes e não apenas ancoragem nos 1 molares como técnicas prévias recomendavam (BURSTONE, 1977). A B Figura 5 - Esquema da técnica do arco segmentado de Burstone. A vista lateral do segmento posterior: amarração com fio segmentado em tie together de primeiro pré-molar a primeiro molar. B vista oclusal da barra transpalatina

27 27 B. SEGMENTO ANTERIOR É a parte composta pelos quatro dentes incisivos, ou seja, dentro do sistema de forças em questão, é o segmento que recebe a força de intrusão (NANDA,1997). Estes dentes devem ser unidos da mesma forma que os dentes posteriores com um fio rígido retangular após alinhamento e nivelamento prévio, antes de receberem a força intrusiva (Figura 6, logo abaixo). Alguns autores afirmam que esta unidade deve conter apenas os dentes incisivos, devendo a intrusão dos dentes caninos ser realizada posteriormente (BURSTONE, 1977). Figura 6 - Esquema do segmento anterior na técnica do arco segmentado de Burstone. Amarração com fio segmentado em tie together nos incisivos superiores. C. ARCO DE INTRUSÃO É fabricado com um fio retangular de aço inoxidável ou de titânio-molibdênio (TMA), com espessura de 0,018 x 0,025 ou 0,021 X 0,025. Este arco possui duas hélices com duas voltas e meia mesial aos tubos dos molares. Uma dobra deve ser ativada a este arco, a fim de que quando inserido no tubo acessório dos molares, a porção anterior do arco de intrusão se encontre sobre a gengiva dos dentes anteriores superiores (Figura 7, página 28). Assim quando o arco for amarrado produzirá uma força intrusiva aos dentes anteriores (NANDA, 1997).

28 28 Figura 7 - Arco de Intrusão de Burstone com duplo helicóide na região mesial ao tubo dos molares. Quando o arco de intrusão é ativado, uma ação de força inicial intrusiva é criada sobre os quatro incisivos, e uma força de reação de igual intensidade e sentido oposto é experimentada pelos dentes posteriores (Figura 8, logo abaixo), ou seja, o arco segmentado também está sob o efeito da lei de ação e reação. (NANDA, 1997). Figura 8 - Ativação do Arco de Intrusão de Burstone: quando inserido ao tubo dos primeiros molares o arco deve passar cervical aos slots dos braquetes dos incisivos. Os dentes posteriores estão sob ação de um vetor extrusivo e distal, ou movimento de tip back, que tende a criar um degrau no plano oclusal. Essa movimentação dos dentes posteriores é denominada de perda de ancoragem (BURSTONE, 1977). Para diminuir ou evitar esse problema, sugere-se, a diminuição da força intrusiva, a união dos dentes posteriores com segmento de fio rígido, e união intra-

29 29 segmentos com barra transpalatina ou arco lingual no arco inferior e, também é possível, o uso de AEB com tração alta no arco superior (BURSTONE, 1977) Intrusão com o Arco de Burstone Burstone (1977) define princípios biomecânicos para a intrusão, como controle da intensidade e constância da força, e ponto de aplicação da força, a fim de promover apenas movimentos intrusivos nos quatro incisivos anteriores superiores. A força necessária à intrusão, não deve ultrapassar 20 a 25 gf por dente. Sendo assim, para intrusão dos quatro incisivos, entre 80 e 100 gf. Valores acima deste, não promovem maiores efeitos na intrusão, aumentam a perda de ancoragem, e promovem o risco de reabsorção dentária (BURSTONE, 1977). Segundo este autor, ter uma força constante é fundamental para obter-se intrusão sem maiores danos ao tecido dentário. Logo, o arco de intrusão deve ter baixa taxa de carga-deflexão. Isso significa que conforme a movimentação intrusiva ocorre, a força da ativação se mantém próxima da original, ou seja, entre 80 e 100 gf. Por este motivo, o autor incorpora ao arco de intrusão dois helicóides com duas voltas e meia na mesial do tubo triplo dos 1 molares superiores, que aumenta a flexibilidade e por sua vez baixa a taxa de carga-deflexão do arco intrusivo (BURSTONE, 1977). A correta forma de ativar a intrusão, de acordo com esta técnica é amarrar o arco de intrusão junto ao fio de alinhamento e nivelamento previamente inserido aos slots dos braquetes dos incisivos superiores. Ativar o arco de intrusão diretamente aos incisivos deve ser evitado, já que o arco é retangular e por isso acrescentaria torques aos braquetes alterando o movimento intrusivo. Torques palatinos aumentariam a força intrusiva podendo aumentar a perda de ancoragem e torques vestibulares iriam contrapor-se ao movimento de intrusão reduzindo significativamente este movimento (BURSTONE, 1977).

