Rodrigo Said, Renato Fonteles, Eric Martinez Rio de Janeiro, Outubro de 2011

Transcrição

1 Dengue: diagnóstico e manejo clínico Rodrigo Said, Renato Fonteles, Eric Martinez Rio de Janeiro, Outubro de 2011

2 Dengue: doença sistêmica e dinâmica; Investigação dos óbitos suspeitos por dengue: acessibilidade, qualidade técnico científica e organização da rede assistencial; presença de comorbidades. Revisão do Guia de Manejo Clínico Justificativa Protocolo com todas as informações necessárias para a condução dos casos; Construção coletiva: uniformizar o protocolo no país; Guia OMS e OPAS nova proposta de estadiamento

3 Revisão do Guia de Manejo Clínico Sugestões de melhorias Construir um algoritmo simplificado, que contenha informações necessários para condução de casos aplicados em folder, a exemplo dos existentes em alguns estados, que possa ser colocada em locais de atendimento. Destacar a importância de co-morbidades já referida no protocolo de 2007, com alteração no estadiamento. Ampliar condutas em situações especiais ou risco: a) co-morbidades DM/HAS/ICC/IRC; b) gestantes c) risco social; Definir posição (parecer) em práticas clínicas: a) homeopatia ; b) uso de imunoglobulina; c) outras terapias alternativas.

4 Revisão do Guia de Manejo Clínico Reuniões sistemáticas ao longo de 2011; Metodologia Equipe técnica: Carlos Alexandre Britto, João Bosco Siqueira Junior, Giovanini Evelim Coelho, Maria do Carmo, Rodrigo Fabiano do Carmo Said, Alexandre Sampaio Moura, Eric Martinez Torres, Jaqueline Martins, Kleber Giovanni Luz, Leônidas Lopes Braga, Lúcia Alves Rocha, Lúcia Teresa Cortes da Silveira, Márcia Ferreira Del Fabrro e Paulo Afonso Martins Abati. Revisão da literatura disponível: Dengue : Diagnóstico e Manejo Clínico (3ª edição); Dengue Guia de atención para enfermos em la región de las Américas (OPAS); Dengue: diagnóstico e Manejo clínico na Criança (2010); Diretrizes Nacionais para Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue (2009); Dengue Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control (OMS); Protocolo Clínico da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte, Protocolo Clínico da Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro, Handbook on clinical management of dengue (2010) e artigos científicos publicados.

5 Revisão do Guia de Manejo Clínico Conceitos para a construção Definição: algoritmo é uma seqüência finita de ações que descrevem como um problema pode ser resolvido. Tipo: Fluxograma; Qualidades: a) Perfeitamente Definido: deve descrever exatamente quais são as instruções que devem ser executadas e em que seqüência; b) Não Ambíguo: não deve deixar dúvidas sobre o que deve ser feito; c) eficaz; d) eficiente.

6 Protocolo MS Classificação principal (estadiamento) e de subgrupos. a) técnicos definiram por manter classificação brasileira : Não há evidência científicas que a atual classificação Brasileira leve a desfechos desfavoráveis. b) destacar no algoritmo: sinais de alarme c) estadiamento: sangramentos espontâneos e/ouprova do laço, comorbidades, risco social ou condições clínicas especiais (Grupo B) Volume de líquidos infundidos Tempo para reavaliações Seguimento / Acompanhamento Critérios de alta

7 Protocolo MS Modelo e Objetivos Nele, propõe-se uma abordagem clinico evolutiva, baseada no reconhecimento de elementos clínico - laboratoriais e de condições associadas que podem ser indicativos de gravidade, com o objetivo de orientar a conduta terapêutica adequada para cada situação Orientar: local de atendimento, solicitação de exames, conduta, acompanhamento

8 Protocolo MS Elementos norteadores Utiliza elementos clínicos norteadores da doença e gravidade (sinais de alarme). Alguns pacientes podem evoluir para formas graves da doença e passam a apresentar sinais de alarme da dengue Sinais de alarme: dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, hipotensão postural e/ou lipotímia, hepatomegalia dolorosa, sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena), sonolência e/ou irritabilidade, diminuição da diurese, diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia, aumento repentino do hematócrito, queda abrupta de plaquetas e desconforto respiratório.

