Alterações geométricas e funcionais cardíacas pós fisioterapia cardiovascular em pacientes acometidos por acidente vascular encefálico

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1 Artigo Original Alterações geométricas e funcionais cardíacas pós fisioterapia cardiovascular em pacientes acometidos por acidente vascular encefálico Geometric and Functions Cardiac Changes After Cardiovascular Physiotherapy in Patients Post Stroke Andréa Montanaro PELLEGRINI 1, Carolina Parral FRANCHINI 1, Wladimir Musetti MEDEIROS 2, Ronaldo Della Mônica SILVA 3, Carlos GUN 4, Fabio Augusto de LUCA 5, António Carlos de Camargo CARVALHO 4 ISSN RESUMO Fundamento e objetivo: O acidente vascular encefálico (AVE) é a maior causa de deficiência física nos indivíduos adultos, levando ao sedentarismo importante e conseqüentemente ao comprometimento cardíaco, motor e respiratório. Sedentarismo importante e treinamento físico promovem alterações na geometria cardíaca. Entretanto o impacto do sedentarismo decorrente do AVE e de um programa de fisioterapia sobre a geometria cardíaca são escassos. O objetivo deste estudo foi avaliar se um programa de fisioterapia cardiovascular promove alterações morfométricas e cárdio-funcionais em pacientes acometidos por AVE. Método: Treze pacientes, 8 homens, idade entre 35 e 65 anos, sedentários, com seqüelas de AVE, foram avaliados através do ecocardiograma Doppler. Os pacientes foram submetidos a um programa de exercícios aeróbios e complementados com a Eletroestimulação Neuromuscular, realizados 3 vezes /semana, durante 3 meses. Foram aferidos pré e pós condicionamento: o Índice de Performance Cardíaca (Índice de TEI), diâmetro da aorta, diâmetro do átrio esquerdo, diâmetro diastólico e sistólico do ventrículo esquerdo, variação percentual, fração de ejeção (Teichholz), espessura diastólica e sistólica de septo interventricular e da parede posterior e análise do padrão diastólico. Os pacientes pré e pós treinamento foram comparados com teste ANOVA seguido do Post-hoc de Scheffe, p<0,05. Resultados: Medidas pré e pós condicionamento (respectivamente): Índice de TEI (0,54) x (0,36), átrio esquerdo (mm) (36,5) x (38,5), diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo (mm) (29,5) x (26,75), variação de percentual (%) (36,83) x (43,35), fração de ejeção (Teichholz), (0,66) x (0,71), Septo (mm) (8,75) x (10,75), parede posterior (mm) (7,5) x (10,25). Conclusão: O programa de fisioterapia cardiovascular mostrou-se benéfico sob o aspecto morfométrico e cárdio-funcional em pacientes pós AVE. Descritores: Ecocardiografia, Fisioterapia cardio-respiratória, exercício, acidente vascular encefálico. SUMMARY Background and objective: The stroke is the most important reason for adult disability, leading to a very sedentary lifestyle, endangering cardiac, motor and respiratory functions. A sedentary lifestyle and physical training promote changes to the cardiac geometry. However, there is paucity of information concerning the impact of a sedentary lifestyle, due to stroke, and the physiotherapy program relative to the cardiac geometry. Evaluate whether this program promotes morphmetric and cardio-functional changes in post-stroke patients. Method: Thirteen patients, 8 men aged from 35 to and 65 years-old, with sedentary lifestyles and stroke sequels, were evaluated by Doppler echocardiography. To further the efficiency, exercises were complemented with neuromuscular electrostimulation. Normality through the Kugorov-Smirnoff test, comparison with other groups and pre/post training with ANOVA, significant if p< 0,05. Results: Significant differences Pre x Post: TEI (0.54) x (0.36), Left Atrium (LA) (36.5) x (38.5), Left ventricle Systole (29.5 )x (26.75), percentage variation (PV) (36.83) x (43.35), Ejection Fraction Teichholz (0.66) x (0.71), Septum (8.75) x (10,75), posterior wall (7.5) x (10.25). Conclusions: The cardiovascular physiotherapy program, regarding the morphmetric and cardio-functional aspect of it, was beneficial for post-stroke patients. Descriptors: Echocardiography; physical therapy cardio-respiratory; exercise; stroke. Instituição: Universidade de Santo Amaro UNISA Correspondência: Wladimir Musetti Medeiros. Av. Sgt. Geraldo Santana 660 apto 212-C. Jd. Marajoara São Paulo SP. - CEP wmusettimmedeiros@hotmail.com, wmm.dmed@epm.br Recebido em: 5/06/ Aceito em: 7/11/ Fisioterapeuta especialista em Fisioterapia Cardio-respiratória. Universidade de Santo Amaro, UNISA, São Paulo. 