30 30 Sendo assim, amarrar o arco de ativação junto ao fio de alinhamento e nivelamento inserido aos slots dos incisivos é a forma correta de ativar a intrusão (Figura 9, página 30). Aplicar a força em dois pontos entre os incisivos laterais e os caninos, faz com que os vetores passem pelo centro de resistência em direção apical, já que, como citado anteriormente, o centro de resistência situa-se nesse local. Alguns ortodontistas usavam a linha média como ponto de aplicação de força, e como conseqüência, havia maior projeção de incisivos ao invés de intrusão. Isso devido ao fato de que a força aplicada passa num ponto muito anterior em relação ao centro de resistência dos quatro incisivos (ponto distal e apical entre caninos e incisivos laterais superiores), gerando um momento de força de sentido anterior, projetando os incisivos (BURSTONE, 1977). Figura 9 Amarração do Arco de Intrusão de Burstone Retrator C-Lingual O retrator C-lingual foi desenvolvido por Chung et al. e Kim et al., e é um aparelho alternativo para retrair os incisivos superiores com direção de força controlada em casos de extração (KIM, PARK e CHUNG, 2004). Quando utilizado para promover a intrusão dos incisivos superiores concomitantemente à retração, este aparelho apresenta a seguinte conformação: estrutura entrelaçada soldada que é unida à face palatina dos dentes anteriores superiores com resina composta, fio com dobra em forma de gancho, e um gancho auxiliar soldado à estrutura nos incisivos, que recebe a força intrusiva. Esse gancho auxiliar paralelo ao longo eixo, passa pelo centro de resistência dos dentes

31 31 anteriores superiores (Figura 10, página 31) (KIM, PARK e CHUNG, 2004). O centro de resistência para os seis dentes anteriores superiores localiza-se numa linha perpendicular ao plano oclusal e distal ao primeiro pré-molar superior (DERMAUT e VANDEN BULKE 1986). Figura 10 - Vista oclusal do Retrator C-lingual em modelo de gesso (KIM; PARK; CHUNG, 2004) Como ancoragem, duas barras palatinas com ganchos são soldadas às bandas dos primeiros e segundos molares superiores. O uso de aparelho extrabucal tração alta também pode ser usado como reforço de ancoragem (KIM, PARK e CHUNG, 2004) Sistema de forças A força liberada através de molas fechadas de níquel-titânio (NiTi). Dos ganchos da barra palatina dos segundos molares até o maior gancho do retrator C- lingual duas molas fechadas de NiTi são usadas liberando 300 g em cada lado. Dos ganchos da barra palatina dos primeiros molares até o gancho auxiliar do retrator mais duas molas fechadas são usadas liberando 60 g em cada lado de força (Figura 11, página 32) (KIM, PARK e CHUNG, 2004).

32 32 Figura 11 - Sistema de forças do Retrator C-lingual (KIM; PARK; CHUNG, 2004) Ancoragem Esquelética Absoluta Existem três formas de ancoragem intraóssea usadas na ortodontia com finalidade exclusivamente ortodôntica: implantes ortodônticos, mini-implantes e mini placas (PRAHBU e COUSLEY, 2006). Para a intrusão de incisivos superiores, a ancoragem intraóssea ortodôntica com mini-implante é a mais comumente utilizada. A facilidade se inserção devido ao seu diâmetro reduzido, fácil remoção, e fácil higienização tornam estes dispositivos vantajosos para intrusão de incisivos superiores (PRAHBU e COUSLEY, 2006). Os implantes dentários também são indicados, porém deve existir a ausência de elementos dentários. Enquanto que as mini-placas apresentam um protocolo mais invasivo com difícil acesso a higienização Mini-implantes A incapacidade de fixação pós-cirúrgica dos maxilares com ancoragem unicamente dentária levou ao desenvolvimento, por parte dos cirurgiões bucomaxilofacias, de pinos e parafusos de metal, a fim de promover tal ancoragem desejada. Sendo assim, a fixação dos maxilares acontecia tanto apoiada em dentes

