Uma nova Proposta para Orientar a Velocidade e Inclinação no Protocolo em Rampa na Esteira Ergométrica

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1 Silva & Sobral Fº Artigo Original Arq Bras Cardiol Uma nova Proposta para Orientar a Velocidade e Inclinação no Protocolo em Rampa na Esteira Ergométrica Odwaldo Barbosa e Silva e Dário C. Sobral Filho Recife, Pernambuco Objetivo - Sugerir critérios para orientar a prescrição do protocolo em rampa na esteira ergométrica, de acordo com o sexo e idade, baseados na velocidade, inclinação e max alcançados pela população estudada. Métodos - Trabalho prospectivo descritivo da freqüência cardíaca (FC), tempo, velocidade, inclinação e estimado no esforço máximo de 1840 indivíduos de 4 a 79 anos, que realizaram o teste ergométrico (TE) segundo o protocolo em rampa. O teste t de Student pareado foi aplicado para avaliar a diferença entre o max previsto e alcançado, calculados pelas fórmulas do American College of Sports Medicine. Resultados - A FC sub-máxima foi ultrapassada em 90,1% dos exames, com tempo médio de 10,0 + 2,0mins A velocidade e inclinação iniciais e no pico do exercício e o max foram inversamente proporcionais à idade e maiores nos pacientes do sexo masculino. O max previsto foi significativamente menor que o alcançado em todos os pacientes, exceto crianças e adolescentes (idade < 20 anos) do sexo feminino. Conclusão - A utilização da velocidade, inclinação e max efetivamente alcançados, como critérios na prescrição da rampa, pode auxiliar na realização do TE na esteira ergométrica. O protocolo em rampa foi bem tolerado em todas as faixas etárias e sexos, com tempo de esforço dentro do programado (8 a 12mins). Palavras-chave: teste ergométrico, teste de esforço, protocolo em rampa Prontocor Hospital do Coração e Atleticor Medicina do Exercício. Correspondência: Odwaldo Barbosa e Silva - Prontocor Hospital do Coração Rua da Creoulas, 133 CEP Recife, PE - odwaldo@cardiol.br Recebido para publicação em 21/05/02 Aceito em 29/07/02 O teste ergométrico (TE), teste de esforço ou ergometria, é um dos métodos complementares de diagnóstico não invasivos mais solicitados nas consultas cardiológicas. Pelas estatísticas norte-americanas, 8,2% dos pacientes são orientados a se submeter ao procedimento 1. Está indicado no auxílio ao diagnóstico, estabelecimento de condutas, determinação do prognóstico e avaliação funcional do sistema cardiovascular. Era utilizado, inicialmente, na investigação da dor torácica em pacientes suspeitos de doença arterial coronariana, posteriormente, teve suas indicações ampliadas a outras situações clínicas e especialidades médicas. Master, em 1929, foi o primeiro autor a descrever uma metodologia para a realização do TE, utilizando o esforço em uma escada de dois degraus. A capacidade cardíaca era avaliada pelas respostas do pulso e da pressão arterial, não sendo reconhecido o valor do eletrocardiograma 2,3. O uso da bicicleta ergométrica cresceu a partir dos estudos de Astrand e cols. 4 em 1954, que estabeleceram as bases fisiológicas para o teste de esforço, correlacionando o consumo de oxigênio com a freqüência cardíaca ao nível sub-máximo do exercício. Bruce 5 introduziu a esteira rolante para a realização do teste e descreveu o protocolo para a utilização deste novo tipo de ergômetro, marcando o início da moderna metodologia do TE. Até hoje, este protocolo é o mais utilizado em todo o mundo, e é padronizado pela Organização Mundial de Saúde 6. Em 1959, Balke e Were desenvolveram um novo protocolo de esforço, e estabeleceram uma fórmula para o cálculo do consumo de oxigênio baseados na velocidade e inclinação da esteira 6. Ellestad