9 Protocolo MS Elementos norteadores Define como elemento de importância a fisiopatogênese relacionada ao choque e não a hemorragia. É importante ressaltar que o fator determinante na febre hemorrágica da dengue é o extravasamento plasmático O fator determinante das formas graves da dengue são as alterações do endotélio vascular, com extravasamento plasmático, que leva ao choque, expressos por meio da hemoconcentração, hipoalbuminemia e ou derrames cavitários.

10 Protocolo MS Elementos norteadores Dengue é uma doença dinâmica e sistêmica O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme, do contínuo acompanhamento, do reestadiamento dos casos (dinâmico e contínuo) e da pronta reposição volêmica;

11 Protocolo MS Elementos norteadores A PL positiva é uma manifestação frequente nos casos de dengue, principalmente nas formas graves, e apesar de não ser específica, serve como alerta, devendo ser utilizado rotineiramente na prática clínica como um dos elementos de triagem na dengue, e na presença damesma,alertar ao médico que o paciente necessita deummonitoramento t clinico e laboratorial mais estreito. A prova do laço positiva também reforça o diagnóstico de dengue. Prova do laço: deve ser realizada na triagem, obrigatoriamente, em todo paciente com suspeita de dengue e que não apresente sangramento espontâneo. A prova deverá ser repetida no acompanhamento clínico do paciente apenas se previamente negativa.

12 Protocolo MS Elementos norteadores ATENÇÃO! O hemograma tem como finalidade principal avaliar o hematócrito, para identificação de hemoconcentração. Hemoconcentração indica provável alteração de permeabilidade capilar (extravasamento plasmático), associado à gravidade, além de definir a necessidade de hidratação e resposta a terapia de reposição instituída. Na dengue, o leucograma é variável (a leucopenia pode indicar outra infecção viral e a leucocitose não afasta a doença); A plaquetopenia não constitui necessariamente fator de risco para sangramento em pacientes com suspeita de dengue, mas a queda progressiva de plaquetas indica necessidade de um acompanhamento mais atento, pois indica que o doente pode se complicar, sendo considerado um sinal de alarme.

13 Protocolo MS

14 Classificação de Risco

15 Estadiamento clínico da doença Grupo A Prova do laço negativa, sem sangramentos espontâneos, sem comorbidades ou grupo de risco ou condições clínicas especiais, ausência de sinais de alarme Grupo B Prova do laço positiva ou sangramento de pele espontâneos (petéquias), ou com comorbidades, ou grupo de risco ou condições clínicas especiais. Ausência de sinais de alarme. Grupo C Presença de um ou mais sinais de alarme. Sangramentos presente ou ausente. Sem hipotensão Grupo D Hipotensão ou choque. Sangramento presente ou ausente

16 Conduta

17 Estadiamento clínico da doença Grupo A Prova do laço negativa, sem sangramentos espontâneos, sem comorbidades ou grupo de risco ou condições clínicas especiais, ausência de sinais de alarme

18 Conduta Grupo A Conduta diagnóstica: Exames específicos: isolamento viral / sorologia: frequência para período epidêmico / período não-epidêmico e coleta de acordo com os início de sintomas; Exames inespecíficos: hemograma a critério médico. A coleta deve ser feita no momento do atendimento, com liberação do resultado em tempo hábil (mesmo dia) para avaliação e manejo clínico adequado e precoce.

