Dengue Febre Hemorrágica da Dengue na População Pediátrica

Transcrição

1 Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de Controle de Dengue Dengue Febre Hemorrágica da Dengue na População Pediátrica Márcia Maria Ferrairo Janini Dal Fabbro

2 Perfil Epidemiológico 1986 a epidemias localizadas, 1994 a circulação viral disseminada com padrão endêmico e epidêmico, A partir 1999 aumento do n de internações por FHD, Até >80% dos casos de FHD ocorriam em adultos, 2001 a Amazonas apresentou mudança de comportamento da doença com o aumento de casos de FHD em crianças

3 Perfil Epidemiológico Ocorrência de FHD em crianças < 15 anos: %(96) 0,18 / hab %(239)- 0,43 / hab Aumento de 1,4 vezes na incidência da doença comparada ao ano de 2005, observado em 44,4%(12) das 27 UFs(MA, RJ, AL, PI, RN, ES, PE, CE, SP, MG, AP, RR)

4 Epidemias Cuba ª Epidemia DH- sorotipo casos sendo FHD 159 óbitos sendo 101 crianças El Salvador ª Epidemia DH- sorotipo casos com letalidade de 10% 32 óbitos de crianças

5 Dengue Pode apresentar várias formas clínicas; Síndrome febril inespecífica; Geralmente ausência de manifestações respiratórias; 70% a 80% assintomáticos (lactente); 19% clínica de dengue clássico; 1% FHD

6 Dengue é uma só enfermidade SUB CLÍNICA Febre Dengue Clássico FHD

7 Dengue na Criança Sinais e Sintomas Clássicos Sinais Inespecíficos: - apatia ou sonolência - recusa da alimentação - vômitos - fezes amolecidas ou diarréia - dor abdominal - < 2 anos (principalmente < 6 meses): cefaléia, mialgia e artralgia podem manifestar-se por choro persistente, adinamia e irritabilidade geralmente com ausência de manifestações respiratórias,podendo confundir com outros quadros infecciosos febris próprios para dessa faixa etária. O exantema, quando presente, é maculopapular, podendo apresentar-se sob todas as formas (pleomorfismo), com ou sem prurido, precoce ou tardiamente.

8 Dengue na Criança Formas Graves - Geralmente após o 3 dia quando a febre pode ceder e recorrer (forma bifásica) ou manter sem interrupção; - Cças < 5 anos o início da doença pode passar despercebido e o quadro grave ser identificado como a primeira manifestação clínica, - O agravamento geralmente é súbito diferentemente do adulto que ocorre de forma gradual,

9 Diagnóstico Clínico Febre + 2 Critérios - Cefaléia - Mialgia - Artralgia - Prostração - Dor Abdominal - Rash - Sangramento Desde que não tenha: -IVAS -Tosse -Diarréia -Icterícia

10 Sinais de Alerta Dor abdominal intensa e contínua; Vômitos freqüentes e abundantes; Hipotensão postural; Queda da pressão arterial; Hepatomegalia dolorosa; Hemorragias (principalmente melena e hematêmese) ; Agitação e/ou letargia; Diminuição da diurese; Diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia; Aumento repentino do hematócrito; Queda abrupta de plaquetas Desconforto respiratório

11 Sinais de choque na dengue Pressão diferencial <20mmHg (PA convergente); Extremidades frias, cianose; Pulso rápido e fino;

12 Atendimento de Caso Suspeito Anamnese A história clínica deve ser a mais detalhada possível e os itens a seguir devem constar em prontuário. História da doença atual a) Cronologia dos sinais e sintomas; b) Caracterização da curva febril (estabelecer data do início); c) Pesquisa de sinais de alerta. d) pesquisa de manifestações hemorrágicas:hematêmese (vômitos com raias de sangue ou tipo borra de café) fezes escuras. Nas crianças podem passar desapercebidas. Epidemiologia a) Investigar casos semelhantes no local de moradia ou de trabalho; b) História de deslocamento nos últimos 15 dias para área de transmissão de dengue.

