CONDUTA NO PACIENTE COM DENGUE COM BASE NA ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO. 2010/2011 Coordenadora: Sônia Maris Oliveira Zagne

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1 DENGUE

2 CONDUTA NO PACIENTE COM DENGUE COM BASE NA ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO. 2010/2011 Coordenadora: Sônia Maris Oliveira Zagne Professora Adjunta da Faculdade de Medicina da UFF. Mestre em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina da UFF com Tese em Dengue Hemorrágico. Membro do Grupo de Assessoria Técnica Estado do Rio de Janeiro. Pesquisadora da Fiocruz publicados sobre o tema. Co-autora dos manuais de dengue do MS. de Dengue do em dengue com vários artigos Coordenadora do Prevenir da Unimed Leste Fluminense. Membro da Diretoria da Associação Médica Fluminense.

3 TUTORES DA SMSDC/CASS Dra Lúcia Silveira (SMSDC/SUBHUE) Dra Janaina Ferreira (SMSDC/SUBHUE) Dra Sarah Figueiredo (SMSDC/SUBHUE) Dra Rosimar Vianna Silva (SMSDC/SUBHUE) Dra Angela Rego (SUBPAV/PSF) Dra Fátima Penso (SUBHUE) Dra Solange Leal (SUBHUE) TUTORES COLABORADORES REDE SMSDC RJ Dra Marisa Aloe(HMJ SOPERJ) Dra Tereza Mello (HMRPS) Dra Eliane Calazans (CAP 2.1) Dr. Sidney Rocha de Mattos Jr (HMCD)

4 DEN- 4 Circulação Viral DEN- 1 DEN- 2 DEN- 3 Em decorrência do processo de hiperendemicidade do dengue no Brasil, vem ocorrendo uma mudança na sua distribuição etária, havendo um progressivo aumento da incidência em menores de 15 anos. Ao mesmo tempo, tem havido também um aumento da incidência das formas graves.

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6 Situação Problema DBLS, fem., 20 anos, parda, casada, residente em Niterói. Queixa: Dor e febre. Início súbito há dois dias com mialgias generalizadas, cefaléia holocraniana, prostração, anorexia e febre de até 39º. C, a qual não passa mesmo com uso de analgésico. História epidemiológica: mosquitos no domicílio, contato com água de enchente e com paciente tuberculoso. Febre ate 7 dias + 2 sintomas (cefaléia;dor retroorbitária; mialgias; artralgias; prostração ou exantema.) Contato com vetor e área de transmissão do vírus dengue. PODE SER DENGUE?

7 Curso Clínico da Doença ,5 Temperatura Axilar em Graus Centígrados 39 38, ,2 37, , ,6 FASE DE RECUPERAÇÃO. 35,4 FASE FEBRIL o.c FASE CRÍTICA Não ocorre em todos ( 10 a 15%?) geralmente do 3 ao 7 dia ou na defervescencia. Duração de 24 a 48 h Caracteriza por aumento da permeabilidade vascular e extravasamento plasmático.

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9 Curso Clínico da Doença FASE FEBRIL Febre com duração de 2 a 7 dias. Associada a: eritema facial, dor no corpo,cefaléia prostração e anorexia. (não é possível prever evolução nessa fase) Fase Crítica Duração de 24 a 48 h Não ocorre em todos. Caracteriza por: aumento da permeabilidade capilar com a normalização da temperatura. geralmente do 3 ao 7 dia ou na defervescencia. FASE DE RECUPERAÇÂO. Desaparecimento da febre com melhora do estado geral. Pode aparecer: um exantema ilhas bancas em um mar vermelho, prurido e bradicardia ao ECG. O Hto estabiliza ou diminui,a elevação dos leucócitos tipicamente precede a normalização do número de plaquetas. reabsorção de líquidos extravasado

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12 VERDE AMARELO VERMELHO SEM RISCO CLÍNICO OU SOCIAL OU SINAIS DE ALARME RISCO CLÍNICO OU SOCIAL OU SINAIS DE ALARME SEM SINAL DE ALARME: ATENÇÃO SECUNDÁRIA LEITOS DE OBSERVAÇÃO 24H EXTRAVASAMENTO PLASMATICO: CHOQUE INSUF REPIRATÓRIA HEMORRAGIA GRAVE DANO ORGANICO ATENÇÃO PRIMÁRIA SINAL DE ALARME: INTERNAÇÃO ATENÇÃO TERCIÁRIA ATENÇÃO TERCIÁRIA UTI

13 Quadro Clínico- Febre Início, abrupto.responde mal a antitérmico nos dias iniciais. Duração de um a 7 dias. Pode alcançar 40ºC e geralmente regride em platô. O período febril tende a ser menor nos pacientes que já tiveram a doença antes. Pode ser bifásica. Cefaléia (holocraniana) e dor retro-orbitária; Podem ser intensas. Artralgias (pequena e grandes articulações), dor óssea e mialgias( predominando na região lombar e nos membros inferiores).