2 - Professor de Fisioterapia Cardiovascular, Universidade de Santo Amaro, UNISA, São Paulo. Dou tor em Cardiologia, UNIFESP, São Paulo. 3 - Médico Ecocardiografista, Hospital Geral do Grajaú Prof.Aphonso Liberato Di Dio, São Paulo. 4 - Professor Titular de Cardiologia, Universidade de Santo Amaro, UNISA, São Paulo. Doutor em Cardiologia, Universidade de São Paulo, São Paulo. 5 - Professor de Cardiologia. Universidade de Santo Amaro, UNISA, São Paulo. Médico Cardiologista do Hospital Geral do Grajaú, Hospital Prof.Aphonso Liberato Di Dio 23

2 Introdução O termo genérico Acidente Vascular Encefálico (AVE) indica o comprometimento abrupto da função cerebral, causado por diversas alterações histopatológicas que envolvem um ou diversos vasos sangüíneos intra ou extra- cranianos 1 A incidência do primeiro AVE aumenta exponencialmente com a idade. No grupo etário anos, o risco aumenta cerca de 5% por ano. No grupo etário entre anos, o índice de risco aproxima-se de 25% ao ano 2 O AVE é a terceira causa de óbito em vários países do mundo e a principal causa de incapacitação permanente. No Brasil, em estudo feito em Joinville entre março de 1995 e março de 1996 mostrou que a incidência anual ajustada por idade para o primeiro episódio do AVE foi de 156/100000, e a mortalidade anual padronizada foi de 25/ As estimativas atuais mostram que existem 4 milhões de indivíduos que sobreviveram a um episódio de AVE e que ocorrem a cada ano 731 mil novos casos de AVE. O sedentarismo importante, presente na maioria das vezes no AVE, pode levar a redução da capacidade física, dos volumes e capacidades pulmonares e a hipotrofia músculo-esquelética. Destacamos ainda as alterações no desempenho e nos volumes cardíacos, situações freqüentes no período pós AVE 3. Ocorre também a redução da velocidade de marcha e resistência para desempenhar as suas próprias funções dentro da comunidade 4. Estas alterações também estão presentes em outras situações, tais como insuficiência cardíaca e repouso prolongado, onde pode ocorrer a redução do débito cardíaco, da fração de ejeção, do volume sistólico e diastólico e da massa do ventrículo esquerdo 5. Tem-se observado que o tratamento fisioterapêutico, principalmente através do exercício aeróbio, promove alterações anatômicas e funcionais no sistema cardiovascular 6. Estudos têm demonstrado a melhora tanto da performance quanto da geometria cardíaca de indivíduos submetidos ao treinamento físico, caracterizado principalmente por exercícios aeróbicos. Esta melhora foi observada em indivíduos saudáveis submetidos a uma situação de sedentarismo importante e indivíduos acometidos 24 por insuficiência cardíaca que já apresentavam alterações geométricas no coração 7. Devido ao sedentarismo importante que muitos pacientes vítimas de AVE apresentam e aos benefícios funcionais que o tratamento fisioterapêutico promove, justifica-se a avaliação da anatomia e da fisiologia do coração de pacientes vitimas de acidente vascular cerebral submetidos a um programa de fisioterapia cardiovascular. Objetivo Este trabalho tem como objetivo verificar a capacidade de um programa de fisioterapia cardiovascular em promover alterações morfométricas e cárdio-funcionais em pacientes acometidos por AVE, através da análise de variáveis ecocardiográficas. População e Métodos Foram estudados 13 pacientes, 8 indivíduos do sexo masculino e 5 do sexo feminino, admitidos