e cols. 7, publicaram um protocolo do TE em esteira ergométrica, com inclinação fixa de 10% e velocidade de 1,7 milhas por hora (mph) por 3min, 2min a 3 mph, 2min a 4 mph e finalmente 5 mph por 3 mins, com acompanhamento do eletrocardiograma (ST e ritmo), freqüência cardíaca, pressão arterial e surgimento de dor torácica. Em nosso meio, um dos primeiros trabalhos publicados na área de ergometria foi de Eugênio do Carmo, do Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro, no Rio de Janeiro, em Entretanto, a divulgação do método como exa- Arq Bras Cardiol, volume 81 (nº 1), 42-7,

2 Arq Bras Cardiol Silva & Sobral Fº me de rotina em cardiologia é creditada a Feher e Magalhães, do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo 6. Em 1981, a partir da descrição da resposta cardiovascular ao teste em rampa num cicloergômetro, este protocolo passou a ser utilizado na realização do TE 8,9. Vivacqua & Hespanha 10, descreveram protocolos especiais para a esteira ergométrica adaptados à população brasileira, tendo como característica a aplicação de carga de forma semi-individualizada, permitindo ao paciente executar o exercício de maneira mais confortável e mais bem ajustada à sua condição física atual. Myers e cols. 11, publicaram o primeiro trabalho comparando outros protocolos aos de rampa, servindo de base para os estudos que se seguiram sobre a utilização do protocolo em rampa na esteira ergométrica (PR). A escolha do protocolo está na dependência do ergômetro disponível e do paciente a ser examinado. Protocolos escalonados, comumente utilizados na esteira, como os de Bruce, Ellestad, Sheffield e Naughton, apresentam aumentos de carga (inclinação e velocidade) a intervalos regulares de 2 ou 3min 10,12,13. A intensidade do trabalho permanece constante durante alguns minutos e é então aumentada, subitamente. Pacientes com características diferentes, como idade, sexo e condicionamento físico, são submetidos a esforços pré-determinados de mesma intensidade, o que irá causar grande variação no tempo do exame, de acordo com as características de cada indivíduo examinado. O PR se caracteriza pela duração entre 8 e 12min, com aumentos pequenos e constantes da velocidade e inclinação, individualizados para sexo e idade do paciente, tomando como base o max previsto 9,11,14,15, que pode ser estimado pelas fórmulas do ACSM 14,16 [sexo masculino: =1,11x (60 0,55x idade), sexo feminino: =1,11x (48 0,37x idade)] ou pelo questionário VSAQ (Veterans Self- Administered Questionnaire) 17,18. Testes mais curtos mostram valores menores do max, possivelmente por limitação muscular pela maior intensidade do esforço. Da mesma forma, nos testes mais longos, também são encontrados menores valores de max, pelo aumento da temperatura corporal, maior desidratação, desconforto muscular ou pelos diferentes substratos energéticos envolvidos nos exercícios mais prolongados 19. Atualmente, a maioria das clínicas brasileiras que realiza o TE utiliza a esteira, e o protocolo preferido ainda é o de Bruce. A tendência no entanto, é para a realização do PR, que individualiza o aumento do trabalho de acordo com o paciente e permite a realização do TE, independente da idade, sexo ou condicionamento físico prévio 1. Como o max, estimado por fórmulas, superestima o quando comparado com o medido diretamente pelo teste de esforço cardiopulmonar 20, a velocidade e inclinação sugerida pelo sistema computadorizado, para a realização do TE em rampa, subestimam a duração do exame. A partir da observação que os exames freqüentemente apresentavam um tempo superior a 12min, passou-se a utilizar valores maiores de velocidade e inclinação a serem