13 Atendimento de Caso Suspeito Anamnese História patológica pregressa a) Doenças crônicas associadas: hipertensão arterial, diabetes melitus, DPOC, doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme), doença renal crônica, doença severa do sistema cardiovascular, doença acidopéptica e doenças auto-imunes. b) Uso de medicamentos, sobretudo antiagregantes plaquetários, anticoagulantes, antiinflamatórios e imunossupressores. Pesquisar sobre o uso de salicilatos para controle da febre reumática e doença de kawasaki; c) Na criança, além das doenças de base já citadas, valorizar as manifestações alérgicas (asma, dermatite atópica, etc.). História vacinal História materna de dengue recente em cças < 6 meses (persistência de anticorpos)

14 Ectoscopia: Exame Físico Geral Destacar a pesquisa de edema subcutâneo (palpebral, de parede abdominal e de membros), assim como manifestações hemorrágicas na pele, mucosa e esclera. Avaliar o estado de hidratação Verificar a pressão arterial, pulso, freqüencia respiratória, temperatura, enchimento capilar e peso corporal. Diferentemente do que ocorre em outras doenças que levam ao choque, na dengue antes de haver uma queda substancial na PA sistólica(< 90mmHG) haverá um fenômeno de pinçamento, ou seja, a diferença entre a PA sistólica e diastolica será 20mmHG Enchimento Capilar(EC) - a verificação do tempo do EC é mandatório em todos os casos atendidos como suspeito de dengue. O EC se faz normalmente em um tempo < 3 seg. Para verificação compare o tempo de enchimento do

15 Exame Físico Geral Quando não for possível aferir o peso, utilizar a fórmula aproximada: para lactentes de 3 a 12 meses: P = idade em meses x 0,5 + 4,5 para crianças de 1 a 8 anos: P = idade em anos x 2 + 8,5 Para se determinar hipotensão arterial considerar: Pressão sistólica limite inferior(percentil 5) para crianças >1 ano= idade em anos x Achados de PA sistólica abaixo deste percentil ou valor, sinaliza hipotensão arterial. Fonte: Murahovschi, J

16 Referência de normalidade para pressão arterial em crianças RN até 92 horas: sistólica = 60 a 90 mmhg diastólica = 20 a 60 mmhg Lactentes < de 1 ano: sistólica = 87 a 105 mmhg diastólica = 53 a 66 mmhg Pressão sistólica (percentil 50) para cças > de 1 ano = idade em anos x

17 Exame Físico Geral Segmento torácico: pesquisar sinais de desconforto respiratório e de derrame pleural e pericárdico; Segmento abdominal: pesquisar hepatomegalia, dor e ascite; Em crianças, devido à dor abdominal e irritabilidade, fica difícil determinar o limite inferior do fígado; dessa forma a digitopercussão é útil na delimitação do tamanho deste órgão; Neurológico: pesquisar sinais de irritação meningea, nível de consciência, sensibilidade e força muscular. Prova do laço: idem adulto

18 Diagnóstico Diferencial Considerando-se que a dengue tem um amplo espectro clínico, as principais doenças que fazem diagnóstico diferencial são: - influenza, enteroviroses, -doenças exantemáticas(sarampo, rubéola, parvovirose, eritema infeccioso, mononucleose infecciosa, exantema súbito, CMV e outras); - hepatites virais, hantavirose, arbovirose (febre amarela, Mayaro, Oropouche e outras), - escarlatina, pneumonia,sepse, infecção urinária, meningococcemia, leptospirose, malária, riquetsioses, síndromes purpúricas (síndrome de Henoch-Schonlein), doença de Kawasaki, (púrpura autoimune), farmacodermias e alergias cutâneas, abdome agudo na criança.

