Dear Colleagues, Dear Friends,

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1 Dear Colleagues, Dear Friends, The changing pattern of the treatment of vascular disease evolves with new technology available every year, highlights being focused not only in new materials and devices, that permit less invasive surgery, but also improving the knowledge of the disease process from genetics to environmental factors. This International Symposium continues to endorse the novelty of the Angiology and Vascular Surgery fields, in an interactive learning process, including main debates and live cases transmission, topic correlated. In 2015 we expand the number of clinical cases, the broadcasting and transmission facilities, and the National Faculty involved in the live cases, again inviting some of the European references to work with us, with their skilled experience and recognized expertise. For the very first time the Symposium was granted with 12 CME European credits (ECMEC) by the European Accreditation Council for Continuing Medical Education (EACCME). We are most grateful to our Colleagues, Nurses and Technicians, healthcare providers from our Department and from the OR and Angiosuite of Hospital São João, to all Sponsors, to the Radiology and Surgical Autonomous Management Units, to the SITE and LINC platforms for their collaboration and support, and to all that, with their commitment, made possible to jointly drive this initiative. Be welcome to Porto, join us, enjoy the city and save the date for 2016! José Fernando Teixeira Symposium President

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3 President Dr. José Fernando Teixeira Secretary General Prof. Doutor Sérgio Sampaio Honorary Presidents Prof. Doutor António Braga Dra. Fernanda Viana Prof. Doutor Roncon de Albuquerque Organizing Committee Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do Centro Hospitalar S. João EPE & Associação ANGIOVASC Prof. Doutor Roncon de Albuquerque Dr. José Fernando Teixeira Prof. Doutor Sérgio Sampaio Dr. Joel Ferreira Sousa Scientific Endorsement Centro Hospitalar de São João EPE Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Administração Regional de Saúde do Norte Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular Sociedade Portuguesa de Cirurgia CardioTorácica e Vascular Accreditation UEMSEACCME 12 CME/AMA category 1 credits Live Cases and Handbook Dra. Ana Sofia Ferreira Dra. Dalila Rolim Dr. João Rocha Neves Dr. Joel Sousa Dr. José Pedro Pinto Dr. José Almeida Lopes Dr. Luís Machado Dra. Marina Neto Dr. Mário Vieira Dr. Pedro Almeida Dr. Ricardo Ferreira Poster Evaluation Committee Dr. Paulo Dias Dr. Eurico Norton Dr. Alfredo Cerqueira Logistics Coordination Dr. Mário Marques Vieira Dra. Ana Sofia Ferreira Web Supervisor João Rocha Neves Web Designer Carlos Miguel

4 Participants A. Dinis da Gama A. Rocha e Silva Albuquerque de Matos Alexandra Canedo Ana Evangelista Ana Sofia Ferreira António Assunção Armando Mansilha Carlos Martins Carlos Vaquero Celso Carrilho Dalila Rolim Diogo Cunha e Sá Duarte Medeiros Emília Ferreira Emílio Silva Eric Verhoeven Fernandez Noya Fernando Ramos Frederico Bastos Gonçalves Gabriel Anacleto George Geroulakos Giovanni Pratesi Gonçalo Alves Gonçalo Cabral Guedes Vaz Hugo Francisco Rodrigues Ignacio Lojo Isabel Vilaça J. Costa Lima J. Fernandes e Fernandes Joana Carvalho Joana Martins Joana Ferreira João Albuquerque e Castro João Almeida Pinto João Silva e Castro João Vasconcelos Joel Sousa Lisboa Porto Coimbra Vila Nova de Gaia Lisboa Porto Braga Porto Porto Valladolid Guimarães Porto Lisboa Lisboa Lisboa Porto Nuremberga S. de Compostela Porto Lisboa Coimbra Londres Florença Lisboa Lisboa Vila Nova de Gaia Lisboa Coruña Porto Porto Lisboa Porto Porto Lisboa Porto Penafiel Lisboa Penafiel Porto José Carlos Vidoedo José Fernando Teixeira José França José Pedro Pinto Leonor Vasconcelos Luís Antunes Luís Machado Luis Mendes Pedro Luís Mota Capitão Luís Silvestre Manuel Martínez Marco Manzi Maria José Barbas Marina Neto Mario Lachat Mário Macedo Mário Vieira Marzia Lugli Matas do Campo Michael Piorkowski Miguel Lobo Miguel Maia Nilo Mosquera Óscar Gonçalves Paulo Gonçalves Dias Pedro Henrique Almeida Pedro Amorim Pedro Brandão Pedro Paz Dias Pereira Albino R. Roncon de Albuquerque Ricardo Ferreira Rui Almeida Rui Machado Ruy Fernandes e Fernandes Sérgio Sampaio Sérgio Silva Timmy Toledo Vincent Riambau Penafiel Porto Funchal Porto Lisboa Coimbra Porto Lisboa Lisboa Lisboa S. de Compostela Abano Lisboa Porto Zurich Lisboa Porto Modena Barcelona Frankfurt Vila Nova de Gaia Penafiel Orense Coimbra Porto Porto Lisboa Vila Nova de Gaia Porto Lisboa Porto Porto Porto Porto Lisboa Porto Lisboa Angra do Heroísmo Barcelona