na clínica de fisioterapia da Universidade de Santo Amaro, todos com seqüela de AVE. Os pacientes foram divididos em 2 grupos: 5 pacientes submetidos a um programa de fisioterapia cardiovascular, grupo treinado, e 8 pacientes utilizados como controle. Estes não realizaram nenhum programa de exercício físico. Critérios de inclusão ao estudo: pacientes acometidos por Acidente Vascular Encefálico ocorrido há mais de três meses; sedentários e apresentarem controle neuromotor mínimo (grau 2) na musculatura flexo-extensora de membro inferior. Critérios de exclusão: pacientes que apresentassem insuficiência cardíaca descompensada, presença de infarto do miocárdio 3 meses antes da inclusão no estudo, angina instável, sinais de processos inflamatórios e/ou infecciosos de qualquer origem, alterações no aparelho locomotor que dificultassem a realização de todas as etapas da pesquisa, presença de doenças hematológicas, respiratórias, renais, tireoideanas, auto-imunes, anemia, uso regular de anticoagulantes e alcoolismo. Todos os pacientes foram submetidos a uma avaliação composta por: avaliação do perfil lipídi-

3 co, teste de caminhada de 6 minutos 8, teste de 10 metros 9, teste do GET UP and GO 10, teste de 1 RM, análise da composição corporal. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Santo de Amaro sob o número 132/07. Todos os pacientes foram informados sobre os procedimentos e assinaram o Termo de Ciência e Consentimento, previamente à execução do estudo. Avaliação ecocardiográfica Os exames ecocardiográficos foram realizados com equipamento comercialmente disponível da empresa General Electric, modelo Ving Med SFM 800, com transdutor de 3,5 MHz. As medidas cardíacas foram obtidas com o paciente em repouso, posicionado em decúbito dorsal e /ou lateral. As variáveis obtidas foram: Índice de Desempenho Cardíaco (TEI), diâmetro da artéria aorta, diâmetro do átrio esquerdo, diâmetro diastólico e sistólico do ventrículo esquerdo, variação percentual, fração de ejeção, espessura diastólica e sistólica de septo interventricular e da parede posterior e análise do padrão diastólico de enchimento do ventrículo esquerdo. O índice de TEI é definido pela soma do tempo de contração isovolumétrico com o tempo de relaxamento isovolumétrico, divididos pelo tempo de ejeção 25. Protocolo de fisioterapia cardiovascular Previamente aos exercícios foi verificada a pressão arterial e freqüência cardíaca (FC) dos pacientes após um período de repouso de 5 minutos em posição sentada. O treinamento foi realizado três vezes por semana durante três meses, sendo cada sessão constituída de 30 minutos de exercício aeróbio em bicicleta ergométrica, com intensidade (Int) de 50%, 60%, 75% da freqüência cardíaca de reserva (FC Treino = (FC máxima FC repouso)*int + FC repouso) no 1º, 2º, 3º mês, respectivamente com o aumento da velocidade e da carga colocada na bicicleta. Os exercícios resistidos foram realizados com 70% de 1RM (resistência muscular), 3 séries de 15 repetições, ajustados mensalmente. Foi trabalhada a musculatura flexora e extensora de joelho com cadeira extensora e a musculatura flexora e extensora do cotovelo com halteres. Para uma maior eficiência os exercícios foram complementados com a Eletroestimulação Neuromuscular através do aparelho modelo DUALPEX 961, marca QUARK, com os seguintes parâmetros: Pulso de us, Freqüência de hz e a intensidade máxima suportada pelo paciente. Qualquer evento adverso observado no transcorrer do estudo, assim como o agravamento das doenças pré-existentes, foi referido na ficha de evolução do paciente. Análise Estatística As variáveis analisadas foram representadas pela suas médias e desvios-padrão. A normalidade dos dados foi verificada através do teste de Kulgorov- Smirnoff. Para a comparação das diferenças entre os grupos e os momentos pré e pós período de treinamento foi utilizada a análise de variância ANOVA seguido do Post-hoc de Scheffe. Foi considerado