14 Quadro Clínico Manifestações Digestivas: Anorexia, náuseas, vômitos e diarréia. Exantema que pode surgir no início como eritema generalizado e fugaz e após 3 ou 4 dias como exantema máculo-papular ou escarlatitiforme generalizado,atingindo as regiões palmo-plantares.ocorre entre 30 e 50% dos pacientes. Prurido- pode acontecer sozinho ou acompanhar a segunda fase do exantema.

15 Manifestações Hemorrágicas podem ocorrer em todas formas de dengue. Prova do laço ( após o quinto dia) Sangramento no local de punção Petéquias Equimoses Epistaxes Gengivorragias Hemorragia subconjuntival Hematúria microscópica e macroscópica Sangramento do trato gastrointestinal Metrorragia Hemoptise

16 Sinais de Alerta Dor abdominal intensa e contínua; Vômito persistente; Hipotensão postural ou lipotímia; Sonolência, agitação ou irritabilidade; Hepatomegalia; Sangramento espontâneo viscerais (hematêmese e/ou melena); Diminuição da diurese ( avaliar em 6 h); Hemoconcentração concomitante a queda abrupta das plaquetas; Plaquetas inferiores a /mm 3 independente de manifestações hemorrágicas Sônia Maris O. Zagne

17 Evidências de Aumento da Permeabilidade Vascular e Extravasamento Plasmático. Derrame Pleural- 14,3% internados (Rx). + no 4º. Dia.. Predomina no lado direito. Correlaciona-se com gravidade. Ascite Derrame pericárdico Extravasamento plasmático para o interstício Hematócrito aumentado (definido como 20% ou mais acima da linha de base ou uma queda semelhante após tratamento de substituição de volume); Hipoproteinemia; Redução do volume circulante Queda da PA. Desequilíbrio oferta e utilização do oxigênio tecidual. Sônia Maris O. Zagne

18 Choque Hipovolêmico O extravasamento plasmático para o interstício ocasiona uma redução do volume circulante, que determina hipovolemia, a qual leva a um desequilíbrio entre a oferta e utilização do oxigênio tecidual e celular acarretando hipoxia tecidual e disfunção orgânica. Evidencias Clinicas do Aumento da Permeabilidade Vascular e Extravasamento Plasmático. Na fase inicial a PA pode ter valores normais. Hipotensão arterial em adultos : 1. pressão arterial sistólica < 90 mmhg ou 2. pressão arterial média < 70 mmhg ou 3. uma diminuição de 40 mmhg na pressão arterial sistólica de base. Sônia Maris O. Zagne

19 Em 913 pacientes com dengue - 167com manifestações pouco usuais. Predomínio em DH III e IV. Hepatite-53 caso (27%) 18% Estudo de casos de dengue: Elevação transaminases em 65% 44,5% na faixa de até 3vezes ; 16% níveis < a 10 vezes. Provável DEN-3. (Souza et al., 2002). Manifestações neurológicas-49 (25%) Deteriorização renal- 14 (7%) Lesão Cardíaca _ 15 (8%) Lesão Pulmonar- 18 (9%) Colecistite alitiásica-18 (9%) Pancreatite - 2 (1%) Abdome agudo 21 (11%) Mendez A

20 COLECISTITE ALITIÁSICA POR DENGUE Quadro clínico compatível com dengue associado a dor abdominal. Ultra-sonografias evidenciaram vesícula biliar distendida com paredes difusamente espessadas sem evidências ou sinais de litíase em seu interior (colecistite alitiásica). Auto-limitada, que deve ser pesquisada em todos os pacientes que tenham dor abdominal (como sinal de alerta). A conduta adequada restringe-se ao tratamento de suporte, devendo a cirurgia ser reservada às complicações.

21 Resposta Imunológica em Dengue. Vírus Dengue A resposta imunologic a Hospedeiro Protetora conduzir a cura A resposta imunologica na infecção por virus Dengue pode ser. Patogenica evoluir para formas graves e morte. O microambiente das citocinas é um dos fatores mais importantes na indução da resposta imunologica e sua direção. Outra característica importante são os fatores genéticos Sônia Maris O. Zagne

22 Formas Graves de Dengue DIS-REGULACÃO da reposta Inmunológica que é transitoria que tem como : CONSEQÜÊNCIA Vasculopatia inicialmente funcional.. PROVOCA Abertura dos poros vasculares Extravasamento de proteínas e líquidos Perda de liquido para terceiro espaço. PERCEBE Hemoconcentração Manifestações Hemorrágicas Trombocitopenia Queda da Pressão Arterial Choque e Morte (24/48 horas) Sônia Maris O. Zagne

23 SITUAÇÃO PROBLEMA RESUMO- A.S 1º. - 3º. Dias- síndrome febril aguda. Fase Febril. Presença do vírus 4º. Dia- sem febre melhor dos sintomas. A noite dor abdominal intensa. 5º. Dia-. Hemoconcentração (Htº 64% ) Choque ( PA 60 sistólica mmhg) Fase Crítica. Sinais de Alerta. Sem viremia. Dis- regulação imune 6º. Dia- Hemoconcentração, petéquias e hematúria, acidose metabólica, PA 0. Óbito

24 PASSO 1: AVALIAÇÃO CLÍNICA 1 ANAMNESE: febre marca início da doença, cronologia sinais e sintomas, história patológica, epidemiológica e social 2 EXAME FÍSICO 3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ANAMNESE A história clínica deve ser a mais detalhada possível e os itens a seguir devem constar em prontuário. História da doença atual. a) caracterização da curva febril ( a data de início da febre). b) cronologia dos sinais e sintomas. c) pesquisa de sinais de alarme. d) pesquisa de manifestações hemorrágicas: e) Variações no nível de consciência. f) Uso de medicação e hidratantes.