5 29 may Porto Palácio Plenary Room The SITE Session Complex abdominal aortic aneurysms Vincent Riambau Mario Lachat Jorge Fernandes Noya João Albuquerque e Castro Hospital de São João Live Cases Complex aneurysm Live Case 1 Comment: Leonor Vasconcelos Fenestrated vs inventive solutions. João Albuquerque e Castro Type IV thoracoabdominal aneurysm branched EVAR. Eric Verhoeven Is one of the solutions really more costeffective? Leonor Vasconcelos How far can we go with each type of imaging equipment? Mario Lachat Debranching? Why? Mario Lachat 10: How to standardize complex aortic repair? Vincent Riambau Opening Ceremony Coffee Break Current stenting issues Live Case 2 Comment Miguel Maia The Great Debates Thrombectomy Do we really need a device? Rui Almeida, Miguel Lobo Marco Manzi, Emília Ferreira Celiac trunk aneurysm and dissection. Live Case 3 Comment Costa Lima Michael Piorkowski Specificities: grafts, stents and native arteries. Miguel Maia Do we really need a device? João Vasconcelos SFA occlusive disease stenting. Michael Piorkowski Time to quit. Luís Silvestre Lunch

6 29 may Porto Palácio Plenary Room The Great Debates Hypogastric arteries management in EVAR Carlos Vaquero, Duarte Medeiros, Albuquerque de Matos Luís Mendes Pedro, Frederico Gonçalves Hospital de São João Live Cases Hypogastric arteries Live Case 4 Comment Joana Carvalho Live Case 5 Comment João Almeida Pinto None, one, both. When? Sérgio Sampaio IBD EVAR. João Albuquerque e Castro Bellbottom. Is it finished? Rui Machado Cook s IBD vs Gore s IBE. Is an evidencebased choice possible? Giovanni Pratesi IBE EVAR. Jorge Fernandes Noya Coffeebreak How well/bad do inventive solutions perform in this setting? Frederico Bastos Gonçalves Working our way up Still space for open solutions? Gonçalo Cabral Live Case 6 Comment Ana Evangelista Live Case 7 Comment Guedes Vaz Common iliac and hypogastric arteries aneurysms clinical behaviour. George Geroulakos Retrograde access I. Marco Manzi Retrograde access II. Marco Manzi