alcançados no esforço máximo, para que o teste durasse entre 8 e 12 min. O presente trabalho tem o objetivo de descrever o tempo médio do exercício, a velocidade e inclinação alcançadas pelos pacientes no pico do exercício, distribuidos por sexo e idade. O max alcançado, calculado indiretamente pela fórmula do ACSM 14,16 é comparado com o previsto para o paciente. Espera-se assim, poder contribuir com novos critérios para orientar a prescrição do exercício na realização do PR. Não se pretende realizar comparações das variáveis entre idades e sexos, já que a diferença na tolerância ao exercício após a puberdade já está bem estabelecida 21. Métodos De fevereiro de 1998 a dezembro de 2001, foram realizados testes utilizando-se o protocolo em rampa, em 3 laboratórios de ergometria, em pacientes com características semelhantes, cobertos pelos mesmos seguros de saúde, e encaminhados pelo mesmo grupo de médicos. Entre exames realizados por um observador, de janeiro de 2000 a dezembro de 2001, foram selecionados com idade entre 4 e 79 anos, 965 (52,4%) do sexo feminino e 875 (47,6%) do sexo masculino. Foram incluídos os indivíduos que concluíram o protocolo, interrompido por fadiga, independente do diagnóstico ou do uso de medicações. Foram excluídos aqueles com dados incompletos ou interrompidos por outras causas, antes de ultrapassar a freqüência cardíaca máxima (FC máx) prevista para a idade, calculada pela fórmula de Karvonen 22, como: dor torácica, alterações eletrocardiográficas (segmento ST, distúrbios do ritmo, da condução intraventricular ou atrioventricular), comportamento anormal da pressão arterial ou outras anormalidades. Como crianças e adolescentes, foram considerados os indivíduos com idade < 19 anos, e idosos aqueles com idade > 60 anos. As variáveis analisadas, representadas pelas médias + desvio padrão, categorizadas por sexo e idade foram: velocidade e inclinação prescritas no inicio do exercício e alcançadas no esforço máximo, tempo de exercício, freqüência cardíaca máxima alcançada, max previsto e alcançado no pico do esforço. Os valores do previsto e alcançado foram calculados pelas fórmulas do American College of Sports Medicine (ACSM) 14,16 e a análise estatística pelo o teste t de Student pareado, com valor significativo para p<0,05. Os TE foram realizados utilizando-se esteira ergométrica Micromed/Inbramed modelos EM 200 e , controladas por um sistema computadorizado Micromed ErgoPC-13/ ErgoPC Elite, que comanda a velocidade e inclinação da esteira, estima o e sugere valores individualizados para a realização do esforço. Foi utilizado um sistema de registro eletrocardiográfico de 13 derivações (MC5 e as 12 derivações clássicas do ECG), com colocação dos eletrodos a partir da orientação de Mason e Likar modificada 22. No protocolo em rampa, o sistema computadorizado sugere a velocidade e a inclinação que o paciente deverá alcançar aos 10min de exercício, para atingir o previsto para sexo e idade. A partir dos primeiros exames realizados, 43

3 Silva & Sobral Fº Arq Bras Cardiol observou-se que o max alcançado e o tempo de esforço eram geralmente superiores aos esperados. Para realizar o PR dentro dos 10min previstos, os valores da velocidade e inclinação passaram a ser prescritos acima dos sugeridos pelo sistema. Para os pacientes mais jovens os parâmetros eram calculados para alcançar max 20 a 30% acima do previsto e os mais idosos cerca de 10%. Posteriormente, o uso dos valores observados (inclinação, velocidade e max alcançado), passaram a servir como critérios na prescrição do protocolo. Resultados Dos pacientes incluídos no trabalho, com idade entre 4 e 79 anos (45,8 + 16,9), 965 eram mulheres, com