19 Conduta Grupo A Conduta terapêutica: Acompanhamento ambulatorial Hidratação oral Volume: 80 ml/kg/dia 1/3 solução salina; 2/3 com líquidos caseiros Sintomáticos Repouso Preencher Cartão de acompanhamento Notificação do caso

20 Conduta Retorno: Grupo A Retorno de imediato na presença de sinais de alarme ou a critério médico. O desaparecimento da febre (entre o terceiro e sexto dia de doença) marcaoiníciodafase crítica, portanto reavaliar o paciente nesse período. adoção do Cartão de acompanhamento de paciente com suspeita de dengue, no qual constam: dado de identificação, unidade de atendimento, data de início dos sintomas, medição de PA, prova do laço, hematócrito, plaquetas, identificação de situações clínicas especiais, presença de febre e orientações sobre sinais de alarme; Deve-se informar claramente ao paciente ou responsável sobre os sinais de alarme e a importância de retornar imediatamente a uma unidade de saúde, na ocorrência destes; Importância da ingestão de líquidos

21 Estadiamento clínico da doença Grupo B Prova do laço positiva ou sangramento de pele espontâneos (petéquias), ou com comorbidades, ou grupo de risco ou condições clínicas especiais. i Ausência de sinais de alarme. Condições clínicas especiais e/ou de risco social ou comorbidades: lactentes (menores de 2 anos), gestantes, adultos com idade acima de 65 anos, com hipertensão arterial ou outras doenças cardiovasculares graves, diabetes mellitus, DPOC, doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme e púrpuras), doença renal crônica, doença ácido péptica, hepatopatias e doenças auto-imunes.

22 Conduta Conduta diagnóstica: Grupo B Exames específicos: obrigatórios Exames inespecíficos: Hemograma completo, obrigatório para todos os pacientes, devendo a coleta ser feita no momento do atendimento, e a liberação do resultado em até duas horas (máximo 4 horas); avaliar a hemoconcentração; Outros exames de acordo com a condição clínica associada (condições clínicas especiais, presença de comorbidades). Conduta terapêutica: Acompanhamento ambulatorial l em observação até resultado de exames; Hidratação oral conforme orientado para Grupo A, até resultado de exames;

23 Conduta Grupo B Conduta terapêutica: Sintomáticos Interpretação de exames: Paciente com hematócrito normal: tratamento em regime ambulatorial com reavaliação clínica diária; Paciente com hematócrito alterado: hidratação supervisionada e reavaliação clínica e de hematócrito em 4 horas (após a etapa de hidratação). Avaliação clínica sistemática para detecção precoce dos sinais de alarme e de hematócrito para pesquisa de hemoconcentração e resposta a terapia de reidratação. Hematrócrito normal: conduta grupo A; hematócrito alterado: conduta Grupo C

24 Conduta Grupo B Conduta terapêutica: Repouso Notificar o caso Preencher cartão de acompanhamento Retorno: Retorno para reclassificação do paciente com reavaliação clínica e laboratorial deve ser diário até 48 horas após a queda da febre ou imediata na presença de sinais de alarme.

25 Estadiamento clínico da doença Grupo C Presença de um ou mais sinais de alarme. Sangramentos presente ou ausente. Sem hipotensão a) dor abdominal intensa e contínua; b) vômitos persistentes; c) hipotensão postural e/ou lipotímia; d) hepatomegalia dolorosa; SINAIS DE ALARME NA DENGUE e) sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena); f) sonolência e/ou irritabilidade; g) diminuição da diurese; h) diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia; i) aumento repentino do hematócrito; j) queda abrupta de plaquetas; l) Desconforto respiratório.