7 30 may The Great Debates Standard EVAR Porto Palácio Plenary Room Matas do Campo Carlos Vaquero Roncon de Albuquerque Rui Machado Mario Lachat Hospital de São João Live Cases Minor changes, classical endografts Live Case 1 Comment Diogo Cunha e Sá Live Case 2 Comment José França Twentyfive years after its debut, did EVAR prove to be superior to open repair as a AAA treatment? Américo Dinis da Gama Incraft. Nilo Mosquera If feasible, should we deny it? Fernandes e Fernandes Which graft for which patient? Jorge Fernandes Noya Endurant 2S. Rui Machado New and oncoming endografts for EVAR and TEVAR: emerging technological concepts. Vincent Riambau Ruptured EVAR: Should it be the standard approach? Mario Lachat Delivering drug to the superficial femoral artery Coffeebreak The LINC Session Drug eluting balloons Live Case 3 Comment Mário Macedo Live Case 4 Comment Maria José Barbas Live Case 5 Comment Timmy Toledo Luís MotaCapitão, Michael Piorkowski António Assunção, Pedro Brandão, Pedro Amorim Drug eluting balloon I. Pedro Paz Dias If cost was not a problem, would you always use them? Luís Mendes Pedro Drug eluting balloon II. Fernando Ramos Since cost is always a problem, when should they be used? Gonçalo Alves Retreatment after a drug eluting balloon treatment. Marco Manzi Drug eluting balloon III. Nilo Mosquera Are all DEB s born equal? Vincent Riambau

8 30 may Porto Palácio Plenary Room The Great Debates Acute deep venous thrombosis Marzia Lugli, Manuel Martinez, João Paulo Santos Alexandra Canedo, Sergio Silva, Luís Antunes Hospital de São João Live Cases Venous session Live Case 6 Comment Armando Mansilha When not to think on anything else besides anticoagulation? Gabriel Anacleto Live Case 7 Comment Pereira Albino Live Case 8 Comment Celso Carrilho Pulmonary pressure assessment. Mandatory? Last guidelines on acute deep venous thrombosis intervention critical appraisal. Ignacio Lojo Paulo Gonçalves Dias Iliac chronic obstruction stenting. Marzia Lugli The big dont s in acute intervention. Hugo Francisco Rodrigues Coffee Break Chronic venous obstruction Marzia Lugli, Manuel Martinez, João Paulo Santos Alexandra Canedo, Sergio Silva, Luís Antunes MayThurner stenting. Paulo Gonçalves Dias Contraindications. João Silva e Castro When one cannot remain purely endo. MayThurner treatment what evidence? Carlos Vaquero José Carlos Vidoedo Arteriovenous malformation treatment. Ignacio Lojo POSTER SESSION WINNER SELECTION

9 29 may SPEAKERS LECTURES

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11 João Albuquerque e Castro, MD Chefe de Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular no Hospital de Santa Marta ( C.H.L.C.) Presidente da Direcção da Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular Endoproteses fenestradas/ramificadas versus soluções inventivas Até há relativamente pouco tempo o tratamento de aneurismas justarenais, para renais e toracoabdominais era feito por cirurgia aberta. As endoproteses fenestradas ou ramificadas surgiram ( primeiro reporte 1999 M. LawrenceBrown ) para tratar por via endovascular aneurismas toracoabdominais tipo III ou IV e abdominais cujas características morfológicas são impeditivas de utilização das endoproteses existentes no mercado ou seja colos curtos (inferiores 10 mm ), aneurismas justarenais e pararenais. As ditas soluções inventivas são processos de solucionar exactamente os mesmos casos recorrendo a endoproteses colocadas em paralelo. As próteses fenestradas/ramificadas são desenhadas e fabricadas de acordo com a anatomia do doente, recorrendo a combinações de fenestrações e ramos de modo a adequar a prótese ás necessidades morfológicas identificadas. Por este motivo exigem um planeamento muito trabalhoso e rigoroso e sendo desenhadas especificamente para uma anatomia tem periodos de fabrico mais ou menos prolongados. Algumas anatomias nomeadamente angulação aortica superior a 45º, artérias ilíacas estreitas particularmente se calcificadas, artérias alvo com lesões muito significativas ou bifurcações muito perto do ostium são contraindicação para uso destas endoproteses. A sua colocação é também muito exigente quer quanto aos skills endovasculares dos intervencionistas quer quanto á tecnologia necessária á sua implantação, é absolutamente necessário efectuar o procedimento numa angiosuite ou idealmente em sala cirúrgica híbrida Os resultados obtidos com estas próteses são muito satisfatórios com uma mortalidade a 30 dias de 1,4% (cirurgia aberta tem mortalidade de 3,6% ) e com taxas de permeabilidade dos vasos alvo de 87 a 95% a 5 anos Os enxertos em paralelo são uma solução alternativa permitindo o uso simultâneo de várias das técnicas descritas, chaminé, periscópio, sanduíche. Obviamente que o planeamento é também exigente e a necessidade de grande qualidade técnica dos operadores é mandatória. Em termos de necessidades tecnológicas é menos exigente que a endoprotese fenestrada/ ramificada sendo passível de ser efectuada em Bloco Operatório. A grande vantagem das próteses em paralelo é a sua disponibilidade. Com o material que habitualmente existe em stock é possivel tratar a maioria dos casos que surgem. Outra vantagem é a independência das próteses na relação umas com as outras o que permite acomodar melhor a enorme mobilidade vascular abdominal. A grande critica é o facto de estarmos a utilizar todo um conjunto de material ( endoprotese, e stents cobertos ) de um modo totalmente fora das instruções de uso.