idade média de 48,2 + 15,6 e 875 homens, com 43,1 + 17,9 anos. Mais de 75% dos pacientes apresentavam idade entre 30 e 69 anos e 192 (10,4%) eram crianças e adolescentes. No sexo feminino, 52% tinham entre 40 aos 59 anos e no sexo masculino, 58,7% estavam na faixa dos 30 aos 59 anos. Em 90,1% a FC máx alcançada foi > à FC sub-máx prevista para a idade (teste eficaz) - sexo feminino 88,8% e masculino 91,4%. Entre as crianças e adolescentes, 95,3% do sexo feminino e 90,6% do sexo masculino realizaram teste eficaz. Os idosos apresentaram um menor número de testes eficazes (78,7%). O tempo médio do esforço foi de 10,0 + 2,0 min, com 9,5 + 1,8 min para as mulheres e 10,6 + 1,9 min para os homens. Quando distribuída por sexo e idade, a velocidade inicial média corresponde aproximadamente à metade da velocidade máxima alcançada, e a inclinação sofre variação de cerca de 10% entre os valores iniciais e máximos, conforme pode ser observado nas tabelas I e II. O max médio alcançado foi superior ao previsto em ambos os sexos e todas as faixas etárias, sem diferença significativa apenas nas crianças e adolescentes do sexo feminino (tab III). Tabela I - Distribuição das pacientes do sexo feminino, que realizaram o TE segundo o protocolo em rampa conforme a freqüência, a velocidade e a inclinação no início do exercício e no esforço máximo (média e desvio padrão) Recife / PE Faixa etária Freqüência Velocidade inicial Velocidade máxima Inclinação inicial Inclinação máxima n Média DP Média DP Média DP Média DP ,4 ± 0,3 7,5 ± 0,8 4,9 ± 1,2 14,9 ± 1, ,4 ± 0,3 7,1 ± 0,8 5,7 ± 0,9 15 ± 2, ,2 ± 0,3 6,6 ± 0,9 5,4 ± 0,6 14,8 ± 1, ± 0,2 6,1 ± 0,7 5,2 ± 0,6 14,5 ± 1, ,8 ± 0,3 5,8 ± 0,7 4,3 ± 1 13,8 ± 2, ,5 ± 0,3 5,2 ± 0,7 2,5 ± 1,3 11,8 ± 2, ,1 ± 0,3 4,7 ± 0,8 0,4 ± 0,9 9,6 ± 2,7 Tabela II - Distribuição dos pacientes do sexo masculino, que realizaram o TE segundo o protocolo em rampa conforme a freqüência, a velocidade e a inclinação no início do exercício e no esforço máximo (média e desvio padrão) Recife/PE Faixa etária Freqüência Velocidade inicial Velocidade máxima Inclinação inicial Inclinação máxima n Média DP Média DP Média DP Média DP ,8 ± 0,6 8,7 ± 1,4 5,3 ± 1,6 16,2 ± 2, ,7 ± 0,3 7,9 ± 1,2 6 ± 1,6 15,9 ± ,5 ± 0,4 7,8 ± 1,1 6 ± 1,2 16 ± 2, ,4 ± 0,6 7,4 ± 1 5,5 ± 0,7 16 ± 1, ,1 ± 0,4 6,6 ± 0,9 5 ± 0,7 15,7 ± 2, ,7 ± 0,3 6 ± 0,7 3,3 ± 1,4 14,4 ± 2, ,4 ± 0,3 5,4 ± 0,9 1,0 ± 1,3 11,5 ± 3 Tabela III - Distribuição dos pacientes que realizaram o TE segundo o protocolo em rampa conforme o sexo e faixa etária, max previsto e alcançado e valor de p Recife/PE Sexo feminino Sexo masculino Idade max previsto max alcançado Teste t Idade max previsto max alcançado Teste t Média DP Média DP p* Média DP Média DP p* ,1 ± 1,5 49,8 ± 7,9 0, ,3 ± 2,2 60,9 ± 12,8 0, ,5 ± 1,2 47,9 ± 9 < 0, ,5 ± 1,6 54,9 ± 10,9 0, ,4 ± 1,2 44 ± 8,6 < 0, ,8 ± 1,7 54,4 ± 11,8 0, ,5 ± 1,1 40,9 ± 7,2 < 0, ,1 ± 1,8 51,8 ± 10,5 0, ,8 ± 1,2 37,6 ± 7,6 < 0, ,2 ± 1,8 46,3 ± 09,2 0, ,6 ± 1,2 31,4 ± 7,2 < 0, ,2 ± 1,6 40,3 ± 08,3 0, ,1 ± 1,1 25,5 ± 6,9 0, ,7 ± 1,4 32,1 ± 08,3 0,000 * Diferença não significativa para p > 0,05. 44