26 Conduta Conduta diagnóstica: Grupo C Exames específicos: obrigatórios Exames inespecíficos: Hemograma completo. Dosagem de albumina sérica e transaminases. Exames de imagem recomendados: radiografia de tórax (PA, perfil e incidência de Laurell) e ultrassonografia de abdome. O exame ultra-sonográfico é mais sensível para diagnosticar derrames cavitários, quando comparados à radiografia. Outros exames conforme necessidade: glicose, uréia, creatinina, eletrólitos, gasometria, TPAE, ecocardiograma. Conduta terapêutica: Acompanhamento em leito de internação por um período mínimo de 48 horas; Sintomáticos

27 Conduta Grupo C Conduta terapêutica: Reposição volêmica Adulto Fase de expansão: hidratação IV imediata: 20ml/kg/h em duas horas, com soro fisiológico ou ringer lactato. Reavaliação clínica e de hematócrito em 2 horas (após a etapa de hidratação). Repetir fase de expansão até três vezes se não houver melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos Se resposta inadequada após as três fases de expansão = conduzir como Grupo D Se houver melhora clínica e laboratorial após fases de expansão, iniciar fase de manutenção: Primeira fase: 25ml/kg em 6horas Se melhora: Segunda fase: 25 ml/kh em 8horas, Sendo 1/3 com soro fisiológico e 2/3 com soro glicosado

28 Conduta Grupo C Conduta terapêutica: Reposição volêmica Crianças Fase de expansão: soro fisiológico ou Ringer Lactato: 20ml/kg/h, podendo ser repetida até três vezes. Reavaliação clínica e de hematócrito em 2 horas (após a etapa de hidratação). Repetir fase de expansão até três vezes se não houver melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos Se resposta inadequada após as três fases de expansão = conduzir como Grupo D Se houver melhora clínica e laboratorial após fases de expansão, iniciar fase de manutenção: necessidade hídrica basal, segundo a regra de Holliday- Segar. - Até 10 kg: 100 ml/kg/dia; - 10 a 20 kg: ml+50 ml/kg/dia para cada kg acima de 10 kg; - Acima de 20 kg: ml+20 ml/kg/dia para cada kg acima de 20 kg; - Sódio: 3 meq em 100 ml de solução ou 2 a 3 meq/kg/dia; - Potássio: 2 meq em 100ml de solução ou 2 a 5 meq/kg/dia. Fase de reposição de perdas estimadas (causadas pela fuga capilar) SF 0,9% ou Ringer lactato 50% das necessidades hídricas basais, em Y com dupla via ou em dois diferentes acessos.

29 Conduta Grupo C Conduta terapêutica: Retorno: Após preencher critérios de alta o retorno para reavaliação clínica e laboratorial segue orientação conforme Grupo B. Preencher cartão de acompanhamento. Notificação imediata do caso.

30 Estadiamento clínico da doença Grupo D Hipotensão ou choque. Sangramento presente ou ausente a) choque; SINAIS DE CHOQUE b) pressão arterial convergente (PA diferencial 20 mmhg); c) extremidades frias, cianose; d) pulso rápido e fino; e) enchimento capilar lento (> 2 segundos) f) hipotensão arterial.

31 Conduta Grupo D Conduta diagnóstica: Exames específicos: obrigatórios; Exames inespecíficos: Hemograma completo. Dosagem de albumina sérica e transaminases. Exames de imagem: radiografia de tórax (PA, perfil e incidência de Laurell) e ultrassonografia de abdome. Outros exames conforme necessidade: glicose, uréia, creatinina, eletrólitos, gasometria, TPAE, ecocardiograma. Conduta terapêutica: ti Acompanhamento em leito de terapia intensiva; Notificação imediata do caso;

32 Conduta Grupo D Conduta diagnóstica: Reposição volêmica Iniciar imediatamente fase de expansão rápida parenteral, com solução salina isotônica: 20ml/Kg em até 20 minutos. Se necessário, repetir por até três vezes, de acordo com avaliação clínica. Reavaliação clínica a cada minutos e de hematócrito em 2 horas Repetir fase de expansão até três vezes. Se houver melhora clínica e laboratorial após fases de expansão, retornar para a fase de expansão do Grupo C e seguir a conduta recomendada para o grupo.