25 Epidemiologia. g) Casos semelhantes no local de moradia ou de trabalho. h) História de deslocamento nos últimos 15 dias para área de transmissão de dengue. História Patológica Pregressa Doenças crônicas associadas: a) hipertensão arterial, b) diabetes mellitus, c) Doença pulmonar obstrutiva crônica. d) doenças hematológicas crônicas (anemia falciforme), e) doença renal crônica, f) doença grave do sistema cardiovascular, g) doença acidopéptica e h) doenças auto-imunes. Uso de medicamentos: com a aspirina, mesmo em baixa dose; antiinflamatório, anticoagulante, pentoxifilina, imunossupressores e todos ou

26 Exame Físico Geral Sinais vitais: Verificar a pressão arterial em duas posições, pulso freqüência e amplitude; freqüência e padrão respiratório e temperatura. Ectoscopia: destacar a pesquisa de edema subcutâneo (palpebral,de parede abdominal e de membros), assim como manifestações hemorrágicas na pele, mucosas e esclera. Avaliar o estado de hidratação e enchimento capilar Segmento torácico: pesquisar sinais de desconforto respiratório e de derrame pleural e pericárdico. Segmento abdominal: pesquisar hepatomegalia, dor e ascite. Sistema nervoso: Avaliação do estado mental;pesquisar sinais de irritação meníngea; sensibilidade e força muscular.

27 Exame físico geral ATENÇÃO!!! OBRIGATÓRIOS. Medida da pressão arterial em duas posições. Freqüência do pulso em duas posições. A verificação do tempo do enchimento capilar. O enchimento capilar se faz normalmente em um tempo de até dois segundos. Para sua verificação pode se comparar o tempo de enchimento do paciente com o do examinador Sônia Maris O. Zagne

28 caracterizando a pressão arterial convergente. Antes de haver uma queda substancial na pressão arterial sistólica, poderá haver um fenômeno de pinçamento da pressão arterial, ou seja, a diferença entre a pressão arterial sistólica e a diastólica será menor ou igual a 20mmHg,

29 Diagnóstico Diferencial Virais Rubéola. Sarampo. Parvovirose Febre Amarela Influenza Hepatite A Hantavirose Bacterianas Malária. Meningococcemia Meningite Infecções bacterianas e sepses Febre Maculosa Leptospirose DOENÇA DENGUE LEPTOSPIROSE Hto Hb eleva reduz VHS normal aumentado Transaminases elevada em 52,2% elevada 55,5% Diagnóstico Diferencial entre Dengue e Leptospirose. Centro de Referência de Dengue em Campos Prof.Luiz José de Souza.

30 CASO SUSPEITO DE DENGUE 4 Exames complementares indicados ao caso. O hemograma deve ser feito no primeiro atendimento. Se o paciente apresentar fatores de risco para formas graves ou estiver em unidade com facilidade de realizar o exame, ele somente será sempre liberado após o resultado do exame. Se estiver em unidade que não realiza o exame no local e for de baixo risco, pode ir para casa e retornar no dia seguinte para reavaliação.

31 HEMOGRAMA: Leucócitos: 1º -3º dias- leucopenia e neutropenia 3º-8º dias- normal ou elevada em casos graves. Plaquetas -ponto de coorte < mm³. 1º -3º dias geralmente normal 3º-8º dias- em 55% dos pacientes < mm³ A plaquetopenia não atribui risco de forma grave, embora possa ser o primeiro indicativo de início da fase crítica.

32 Hematócrito. HEMOGRAMA: o Um hematócrito no início da fase febril estabelece valor de base do próprio paciente. o 1º -3º dias geralmente normal. o Hematócrito em ascensão- Marca o inicio da Fase Critica; o O valor é diretamente proporcional a gravidade. o Um aumento do hematócrito, em comparação com a anterior é altamente sugestivo de evolução para a fase crítica da doença com o extravasamento de plasma. Hto Suspeito Aumentado Criança > 38 % > 45 % Mulheres > 45 % > 48 % Homens > 48% > 54 % Aumento do valor habitual. 10% - Suspeito - 20% - Aumentado

33 Rx de Tórax PA, perfil Laurel Métodos de Imagem

34 Mais sensível que o RX na detecção de derrame. Ultrassonografia: Útil para detectar transudação plasmática precocemente a partir do 3º dia de doença. O mais comum é o derrame pleural.

