EFEITOS DA ELETROESTIMULAÇÃO NEUROMUSCULAR (EENM) ASSOCIADA AO MÉTODO KLAPP PARA A REDUÇÃO DO ÂNGULO DA CURVATURA ESCOLIÓTICA RELATO DE CASO

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1 UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO Curso de Fisioterapia IVANISE BUENO BORGES DUARTE IVONE VELLUTO DE PAIVA EFEITOS DA ELETROESTIMULAÇÃO NEUROMUSCULAR (EENM) ASSOCIADA AO MÉTODO KLAPP PARA A REDUÇÃO DO ÂNGULO DA CURVATURA ESCOLIÓTICA RELATO DE CASO Bragança Paulista 2011

2 IVANISE BUENO BORGES DUARTE - R.A IVONE VELLUTO DE PAIVA - R.A EFEITOS DA ELETROESTIMULAÇÃO NEUROMUSCULAR (EENM) ASSOCIADA AO MÉTODO KLAPP PARA A REDUÇÃO DO ÂNGULO DA CURVATURA ESCOLIÓTICA RELATO DE CASO Monografia apresentada à Disciplina de Trabalho de Conclusão de Curso, do Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco sob orientação temática do Prof. Ms. Cláudio Fusaro como exigência parcial para conclusão do curso de graduação. Orientadora Metodológica: D.ra Rosimeire Simprini Padula. Bragança Paulista 2011

3 DUARTE, Ivanise Bueno Borges; PAIVA, Ivone Velluto de. Efeitos da Eletroestimulação Neuromuscular (EENM) associada ao método Klapp para a redução do ângulo da curvatura escoliótica- relato de caso f Monografia - Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco, Bragança Paulista. Prof. Ms. Cláudio Fusaro USF Orientador Temático Prof.ª D.ra Rosimeire Simprini Padula USF Orientadora Metodológica Prof. Ms. Sérgio Jorge USF Banca Examinadora

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5 AGRADECIMENTOS Primeiramente a Deus por ter me presenteado com uma vida repleta de realizações, pela oportunidade do estudo e pela proteção nos momentos difíceis e conflitantes. A minha amada filha Ana Luiza, pelo amor e compreensão nas horas em que tive que me dedicar aos estudos e quando nas minhas ausências. Em especial ao meu marido Ricardo, meu fiel companheiro, o qual sempre esteve presente nos difíceis momentos encontrados nesta jornada, agradeço pelo amor e incentivo, estímulos fundamentais para minha formação. Aos Professores Rosimeire Simprini Padula, Cláudio Fusaro e Sérgio Jorge, pelo apoio e incentivos fundamentais para a elaboração deste trabalho. Ao voluntário L. H. P. pela confiança e colaboração. A todos aqueles que torceram a favor deste trabalho, que contribuíram de forma direta ou indireta para a realização deste sonho. Meu muito obrigada!

6 AGRADECIMENTOS A DEUS, pela presença constante em minha vida e em meus pensamentos. A meus pais, Antônio e Helena, pelo exemplo de vida e caráter, em minha formação pessoal. E, em especial, ao meu marido, Marcelo, pelo amor, paciência, companheirismo e incentivo constante nesta minha nova formação pessoal. E aos meus, filhos, Carolina e Gabriel pela compreensão das minhas ausências em alguns momentos.

7 DUARTE, Ivanise Bueno Borges; PAIVA, Ivone Velluto de. Efeitos da Eletroestimulação Neuromuscular (EENM) associada ao método Klapp para a redução do ângulo da curvatura escoliótica- relato de caso f Monografia - Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco, Bragança Paulista. RESUMO Introdução: A coluna vertebral pode ser acometida por vários desvios posturais, sendo a escoliose uma das alterações com maior incidência nos indivíduos. Trata-se de um desvio látero-lateral na coluna vertebral associado ou não à rotação de corpos vertebrais. Diversos são os fatores etiológicos desta afecção, sendo o mais comum as idiopáticas, atingindo cerca de 70% a 90% das escolioses. A faixa etária mais acometida é entre 9 a 16 anos de idade, onde ocorre a fase de crescimento e desenvolvimento do sistema músculo-esquelético. Objetivo: Este estudo teve como objetivo avaliar o efeito da eletroestimulação (EENM) associado ao método Klapp no tratamento conservador de um voluntário portador de escoliose idiopática do adolescente, através de análise e comparações realizadas em radiografias pré e pós-tratamento. Metodologia: O estudo foi realizado com um voluntário do sexo masculino, com 16 anos de idade, portador de escoliose idiopática do adolescente, submetido a exames radiológicos na fase pré e pós-tratamento conservador. Foram realizadas 24 sessões de fisioterapia, três vezes por semana, aplicando a EENM associado ao método Klapp adaptado ao espaldar, em seguida foram analisadas e comparadas às radiografias pré e pós-tratamento, sendo aplicado o método Cobb para mensuração das curvaturas. Resultados: Através do estudo foi possível observar uma redução das curvaturas escoliótica da região torácica de 35 para 25 (28,6%) e da região tóracolombar de 40 para 37 (7,5%). Conclusão: Podemos concluir que o tratamento conservador por meio da EENM associado ao método Klapp foi eficaz na redução das curvaturas escoliótica do voluntário, porém em diferentes magnitudes. Palavras chaves: escoliose idiopática do adolescente. eletroestimulação neuromuscular. método Klapp.

8 ABSTRACT Introduction: The spine can be affected by different postural deviations, having the scoliosis one of the most higher incidences in individuals. It is a lateral-lateral deviation in the spine associated or not to the rotation of the vertebral bodies. There are several etiologic factors for this disease, being the most common the idiopathic, affecting about 70% to 90% of scoliosis cases. The most affected age group is between 9-16 years of age, when occurs the phase of growth and development of the musculoskeletal system. Objective: This study aimed to evaluate the effect of electrical stimulation (NMES) associated with the Klapp method in a conservative treatment of a volunteer patient with adolescent idiopathic scoliosis, through analysis and comparisons made on radiographs before and after treatment. Methodology: The study was conducted with a male volunteer, 16-year-old boy with adolescent idiopathic scoliosis, underwent radiological examinations in the pre-and post-conservative treatment. There were performed 24 sessions of physical therapy three times a week, applying NMES associated with Klapp method adapted to the back rest. Then, the radiographs before and after treatment were analyzed and compared. The Cobb Method was applied for measuring the curvatures. Results: Through the study it was noticed a reduction of the scoliotic curvatures of the thoracic region from 35 to 25 (-28.6%) and thoracolumbar region from 40 to 37 (-7.5%). Conclusion: We can conclude that the conservative treatment by NMES associated with Klapp Method was effective in reducing scoliotic curvatures of the volunteer, but in different magnitudes. Keywords: adolescent idiopathic scoliosis. neuromuscular electrical stimulation. Klapp method.