33 33 quanto nos pinos e parafusos respectivamente inseridos em cada caso. Estes são conhecidos como implantes cirúrgicos (CREEKMORE e EKLAND 1983). Creekmore e Ekland (1983) utilizando parafuso cirúrgico de vitallium, intruiram os seis dentes maxilares anteriores. Os autores verificaram a instalação, a mobilidade, a infecção do respectivo parafuso, quando submetido a forças ortodônticas. Após um ano, com forças constantes durante 24 horas, a intrusão necessária foi obtida e não foi constatada a presença de inflamação ou mobilidade. A partir deste relato, houve variação por parte dos fabricantes no tamanho e forma dos implantes cirúrgicos, com finalidade de serem utilizados como ancoragem para movimentação ortodôntica. Estes são conhecidos como mini-implantes ortodônticos (PRAHBU e COUSLEY, 2006). Os mini-implantes não requerem tempo de cicatrização, ou seja, é permitido o uso de carga imediata, e sua confecção é feita de tal modo, que dificulte a osseointegração, a fim de facilitar a sua remoção, após a movimentação desejada (PRAHBU e COUSLEY, 2006). Büchter et al. (2005 e 2006) mostraram que houve estabilidade dos miniimplantes durante um longo período quando a carga imediata foi aplicada. Carrilo et al. (2007) encontraram bons resultados para carga imediata em mini-implantes usados para intrusão de pré-molares de cães sob diferentes forças. A quantidade de estudos realizados com mini-implantes tornou as intervenções e os objetivos do tratamento ortodôntico mais promissores. Com estes dispositivos, o processo de controle de ancoragem tornou-se mais simples, fácil e menos dependente da técnica. A possibilidade de realizar movimentos difíceis como a intrusão dentária beneficiaram o paciente, pois criaram alternativas de mecanoterapia (LEE et al., 2009)

34 Sistema de forças Os mini-implantes devido a seu pequeno diâmetro podem ser inseridos em vários nichos anatômicos favoráveis. O espaço interradicular é em geral o local de escolha, porém, a espinha nasal anterior, área retromolar, sutura palatina mediana, área para-mediana do palato, também podem ser áreas de eleição, de acordo com a movimentação desejada (PRAHBU e COUSLEY, 2006). O mini-implante inserido na área interdental é benéfico para mecânicas de intrusão. Um vetor de força intrusivo gerado a partir de mini-implantes e elásticos podem provocar efeitos positivos e aumentar a eficiência do tratamento. Um mini-implante pode suportar aproximadamente 200 a 400 gf dependendo das condições do tecido ósseo e do seu diâmetro. Caso dois mini-implantes forem inseridos e unidos, a força pode ser aumentada durante o tratamento. No entanto, para intrusão individual e direta, a força não poderá ser excessiva. Geralmente a magnitude de força utilizada num sistema de intrusão anterior medida na linha média é de 50g para incisivos centrais e 100g para os quatro incisivos (LEE et al., 2009). A intrusão pode ser a partir de um mini-implante, ou denominada individual, de mini-implantes amarrados a dentes, ou ancoragem indireta e de mini-implantes incorporados a mecânica de arcos contínuos. A individual é efetiva, porém causa inclinações descontroladas e encobrimento da mucosa sobre o dispositivo. A ancoragem indireta é o sistema de força ideal para intrusão anterior, pois propicia controle tridimensional e estabilidade. Os mini-implantes incorporados à mecânica de arcos contínuos, incluindo fios reversos de NiTi ou de TMA previne os efeitos colaterais da mecânica convencional, no entanto o sistema de forças não pode ser calculado, pois envolve mecânica friccional (LEE et al., 2009). Especificamente para a intrusão de incisivos superiores a literatura mostra casos clínicos que ajudarão a entender desde o local correto para inserção dos miniimplantes até o sistema de forças aplicado sobre os mesmos. Em relato de caso descrito por Kim, Kim e Lee, (2006) sobre tratamento do sorriso gengival e sobremordida exagerada em paciente pré-adolescente um mini-implante (1,6 x 6,0