35 CASO SUSPEITO DE DENGUE 4 Exames laboratoriais não específicos indicados ao caso PASSO -2 DIAGNÓSTICO CLÍNICO: FASE DA DOENÇA E ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO PASSO -3 CONDUTA 5 6 NOTIFICAR A DOENÇA GESTÃO CLÍNICA DO CASO conforme RISCO/VULNERABILIDADE

36 Febril Critica Recuperação FASES DA DOENÇA Hipovolemia ou choque; Lesão orgânica grave; Hemorragia viscerais; Sinais Alarme!!!!! FATORES DE RISCO: Idade- < de 15 anos e > de de 60 anos. Grávidas. Doenças crônicas. Paciente sem plena autonomia. Dificuldade de acesso ao serviço de saúde. Risco Clínico Risco Social.

37 Dengue com Choque Lesão orgânica grave Alto Hemorragia visceral Dengue com Sinais de Alerta Adultos sem doença Previas ou que não é do grupo especial Com capacidade de cuidado e acesso ao serviço de saúde. R I S C O Médio GRUPO ESPECIAL: Crianças ou idosos ou grávida ou com doença previas. Sem capacidade de auto-cuidado e/ou de acesso ao serviço de saúde. Dengue sem manifestações hemorrágica visceral, sem sinais de alerta ou choque Baixo Sônia Maris O. Zagne

38 Gerenciamento por Grupo de Risco GESTÃO CLÍNICA do caso por grupo de risco. Estratificado em baixo risco de complicações- Acompanhamento no nível básico (primário) de saúde. Estratificado em potencial risco de complicações - Acompanhamento no nível médio (secundário ) de saúde. Estratificado em alto risco de complicações ou necessidade de tratamento imediato para redução de risco de vida- Acompanhamento no nível médio (secundário ) de saúde com internação formal. Pode necessitar de UTI.

39 SITUAÇÃO PROBLEMA JCA - 56 anos, branca, fem., residente em Niterói. Queixa principal: Dor no corpo e febre. Início com febre alta de início abrupto, mialgia generalizadas, cefaléia, prostração e anorexia, manteve este quadro por 3 dias. Tem parentes com quadro semelhante e vizinhos com dengue. Diurese normal. Ao exame: P.A. 130 x 70 mm Hg em sentada e deitada. P 100 bpm, Tax. 38,2º C. O exame da cabeça, pescoço, tórax, abdômen, neurológico e membros foram normais. Caso Suspeito de Dengue sem: Choque,Sinais de alarme Não pertença a grupo de risco clínico ou social para complicações. Capazes de ingerir líquidos e que tenham urinado pelo menos uma vez nas últimas 6 horas. Classificação de risco baixa prioridade para avaliação médica. Verde

40 SITUAÇÃO PROBLEMA JCA - 56 anos, branca, fem., residente em Niterói. Queixa principal: Dor no corpo e febre. Início com febre alta de início abrupto, mialgia generalizadas, cefaléia, prostração e anorexia, manteve este quadro por 3 dias. Tem parentes com quadro semelhante e vizinhos com dengue. Diurese normal. Ao exame: PA 130 x 70 mm Hg em sentada e deitada. P 100 bpm, Tax. 38,2º C. O exame da cabeça, pescoço, tórax, abdômen, neurológico e membros foram normais. NOTIFICAÇÃO DO CASO. SOLICITAR HEMOGRAMA. colher após a consulta ou no dia seguinte; na própria unidade; ver resultado em até 24h após a realização. RESULTADO Htº 40%, leucometria mm³ e plaquetas mm³ ORIENTAR HIDRATAÇÃO ORAL 60 a 80 ml/kg/ dia 1/3 soro de hidratação oral 2/3 de água ou outros líquidos. CRIANÇAS : < 2 anos ml cada vez (1/4 a ½ copo de cada vez) > 2 anos ml (1/2 a 1 copo de cada vez) 1/3 SORO ORAL PRESCRIÇÃO DE MEDICAÇÃO SINTOMÁTICA REPOUSO ORIENTAÇÃO ESCRITA SOBRE SINAIS DE ALERTA. RETORNO NO PERÍODO DE REDUÇÃO DA FEBRE EM 24 A 72H.

41 Baixo risco CONDUTA: NOTIFICAÇÃO DO CASO. SOLICITAR HEMOGRAMA. colher após a consulta ou no dia seguinte; na própria unidade; ver resultado em até 24h após a realização. ORIENTAR HIDRATAÇÃO ORAL 60 a 80 ml/kg/ dia 1/3 soro de hidratação oral 2/3 de água ou outros líquidos. PRESCRIÇÃO DE MEDICAÇÃO SINTOMÁTICA REPOUSO ORIENTAÇÃO ESCRITA SOBRE SINAIS DE ALERTA. RETORNO NO PERÍODO DE REDUÇÃO DA FEBRE EM 24 A 72H.