4 Arq Bras Cardiol Silva & Sobral Fº Discussão A primeira descrição do protocolo em rampa em esteira, foi publicada por Myers e cols. 11 em 1991, que apresentaram 44 pacientes. Um ano depois, os mesmos autores 17, estudaram 200 pacientes, aparentemente sadios. Aksut e cols 23, avaliaram as respostas hemodinâmicas em 30 pacientes jovens e saudáveis (11homens e 19 mulheres), comparando o protocolo de Bruce com um protocolo individualizado em rampa. No mesmo ano, Yokoyama e cols. 24, também compararam a resposta entre estes dois protocolos em 17 homens e 5 mulheres. Um número mais significativo, de 698 pacientes de ambos os sexos, foi apresentado por Kaminsky & Whaley 25, com o protocolo de Bruce rampeado. Bader e cols 26 observaram o comportamento de 24 indivíduos com idade > 60 anos submetidos ao protocolo em rampa e McInnis e cols. 27, em 25 mulheres obesas. No mesmo ano, Will & Walter 28 compararam o protocolo de Bruce com Bruce rampeado em 23 pacientes. Observa-se portanto, que o número de pacientes avaliados no presente trabalho, foi superior aos diversos estudos prospectivos publicados sobre o protocolo em rampa. Não foram considerados o uso de medicações ou a associação de doenças nesta população, pois as principais variáveis analisadas foram o tempo de exercício, a velocidade e a inclinação alcançada e o max calculado em relação ao previsto (pelas fórmulas do ACSM 16 ). Em 90,1% dos pacientes a FC máx alcançada foi > 85% da FC máx prevista pela fórmula de Karvonen 22. Apenas os pacientes com idade > a 60 anos, em uso mais freqüente de medicações, que pudessem interferir no cronotropismo, tiveram a freqüência relativa de exames ineficazes < 80%. Esta população de idosos alcançou em média 91,4 + 11,9% da FC máx prevista, contra % dos pacientes estudados por Bader 26 em Na faixa etária dos 20 aos 39 anos quase 100% dos indivíduos alcançaram a FC sub-máx prevista. A duração média do exercício de min, independente da idade e sexo, ficou entre o tempo de 8 e 12min, de acordo com o sugerido pelas últimas diretrizes do ACC/ AHA 29 em 1997 e do ACSM 30 em 2000 e também com as publicações que descrevem a metodologia e interpretação do TE e que afirmam que o tempo ótimo para o exercício deve ser entre 8 e 12min 8,9,11,15,17,18,31. Os programas de computador desenvolvidos para individualizar o teste objetivam alcançar o max previsto dentro deste tempo ideal 11,32. O tempo de exercício no protocolo de Bruce é significativamente menor que os de Balke e rampa, e os protocolos com tempo mais curto causam maiores discrepâncias entre o e a carga de trabalho 11. Testes com duração maior que 15min podem se tornar monótonos para indivíduos normais ou cardiopatas, além de comprometer uma adequada avaliação do consumo de oxigênio. O tempo de exercício e a adequação às condições hemodinâmicas de forma individualizada tornam o teste mais agradável, seguro e com melhor acurácia diagnóstica 18. Revisão da literatura publicada por Myers & Bellin 8 reforça as afirmativas anteriores que no TE em rampa o exercício deve ser individualizado, para alcançar o max previsto em 9 a 10min. No presente estudo, apenas as pacientes com idade abaixo dos 20 anos não mostraram diferença significativa quando comparados os valores do max previsto e alcançado, calculado pela fórmula do ACSM, de acordo com o sexo e faixa etária. Em todos os outros, independente do sexo e da idade, o consumo de oxigênio alcançado foi significativamente superior ao previsto, em concordância com a referência de Araújo 20 que o estimado por fórmulas superestima o quando comparado com o medido através de análise dos gases expirados. Os valores médios da velocidade e inclinação alcançadas no esforço máximo foram superiores àqueles estimados na prescrição da rampa individualizada, utilizando como padrão o max previsto. Myers e cols. 11, em 1991, publicaram o primeiro trabalho que comparou outros protocolos aos de rampa. Submeteram 41 pacientes a 6 diferentes protocolos, 3 em esteira (Bruce, Balke e rampa) e 3 em cicloergômetro (25 Watts, 50 Watts por estágio e rampa). Observaram as respostas hemodinâmicas e trocas de gases e desenvolveram programas de computador para individualizar a rampa, baseada na capacidade de