9 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1- Exercícios do método Klapp FIGURA 2- Posicionamento dos eletrodos da EENM FIGURA 3- Análise das radiografias pré e pós-tratamento FIGURA 4- Mensuração das curvaturas escoliótica... 25

10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO Postura Corporal Escoliose Maturidade esquelética Tratamento HIPÓTESE OBJETIVOS Objetivo geral Objetivo específico METODOLOGIA Desenho do estudo Amostra Critério de inclusão Critério de exclusão Materiais e equipamentos Procedimentos RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXOS Anexo I Anexo II Anexo III... 39

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12 10 1 INTRODUÇÃO 1.1 Postura Corporal A postura é definida como uma posição ou atitude do corpo, a disposição relativa das partes para uma atividade específica, ou uma maneira característica de sustentar o próprio corpo (SMITH, WEISS e LEHMKUHL, 2005; KISNER e COLBY, 2005). A postura é a posição que o corpo assume no espaço, e é dependente do equilíbrio da coluna vertebral, prepara o indivíduo para realização de um movimento, proporcionando conforto, economia e sustentação deste corpo, é a harmonia dos segmentos do corpo entre si em determinada posição. Assim entende-se que ao mesmo tempo em que a postura corporal é uma característica individual e depende da imagem que o próprio indivíduo faz do seu corpo, é também um arranjo relativo das partes do corpo em busca do equilíbrio (SANTOS et al., 2009; XAVIER et al., 2011). Uma boa postura é aquela que mantém o esforço mínimo sobre as estruturas distribuindo as forças para as estruturas mais aptas a suportá-la. A boa postura pode ser definida como uma situação em que o centro de gravidade de cada segmento corporal esta localizado verticalmente acima do segmento abaixo (SAAD, 2008). A coluna vertebral possui características anatômicas ideais para que uma boa postura seja mantida, apresentando curvaturas normais e ossos dos membros inferiores em alinhamento ideal para sustentação de peso, uma posição neutra da pelve proporcionando um bom alinhamento de abdome, de tronco e dos membros inferiores, a função dos órgãos respiratórios é favorecida pelo posicionamento do tórax e da coluna superior, já a cabeça mantida ereta, equilibra e minimiza a sobrecarga sobre a musculatura cervical (SANTOS et al., 2009). A má postura aumenta o estresse total e distribui para estruturas menos capazes de suportá-lo. Alguns fatores intrínsecos e extrínsecos podem influenciar na má postura, sendo eles: hereditariedade, meio ambiente, condições físicas, alterações fisiológicas, além de processos álgicos e algumas patologias (SAAD, 2008). A grande maioria dos problemas posturais dos adultos, cerca de 80%, teve seu início na infância, e consolidação na adolescência, devido aos maus hábitos durante o crescimento e desenvolvimento, produzindo assim uma maior tensão sobre as estruturas de suporte, e quando ocorre desequilíbrio do corpo, ocasionam os desvios posturais. Os desvios posturais

13 11 decorrem não somente das alterações e adaptações dos seres humanos, mas também das influências sociais, culturais, constituindo uma das mais graves doenças do grupo das crônicodegenerativas (XAVIER et al., 2011; IUNES et al., 2010). A identificação dos padrões posturais de crianças e adolescentes são muito importantes para a prevenção das alterações na postura corporal, sejam elas funcionais ou estruturais. Alguns países desenvolvidos, já adotaram a realização sistemática de avaliações posturais durante a fase escolar para identificar e acompanhar a progressão das alterações da postura em geral e principalmente da coluna vertebral. Atualmente, o diagnóstico clínico das alterações posturais é realizado através de exames radiológicos, onde é possível conhecer a gravidade da alteração da coluna e também, por meio de avaliações posturais, onde os indivíduos são submetidos a testes não invasivos, para avaliar possíveis alterações na postura corporal (DETSCH et al., 2007). 1.2 Escoliose A coluna vertebral pode ser acometida por desvios posturais, sendo um deles denominado escoliose, onde ocorre uma curvatura lateral da coluna vertebral, ou seja, uma curvatura anormal, visto que, a coluna apresenta curvatura fisiológica no sentido ânteroposterior (CARNEIRO et al., 2005). As alterações posturais presentes na coluna vertebral pode ocasionar dores, desconfortos relativamente leves até lesões mais graves, como doenças osteoarticulares (ARAÚJO et al., 2010). A escoliose é o termo utilizado para denominar uma curvatura lateral da coluna vertebral maior que 10. É uma alteração das costelas e das vértebras com rotação vertebral no plano transverso, desvio lateral no plano frontal e lordose no plano sagital com caráter evolutivo (BONORINO et al., 2007). O indivíduo que apresenta uma curvatura escoliótica, além da estética prejudicada pela deformação corporal, pode apresentar como uma importante conseqüência o comprometimento cardiorrespiratório, ocorrendo em maior escala nas escolioses graves e iniciadas em idade precoce. As curvaturas presentes possuem tendência de evolução no plano frontal, axial e sagital, ocasionando a diminuição dos diâmetros da caixa torácica, redução do gradil costal e perda da flexibilidade. Assim, as disfunções ventilatórias restritivas podem ocorrer nesta patologia, além de diminuição da força e resistência da musculatura respiratória e redução da capacidade de exercício (TREVISAN et al., 2010). Outras alterações que podem