35 35 mm) foi colocado entre as raízes dos incisivos centrais superiores abaixo da espinha nasal anterior. O fio amarrado ao slot dos braquetes dos incisivos era de aço inoxidável em formato de caixa e uma mola fechada de NiTi foi ligada da extremidade do mini-implante até o fio que estava inserido aos braquetes dos dois incisivos centrais. O objetivo do formato de caixa do fio retangular era fazer com que sua parte superior impedisse a cabeça do mini-implante de lacerar a mucosa oral adjacente ao mini-implante. Apenas os incisivos superiores foram montados assim sendo, um fio parcial foi colocado inicialmente entre os dois incisivos centrais superiores e após nivelamento parcial, os incisivos laterais também entraram na mecânica intrusiva. Em outro relato de caso, Onishi et al. (2005) tratou um paciente adulto com sobremordida exagerada, a partir de um mini-implante (dimensões 1,6 x 6,0 mm) entre os dois incisivos centrais 3 mm (milimetros) abaixo do ápice das raízes dos mesmos. Após seis meses de cicatrização local colocou um abutment aderido ao mini implante. Foi usado um fio de amarrilho ligando o abutment do mini-implante e o arco contínuo de nivelamento do arco superior com 20 gf por quinze meses. Outra forma descrita na literatura para intrusão de incisivos superiores com mini-implantes foi descrita por Upadhyay et al. (2008), onde dois mini-implantes foram colocados entre os incisivos laterais e caninos para retração em massa dos seis dentes anteriores. A força de 50 gf foi liberada dos mini-implantes até o arco segmentado 0,019 x 0,025 de aço inoxidável dos seis dentes anteriores por meio de elásticos em cadeia em ambos os lados. Um segundo elástico em cadeia foi colocado entre molares e caninos bilateralmente, logo a resultante de força final passava pelo centro de resistência que se situa entre laterais e caninos impedindo a projeção dos incisivos.

36 36 DISCUSSÃO A sobremordida exagerada é uma maloclusão freqüentemente encontrada em indivíduos com face curta, que apresentam como características: ramo mandibular longo, ângulo goníaco diminuído, hipertonicidade masseterina, pouco crescimento vertical dentoalveolar posterior superior e inferior, e muitas vezes crescimento dento alveolar anterior excessivo, que na arcada superior é caracterizado pelo sorriso gengival (PROFFIT 2008). Essa situação é muito comum em pacientes Classe II 2 divisão de Angle (WEILAND, BANTLEON E DROSCHI 1996). O tratamento para esses casos pode ser intrusão de incisivos para correção do sorriso gengival combinado com extrusão dos dentes posteriores, para corrigir a deficiência de crescimento dentoalveolar posterior, caso o paciente esteja no surto puberal de crescimento, para assim acompanhar o desenvolvimento do ramo mandibular, promovendo estabilidade do tratamento. Caso o paciente seja adulto, devido à alta taxa de recidiva, a alternativa cirúrgica deve ser considerada (PROFFIT, FIELDS e SARVER 2008). A sobremordida exagerada também pode ser encontrada em pacientes verticais, com terço inferior da face aumentado, devendo preferencialmente ser tratada apenas com intrusão de incisivos tanto em adulto quanto em crianças, evitando a extrusão posterior. Esta aumentaria o terço inferior da face, trazendo resultados estéticos bem desfavoráveis. Outra situação é em pacientes excessivamente convexos, onde extruir molares poderia levar a piora do perfil facial pelo aumento do ângulo do plano mandibular e conseqüente retrusão mandibular (BURSTONE 2001). Por estes motivos muitos autores pesquisaram mecânicas ortodônticas e sistemas de força a fim de reduzir os efeitos indesejados que poderiam causar no momento da intrusão dos incisivos superiores. Muitas técnicas apresentaram vantagens e desvantagens em relação à quantidade de intrusão alcançada, efeitos no padrão facial, reações tissulares no periápice radicular como reabsorções dentárias e estabilidade ou recidiva do movimento obtido.