19 Estadiamento e Tratamento Os dados de anamnese e exame físico serão utilizados para estadiar os casos e para orientar as medidas terapêuticas cabíveis. É importante lembrar que a dengue é uma doença dinâmica, o que permite que o paciente evolua de um estágio a outro rapidamente. O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce de sinais de alerta, do contínuo monitoramento e reestadiamento dos casos e da pronta reposição hídrica. Com isso, torna-se necessária a revisão da história clínica acompanhada do exame físico, a cada reavaliação do paciente, com o devido registro em instrumentos pertinentes (prontuários, ficha de atendimento e cartão

20 Estadiamento e Tratamento Grupo A Grupo A Hidratação oral :Crianças: orientar hidratação oral a domicílio de forma precoce e abundante com líquidos e soro de reidrataçao oral de acordo com a aceitação da criança. Orientar sobre sinais de alerta e de desidratação. Sintomáticos: são recomendadas para pacientes com febre elevada ou com dor. Deve ser evitada a via intramuscular Antitérmicos e analgésicos:dipirona e Paracetamol: Crianças: 10-15mg/kg/dose até de 6/6 horas (respeitar dose máxima para peso e idade)

21 Importante Para seguimento do paciente, recomenda-se a adoção do Cartão de Identificação do Paciente com Dengue, que é entregue após a consulta e onde constam as seguintes informações: dados de identificação, unidade de atendimento, data de início dos sintomas, medição de PA, prova do laço, hematócrito, plaquetas, sorologia, orientações sobre sinais de alerta e local de referência para atendimento de casos graves na região.

22 Estadiamento e Tratamento Hidratação -Grupo A e B com Ht até 10% do basal: hidratação oral a domicílio -Grupo B com Ht >10% do basal, ou >42%: hidratação oral em observação ou se necessário parenteral(expansão 20ml/kg de SF ou Ringuer lactato em 2 horas. Reavaliação clínica e da diurese Se normal: retorno à conduta do grupo A. Refazer Ht com 4 horas. Se não melhora: conduta inicial do grupo C e D.

23 Valores de Hematócrito < 1 mês Ht=51% 2 meses a 6 meses Ht=35% 6 meses a 2 anos Ht=36% 2 anos a 6 anos Ht=37% 6 anos a 12 anos Ht=40% 12 a 18 anos: masc Ht=43% fem Ht=41% (adaptado de:nelson e Dalman PR.in: Rudolph Pediatrics, NY, Appleton, 1997)

24 Estadiamento e Tratamento Grupos C e D: -Reposição rápida parenteral com SF ou Ringuer lactato 20ml/kg (infusão rápida). -Reavaliar clinicamente, se necessário repetir expansão até 3 vezes. -Se melhora, hidratação de manutenção durante 8 a 12 horas. Avaliação clínica contínua, Ht após 4 horas, plaquetas após 12 horas -Se não houver melhora com a conduta do grupo C e D, Ht em elevação, edema agudo do pulmão: Expansão plasmática: albumina 20%, 0,5-1,0g/Kg IV, em 2 horas,

25 Esquema de Hidratação Cças com quadro clínico sugestivo de Dengue administrar soro oral de acordo com a faixa etária: -Abaixo de 24 meses: ml(1/4-1/2 copo) -Acima de 24 meses: ml(1/2-1 copo)

26 Esquema de Hidratação Grau de Desidratação Grupo A Terapia de reidratação Hidrataçao oral 50ml/kg em 4 h Perdas anormais 10ml/kg(1/2-1 copo) Grupo B 100ml/kg em 4 h 10ml/kg(1/2-1 copo)

27 Esquema de Hidratação-Grupo C e D Tratar como Choque Hidratação Venosa -Fase de expansão: 20ml/kg SF 0,9% ou Ringuer lactato em 30 minutos -Fase de manutenção(necessidades hídricas segundo a regra de Holliday-Segar) -até 10kg: 100ml/kg/dia - entre 10 a 20 kg:1000ml+50 ml/kg/dia para cada kg >10kg - >20kg:1500ml+20ml/kg/dia para cada kg de peso >20kg. al,1998 Adaptado de MMWR 41(RR-16):1-2,1992;Ferreira et