14 12 estar presente, dependendo da causa da escoliose, são os neuromusculares que afetam a musculatura do tronco ou causam encurtamento de membros inferiores ou comprometimento da visão ou audição (CARNEIRO et al., 2005). Um dos fatores que pode ser relevantes para o surgimento da escoliose é a fraqueza dos músculos paravertebrais, sendo que à presença de músculos paravertebrais mais fracos na convexidade da curva quando comparados aos músculos da concavidade da curva escoliótica, havendo na concavidade músculos mais encurtados (retraídos) quando comparados aos músculos da convexidade (KISNER e COLBY, 2005). Por não apresentar uma causa aparente, a escoliose pode surgir devido a distúrbios proprioceptivos e de equilíbrio, por anomalias do tecido de colágeno, nos discos e corpos vertebrais. Concluem também que existe uma retração dos transversos espinhais, principalmente os multífidios, tendo a capacidade de produzir rotação para um lado e láteroflexão para o outro lado (MANHÃES et al., 2009). A tentativa de manter o alinhamento postural faz com que ocorra um tensionamento dos músculos multífidios contralateral ocasionando fadiga e dores musculares. Além disso, pode ocorrer o comprometimento de outros músculos relacionados ao alinhamento látero-lateral da coluna, como os oblíquos abdominais, tornando a escoliose permanente na postura do indivíduo (ARAÚJO et al., 2010). A escoliose apresenta um caráter compensatório, apresentando uma retração assimétrica dos músculos espinhais, tais como: resistência fibroelástica, tônus dos músculos da estática dependente da nossa ereção antigravitacional, uma função estática de suspensão e a sua boa tensão dependem do equilíbrio e da rotação articular. Possuem duas forças intervertebrais que obriga a decomposição das forças nessa musculatura gerando uma coaptação dos processos articulares de um lado, enquanto decoaptação do lado oposto. Após certo grau de retração desse músculo, constitui-se uma escoliose tridimensional, onde apresentam uma rigidez das partes moles posteriores, levando a um assincronismo do crescimento dos corpos vertebrais anteriores e posteriores, induzindo uma rotação, promovendo uma diminuição ou desaparecimento da curvatura fisiológica (MANHÃES et al., 2009). A classificação da escoliose ocorre de acordo com a faixa etária de estabelecimento, podendo ser denominada escoliose Infantil acometendo crianças de 0 a 3 anos de idade; Juvenil acometendo crianças de 3 a 10 anos de idade; Adolescente em crianças com mais de 10 anos de idade e em escoliose Adulta, onde acometem indivíduos após o final do crescimento (TUREK, 1991). A escoliose progride devido ao crescimento esquelético, ocorrendo uma rotação das partes moles posteriores, que é acrescentado por um desequilíbrio estrutural e não estrutural

15 13 (MANHÃES et al., 2009). Na escoliose estrutural a curva não se retifica na inclinação lateral, o que significa que se desenvolveram deformidades ósseas vertebrais e do tecido mole, a perda da flexibilidade normal é o primeiro sinal da curva estrutural. Já a não estrutural, apresenta uma curva flexível e se corrige inclinando-se para o lado convexo. A escoliose estrutural é subdividida em: idiopática, neuromuscular, congênita, neurofibromatose doenças mesenquimatosas, doenças reumáticas, traumáticas, contraturas extra-espinhais, osteocondrodistrofias, infecciosas, doenças metabólicas, relacionadas à articulação lombosacra ou oncogênicas. A escoliose estrutural possui como característica a presença da proeminência costal do lado convexo da escoliótica, sendo denominada gibosidade, surgindo devido à rotação das vértebras e do gradil costal, no sentido posterior, para o lado da convexidade da curva. A gibosidade se acentua no movimento de flexão de tronco e informa se a escoliose é verdadeira ou falsa. Na região torácica, a gibosidade é reproduzida pela rotação vertebral e das costelas posteriormente, já na região lombar, é devido à posteriorização dos processos transversais das vértebras e por uma elevação dos músculos eretores da espinha (MIRANDA, 2006). Já a escoliose não-estrutural pode ser causada devida: discrepância de membros inferiores, postural, causas psicológicas (histérica), irritações nervosas, inflamatórias e contratura ao redor do quadril (BONORINO et al.; 2007). De acordo com a magnitude da curva, a escoliose é classificada em: Grupo I onde apresenta angulação de 0º a 20º, Grupo II com angulação de 21º a 30º, Grupo III com angulação de 31º a 50º, Grupo IV com angulação de 51º a 75º, Grupo V com angulação de 76º a 100º, Grupo VI com angulação de 101º a 125º e Grupo VII onde apresenta angulação de 126º em diante. Quanto à localização da escoliose, a classificação é realizada observando o nível da curvatura e o ápice da curvatura, podendo ser denominada: Cervical (ápice da curvatura C1-C6), Cervicotorácica (ápice da curvatura C7-T1), Torácica (ápice da curvatura T2-T11), Tóracolombar (ápice da curvatura T12-L1), Lombar (ápice da curvatura L2-L4) e Lombosacra (ápice da curvatura L5-S1). O lado para qual se dirige a convexidade da curvatura, pode ser designada em direita ou esquerda. Quando ocorre apenas uma curvatura é denominada curva simples. Já aquelas que apresentam desvios tanto para direita como para esquerda é denominada de curvas compostas ou duplas. A curvatura que se desenvolveu primeiro é denominada de primária e a curvatura que se formou em resposta da curva primária é denominada de curva secundária ou compensadora (TUREK, 1991). Cerca de 70% a 90% dos tipos de escoliose, receberam a designação de idiopáticas, casos leves a moderados são tratados com fortalecimento, porém os casos graves com órtese ou cirurgia (MANHÃES et al., 2009).

16 14 A escoliose idiopática do adolescente (EIA) é uma alteração tridimensional da coluna vertebral, sendo diagnosticada no adolescente com idade igual ou superior a 10 anos. Sua prevalência varia de 1 a 3% da população, sendo as meninas mais afetadas, numa proporção de 4/1. Apresenta etiologia desconhecida, tais como teorias biomecânicas e neuromusculares, anormalidades do crescimento, distúrbio do tecido muscular, fibroso e ósseo, além de fatores genéticos e hormonais, com surgimento na puberdade e progressão na fase do estirão de crescimento. Apresenta como características clínicas posturas assimétricas, deformidades torácicas, disfunção proprioceptiva, vestibular, sistema vestíbulo-espinhal e equilíbrio postural. Por falta de informação muitos indivíduos apresentam a forma avançada da doença (MANHÃES et al., 2009). Vários fatores associados têm sido correlacionados com o avanço da curvatura, como diagnóstico precoce, diagnóstico antes da menarca, a presença de dupla curvatura, alta magnitude da curvatura, baixo sinal de risser e gênero feminino. A grande maioria das EIA são assintomáticas antes de atingir altas angulações, normalmente de 40, sua detecção precoce aumenta em três vezes o número de pacientes tratados de maneira convencional, diminuindo o percentual de pacientes que necessitam de tratamento cirúrgico. Trata-se de uma patologia progressiva que compromete a postura corporal, necessitando de uma avaliação decisiva buscando referências funcionais ou estruturais, para que possa intervir, evitando a progressão desta deformidade (DOHNERT e TOMASI, 2008). É necessário um diagnóstico antecipado e uma avaliação fidedigna para que se possa realizar não apenas o tratamento, mas também a prevenção da escoliose. Têm sido utilizados vários recursos para visualizar as alterações posturais, dentre eles a análise fotográfica, sendo realizada em vista anterior, posterior e lateral, enfatizando a assimetria de ombros e crista ilíaca e o raio-x, que avalia com precisão a extensão, grau e mobilidade das curvaturas, auxiliando a medir a deformidade e a determinar as curvaturas com relação a sua correção e potencial progressão (CARDOSO et al., 2011). Na avaliação dos pacientes com escoliose e dos resultados dos procedimentos, tem se utilizado o método Cobb, que avalia a intensidade da deformidade angular na escoliose sendo o método mais mencionado na literatura para avaliação de Escoliose Idiopática do Adolescente (EIA). Ele é usado tanto nas radiografias convencionais como nas radiografias realizadas em aparelhos digitais. O ângulo de Cobb é medido de modo manual pela demarcação das vértebras limites das curvas, e a determinação do valor angular com o auxílio de goniômetro. É utilizado tanto para documentação da progressão da curva como para selecionar e avaliar a efetividade do tratamento. Muitas vezes, a decisão sobre o tratamento