exercício na esteira ou bicicleta, para obter um tempo ótimo de exercício de 9 a 10min. O max na esteira foi 16% maior que no cicloergômetro. Não houve diferenças significativas na freqüência cardíaca, pressão arterial ou max entre os protocolos em esteira e em bicicleta ergométrica (usando o mesmo ergômetro). Em todos os protocolos, rampa ou não, o max previsto foi maior que o medido. O erro em predizer o pela carga de trabalho foi menor com os protocolos em rampa, que tem uma relação mais linear entre estes parâmetros. Usando protocolos com curtos e pequenos aumentos de carga entre os estágios ou o protocolo em rampa, o max alcançado através de análise dos gases expirados tem valores mais próximos do max previsto. Myers e cols. 17 afirmaram que a escolha do protocolo do teste pode influenciar na avaliação das variáveis. As causas da interrupção (segmento ST, FC e VO2) podem sofrer variações com o protocolo. A individualização do teste, com reduzido aumento da carga de trabalho e duração adequada (8 a 12min) são recomendações para aperfeiçoar a prova. Yamamoto e cols. 33, desenvolveram um programa de computador para controlar o aumento da velocidade e inclinação da esteira ergométrica, a fim de permitir o aumento linear do com o indivíduo caminhando até o final do exercício, de acordo com o tempo do exame. Para Myers & Froelisher 31, o protocolo de exercício deve ser individualizado, com aumento progressivo, pequeno e constante da inclinação e velocidade, de modo a permitir realizar o teste em 8 a 12 min. A comparação do resultado entre exames diferentes pode ser feita pela carga de trabalho realizada, ao invés do tempo de exercício, como no protocolo de Bruce. Fletcher e cols 32, observaram as desvantagens do protocolo de Bruce: grande aumento da carga de trabalho entre os estágios; no quarto estágio o paciente pode andar ou correr, o que leva a diferenças na determinação do ; o teste pode ser interrompido por desconforto nos membros 45

5 Silva & Sobral Fº Arq Bras Cardiol inferiores ou inabilidade em tolerar o grande aumento na intensidade com a mudança do estágio. Concluíram que o protocolo em rampa, individualizado para o paciente testado, com pequeno aumento de carga com menor intervalo de tempo e duração de 9min, mostra maior acurácia no max alcançado. Mastrocolla e cols 22, no Consenso Nacional de Ergometria, do Departamento de Ergometria e Reabilitação Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia, comentam que, recentemente, tem havido maior interesse clínico por protocolos de teste de esforço que atendam às características de linearidade nas respostas do consumo de oxigênio. Esses protocolos, conhecidos genericamente pelo nome de rampa, ao invés de estágios de duração definida, utilizam uma razão de incremento constante para a intensidade do esforço, permitindo uma maior individualização e adaptação do protocolo às condições do paciente, podendo ser realizados tanto em cicloergômetros como em esteiras rolantes. Aksut e cols 23, compararam o protocolo de Bruce com um protocolo em rampa individualizado, em homens e mulheres sadias. Não foram observadas diferenças significativas entre os protocolos quanto à freqüência cardíaca, à pressão arterial, função ventricular ou medido. Outra metodologia do TE com protocolo contínuo de cargas crescentes foi utilizada por Mahseredjian e cols 34, num estudo comparativo de métodos (teste ergométrico com medida direta do e teste de campo com determinação indireta do ) para a predição do consumo máximo de oxigênio e limiar anaeróbio em atletas: velocidade inicial de 9 km/h com aumento de 1 km/h por minuto até 15 km/h e, a partir daí, aumento da inclinação em 