42 SITUAÇÃO PROBLEMA JCA - 56 anos, branca, fem., residente em Niterói. Queixa principal: Dor no corpo e febre. Início com febre alta de início abrupto, mialgia generalizadas, cefaléia, prostração e anorexia, manteve este quadro por 3 dias. Tem parentes com quadro semelhante e visinhos com dengue. Diurese normal. Ao exame: PA 130 x 70 mm Hg em sentada e deitada. P 100 bpm, Tax. 38,2º C. O exame da cabeça, pescoço, tórax, abdômen, neurológico e membros foram normais. Retornou no quarto dia sentindo-se melhor, ainda com febre. Nega sinais de alerta. Ao exame Prova do laço+. Demais dados do exame físico normais Continua de baixo risco. SOLICITAR HEMOGRAMA. ver resultado em até 4-6h após a realização. RESULTADO Htº 44%, leucometria mm³ e plaquetas mm³ Estadiamento?

43 Baixo risco (Verde) CONDUTA -RETORNO: REFAZER A HISTÓRIA E O EXAME FÍSICO ( sinais de alarme) Sem alterações Normal AVALIAR HEMOGRAMA. Alterado Alterado Alterações Baixo risco: Manter prescrição Retorno se necessário. Se hto elevado menos de 10 % ou plaquetas> e < Solicitar hemograma Retorno em 24 h. Reforçar hidratação oral. Se hto elevado mais de 10 % ou plaquetas < ; ou alterações clinicas MUDANÇA DE RISCO

44 SITUAÇÃO PROBLEMA JCA - 56 anos, branca, fem., residente em Niterói. Queixa principal: Dor no corpo e febre. Início com febre alta de início abrupto, mialgia generalizadas, cefaléia, prostração e anorexia, manteve este quadro por 3 dias. Tem parentes com quadro semelhante e visinhos com dengue. Diurese normal. Ao exame: PA 130 x 70 mm Hg em sentada e deitada. P 100 bpm, Tax. 38,2º C. O exame da cabeça, pescoço, tórax, abdômen, neurológico e membros foram normais. Retornou no quarto dia sentindo-se melhor, ainda com febre. Nega sinais de alerta. Ao exame Prova do laço+. Demais dados do exame físico Normais. Retornou no quarto dia sentindo-se melhor, ainda com febre. Nega sinais de alerta. Ao exame Prova do laço+. Demais dados do exame físico normais. Ficou na unidade por 6 h e fez hidratação venosa.novo Hemograma Normal. Retornou no quinto dia sentindo-se bem. Continua de baixo risco. SOLICITAR HEMOGRAMA. ver resultado em até 24 h após a realização. RESULTADO Htº 39%, leucometria mm³ e plaquetas mm³ Estadiamento?

45 Médio risco - Amarelo. 1 2 RISCO CLÍNICO/SOCIAL SEM SA Grupo especial: Crianças <15ª, gestantes, adultos >60ª Comorbidades: HAS, DM, DRC, obesidade, ICC, dçs crônicas SINAL DE ALARME: dor abdominal intensa e contínua,hipotensão postural ou lipotímia, vômito persistente, sonolência, agitação ou irritabilidade, hepatomegalia, sangramento espontâneo visceral, diminuição da diurese, hemoconcentração concomitante a queda abrupta das plaquetas ESTE GRUPO PODE TER OU NÃO RISCO CLÍNICO PRÉVIO OU SOCIAL

46 AVALIAÇÃO: HISTÓRIA E EXAME CLÍNICO Sinais de alarme Dor abdominal intensa e contínua. Hipotensão postural ou lipotímia. Vômito persistente. Sonolência, agitação ou irritabilidade. Hepatomegalia. Sangramento espontâneo visceral. Diminuição da diurese. Hemoconcentração concomitante a queda abrupta das plaquetas Risco clínico e social Menores de 15 anos de idade. Adultos com mais de 60 anos. Grávidas. Adultos e crianças com hipertensão, obesidade, diabete ou doenças crônicas. Médio risco- Amarelo.

47 AMARELO (1) Sem sinais de alerta Pacientes com hematócrito estável, sem sinais de gravidade, aceitando TRO, ou que tenham reduzido Ht após HV, com melhora clínica, SE MANTERÃO EM REGIME DE ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL. 1-Prescrição: Orientar hidratação oral ( 60 a 80 ml/kg/ dia 1/3 soro de hidratação oral) Prescrição de medicação sintomática ( dipirona ou paracetamol) 2- Orientação escrita a pacientes e familiares... 3 Monitoração: revisão diária para avaliação da progressão da doença; hemograma completo no primeiro atendimento e a cada 48h ou a critério clínico; Defervescência da febre retornar obrigatoriamente neste dia a unidade; Retorno imediato à unidade de saúde na presença de qualquer um dos sinais de alarme.

48 AMARELO (1) Sem sinais de alerta Pacientes sem sinais de alarme que não consigam ingerir líquidos: Reposição volêmica parenteral com SF 0,9% - 20ml/Kg em 04 horas. Pacientes com hematócrito elevado, mesmo sem outros sinais de gravidade, deverão receber reposição volêmica venosa SF 0,9% - 20ml/Kg em 02 horas. Reconsiderar classificação para amarelo forte (2) SA.