17 15 vai depender dos valores angulares obtidos nas diferentes radiografias (CUNHA, ROCHA e MUNHOZ DA CUNHA, 2009). 1.3 Maturidade esquelética Devemos acompanhar a velocidade do crescimento vertebral e o ganho em altura do paciente para podermos observar a potencialidade e a malignidade da curvatura escoliótica presente. A calcificação da epífise de crescimento encontrada na borda superior da asa ilíaca determinará o grau da maturidade esquelética, é medida em graus variando de I a IV de acordo com a porcentagem de ossificação do núcleo de crescimento da crista ilíaca. Para classificá-lo segundo Risser, basta dividir a asa ilíaca em quatro segmentos, a linha de calcificação aparecerá na borda lateral e migrará para a borda medial. Sua classificação se da seguinte forma: quando a linha de calcificação não for visível é denominado Risser 0; quando a linha de calcificação atingir o primeiro quarto da asa ilíaca (25%) teremos Risser I; ao atingir a metade (50%) teremos Risser II; ao atingir três quatros da asa ilíaca (75%) teremos Risser III; quando atingir a borda medial (100%) é denominado de Risser IV e ao fechar a linha de crescimento, teremos Risser V (fusão da apófise à asa do ilíaco) (CARVALHO, 2006). É por meio de exame radiográfico da pelve que é possível verificar e mensurar a maturidade esquelética pela classificação do sinal de Risser, porém muitas das vezes, não são visualizadas nas radiografias, devido à má qualidade técnica ou porque nos raios-x da coluna não foram incluídas (LANDIM et al., 1998). Segundo Turek (1991) é indispensável para pacientes com escoliose o acompanhamento da maturidade esquelética, sendo útil para o planejamento do tratamento terapêutico. Já que a escoliose deixa de progredir significamente quando o paciente atingir a maturidade esquelética, ocorrendo aos 16 anos e meio no sexo feminino e aos 17 anos e meio no sexo masculino. 1.4 Tratamento O tratamento da escoliose pode ser realizado de forma conservadora ou cirúrgica, o que definirá qual o tratamento que será empregado, é a gravidade do paciente e da patologia, visto que, independente de qual o tipo de tratamento escolhido, todos almejam os mesmos

18 16 objetivos, que são corrigir os desvios posturais presentes na coluna e quando irreversíveis, evitar a sua progressão (IUNES et al., 2010). O tratamento cirúrgico consiste na correção das deformidades, apresentando como objetivo impedir a progressão da curvatura, adquirir a máxima correção da deformidade nas três dimensões e manter o balanço da coluna vertebral com a menor fusão possível (CABRAL et al., 2009; RODRIGUES et al., 2009). Existe uma relação entre o ângulo da curvatura encontrada na escoliose através do método Cobb e a intervenção que será utilizada para o tratamento da escoliose, onde angulações menores que 25º, será realizado tratamento fisioterapêutico; angulações de 25º a 45º, será utilizado fisioterapia e a utilização de colete, sendo os mais utilizados Milwaukee, o de Boston Overlap Brace (BOB) e o de Charleston, e acima de 45º o tratamento será cirúrgico (CARDOSO et al.,2011; HAJE et al., 2008). A fisioterapia é parte integrante do tratamento conservador, sendo realizado através de várias técnicas, tais como: a Reeducação Postural Global (RPG), Osteopatia, Isostretching, Cadeias Musculares, Pilates, e o método Klapp, sendo este muito utilizado (IUNES et al., 2010). O método Klapp é uma técnica antiga, criada por Rudolph Klapp em 1940, ele observou que os quadrúpedes não apresentavam escoliose, enquanto os humanos, pela ação da gravidade na posição bípede, desenvolviam essa patologia. Consiste em exercícios de fortalecimento e alongamento da musculatura de tronco, através de posições em gatas e ajoelhados semelhantes aos quadrúpedes, tendo como objetivo amenizar os desvios posturais e baseia-se no treinamento e fortalecimento da musculatura do tronco, esses exercícios possuem grande credibilidade diante dos profissionais, vez que além de melhorar a postura, também aumenta a flexibilidade, a tonicidade muscular bem como melhora o estado psicológico devido ao aumento da sensação de bem-estar vivenciado pelo paciente logo após a prática da técnica (IUNES et al., 2010). Outro recurso que vem sendo muito utilizado para o tratamento da escoliose é a Eletroestimulação Neuromuscular (EENM) de média freqüência (2500 Hz) conhecida como corrente russa (MANHÃES et al., 2009). Sendo inicialmente utilizada pelo pesquisador soviético chamado Yakov Kots na década de 70, para promover maior ganho de força muscular que aquela obtida através da contração muscular voluntária (BORGES et al., 2007). A EENM é uma técnica de fortalecimento baseada na estimulação dos ramos intramusculares dos motoneurônios, que induz à contração muscular e é utilizada na reabilitação para o tratamento de hipotrofia, elasticidade, contraturas e fortalecimento,