significativo quando p < 0,05. A análise estatística foi realizada através do programa SPSS 11.5 for Windows. Resultados Foram avaliados 13 pacientes pós-ave. As características demográficas da amostra são demonstradas na Tabela 1. Foram estudados 8 indivíduos do sexo masculino e 5 do sexo feminino, não tendo sido observada diferença significativa no IMC e na idade. A Tabela 2 apresenta as variáveis do perfil lipídico, cujos valores se encontraram dentro do padrão de normalidade, com exceção para os valores do colesterol total, de triglicérides e VLDL que se apresentam acima dos valores de referência. As variáveis ecocardiográficas são apresentadas na Tabela 3. Com relação ao diâmetro do átrio esquerdo, observa-se que o grupo treinado no momento pré treinamento apresentava valor médio de 36,5 ± 8,85 mm, e após o treinamento valor médio de 38,50 ±8,43 mm, com uma diferença de -5,47%( p=0,008). O grupo controle apresentou valor médio 25

4 Tabela 1 - Características demográficas da população Tabela 2 - Perfil Lipídico da população Tabela 3 - Medidas Ecocardiográficas da população para o átrio esquerdo de 34,67 ±3,46 mm, sendo este 11,04% maior que o valor encontrado no grupo treinado após a realização do treinamento. Não Entretanto, não foi observada diferença estatística entre estes valores (p= 0,218). Com relação ao diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo, não foram observadas diferenças significativas. Entretanto, com relação ao diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo, o grupo treinado no momento pré treinamento apresentava valor médio de 29,50±4,43 mm, e no momento pós treinamento valor médio de 26,75 ±4,57 mm, com diferença de 9,33% (p= 0,0008). Quando comparado com o grupo controle, não foram observadas diferenças significativas. Na analise do septo interventricular, observou-se que no grupo treinado, 26 no momento pré treinamento, apresentava valor médio de 8,75 ±2,22 mm, e após o treinamento, valor médio de 10,75 ±0,96 mm, com diferença de -22,85% (p=0,045). O grupo controle apresentou valor médio de 10 ±3,32 mm. Em relação ao grupo treinado não foram observadas diferenças significativas. Assim como com relação a parede posterior quando comparada com o grupo controle, não foram observadas diferenças significativas. No entanto, quando comparado o grupo treinado no momento pré treinamento que apresentava valor médio de 7,5 ±1,73 mm com o momento pós treinamento, valor médio de 10,25 ±1,26 mm, observou-se diferença de -22,85% (p=0,005). Com relação ao cálculo da fração de ejeção pelo método de Teichholz (Gráfico 1), pode-se observar que o grupo treinado no momento pré apresentava um valor médio de 0,62 ±0,08 e no momento pós um valor médio de 0,74 ±0,04, com uma diferença significativa de 19,35% e p=0,043. O grupo controle apresentou um valor médio de 0,63±0,09, sendo este 17,46% menor que o grupo treinado pós, com p= 0,019. O índice de TEI (Gráfico 2), utilizado para análise da função ventricular, observou-se que no grupo treinado no momento pré treinamento apresentava um valor médio de 0,54 ±0,17 e no momento pós um valor médio de 0,36 ±0,13, com uma diferença significativa de 33,34% e p=0,024. O grupo controle apresentou um valor médio de 0,52 ±0,15, sendo este 32,08% menor que o grupo treinado pós com p=0,042. Discussão Os principais achados no presente estudo foram a melhora da morfometria cardíaca observada