12 Outro importante problema são as goteiras entre as próteses, origem de endoleaks significativos. Alguns estudos tentam encontrar a melhor escolha entre os diversos stents cobertos disponíveis e as várias endoproteses principais mas nenhum é conclusivo. Estão também descritas algumas técnicas de redução de volume das goteiras mas também aqui as soluções não são totalmente satisfatórias Quando pretendemos analisar os resultados desta duas técnica encontramos vários problemas: em primeiro lugar o pequeno numero de casos e a inexistência de resultados a médio e longo prazo, em segundo lugar a total falta de standartização sendo enorme a variabilidade principalmente quanto á escolha do tipo de prótese usada na chaminé ou periscópio. Nos resultados obtidos taxa de mortalidade a 30 dias de 0,6% e taxas de preservação permeabilidade dos vasos alvo de 97% Existem na literatura uns poucos estudos comparativos das duas técnicas, nenhum é randomizado, todos são retrospectivos e são identificáveis muitos outros viés, mas as conclusões são uniformes e traduzemse em As series são limitadas e retrospectivas mas a análise de resultados a curto e médio prazo evidencia que não existe diferença estatisticamente significativa entre as endoproteses fenestradas/ ramificadas e as em paralelo Nos resultados conhecidos parece também não haver qualquer diferença significativa quer na mortalidade relacionada com eventos aorticos quer na taxa de necessidade de intervenções secundarias. Em conclusão ambas as técnicas parecem obter resultados satisfatórios mas são ambas de planeamento e execução difícil sendo os melhores resultados obtidos no centro de maior volume.

13 Leonor Vasconcelos Vascular Surgeon Hospital de Santa Marta (CHLC) Is one of the solutions really more costeffective? Approximately 20% to 30 % of patients with abdominal aortic aneurysms (AAA) are unsuitable candidates for standard endovascular aortic aneurysm repair (EVAR), mainly due to anatomic constrains related to proximal neck anatomy. On the other and open surgical repair for these complex abdominal aortic aneurysms is associated with high mortality rate in highrisk patients. To overcome these challenges, a variety of endovascular procedures have emerged to extend proximal landing zones. These include fenestrated/ branched grafts (fevar/ b EVAR), surgeonmodified devices and parallel grafts, such as chimney, periscope and sandwich techniques. Research to date indicates that there may be a reduction in immediate postoperative mortality in this endovascular approaches when compared to open surgery. However, these devices are newer, more expensive and less studied than the stent grafts used in other parts of the aorta, with significant lack of information on cost effectiveness and long term results. In an ideal world the words "economy " and " health " should only very rarely be used in the same sentence and the latter be considered a value beyond price. Unfortunately resources are limited and choices are necessary. In the health technology assessment the question of the availability of this technology begins as policy, analysis and recommendation are scientific and in the end the decision will always be political! Sometimes scientific data are not solid enough to allow a political decision about the acceptability of a given treatment. Nigel Armstrong et al recently published in Health Technology Assessment a systematic review of clinical effectiveness studies on endovascular aneurysm repair for justarenal and thoracoabdominal aneurysms and showed that no comparative study has been done that could provide reliable clinical effectiveness data. All studies that compared either f EVAR or bevar with either open surgery or no surgery explicitly selected patients based on prognosis, i.e. essentially the populations for each comparator were not the same. Therefore, it was decided that a costeffectiveness analysis evaluating fevar and bevar was not possible.