19 17 além de programas de treinamento em atletas, gerando um ganho de torque isométrico (PICHON et al.,1995). A corrente russa, estimula os nervos motores, despolarizando as membranas, induzindo assim uma contração muscular mais forte sincronizada, resultando em um fortalecimento muscular. Tem efeito no músculo normal, como nas desordens musculares, na escoliose idiopática tem sido usada com um tratamento na redução das curvas escolióticas (MANHÃES et al., 2009). Habitualmente tem sido aplicada para ganho de força em músculos com predominância de fibras glicolíticas, tipo IIA, trabalhando dessa forma a melhoria de sua função primordial que é o desenvolvimento de força muscular. Os músculos com predominância de fibras oxidativas tem sido pouco utilizados em estudos de EENM. A eteletroestimulação pode ser utilizada como método suplementar muito útil de treinamento de força. Ela pode aumentar não somente a força máxima estimulada como também a força voluntária, a velocidade do movimento e a resistência muscular (FLECK e KRAEMER, 2004). As alterações da coluna vertebral mais especificamente os desvios látero-laterais, denominados escoliose, têm acometido um grande número de indivíduos, causando uma série de complicações que prejudicam a saúde geral deste indivíduo. Podendo a fisioterapia ser uma importante aliada para combater a progressão desta patologia, através de diversas técnicas com o objetivo de corrigir a postura, realinhar a coluna, melhorar a flexibilidade muscular, evitar o desenvolvimento da curvatura escoliótica, dentre outros benefícios que colaboram para a melhora do quadro clínico do paciente. Tendo em vista o crescimento da atuação da fisioterapia nos desvios da coluna vertebral e a pequena quantidade de estudos existentes a respeito da eficácia da EENM, o presente estudo utilizou a associação entre o método Klapp e a EENM com o intuito de contribuir com a prática fisioterapêutica para o tratamento da escoliose.

20 18 2 HIPÓTESE Espera-se com o estudo, uma redução de ambas as angulações das curvaturas escolióticas presentes na coluna vertebral.

21 19 3 OBJETIVOS 3.1 Objetivo Geral Avaliar o efeito da Eletroestimulação Neuromuscular (EENM) associado ao método Klapp, no tratamento conservador de um voluntário portador de Escoliose idiopática do adolescente. 3.2 Objetivo Específico Analisar e comparar através das radiografias pré e pós-tratamento conservador, as angulações das curvaturas escolióticas utilizando o método Cobb para mensuração das curvaturas.

22 20 4 METODOLOGIA 4.1 Desenho do Estudo Trata-se de um estudo de caso descritivo. 4.2 Amostra Após a aprovação do estudo pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade São Francisco (USF), Bragança Paulista, SP, sob protocolo CAEE: A amostra foi composta por um voluntário de 16 anos de idade, do sexo masculino, portador de escoliose idiopática do adolescente. O responsável pelo menor assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO II), de acordo com as orientações da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. 4.3 Critério de Inclusão Foi incluído no estudo um voluntário que apresentava escoliose estrutural classificada como idiopática com ângulo de Cobb maior que 15º, portando em mãos o encaminhamento médico para início de tratamento fisioterapêutico e apresentando RX panorâmico ou digital, sendo possível visualizar toda a coluna vertebral em uma única imagem radiológica. O responsável pelo menor apresentou ter a capacidade de entender o teor que envolve o estudo, confirmando seu aceite através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO II). 4.4 Critério de Exclusão Foram excluídos do estudo portadores de escoliose Congênita, Neuromuscular, Oncogênicas, Inflamatórias, entre outras classificações diferentes daquela definida pelo critério de inclusão, além daqueles que apresentaram problemas cardiorrespiratórios, neurológicos, fratura de coluna, implantes metálicos na coluna ou dores crônicas nos joelhos.

23 21 O voluntário não estava realizando nenhum outro tipo de tratamento fisioterapêutico e não fazia uso de órtese para redução da curvatura escoliótica. 4.5 Materiais e equipamentos Foram utilizados os seguintes materiais: toalha de papel, lápis dermatográfico, travesseiro, gel condutor hipoalergênico, tapete etil vinil acetato (EVA), espaldar e maca (divã). Em relação aos equipamentos foram utilizados: aparelho negatoscópio para leitura das radiografias, goniômetros para mensuração da angulação das curvas escoliótica, aparelho de eletroestimulação neuromuscular ENDOPHASYS R versão 6.0 da marca KLD Biossistemas Equipamentos Ltda. e câmera fotográfica da marca SONY Cyber-shot 7.2 Mega Pixels. 4.6 Procedimentos Após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO II), pelo responsável do menor, o tratamento foi iniciado em 01 de setembro de 2008 e finalizado em 24 de outubro de O tratamento fisioterapêutico foi realizado em três dias da semana, sendo realizados 20 minutos de eletroestimulação seguido de 30 minutos de exercícios do método Klapp, somando um total de 50 minutos dispensados em cada sessão fisioterapêutica. O estudo foi realizado na Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade São Francisco (USF), compreendendo o estudo em fase de pré e pós-tratamento fisioterapêutico. Foi iniciado o estudo de caso através da análise do raio-x pré-tratamento, onde foi aplicado o método de Cobb para determinar o grau das angulações das curvaturas escolióticas. O método Cobb consiste em traçar uma linha vertical no platô inferior da vértebra que mais se inclina, (vértebra limite inferior) e no platô da vértebra que mais se inclina na região superior (vértebra limite superior), a seguir é traçado uma perpendicular ao traço superior e inferior, partindo de um ângulo de 90º, obtendo assim um cruzamento das perpendiculares já traçadas. O ângulo dessas linhas, que se cruzam foi anotado e registrado. O procedimento de mensuração das angulações das curvaturas foi realizado na região torácica e na região tóracolombar, devido à presença de dupla curvatura na coluna vertebral. Após foi iniciado o tratamento fisioterapêutico com a aplicação dos exercícios do método Klapp, sendo realizados através de comandos verbais do terapeuta, fazendo com que o voluntário conseguisse manter-

24 22 se nas posturas sem compensações, sendo realizadas 6 repetições, mantendo cada posição por 15 segundos. Os exercícios do método Klapp utilizados neste estudo foram os seguintes: (FIGURA 1) -Engatinhar ou marcha em 4 apoios: Posição inicial: 4 apoios; Deslocamento feito em marcha cruzada em avanço alternado com mão e joelho do lado oposto; Ao avançar, o joelho deverá estar inteiramente ao lado da mão; os joelhos deslizam sem deixar o chão; Os cotovelos permanecem estendidos; A cabeça segue a movimentação lateral do tronco; Olhar em direção ao joelho avançado; O braço impulsionado descreve um semicírculo com a curva fora rasantes ao chão; Dedos voltados para frente. -Arco grande: Posição inicial: 4 apoios; Alongar o braço esquerdo na diagonal e à frente enquanto os joelhos e o cotovelo contra lateral estará em uma flexão de 90º; Estender a perna direita levando a ponta do pé direito para trás da perna esquerda; Fazer a rotação externa coxofemoral direita; O tronco permanece bem inclinado; Ombros em linha horizontal: cabeça erguida olha mão esquerda, levar a mão esquerda para frente e segurar no espaldar; A perna estendida (direita) dá um passo; O braço esquerdo volta à direção do joelho esquerdo; Fisioterapeuta posiciona-se em cima do voluntário para mobilização das extremidades coxofemorais e escapulo- umerais.