5 Gráfico 1 - Fração de ejeção medida pelo método de Teichholz. Observa-se que os valores após o condicionamento do grupo treinado são maiores do que aqueles do grupo controle. Gráfico 2 - Índice de TEI. Observa-se a que os valores do Índice de TEI após condicionamento no grupo treinado são menores do que aqueles do grupo controle. através das alterações de diâmetro do átrio esquerdo, do diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo, do septo interventricular e da parede posterior do ventrículo esquerdo. Também foi observada melhora da função cardíaca, através da melhora da variação percentual (delta D), da fração de ejeção e do índice de TEI. Programas de fisioterapia cardiovascular apresentam como principal objetivo a melhora da função cardíaca, vascular, respiratória e músculoesquelética. Esta gama de objetivos torna os programas de fisioterapia cardiovascular aplicáveis a diferentes doenças que apresentam diferentes comprometimentos. Este é o caso do AVE onde além dos distúrbios neurológicos encontramos também comprometimento da função cardiovascular e músculo-esquelética. O exercício físico aeróbio e o exercício resistido associado à eletroestimulação neuromuscular foram os principais recursos utilizados no presente estudo. A eficiência deste tipo de programa foi observada em estudo que submeteu 13 indivíduos pós AVE a um treinamento em esteira com intensidade de 40% a 70% da reserva da freqüência cardíaca, 3 vezes da semana por 3 meses. Neste estudo foi observada uma melhora significativa na força muscular e na espasticidade 5. Treinamento físico através de exercícios resistidos também se mostrou eficiente. Trinta e cinco pacientes vítimas de AVE foram submetidos a 2 séries de 15 a 20 repetições com 70% de 1RM em diferentes exercícios, tais como, supino, leg press, flexão e extensão de joelho, abdução de ombro e flexão e extensão de cotovelo. Quando os pacientes conseguiam realizar 25 movimentos biomecanicamente corretos e sem manobra de Valsava, o peso era aumentado em 10% do valor de 1RM. A pressão arterial, a freqüência cardíaca e a percepção de esforço foram consideradas normais para um exercício físico 11. O ecocardiograma é muito utilizado para diagnosticar e monitorar diversas doenças cardíacas, baseando-se no estudo do fluxo sanguíneo e das dimensões das câmaras do coração; sendo realizado de forma não invasiva, sem a utilização de traçadores radioativos e fornecendo resultados imediatos 12. A avaliação inicial da população estudada demonstra que esta se encontra dentro da normalidade, uma vez que os valores obtidos são semelhantes aos observados em um estudo que avaliou 295 indivíduos, sem histórico de doenças cardiovasculares. Os dados obtidos foram ajustados por sexo e idade e os valores encontrados foram: átrio esquerdo 32,5 mm, diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo 47,1 mm, diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo 28,1 mm, parede posterior do ventrículo esquerdo 8,2 mm, septo interventricular 8,4 mm, fração de ejeção do ventrículo esquerdo 0,70 e variação percentual (delta D) 40,4%. Esta ausência de alterações significativas se deve provavelmente ao caráter recente do Acidente Vascular Encefálico, uma vez que os pacientes avaliados no presente estudo haviam apresentado o episódio vascular em um período de 3 a 6 meses pré programa de fisioterapia cardiovascular

6 Os estudos que a abordaram o impacto dos programas de exercício físico sobre a morfometria e função cardíaca avaliados através do ecocardiograma em pacientes pós-ave são escassos. Entretanto, a eficiência destes programas em animais e outras populações já está bem documentado. Em estudo brasileiro que avaliou um grupo de ratos submetidos a um treinamento resistido por 3 meses, foi observado aumento do septo intraventricular e da parede posterior do ventrículo sem que ocorresse redução do diâmetro diastólico ventricular esquerdo 14. Pacientes com insuficiência cardíaca crônica também podem se beneficiar dos programas de fisioterapia cardiovascular, como foi verificado em um estudo que avaliou 90 pacientes com disfunção sistólica, que foram submetidos a 30 minutos de exercício aeróbio por 3 meses com intensidade de 60% do VO 2 de pico. Neste estudo, os pacientes já apresentavam aumento das câmaras cardíacas devido à hipertrofia desadaptada que pode ocorrer na evolução da insuficiência cardíaca. Após o período de intervenção apresentaram melhora da fração de ejeção e redução