14 FEVAR has been appointed as a valid treatment option in both low and highrisk patients, with low operative mortality, comparing favorably to open surgery in terms of morbidity. Parallel graft techniques can be currently recommended only as a bail out in unintentionally overstented branches, or in the urgent setting in patients unfit for open repair, or in elective poor surgical cases unsuitable for fevar At present time the devices used are expensive and it is important that available resources are targeted to those who will benefit from their use. The available data does not allow to conclude clearly about the best alternative, at the lowest cost, for the treatment of complex abdominal aorta aneurysms. The initial question remains unanswered. Common sense and an individualized analysis of each particular case remains the key to find out which solution, if any, is really more costeffective.

15 Mario Lachat, MD, PhD Head of Vascular Surgery University Hospital Zurich Debranching? Why? In the endovascular era, when aortic pathology cannot be treated endovascularly, open aortic surgery is usually considered. Unfortunately, latter treatment option carries high risk, especially in extensive thoracoabdominal aortic aneurysms and considerable number of patients will not fit biologically for such invasive procedure. Moreover, overall open surgery expertise is rapidly decreasing and therefore outcomes after conventional open surgery, even for low risk patients, may significantly worsen in near future. Debranching the renovisceral vessels, to allow secondary endoaortic repair with standard EVAR devices (tubular and bifurcated stentgrafts), seems less invasive procedure. But unfortunately, some centers have reported high complication rates. However, appropriate debranching strategy and tools (like the hybrid graft) allow to address complex anatomies with acceptable complication rates and could therefore play increasing rule in future.

16 Miguel Maia, MD, FEBVS, RVT Assistente Hospitalar em Angiologia e Cirurgia Vascular Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa EPE Certificação em EcoDoppler Vascular pela A.R.D.M.S. (American Registry for Diagnostic Medical Sonography) desde 2008 Especificidades da trombectomia percutânea: bypass; stent e artérias Introdução A cirurgia convencional tem desempenhado um papel, nem sempre eficaz, na trombose vascular aguda. Os resultados da trombectomia cirúrgica são ainda mais dececionantes na trombose aguda do bypass ou stent. Com a evolução das técnicas e dos materiais endovasculares, as alternativas percutâneas adquiriram um lugar fundamental na orientação e no tratamento destes doentes. Desenvolvimento Em contraste com a trombólise sistêmica, a trombólise dirigida por cateter permite a infusão localizada, intratrombo, de trombolítico em quantidades inferiores e em concentrações potencialmente maiores. O agente mais usado é o activador do plasminogénio tecidual recombinante (rtpa). A trombólise dirigida por cateter está aprovada pela FDA para uso na isquemia aguda, especialmente com menos de 14 dias de evolução, e para a trombose venosa profunda aguda. Além disso, também é frequentemente utilizada na trombose precoce de stent e bypass periférico. Outras alternativas disponíveis são os cateteres de aspiração (Export, Medtronic. Eliminate, Terumo). Apresentam a vantagem de um manuseamento mais simples. Mais recentemente, surgiu a alternativa da trombectomia mecânica percutânea. A maioria destes materiais permite a infusão simultânea de trombolítico. Estes métodos farmacomecânicos associam a dissolução mecânica do trombo com uma melhor penetração local do trombolítico. Essencialmente, para além do efeito mecânico, visam diminuir significativamente a duração da terapêutica trombolítica, reduzindo as complicações e os custos associados. Os métodos mecânicos são divididos em rotacionais, reolíticos ou com recurso a ultrasons. Os aparelhos rotacionais, tais como o Trerotola (Arrow) e o Amplatz Thrombectomy Device (Microvena) utilizam uma hélice de elevada rotação para macerar o trombo. O Angiojet (Possis) utiliza um jacto salino de elevada pressão com posterior aspiração do trombo fragmentado. O Ekos (Ekos Corporation), com ultrasom, é constituído por múltiplos transdutores de evelada frequência, em forma radial, que permitem uma fragmentação do trombo e assim melhor penetração do trombolítico.