25 23 (a) (b) (c) FIGURA 1: Exercício do método Klapp: (a) e (b) exercício de engatinhar ou marcha em 4 apoios, (c) arco grande adaptado ao espaldar. Em seguida foi utilizado o protocolo de aplicação de EENM (corrente Russa) (ANEXO III), sendo o voluntário posicionado na maca em decúbito ventral, com as costas despidas e travesseiro sob a região abdominal no intuito de proporcionar um maior conforto e alinhar a coluna lombar de forma apropriada. Os eletrodos foram posicionados por intermédio de um gel hipoalergênico e específico para a utilização de eletroterapia, sendo estabilizados por uma fita adesiva e posicionados transversalmente ao ventre da musculatura eretora da coluna vertebral, no lado convexo das curvaturas escoliótica em uma distância de 10 cm acima e abaixo da vértebra ápice da curvatura. Após o procedimento de posicionamentos do voluntário e ajustes dos eletrodos, foi iniciada a aplicação do protocolo estabelecido (ANEXO III), sempre respeitando o limiar de tolerância do voluntário (FIGURA 2).

26 24 FIGURA 2: Posicionamento dos eletrodos da EENM Realizada as 24 sessões de fisioterapia, iniciou-se a fase pós-tratamento, onde o voluntário foi submetido à realização de um novo raio-x, onde se obteve a visualização de toda coluna vertebral, sendo aplicado na radiografia o método Cobb para mensuração da angulação das curvaturas escoliótica. Após foi realizado uma comparação das radiografias pré e pós-tratamento conservador (FIGURA 3). (a) (b) FIGURA 3: Análise das Radiografias: (a) pré- tratamento fisioterapêutico e (b) póstratamento fisioterapêutico.

27 25 5 RESULTADOS A figura abaixo demonstra a dupla curvatura escoliótica (curva em S ) presente no voluntário do estudo de caso, avaliado através da mensuração do ângulo de Cobb realizado nas radiografias na fase pré e pós-tratamento conservador, utilizando a EENM com corrente de média freqüência associado ao método Klapp. FIGURA 4: Mensuração das curvaturas escolióticas Em azul e em verde estão identificados respectivamente os momentos pré-tratamento e pós-tratamento na região torácica (T8) e região tóracolombar (T12). Na fase pré-tratamento na região torácica o voluntário apresentava 35º graus de angulação da curvatura e após 24 sessões de tratamento apresentou 25º de angulação da curvatura escoliótica, obtendo-se uma redução de 28,6% da curvatura escoliótica superior na fase pós-tratamento. Na região tóracolombar o voluntário apresentava na fase pré-tratamento 40º graus de angulação e na

28 26 fase pós-tratamento 37º, obtendo-se 7,5% de redução da angulação da curvatura escoliótica inferior.

29 27 6 DISCUSSÃO O presente estudo foi realizado com um voluntário portador de escoliose estrutural, ou seja, a do tipo idiopática, onde não há uma causa estabelecida, sendo o tipo mais incidente entre as escolioses, atingindo cerca de 70% a 90% dos casos. Sua classificação ocorre em três categorias: infantil, juvenil e do adolescente. Neste estudo o voluntário apresentava-se com 16 anos de idade, sexo masculino, com presença de dupla curvatura escoliótica (curva em S ), com altas magnitudes, apresentando a curvatura torácica uma angulação de 35 e a curvatura tóracolombar 40 de angulação. Segundo a Sociedade de Pesquisa em Escoliose, a escoliose idiopática do adolescente ocorre entre 10 e 17 anos de idade, com curvas maiores de 10. Apresentando de 0,1% a 0,3% de prevalência na população entre 10 e 16 anos, sendo a incidência de curvas maiores no sexo feminino (JÚNIOR et al., 2011). Apesar de sua etiologia desconhecida, sabe se que o estirão de crescimento está relacionado à progressão das curvaturas escoliótica e que seu início ocorre principalmente durante a puberdade. A probabilidade de progressão das curvaturas está relacionada com a idade do indivíduo no momento do diagnóstico, maturação sexual, sinal de Risser (análise da ossificação da crista do ilíaco), e fatores específicos da curva, como padrão, magnitude e localização da curvatura (JÚNIOR et al., 2011). Um dos fatores que interfere no diagnóstico é o quadro assintomático presente na grande maioria das escolioses idiopáticas antes de atingirem grandes angulações, geralmente acima de 40º na mensuração do ângulo Cobb (DÖHNERT e TOMASI, 2008). No presente estudo pode-se observar um diagnóstico tardio da escoliose idiopática do adolescente, ocorrendo aos 16 anos de idade, quando as curvas já apresentavam grandes angulações. Segundo Ylikoski (2011) apud Júnior et al. (2011) fatores como menarca, velocidade de crescimento e sinal de Risser, são fatores confiáveis para predizer a progressão da curvatura escoliótica. Neste estudo foi realizada análise radiográfica aplicando o método Cobb para mensuração das curvaturas escolióticas. De acordo com Cunha, Rocha e Cunha (2009) o método de Cobb é o mais utilizado para avaliação da escoliose idiopática do adolescente, sendo utilizado tanto para documentar a progressão da curva como para selecionar o tratamento e avaliar sua efetividade. É considerado pela Sociedade de Pesquisa em Escoliose como o melhor método para determinação da magnitude da curva escoliótica.