do volume do ventrículo esquerdo durante a sístole e a diástole. Os autores deste estudo concluíram que o exercício físico promoveu efeito de remodelamento reverso para os pacientes acometidos por insuficiência cardíaca. As alterações cárdio-morfométricas presentes em indivíduos saudáveis ou doentes que não apresentam alterações cardíacas submetidos ao treinamento físico são: o aumento das câmaras cardíacas, aumento da espessura do septo interventricular e da parede posterior não superior a 13 mm, aumento da fração de ejeção e melhora ou manutenção da função diastólica ventricular 15. Outro fator de extrema importância para diferenciar a hipertrofia cardíaca fisiológica decorrente do treinamento físico da hipertrofia patológica é a regressão desta hipertrofia com a interrupção do treinamento físico 16. Este comportamento foi verificado em 6 atletas olímpicos que após um período médio de 13 semanas de descondicionamento, apresentaram uma redução média de 23% na espessura do septo interventricular 17. Uma redução de 14 mm para 11mm do septo interventricular, após um período de 8 semanas, foi observado em um estudo de caso onde um nadador de elite de 17 anos que apresentava sinais sugestivos 28 de hipertrofia cardíaca patológica. Após a regressão da espessura do septo os autores concluíram que a hipertrofia cardíaca era de caráter fisiológico e decorrente do treinamento físico 18. No presente estudo, observou-se o aumento do diâmetro do átrio esquerdo, do ventrículo esquerdo durante a sístole, do septo interventricular e da parede posterior do ventrículo esquerdo. Alterações semelhantes foram observadas em 720 adolescentes atletas de elite comparados a 250 controles sedentários, onde diferenças significativas também foram encontradas no diâmetro do átrio esquerdo, do septo interventricular e da parede posterior do ventrículo esquerdo 19. As alterações morfométricas cardíacas tanto fisiológicas quanto patológicas são extremamente importantes, porém a função cardíaca se mostra como uma variável de maior impacto, principalmente sob a ótica da fisioterapia que tem como prioridade a capacidade funcional e a integração social. A melhora dos índices de capacidade funcional cardíaca foi observada no presente estudo, onde a média da Fração de Ejeção atingiu um valor superior aos observados em um estudo prévio realizado com uma população de 295 brasileiros sedentários 13. Atualmente, o índice de TEI tem sido utilizado como um indicador do desempenho cardíaco 20,21 e preditor de prognóstico em diversas afecções cardíacas No presente estudo observou-se uma melhora no índice de TEI através da redução dos seus valores. Esta melhora é independente do aumento da Fração de Ejeção, como foi observado em estudo que avaliou o impacto do treinamento físico em 53 pacientes pós infarto agudo do Miocárdio submetidos a um programa de exercícios aeróbios realizado 3 vezes na semana, por 6 meses com intensidade abaixo do limiar anaeróbio 26. Sendo o índice de TEI calculado em função do tempo, ou seja, da duração dos fenômenos cardíacos. É coerente então, creditar esta melhora aos mecanismos sub-celulares que interferem na velocidade de contração e relaxamento. O treinamento físico promove melhora na velocidade de relaxamento da musculatura cardíaca, através do aumento da síntese da proteína transportadora de Cálcio (SERCA-2), do aumento da concentração de Cálcio e da sensibilidade ao Cálcio pelos cardio-