17 O cateter Trellis (Covidien) combina a oscilação de um fio guia com a infusão do trombolítico, entre o balão proximal e o balão distal, delimitando o segmento tratado. Conclusão As opções endovasculares para a realização trombectomia percutânea são variadas e a sua escolha, depende em grande medida, da familiaridade e dos resultados institucionais.

18 João Vasconcelos, MD Assistente hospitalar de Angiologia e Cirurgia Vascular Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa Trombectomia precisamos mesmo de um dispositivo? Introdução A abordagem das oclusões trombóticas ou embólicas arteriais agudas foi revolucionada com a introdução do catéter Fogarty de embolectomia nos anos Desde então, uma série de dispositivos têm sido concebidos para tromboembolectomia puramente percutânea, desde a aspiração simples e o uso do dispositivos reolíticos, passando pela fragmentação mecânica de trombos, até à combinação de fragmentação mecânica e lise farmacológica. Trombólise guiada por catéter (TDC) Durante os anos 90 três estudos multicêntricos randomizados foram publicados comparando a trombólise e a cirurgia, nas oclusões arteriais. No estudo Rochester 2 foram randomizados 114 doentes com isquemia aguda dos membros para tratamento com urocínase ou cirurgia imediata. As taxas de sobrevida livres de amputação ao final do 1º ano foram superiores no grupo submetido a tratamento com urocínase (75%), comparando com aqueles sujeitos a cirurgia imediata (52%), diferença esta estatisticamente significativa. Tal foi associado a uma maior taxa de mortalidade no grupo cirúrgico por complicações cardiopulmonares perioperatórias. O segundo estudo multicêntrico, Surgery versus Thrombolysis for Ischemia of the Lower Extremity (STILE) trial 3, englobou a randomização de 393 pacientes submetidos ora a tratamento trombolítico (urocínase/rtpa) ora a tratamento cirúrgico. Relativamente àqueles com duração de sintomas > 14 dias, os que foram submetidos a intervenção cirúrgica tiveram menor taxa de amputação aos 6 meses (3% vs. 12%). Pelo contrário, naqueles com sintomas de menor duração (<14 dias), as menores taxas de amputação foram observadas no grupo submetido a tratamento trombolítico (11% vs. 30%). No estudo multicêntrico TOPAS (Thrombolysis or Peripheral Arterial Surgery) trial 4, foram comparadas a terapia com urocínase recombinante e a cirurgia primária em 544 doentes com oclusões das artérias nativas/de bypass dos membros inferiores, com duração igual ou inferior a 14 dias. Não foram encontradas diferenças significativas nas taxas de sobrevida livres de amputação ou de mortalidade entre os grupos, aquando da alta hospitalar e aos 6 meses. Dentro do grupo submetido a trombólise, aqueles com oclusões de bypass tiveram melhores outcomes clínicos e menores taxas de complicação quando comparados com os doentes com oclusões da circulação nativa. Em doentes com isquemia aguda a técnica TDC (trombólise direta guiada por catéter) leva à resolução do trombo com resultados clínicos satisfatórios em 7592% dos doentes 5. Os fatores relacionados com o maior sucesso são: 1) oclusão de enxerto < 14 dias, 2) sucesso na ultrapassagem da oclusão do enxerto com fio guia, 3) permeabilidade de pelo menos 1 ano do enxerto antes do evento trombótico e 4) a existência de lesão