49 Risco clínico e social: SEM SA HIDRATAÇÃO ORAL INICIADA NA ESPERA. NOTIFICAÇÃO DO CASO. RETORNO REAVALIAÇÃO CLINICA. SOLICITAR HEMOGRAMA SOROLOGIA APÓS O 6ºDIA. SOLICITAR HEMOGRAMA Colher após a consulta na própria unidade. Resultado em até 6 h. AVALIAÇÃO DE GLICEMIA - Diabéticos normal alterado ORIENTAR HIDRATAÇÃO ORAL- 60 a 80 ml/kg/ dia: 1/3 soro de hidratação oral 2/3 de água ou outros líquidos. PRESCRIÇÃO DE MEDICAÇÃO SINTOMÁTICA RETORNO EM ATÉ 48h SE NO PERIODO FEBRIL OU EM 24H SE DEFERVESCENCIA.

50 Risco clínico e social Aceita hidratação oral e diurese nas ultimas 6h RESULTADO HEMOGRAMA Se hto elevado menos de 10 % ou plaquetas> e < Se hto > 10 % ou plaq < Só transferência se não houver como reavaliar em 4h ou não tiver condições de fazer etapa de hidratação venosa. HIDRATAÇÃO VENOSA - 20 a 30 ml/kg/ em 4 a 6 horas-1/3 solução salina e 2/3 soro glicosado a 5%. PRESCRIÇÃO DE MEDICAÇÃO SINTOMÁTICA LIBERAÇÃO- CASA RETORNO - 24 h Fluxo 1 normal SOLICITAR NOVO HEMOGRAMA alterado (iniciar nova etapa de hidratação até o resultado)

51 SITUAÇÃO PROBLEMA JCA - 56 anos, branca, fem., residente em Niterói. Queixa principal: Dor no corpo e febre. Início com febre alta de início abrupto, mialgia generalizadas, cefaléia, prostração e anorexia, manteve este quadro por 3 dias. Tem parentes com quadro semelhante e visinhos com dengue. Diurese normal. Diabética há 6 anos. Ao exame: P.A. 130 x 70 mm Hg em sentada e deitada. P 100 bpm, Tax. 38,2º C. O exame da cabeça, pescoço, tórax, abdômen, neurológico e membros foram normais. Amarelo Risco Clinico.

52 AMARELO Com sinais de alerta. Classificação de risco alta prioridade para avaliação médica. Avaliação: Hemograma com contagem de plaquetas antes de iniciada hidratação, glicemia e outros exames específicos conforme avaliação clínica. Volume urinário horário nas primeiras 4 horas. Tratamento: Manter em leito de observação (cadeira de hidratação ou maca. Unidade com plantão 24h médico e enfermagem). Hidratação oral enquanto aguarda avaliação médica. Reposição volêmica venosa em todos os pacientes com sinais de alarme, depois da avaliação clínica e do hemograma SF0,9% ou Ringer lactato 20ml/kg/h até 3x Manutenção SF0,9% ou Ringer lactato 25ml/kg 6/6h, 8/8h, 12/12h

53 Alto risco vermelho Dengue grave Extravasamento plasmático (ascite, derrame pleural etc.) Hipovolemia Hipotensão ou choque Hemorragia digestiva( hematêmese e ou melena) Comprometimento orgânico grave, comprometimento respiratório Avaliação: História, exame clínico e investigação laboratorial básica Classificação de risco alta prioridade para avaliação médica. Tratamento do choque REPOSIÇÃO VOLÊMICA com 20 ml/kg/ 30min EV de SF 0,9% até 3x

54 Atentar para sinais de choque hipovolêmico: A. Pulso rápido e fino B. Extremidades frias C. Pele pálida e úmida (paciente sudoreico) D. Enchimento capilar lento > 2 segundos. E. Pressão arterial convergente (PA diferencial < 20 mmhg). F. Hipotensão postural (queda>20mmhg na aferição de pé em relação à aferição sentado) G. Agitação ou prostração importante H. Hipotermia Classificação de risco Avaliação médica imediata. Internação hospitalar. Pode precisar de unidade terapia intensiva. VERMELHO- Dengue Grave

55 SITUAÇÃO PROBLEMA.RESUMO- A.S 1º. - 3º. Dias- síndrome febril aguda. 4º. Dia- sem febre melhor dos sintomas. A noite dor abdominal intensa. Rotina de abdome agudo - normal. Paciente foi internado para esclarecimento diagnóstico, foi iniciado hidratação venosa, dolantina e dieta zero. 18/06/ h -apresentou quadro de agitação psicomotora com P.A de 60x 40 mm Hg P 110 bpm Tax 35 º C. Resultado dos exames colhidos de madrugada; Htº 64%, leucometria mm³ com 17 % de bastão, 66 % de segmentados e 14% de linfócitos, plaquetas mm³, glicose 201 mg%, uréia 23 %, creatinina 0,9 mg%, cálcio 8.5 mg% e amilase 66U/dl. FASE DE EXPANSÃO (sob rigorosa observação clínica): Soro fisiológico a 0,9% ou Solução de Ringer: 20mL/kg em 30 minutos, máximo de ml por etapa, podendo ser repetida até 3 vezes ou mais a critério clínico. Se o hematócrito estiver em ascensão e houver choque persistente apesar da reposição volêmica adequada, utilizar expansores => coloide sintético (10mL/kg/hora) ou albumina 3ml/kg/h adulto e criança 0,5 a 1,0g/kg/h