7 miócitos, como foi observado em ratos submetidos a um treinamento intervalado de 1,5 horas por dia, durante 5 dias, por 8 semanas 27. Mudanças na velocidade dos fenômenos cardíacos em decorrência do treinamento físico, também foram observadas em um estudo que avaliou 24 pacientes com insuficiência cardíaca, submetidos a 5 sessões por semana de 45 minutos de exercício aeróbio por 2 meses. Neste estudo os autores não encontraram alterações morfométricas, entretanto, observou-se um aumento significativo na velocidade de relaxamento cardíaco de 21,2 graus/segundo para 29,7 graus/segundo 28. Conclusão Com base nos dados obtidos com a amostra estudada concluímos que o programa de fisioterapia cardiovascular é eficiente em promover alterações benéficas sob o aspecto morfométrico e cárdio-funcional em pacientes acometidos por acidente vascular encefálico. Referências 1. Feigin VL, Lawes CM, Bennett DA, Anderson CS. Stroke epidemiology: a review of population-based studies of incidence, prevalence, and case-fatality in the late 20th century. Lancet Neurol. 2003;2(1): Gorelick PB, Sacco RL, Smith D B. Prevention of a first stroke: a review of guidelines and a multidisciplinary consensus statement from the National Stroke Association. JAMA.1999; 281: Duncan P, Richards L, Wallace D, Stoker-Yates J, Pohl P, Luchies C, et al. A randomized, controlled pilot study of a home based exercise program for individuals with mild and moderate stroke. Stroke.1998; 29(10): Bohannon RW. Muscle strength and muscle training after stroke. J Rehabil Med. 2007; 39(1): Rimmer JH, Riley B, Creviston T, Nicola T. Exercise training in a predominantly African- American group of strokes survivors. Med Sci Sports Exerc.2000; 32: Dean CM, Richards CL, Malouin F. Task- related circuit training improves performance of locomotor tasks in chronic stroke: A randomized, controlled pilot trial. Arch Phys Med Rehabil. 2000; 81: Duncan PW. Synthesis of intervention trials to improve motor recovery following stroke. Top Stroke Rehab.1997; 3: Bittner V. Determining prognosis in congestive heart failure: role of the 6-minute walk test. Am Heart J. 1999; 138: Nayak SM, Isaacs B. Balance in elderly patients: the get up and go test. Arch Phys Med Rehabil. 1986; 67: Podsiadlo D, Richardson S. The timed up & go : a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriat Soc. 2000; 48(1): Ângelo LCS, Vieira MLC, Rodrigues S L,Morelato RL, Pereira AC, Krieger JE, et al. Valores de referência de medidas ecocardiográficas em amostra da população brasileira adulta assintomática. Arq Bras Cardiol. 2007; 89(3): Campos Filho O, Oliveira WAA, Cordovil A. A ecocardiografia no check-up cardiológico. Rer Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2006; 16(3): Baraúna, VG, Rosa, K, Irigoyen MC, Oliveira EM. Effects of resistance training on ventricular function and hypertrophy in a rat model. Clin Med Res. 2007; 5(2): Hildick-Smith, DJR; Shapiro LM. Echocardiographic differentiation of pathological and physiological left ventricular hypertrophy. Heart. 2001; 85: Maron, BJ, Pelliccia A, Spataro A, Granata M. Reduction in left ventricular wall thickness after deconditioning in highly trained Olympic athletes. Br Heart J. 1993; 69: Sharma, S, Elliott PM, Whyte G, Mahon N, Virdee MS, Mist B, et al. Utility of metabolic exercise testing in distinguishing hypertrophic cardiomyopathy from physiologic left ventricular hypertrophy in athletes. J Am Coll Cardiol. 2000; 36: Basavarajaiah S, Wilson M, Junagde S, Jackson G, Whyte G,Sharma S. Physiological left ventricular hypertrophy or hypertrophic cardiomyopathy in an elite adolescent athlete: role of detraining in resolving the clinical dilemma. Br J Sports Med. 2006; 40: Sharma S, Maron BJ, Whyte G, Firoozi S, ElliottPM, Mckenna WJ. Physiologic limits of left ventricular hypertrophy in elite junior athletes: relevance to differential diagnosis of athlete s heart and hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2002; 40: Tei C, Ling LH, Hodge DO, Bailey KR, Oh JK, Rodeheffer RJ. New index of combined systolic and diastolic myocardial performance: a simple and reproducible measure of cardiac function--a study in normals and dilated cardiomyopathy. J Cardiol. 1995; 26: Bruch, C, Schmermund, A, Marin D, Katz M, Bartel T, Schaar J, et al. Tei-index in patients with mild-to-moderate congestive heart failure. Eur Heart J. 2000; 21:

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