28 Esquema de Hidratação-Grupo C e D Tratar como Choque Eletrólitos de Manutenção: -Sódio:2-3mEq/kg/dia ou PD 0,6=mEq(P=peso kg;d=132-na atual). -Potássio: 2-3mEq/kg/dia até 5 meq em cada 100ml de solução. -Cálcio 1-mEq/kg/dia (se acidose metabólica) Perdas Anormais: Acrescentar à solução de manutenção 20 a 50ml/kg de SF e SG(solução 1:1) Adaptado de MMWR 41(RR-16):1-2,1992;Ferreira et al,1998

29 Critérios de internação hospitalar a) Presença de sinais de alerta; b) Recusa na ingestão de alimentos e líquidos; c) Comprometimento respiratório: dor torácica, dificuldade respiratória, diminuição do murmúrio vesicular ou outros sinais de gravidade; d) Plaquetas <20.000/mm3, independentemente de manifestações hemorrágicas; e) Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade de saúde.

30 Critérios de alta hospitalar Os pacientes precisam preencher todos os seis critérios a seguir: a) Ausência de febre durante 24 horas, sem uso de terapia antitérmica; b) Melhora visível do quadro clínico; c) Hematócrito normal e estável por 24 horas; d) Plaquetas em elevação e acima de /mm3;

31 Caso confirmado de FHD É o caso confirmado laboratorialmente e com todos os critérios presentes a seguir: a) febre ou história de febre recente de sete dias; b) trombocitopenia (<= /mm3 ou menos); c) tendências hemorrágicas evidenciadas por um ou mais dos seguintes sinais: prova do laço positiva, petéquias, equimoses ou púrpuras, sangramentos de mucosas do trato gastrointestinal e outros; d) extravasamento de plasma devido ao aumento de permeabilidade capilar, manifestado por: hematócrito apresentando um aumento de 20% sobre o basal na admissão ou queda do hematócrito em 20%, após o tratamento; presença de derrame pleural, ascite e hipoproteinemia.

32 Classificação da FHD Grau I febre acompanhada de sintomas inespecíficos, em que a única manifestação hemorrágica é a prova do laço positiva; Grau II além das manifestações do grau I, hemorragias espontâneas leves (sangramento de pele, epistaxe, gengivorragia e outros); Grau III colapso circulatório com pulso fraco e rápido, estreitamento da PA ou hipotensão, pele pegajosa e fria e inquietação; Grau IV Síndrome do Choque da Dengue (SCD), ou seja, choque profundo com ausência de PA e pressão de pulso imperceptível.

33 SOMENTE QUATRO PERGUNTAS PARA CLASSIFICAR UM PACIENTE DURANTE UMA EPIDEMIA Tem Dengue? Tem Sangramento? Presença de sinais de alarme? Está em choque? Dr Erik Martinez

34 SOMENTE QUATRO PERGUNTAS PARA CLASSIFICAR UM PACIENTE DURANTE UMA EPIDEMIA Tem Dengue? GRUPO A Dr Erik Martinez

35 SOMENTE QUATRO PERGUNTAS PARA CLASSIFICAR UM PACIENTE DURANTE UMA EPIDEMIA Tem Sangramento? GRUPO B Dr Erik Martinez

36 SOMENTE QUATRO PERGUNTAS PARA CLASSIFICAR UM PACIENTE DURANTE UMA EPIDEMIA Presença de sinais de alarme? GRUPO C Dr Erik Martinez

37 SOMENTE QUATRO PERGUNTAS PARA CLASSIFICAR UM PACIENTE DURANTE UMA EPIDEMIA Está em choque? GRUPO D Dr Erik Martinez