56 Alto risco Vermelho Conduta: Reposição volêmica. Dois acessos venosos calibrosos. Evitar punção de vasos profundos profundos, preferir vasos compressíveis. Cautela ao instalar cateter nasogástrico. Hematócrito (hemoconcentração) a cada 2 horas. Rigorosa observação de enfermagem e reavaliação clínica constante na fase de expansão. Avaliar necessidade de UTI: (hematócrito em queda e choque, gravidade do comprometimento clínico, insuficiência respiratória etc.). Havendo melhora clínica e laboratorial, tratar paciente como amarelo. Diagnóstico de confirmação. Se possível solicitar antígeno NS-1, isolamento viral ou sorologia IgM MAC ELISA conforme fase da dç Notificação para todos os casos suspeitos, graves ou não

57 Sinais e sintomas de hidratação excessiva: Dispnéia. Ortopnéia / taquipnéia / Cheyne-Stokes. Tosse de início súbito. Terceira Bulha (galope). Estertores crepitantes basais. Edema pulmonar. Turgencia jugular Edema periorbitário bilateral em crianças.

58 Transfusão de concentrado de plaquetas na dengue A transfusão de plaquetas só está indicada na dengue hemorrágica quando houver trombocitopenia e presença de sangramento ativo, ou indícios, ainda que difusos, de hemorragia cerebral. NÃO DESPERDICE SANGUE Nestes casos, a contagem de plaquetas também não aumentará depois da transfusão, mas as plaquetas irão auxiliar no tamponamento da(s) brecha(s) vascular(es), contribuindo assim para deter a hemorragia.

59 PROTOCOLO DO HEMORIO Transfundir plaquetas em caso de Plaquetas < mm com sangramento ativo importante: Hemorragias significativas (excluindo petéquias, equimoses e pequenas gengivorragias) Indícios de hemorragia cerebral (cefaléia, visão turva, alteração de fundo de olho, etc) Fazer: 1 unidade para cada 7 Kg de peso. Intervalo de administração: 12/12h ou de 8/8 horas, até o controle da hemorragia.

60 Tratamento Sintomático Febre e Dor: Analgésicos e antitérmicos. ( Dipirona Ou Paracetamol) Evitar a via IM Prurido. Dexclorfeniramina, loratadina ou cetirizina. Náuseas e Vômitos. Metoclopramida ou bromoprida. Pantoprazol, omeprazol ou ranitidina.

61 Obesos Em pacientes obesos, a reposição volêmica deverá ser calculada tomando como base o peso ideal para a faixa etária e altura do paciente, e não o peso corpóreo.

62 Altura, OMS peso ideal mínimo peso ideal máximo 1,50 m 42 kg 56 kg 1,52 m 43 kg 57 kg 1,54 m 44 kg 59 kg 1,56 m 46 kg 60 kg 1,58 m 47 kg 62 kg 1,60 m 48 kg 64 kg 1,62 m 49 kg 65 kg 1,64 m 50 kg 67 kg 1,66 m 51 kg 68 kg 1,68 m 53 kg 70 kg 1,70 m 54 kg 72 kg 1,72 m 55 kg 73 kg 1,74 m 57 kg 75 kg 1,76 m 58 kg 77 kg 1,78 m 59 kg 79 kg 1,80 m 60 kg 81 kg 1,82 m 62 kg 82 kg 1,84 m 63 kg 84 kg 1,86 m 65 kg 86 kg 1,88 m 66 kg 88 kg 1,90 m 67 kg 90 kg 1,92 m 69 kg 92 kg 1,94 m 70 kg 94 kg 1,96 m 72 kg 96 kg 1,98 m 73 kg 98 kg

63 Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. v.89 n.2 São Paulo ago PACIENTES COM DENGUE E ALTO RISCO DE TROMBOSE EM CURTO PRAZO. Pacientes submetidos a angioplastia coronária com stents recentemente (um mês para não farmacológico, e três a seis meses para farmacológico). Portadores de próteses valvares mecânicas, particularmente em posição mitral, tricúspide, ou com FAC associada, tromboembolismo prévio ou mais de uma válvula mecânica. Portadores de FAC com múltiplos fatores de risco trombótico (disfunção ventricular, idosos, hipertensos, diabéticos, valvulopatas, AVC prévio,trombo intracavitário).

64 Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. v.89 n.2 São Paulo ago Pacientes com dengue e alto risco de trombose em curto prazo. RECOMENDAÇÃO: Manter clopidogrel e AAS, naqueles que já recebiam. Suspender warfarina e substituir por heparina assim que INR estiver abaixo da faixa terapêutica. Reintroduzir warfarina após uma semana. Monitorizar seriadamente plaquetas e coagulograma até uma semana. Suspender as medicações, se contagem plaquetária igual ou inferior a /mm3, sangramento ou choque. Pode-se considerar a suspensão do clopidogrel e AAS de acordo com a intensidade da redução progressiva do número de plaquetas.