19 corrigível. Os fatores associados com pior outcome após a realização de trombólise são: diabetes, hábitos tabágicos ativos e enxerto protésico. Após se ter ultrapassado a lesão com um fio guia, é colocado um catéter e a terapia lítica iniciada. Existem vários tipos de catéteres disponíveis no mercado dedicados à trombólise, mas não existe evidência sólida relativamente à superioridade deles relativamente a outros tipos. Qualquer catéter que seja possível colocar no local alvo pode ser utilizado para a libertação de agentes trombolíticos. Existem várias técnicas estabelecidas para a libertação de trombólise farmacológica, a destacar: 1 A perfusão regional intraarterial não seletiva na qual o catéter é posicionado proximalmente à oclusão e a seletiva quando o catéter é colocado na porção proximal da oclusão. 2 Perfusão intratrombo quando o agente fibrinolítico é libertado dentro da oclusão. Este é o método mais comummente utilizado, com resultados superiores 6. A mobilização anterógrada ou retrógrada gradual do catéter, durante o tratamento, e o método constante ou decrescente da perfusão, assim como a administração em bólus, são outros fatores a ponderar quando se realiza a TDC 7. Trombectomia percutânea O uso de balões Fogarty são o mais simples, mais barato e mais rápido método de trombectomia em comparação com os dispositivos de trombectomia percutâneos dedicados (DTP). Em doentes com isquemia aguda e múltiplas comorbilidades que contraindicam a cirurgia ou trombólise, a hipocoagulação isolada está associada a altas taxas de amputação e mortalidade 8. Nestes casos, a trombectomia isolada poderá ter aqui o seu papel. Um dos métodos percutâneos para a remoção de trombos alternativa à cirurgia aberta é a trombectomia de aspiração percutânea (TAP). É de fácil utilização, de baixo custo e rápida, na qual é utilizado um catéter de grande calibre (68F) ou de menor diâmetro (5F) para as artérias crurais. O catéter é conetado a uma seringa e aspirado vigorosamente. Embora a maioria dos DTPs têm aprovação pela CE para trombectomia de enxertos de diálise e fístulas nativas, a sua aplicação na isquemia aguda dos membros (IAM) deve ter em conta não só o sucesso na repermeabilização local assim como a inexistência de embolização periférica. Desta forma os dispositivos com aspiração de fragmentos são os preferidos na IAM: Hydrolyzer, sistema Oasis, AngioJet, ThrombCat, Bacchus Trellis, OmniSonics Resolution Wiree o sistema Ekos Lysus. Só alguns destes dipositivos foram estudados para o sistema periférico. Com o sistema Rotarex foram obtidas taxas de sucesso de 95%, com 9% de embolizações distais. O risco de perfuração/disseção é altamente dependente da correta posição intravascular do fio guia. Wissgott 9 documentou 1% (3/265) de perfurações e Zeller 10 menciona 9%. O risco de perfuração é especialmente alto nas artérias calcificadas. Este fenómeno está relacionado com o facto das placas calcificadas serem aspiradas e haver fixação destas na entrada da hélix. Após a remoção do material trombótico/embólico muitas vezes é necessária angioplastia ou stenting concomitante. O catéter Hydrolyser demonstra ter menos propensão para a formação de neoíntima quando comparado com a trombectomia por Fogarty convencional, em modelos animais in vivo. Quando comparado com o sistema Angiojet, o Hydrolyzer produziu menos taxas de embolização. As taxas de sucesso para enxertos e artérias nativas são de 88% e 73% respetivamente, sendo que 42% dos pacientes necessitaram de trombólise adicional 7. O sucesso técnico do sistema Angiojet Rheolytic varia de 56 a 95% com permeabilidades primárias de 68 e 58% no 1 o e 3 os anos, respetivamente. Foram verificados 9,8% de embolizações distais e 75% de preservação de membro aos 2 anos. Em 29% dos casos foi necessária trombólise adicional. Os sistemas reolíticos podem através da hemólise