30 28 Segundo Turek (1991) as curvaturas duplas são na maioria delas uma curva torácica direita e uma curva lombar esquerda, e esse padrão ocorre quando há duas curvas de grau elevado e igual magnitude. O padrão típico é de uma curva torácica direita de T5 a T11 ou T12, e uma curva lombar esquerda de T11 ou T12 a L4 ou L5. O que corrobóra com o estudo realizado, onde o voluntário apresentava uma curva dupla, sendo a torácica direita em T8, com vértebra limite superior em T5 e vértebra limite inferior em T9. Já a curvatura tóracolombar esquerda em T12, apresentava vértebra limite superior T9 e vértebra limite inferior em L2. Ao início do tratamento a curvatura torácica estava com 35º de angulação e a tóracolombar estava com 40º de angulação. De acordo com Turek (1991) curvaturas com angulações entre 31º e 50º são pertencentes ao Grupo III, e já a partir do Grupo IV não é possível correção por meio de tratamento conservador sendo necessário tratamento cirúrgico, o que demonstra a grande magnitude destas curvaturas. O presente tratamento mostrou-se eficaz, pois atingiu uma redução de 10º no ângulo da curvatura torácica e 3º na curvatura tóracolombar, e consistiu em 24 sessões de EENM associado ao método Klapp. A obtenção da diminuição de 10 na região torácica e apenas 3 na curvatura tóracolombar pode ser explicada pelo fato de se ter utilizado uma menor intensidade da corrente na região tóracolombar, ou seja, uma amplitude menor em comparação a intensidade ajustada na região torácica. Isso se deve ao fato do desconforto sensorial relatado pelo voluntário ao ajustar os parâmetros de intensidade. O desconforto sensorial gerado pela estimulaçãoelétrica neuromuscular (EENM) é um fator limitante para a utilização da corrente elétrica, ocasionando alteração no desempenho muscular. Estudo realizado por Liebano e Alves (2009), relata o grau de desconforto sensorial gerado pela estimulaçãoelétrica neuromuscular (EENM) de baixa e média freqüência no músculo quadríceps femoral, para ganho de força muscular em mulheres saudáveis, e concluem que se comparadas as correntes de baixa e média frequência, ambas não apresentam diferenças significativas no grau de desconforto gerado, porém o desconforto ocasionado pode limitar a aplicação terapêutica. A fisioterapia possui várias técnicas para o tratamento das alterações posturais, mais especificamente a escoliose, porém poucos são os estudos encontrados na literatura relatando a eficácia da utilização da corrente russa e do método Klapp para o tratamento da escoliose. Manhães et al., (2009) realizaram um estudo com adolescentes, onde utilizou-se a corrente Russa associado à Reeducação Postural Global (RPG) para tratamento da escoliose.

31 29 Foram realizadas 8 sessões de fisioterapia, 2 vezes por semana durante o período de 1 mês, obtendo resultados significativos na redução das curvaturas escolióticas, além de aumento da flexibilidade de cadeia posterior. Iunes et al., (2010) realizaram um estudo com 16 indivíduos portadores de escoliose idiopática, tratados duas vezes por semana, durante 20 sessões com o método Klapp. Foi observado que o tratamento foi mais eficaz nas assimetrias de tronco em comparação com as assimetrias de pelve. Sugere-se que novos estudos sejam realizados para o tratamento da escoliose, com um número maior de voluntários, sendo verificadas as alterações posturais no início e no final do tratamento, observando-se além das angulações das curvaturas escoliótica e sinal de Risser, as alterações posturais decorrentes desta afecção e qual a influência do tratamento fisioterapêutico sobre as mesmas.

32 30 7 CONCLUSÃO Através do estudo realizado, foi possível concluir que o tratamento conservador por meio da EENM associado ao método Klapp foi eficaz na redução das curvaturas escolióticas do voluntário, porém não houve redução total em nenhuma das angulações. As diferentes proporções de redução das curvaturas podem ter relação dose-dependente uma vez que o voluntário apresentou maior tolerância à EENM na região torácica.

33 31 8 REFERÊNCIAS ARAÚJO M. E. A. et al. Redução da dor crônica associada à escoliose não estrutural, em universitárias submetidas ao método Pilates. Motriz, Rio Claro, v.16 n.4 pp , out./dez BONORINO C. K.; BORIN G. S.: SILVA A. H. Tratamento para Escoliose através do Método Isostretching e uso de Bola Suíça. Cinergis, v.8 n.2 pp.1-5, jul./dez BORGES F. S. et al. Parâmetros de modulação na eletroestimulação neuromuscular utilizando corrente russa Parte 1. Revista Fisioterapia Ser. Ano 2 n.1 jan./fev./mar CABRAL L. T. B. et al. Avaliação da qualidade de vida em pacientes com escoliose idiopática do adolescente após tratamento cirúrgico pelo questionário SF-36. Coluna/Columna, v.8 n.3 pp , CARDOSO L. R. et. al. Análise clínica e radiográfica pré e pós-tratamento conservador na escoliose idiopática do adolescente: estudo de caso. Conscientiae Saúde, v.10 n.1 pp , CARNEIRO J. A. O.; SOUSA, L. M.; MUNARO, H. L. R. Predominância de Desvios Posturais em Estudantes de Educação Física da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia. Revista Saúde. Com, v.1 n.2 pp , CARVALHO J. A. Um recurso Terapêutico Complementar. 1. ed. São Paulo: Manole, CUNHA A. L. L. M.; ROCHA L. E. M.; CUNHA L. A. M. Método de Cobb na escoliose idiopática do adolescente: avaliação dos ângulos obtidos com goniômetros articulados e fixos. Coluna/Columna. São Paulo, v.8 n.2 abr./jun DESTCH, C. et al. Prevalência de alterações posturais em escolares do ensino médio em uma cidade no Sul do Brasil. Revista Panamericana de Saúde Pública, v.21 n.4, DÖHNERT. M. B.; TOMASI E. Validade da fotogrametria computadorizada na detecção de escoliose idiopática adolescente. Revista Brasileira de Fisioterapia. São Carlos, v.12 n.4 pp.290-7, jul./ago FLECK S. J.; KRAEMER W. J. Designing resistance training programs. Champaign Human Kinetcs, HAJE S. A. et al. Órtese inclinada de uso contínuo e exercícios para tratamento da escoliose idiopática: uma nova proposta. Brasília Med, v.45 n.1 pp10-20, IUNES, D. H. et al. Análise quantitativa do tratamento da escoliose idiopática com o método klapp por meio da biofotogrametria computadorizada. Revista Brasileira de Fisioterapia. São Carlos, v.14 n.2 mar./abr