5% por minuto até a exaustão. O max determinado pelo método direto não mostrou correlação com o determinado pelo teste de pista. Para Vivacqua 35, o protocolo de rampa, com cargas progressivas, tem permitido determinar com mais precisão o limiar isquêmico na estratificação de pacientes com dor torácica, em testes executados na maioria das vezes, entre 12 e 24h após a entrada da emergência. Segundo esse autor, o protocolo em rampa permite melhor adaptação ao ergômetro, com maior desempenho durante o exercício, maior confiabilidade na determinação das variáveis hemodinâmicas, eletrocardiográficas, do consumo de oxigênio no pico do esforço e dos limiares ventilatórios. O tempo do exercício e a adequação às condições biomecânicas dos indivíduos tornam o teste mais agradável, seguro e de melhor acurácia diagnóstica. McInnis e cols 27, estudaram 25 mulheres obesas para comparar os valores do consumo máximo de oxigênio previsto com o determinado pela medida direta usando dois protocolos de exercício na esteira ergométrica: protocolo de Bruce e um protocolo individualizado em rampa. O resultado desse estudo sugere que a rampa e o protocolo escalonado têm capacidade semelhante na avaliação da capacidade funcional em mulheres obesas. Will & Walter 28 estudaram as respostas hemodinâmicas, duração do teste e o conforto dos pacientes que realizaram o protocolo de Bruce convencional e um protocolo de Bruce rampeado. Não demonstraram diferença significativa nos valores da freqüência cardíaca, pressão arterial e avaliação subjetiva do esforço percebido (escala de Borg) no final do esforço. O tempo de exercício e o max foram significativamente maiores e os pacientes referiram maior facilidade e conforto na realização do protocolo de Bruce rampeado. O Colégio Americano de Medicina do Esporte 30 preconiza que qualquer que seja o protocolo escolhido, deve ser individualizado, com velocidade (se esteira) baseada na capacidade individual e incrementos da carga de modo que o teste dure de 8 a 12min. Historicamente, o protocolo para o exercício foi baseado em tradição, conveniência ou ambos. A partir dos anos 90, estudos sugeriram que protocolos que têm grandes e desiguais incrementos da carga de trabalho, não mantêm uma relação linear entre o e o trabalho realizado, com um previsto superestimado 8. O protocolo em rampa se aproxima das orientações das diretrizes, que propõem que o protocolo seja individualizado para o paciente a ser examinado 29. A tendência atual é para a utilização dos denominados protocolos em rampa individualizados, com incremento da intensidade do esforço de acordo com o paciente, de modo que a duração do teste fique entre 8 e 12min, o que torna mais fácil a análise do comportamento das variáveis hemodinâmicas e ventilatórias ao esforço 1. Concluindo, apesar da utilização de variações da velocidade, inclinação e esforço máximo acima do previsto pelo sistema computadorizado, o protocolo em rampa foi bem tolerado pelos pacientes, independente do sexo, idade, uso de medicações ou doenças pré-existentes, com tempo médio de exercício de 10,0 + 2,0min, dentro do limite sugerido por diversos autores. A utilização da inclinação e velocidade, efetivamente alcançadas pelos pacientes, distribuídas de acordo com o sexo e idade, pode servir como um critério a mais na orientação dos parâmetros para a realização do protocolo em rampa na esteira ergométrica. O uso do máximo calculado, significativamente maior que o previsto para quase todos os pacientes de ambos os sexos, também pode ser útil na prescrição da velocidade e inclinação do protocolo em rampa individualizado. 46

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