65 Indicações para internação hospitalar a) Presença de sinais de alarme. b) Recusa na ingestão de alimentos e líquidos. c) Comprometimento respiratório: dor torácica, dificuldade respiratória, diminuição do murmúrio vesicular ou outros sinais de gravidade. d) Plaquetas <20.000/mm3, independentemente de manifestações hemorrágicas. e) Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade de saúde. f) Co-morbidades descompensadas como diabetes mellitus, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, uso de dicumarínicos, crise asmática, etc. g) Outras situações a critério médico.

66 Critérios de Alta Mais de 24h afebril com hematócrito normal e hemodinamicamente estável Plaquetas em elevação ou >50.000/mm 3 Ausência de sintomas respiratórios

67 Critérios de alta dos leitos de observação: Pacientes submetidos a reposição volêmica, depois de compensados, se não tiverem indicação de internação, devem ser mantidos em observação em leito ou cadeira de hidratação por pelo menos 6 horas antes da liberação para tratamento ambulatorial.

68 Indicação de Alta Ausência de febre por 24 horas (sem antitérmico) e retorno do apetite Melhora clínica Hematócrito estável 3 dias depois da recuperação do choque Plaquetas >50,000/mm 3 Sem distúrbios respiratórios ou efusão ORIENTAÇÕES Informar por escrito sinais de alerta ao paciente e familiares. Sempre prescrever hidratação ( 50 a 80ml /kg em 24h, com 1/3 de solução salina) Selecionar o antitérmico, avaliando o risco individual. Utilizar o cartão da dengue.

69 Diagnóstico Etiológico O diagnóstico de dengue depende da duração da doença. No período inter epidêmico a sorologia é obrigatória para todos os casos. No período epidêmico a sorologia é para casos selecionados. Fazer sempre para pacientes graves, gestantes e crianças. Do 1º. ao 5º. Dia- Detecção de antígeno NS-1- Do 6º. Ao 60º. Dia- Sorologia: Ig M ( positiva em 80% no 5 dia permanece positiva até o 90 dia) significa infecção recente ou em curso. Falso positivo 1,7% e falso negativo em 10%. Ig G, significa infecção antiga ou em curso.

70 Diagnóstico CASO CONFIRMADO DE DENGUE. Febre até sete dias e que apresente pelo menos dois dos seguintes sinais ou sintomas: Cefaléia, mialgia, artralgia, prostração, dor retroorbitária, exantema com ou sem prurido. Vive em área de transmissão de dengue. É o caso suspeito com resultados positivos através de sorologia IgM ou IgG, detecção de antígeno NS1. CASO CONFIRMADO DE DENGUE GRAVE Febre até sete dias e que apresente pelo menos dois dos seguintes sinais ou sintomas: Cefaléia, mialgia, artralgia, prostração, dor retroorbitária, exantema com ou sem prurido. Vive em área de transmissão de dengue. Apresentem choque, lesão orgânica grave ou hemorragia visceral É o caso suspeito com resultados positivos através de sorologia IgM ou IgG, detecção de antígeno NS1. Obs. No período epidêmico, a definição de caso confirmado de dengue fica a critério da vigilância epidemiológica. Sônia Maris O. Zagne

71 CRIANÇAS

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77 Tabela de Necessidades basais para crianças: Até 10 Kg = 100 ml/kg/dia Kg = ml/dia + 50ml/Kg/dia do que passar de 10 Kg Kg = ml/dia + 20 ml/kg/dia do que passar de 20 kg PESO NECESSIDADE BASAL/DIA PESO NECESSIDADE BASAL/DIA 1 Kg 100 ml 21 Kg 1520 ml 2 Kg 200 ml 22 Kg 1540 ml 3 Kg 300 ml 23 Kg 1560 ml 4 Kg 400 ml 24 Kg 1580 ml 5 Kg 500 ml 25 Kg 1600 ml 6 Kg 600 ml 26 Kg 1620 ml 7 Kg 700 ml 27 Kg 1640 ml 8 Kg 800 ml 28 Kg 1660 ml 9 Kg 900 ml 29 Kg 1680 ml 10 Kg 1000 ml 30 Kg 1700 ml 11 Kg 1050 ml 31 Kg 1720 ml 12 Kg 1100 ml 32 Kg 1740 ml 13 Kg 1150 ml 33 Kg 1760 ml 14 Kg 1200 ml 34 Kg 1780 ml 15 Kg 1250 ml 35 Kg 1800 ml 16 Kg 1300 ml 36 Kg 1820 ml 17 Kg 1350 ml 37 Kg 1840 ml 18 Kg 1400 ml 38 Kg 1860 ml 19 Kg 1450 ml 39 Kg 1880 ml 20 kg 1500 ml 40 kg 1900 ml

78 C A R T Ã O D A D E N G U E

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80 Fontes: Organização Mundial de Saúde: Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New Edition Disponível em ns/2009/ _eng.pdf Brasil, Ministério da Saúde: Diretrizes Nacionais para a Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue Disponível em quivos/pdf/diretrizes_dengue.pdf OPAS, Guias de atencion para enfermos en la region americas, 2010 Brasil, MS: Manejo clínico da Dengue na criança, 2011