34 32 JÚNIOR P. C. L. et al. Escoliose idiopática do adolescente (eia): perfil clinico e radiográfico da lista de espera para tratamento cirúrgico em hospital terciário de alta complexidade do Sistema Público de Saúde Brasileiro. Coluna/Columna. São Paulo, v.10 n KISNER, C.; COLBY, L. A. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 5. ed. São Paulo: Manole, LANDIM E. et al. Classificação da ossificação da crista do ísquio na maturidade esquelética e sua correlação com o sinal de Risser. Revista Brasileira de Ortopedia v.33 n.2 fev LIEBANO, R. E.; ALVES, L. M. Comparação do índice de desconforto sensorial durante a estimulação elétrica neuromuscular com correntes excitomotoras de baixa e média freqüência em mulheres saudáveis. Revista Brasileira Medicina do Esporte v.15 n.1 jan./fev MANHÃES, C. S. et al. Efeitos da corrente russa associada à postura sentada da RPG em pacientes com escoliose juvenil. Revista Perspectivas Online. V.3 n MIRANDA E. Bases de Anatomia e Cinesiologia. 6. ed. Rio de Janeiro: Sprint Ltda, MIRAND Y. Princípios e técnicas de reeducação tridimensional da escoliose idiopática debutante. Revista Coluna Fisioterápica, v.1 n.1 pp.2-9 set PICHON I. et al. Electrical stimulation and swimming performance. Medicine Science Sports Exercise, v.27 n RODRIGUES L. M. R. et al. Escoliose idiopática do adolescente: análise do grau de correção obtido com o uso de parafusos peliculares. Arquivos Brasileiros de Ciências da Saúde. V.35 n.1 pp.7-11, SANTOS, C. I. S. et al. Ocorrência de Desvios Posturais em Escolares do Ensino Público Fundamental de Jaguariúna, São Paulo. Revista Paulista de Pediatria. v.27 n.1 pp.74-80, SAKAI D. S. et al. Comparação do desfecho radiográfico das escolioses idiopáticas do adolescente tratadas com instrumentação híbrida, parafusos peliculares ou ganchos. Coluna/Columna. São Paulo, v.9 n.3 jul./set SMITH L. K.; WEISS. E. L.; LEHMKUHL L. D. Cinesiologia Clínica de Brunnstron. 5. ed. São Paulo: Manole, TREVISAN M. E.; PORTELA L. O. C.; MORAES E. Z. C. Ergoespirometria em indivíduos com escoliose idiopática. Revista Fisioterapia e Pesquisa. São Paulo, v.17 n.2 jun TUREK, S. L. Ortopedia princípios e sua aplicação. 4. ed. São Paulo: Manole, 1991.

35 XAVIER, C. A. et al. Uma avaliação acerca de incidência de desvios posturais em escolares.meta: Avaliação. Rio de Janeiro, v.3 n.7 pp.81-94, jan/abr

36 ANEXOS 34

37 ANEXO I 35

38 36 ANEXO II TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Efeitos da Eletroestimulação Neuromuscular (EENM) associada ao método Klapp para redução do ângulo da curvatura escoliótica-relato de caso Eu, RG responsável legal pelo menor com idade, dou meu consentimento livre e esclarecido para o menor participar da pesquisa de aplicação da eletroestimulação (corrente russa) associado ao método Klapp, nas curvaturas escoliótica, Sendo que o procedimento será realizado da seguinte maneira: 1. No procedimento de aplicação da EENM o voluntário será posicionado na maca em decúbito ventral com as costas despidas e travesseiro sob região abdominal no intuito de proporcionar o maior conforto possível e alinhar a coluna lombar de forma apropriada; 2. Os eletrodos serão posicionados por intermédio de um gel hipoalergênico e específico para utilização de eletroterapia, sendo estabilizados por uma fita adesiva. Serão posicionados transversalmente ao ventre da musculatura eretora da coluna vertebral, no lado convexo da curvatura escoliótica em uma distância de 10 cm acima e abaixo da vértebra ápice das curvaturas; 3. Depois de realizados o procedimento de posicionamento do paciente e ajuste dos eletrodos será iniciado a aplicação da terapia com a utilização do protocolo estabelecido, respeitando sempre o limiar doloroso do voluntário; 4. No procedimento de Klapp o voluntário será posicionado da seguinte maneira: -Engatinhar ou marcha em 4 apoios: Posição inicial: 4 apoios; Deslocamento feito em marcha cruzada em avanço alternado com mão e joelho do lado oposto; Ao avançar, o joelho deverá estar inteiramente ao lado da mão; os joelhos deslizam sem deixar o chão; Os cotovelos permanecem estendidos;

39 37 A cabeça segue a movimentação lateral do tronco; Olhar em direção ao joelho avançado; O braço impulsionado descreve um semicírculo com a curva fora rasantes ao chão; Dedos voltados para frente. -Arco grande: Posição inicial: 4 apoios; Alongar o braço esquerdo na diagonal e à frente enquanto os joelhos e o cotovelo contra lateral estará em uma flexão de 90º; Estender a perna direita levando a ponta do pé direito para trás da perna esquerda; Fazer a rotação externa coxofemoral direita; O tronco permanece bem inclinado; Ombros em linha horizontal: cabeça erguida olha mão esquerda, levar a mão esquerda para frente e segurar no espaldar; A perna estendida (direita) dá um passo; O braço esquerdo volta à direção do joelho esquerdo; Fisioterapeuta posiciona-se em cima do voluntário para mobilização das extremidades coxofemorais e escapulo- umerais. 5. O objetivo da pesquisa é verificar os resultados da aplicação da aplicação da eletroestimulação neuromuscular (EENM) através da corrente russa na redução dos ângulos das curvaturas escoliótica; 6. A participação neste estudo acarretará benefício terapêutico; 7. O voluntário obteve todas as informações necessárias para poder decidir conscientemente sobre a participação do referido ensaio clínico; 8. O voluntário pode abandonar a qualquer momento o tratamento sem sofrer prejuízo; o tratamento não acarreta riscos e se interrompido, deixa de ter benefício; 9. Os resultados obtidos durante este ensaio serão mantidos em sigilo, e o HUSF e a Clínica de Fisioterapia da Universidade São Paulo não identificarão o voluntário por ocasião da exposição; 10. É condição indispensável para a participação no ensaio clínico que esteja em boa saúde, portanto, não esteja no momento sob tratamento médico ou fazendo uso de qualquer tipo de medicamento;