37 37 A técnica do arco segmentado foi desenvolvida originalmente para promover intrusão verdadeira e controlar precisamente os efeitos adversos, como a perda de ancoragem com a extrusão de molares, já que os arcos contínuos usados até então, não promoviam correção da sobremordida exagerada por intrusão, mas sim por extrusão dos dentes posteriores (BURSTONE, 1977). Comparando o tratamento para correção da sobremordida exagerada por intrusão, Weiland, Bantleon e Droschi, (1996) trataram 50 pacientes com duas técnicas: 25 com o arco segmentado recomendado por Burstone e 25 pacientes com arcos contínuos em ambas as arcadas. Com a técnica do Burstone, foi obtido intrusão de 1,5 mm no arco superior e 1,75 mm no arco inferior, havendo muito pouca perda de ancoragem, sem rotação mandibular no sentido horário, enquanto nos pacientes tratados com arcos contínuos a correção da sobremordida exagerada ocorreu através da extrusão de molares, com rotação horária significativa da mandíbula, havendo apenas 1 mm de intrusão no arco inferior. Utilizando apenas o arco segmentado, Kinzel et al. (2002) em 25 pacientes Classe II divisão 2 de Angle, conseguiram 1,37 mm, em média de intrusão, para o arco superior de 2,71 mm, para o arco inferior. Porém não avaliou, as conseqüências no segmento de ancoragem nem alterações na face dos pacientes. Vinte pacientes foram tratados com o arco segmentado por Steenbergen et al. (2004), com o objetivo analisar diferenças na posição dos dentes posteriores entre duas formas diferentes de controle de efeitos adversos. Em todos os pacientes os quatro incisivos superiores seriam intruídos e o bloco posterior de ancoragem envolvia primeiros molares, primeiros e segundos pré-molares e caninos, sendo que em apenas 10 dos pacientes foi usado extra-oral como reforço de ancoragem. Através de superposições cefalométricas, das radiografias finais e iniciais usando o centro de resistência dos incisivos superiores em relação ao plano palatal, o autor verificou que houve intrusão de mais de dois milímetros dos incisivos superiores e a extrusão foi insignificante no segmento posterior em ambos os grupos, bem como possíveis alterações na inclinação axial destes. Não houve relato por parte do autor sobre possível rotação horária mandibular.

38 38 Outro estudo Steenbergen et al. (2005) confirmaram os resultados da pesquisa anterior, onde utilizou 20 pacientes que necessitavam de ao menos 2 mm de intrusão dos incisivos superiores tratados pela técnica do arco segmentado. Medindo a intrusão através de superposições dos incisivos superiores, antes e após a correção da sobremordida exagerada. Os achados revelaram mais de 2 mm de intrusão em todos os pacientes sem extrusão significativa do segmento posterior de ancoragem. Nada foi referido em relação ao giro no sentido horário mandibular. Através dos trabalhos de Weiland, Bantleon e Droschi, (1996), Kinzel et al. (2002), e Steenbergen et al (2004) e (2005), foi observado que o arco segmentado consegue promover intrusão verdadeira. Em todos os trabalhos o ponto de referência para avaliar intrusão foi o centro da raiz, e sua medição foi feita através de superposição cefalométrica. Dessa forma, os valores achados possuem credibilidade. O arco segmentado, também se mostrou eficaz no controle da extrusão dos dentes molares, como demonstrado nos trabalhos de Weiland, Bantleon e Droschi, (1996) e Steenbergen et al (2004) e (2005). Apenas no trabalho de Weiland, Bantleon e Droschi (1996), a abertura do ângulo goníaco foi mensurada antes e após o tratamento da sobremordida exagerada, mostrando que o arco segmentado tem bom controle sobre este aspecto também. Apesar de terem corrigido a sobremordida exagerada, o tratamento com arcos contínuos, não promovem intrusão verdadeira e não apresentam bom controle dos efeitos adversos como extrusão dos dentes posteriores e rotação horária mandibular (WEILAND, BANTLEON e DROSCHI, 1996). Em relação aos efeitos da intrusão sobre o arco de Ricketts, ou arco utilidade outros estudos foram realizados. Otto, Anholm e Engel, (1980) mediram a intrusão de 55 casos tratados com arco de utilidade em clínicas particulares, usando superposições final e inicial ao tratamento, e o ápice radicular como centro de referência para avaliação da intrusão na maxila e mandíbula. Houve intrusão de 0,5 mm na maxila e 2 mm na mandíbula. Também foi encontrada projeção dentária significativa em ambos os arcos Não foram mensuradas alterações no segmento posterior de ancoragem nem mudanças no ângulo goníaco.