33 Conduta Grupo D Se a resposta for inadequada, avaliar a hemoconcentração: Hematócrito em ascensão e choque, após reposição volêmica adequada: Utilizar expansores plasmáticos: (albumina 0,5-1 g/kg); preparar solução de albumina a 5%: para cada 100 ml desta solução, usar 25 ml de albumina a 20% e 75 ml de SF a 0,9%); na falta desta, usar colóides sintéticos 10 ml/kg/hora; Hematócrito em queda e choque: Investigar hemorragias e coagulopatia de consumo: Se hemorragias transfundir o concentrado de hemácias (10 a 15 ml/kg/dia); Se coagulopatia avaliar Investigar coagulopatias de consumo e avaliar necessidade de uso de plasma (10 ml/kg), vitamina K e Crioprecipitado (1 U para cada 5-10 kg) Hematócrito em queda sem sangramentos: Se instável, investigar hiper-volume, insuficiência cardíaca congestiva e tratar com diminuição da infusão de líquido, diuréticos e inotrópicos, quando necessário; Se estável, melhora clínica; Reavaliação clínica e laboratorial contínua.

34 Observações Considerações importantes para os grupos C e D; Distúrbios eletrolíticos e metabólicos; Distúrbios de coagulação; Características do choque por dengue; Causas dos óbitos por dengue.

35 Indicações para internação hospitalar Presença de sinais de alarme. Recusa na ingestão de alimentos e líquidos. Comprometimento respiratório: dor torácica, dificuldade respiratória, diminuição do murmúrio vesicular ou outros sinais de gravidade. Plaquetas <20.000/mm3, 000/mm3 independentemente de manifestações hemorrágicas. Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade de saúde. Co-morbidades d descompensadas d como diabetes mellitus, hipertensão arterial, insuficiência iê i cardíaca, uso de dicumarínicos, crise asmática, etc. Outras situações a critério clínico.

36 Indicações para alta hospitalar Os pacientes precisam preencher todos os seis critérios a seguir: Estabilização hemodinâmica durante 48 horas; Ausência de febre por 48 horas Melhora visível do quadro clínico; Hematócrito normal e estável por 24 horas; Plaquetas em elevação e acima de /mm 3 ;

37 Parecer Técnico para Situações Especiais Prova do Laço: A PL deve ser utilizada na prática clínica como um dos elementos de triagem na suspeita de dengue. A PL positiva é uma manifestação frequente nos casos de dengue, principalmente nas formas graves (FHD), e apesar de não ser específica, serve como alerta para o risco de evolução para as formas graves, necessitando o paciente de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito. Comorbidades: risco x intensidade da doença. Importância do acompanhamento dos pacientes. Gestação e dengue: risco diferenciado por trimestre de gestação, modificações fisiológicas para acompanhamento da gestante, orientação para reposição volêmica e sinais de alarme. O melhor tratamento para o feto é o adequado tratamento materno

38 Parecer Técnico para Situações Especiais Não uso de imunoglobulinas e corticóides. Homeopatia edengue: Diante da falta de evidências científicas, o uso do tratamento homeopático não deve ser indicado como substitutivo ao tratamento recomendado neste protocolo clínico. Diante da falta de evidências científicas que comprovem sua eficácia na prevenção da dengue, o uso de complexo homeopático como forma de prevenção da dengue não deve ser indicado.

39 ANEXOS I. USO DE ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS E ANTITROMBÓTICOS EM PACIENTES ADULTOS COM DENGUE II. HIDRATAÇÃO VENOSA EM PACIENTES ADULTOS CARDIOPATAS COM DENGUE III. TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL DURANTE INFECÇÃO PELO VÍRUS DA DENGUE Fonte: INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA DE LARANJEIRAS / NÚCLEO DE BIOESTATÍSTICA E BIOINFORMÁTICA

40 Conduta Sinais de alarme Resultado de exames Sinais vitais

41 Obrigado, di d