20 induzida levar à insuficiência renal secundária à libertação de hemoglobina pelo que o aporte de fluidos deve ser assegurado. Dada a inexistência de estudos controlados, multicêntricos, randomizados a comprovar a eficácia de DTPs, não existem claras indicações para a sua aplicação na IAM. No entanto vários ensaios clínicos sublinham a segurança e eficácia destes dispositivos e o seu uso tornase especialmente necessário nos casos com contraindicação absoluta para a administração de agentes líticos ou nos casos em que a trombólise não está indicada ou foi ineficaz. A trombectomia mecânica percutânea está recomendada nos casos de isquemia aguda IIb de Rutherford e em doentes com alto risco cirúrgico, dada a morosidade da trombólise. Os dispositivos acoplados à ultrassonografia, como o OmniSonics OmniWave Endovascular System e o Ekos Lysus system parecem promissores. Finalmente, em 2014, a empresa Penumbra lançou o sistema Indigo especificamente para o sistema arterial periférico, lançando igualmente boas perspetivas na trombectomia abaixo do joelho 11. Trombectomia farmacomecânica O uso combinado de terapias mecânicas e trombolíticas (farmacomecânicas) é utilizado para aumentar o efeito lítico e reduzir o tempo de procedimento, especialmente nas situações de isquemia avançada, nas quais o tempo é crucial para a viabilidade do membro, com minimização do risco hemorrágico associado à TDC. A TAP por si só tem uma taxa de sucesso de 31 %, mas a combinação de trombólise e TAP permite obter sucesso em até 90 % dos casos com limbsalvages de 86% e permeabilidades primárias de 58% aos 4 anos de followup 12. Vários dispositivos de trombectomia são usados em conjunto com agentes trombolíticos por forma a acelerar a rapidez de trombólise. Kasirajan et al 13 comparou pacientes com isquemia aguda dos membros tratados com o catéter Angiojet e controlos históricos submetidos a técnicas cirúrgicas convencionais. Dos 65 casos tratados com Angiojet, 44 tiveram associada trombólise concomitante. A taxa de amputação durante o 1º mês não teve diferença significativa entre os grupos cirúrgico vs. endovascular (11% vs. 14%; p = 0.57). No entanto, no grupo Angiojet a taxa de mortalidade precoce foi inferior (7.7% vs. 22%; p = 0.037). Trombectomia venosa As guidelines clínicas da Society of Interventional Radiology (2006) e da American Heart Association (2011) 14 sugerem a consideração de TDC para pacientes selecionados com trombose venosa profunda (TVP) proximal extensa, ao passo que as guidelines de 2012 (American College of Chest Physicians) 15 sugerem anticoagulação ao invés de TDC. Um recente estudo multicêntrico (CaVenT) 16 mostrou existir uma redução relativa de 26% (41% vs. 56%, p = 0.047) na síndroma póstrombótica aos 2 anos em doentes com TVP proximais submetidos a TDC. Uma análise de custoeficácia deste estudo foi publicada em 2013 com resultados encorajadores 17. Os investigadores reportaram 3% de hemorragias major no grupo TDC. No entanto este estudo é imbuído de limitações uma vez que a amostra é de somente 189 doentes distribuídos por 4 centros do sul da Noruega, não tendo sido avaliada a trombectomia farmacomecânica, que poderá ser mais eficaz e com menos riscos associados. Com base na evidência disponível as Guidelines da Society for Vascular Surgery e da American Venous Forum 18 recomendam estratégias de remoção precoce do trombo em pacientes autónomos com boa capacidade functional e com primeiro episódio de TVP femoroilíaca com < 14 dias de duração (Grau 2C). Existe uma forte recomendação para o uso destes métodos em pacientes com isquemias ameaçadoras do membro devido a obstruções venosas femoroilíacas (Grau 1A). São sugeridas ainda estratégias farmacomecânicas sobre as trombolíticas puras, se existirem recursos para tal. A trombectomia cirúrgica deve ser considerada se a terapêutica trombolítica estiver contraindicada (Grau 2C).