Universidade Federal do Rio de Janeiro Hospital Universitário Clementino Fraga Filho Residência Multiprofissional em Saúde

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1 Universidade Federal do Rio de Janeiro Hospital Universitário Clementino Fraga Filho Residência Multiprofissional em Saúde DENGUE: ANÁLISE ESTATÍSTICA DO SINTOMA A NOTIFICAÇÃO E A RELAÇÃO ENTRE AS PLAQUETAS E O TIPO DE DENGUE Trabalho de Conclusão da Disciplina de Bioestatistica: Carolina Antunes S. Amaral Terapeuta Ocupacional Gustavo Chinelato Vilela Fisioterapeuta Hudson Lacerda - Farmacêutico Marja Eloá C. R. Vilhena Terapeuta Ocupacional Nayany K. Leite Fonoaudióloga Roberta Sá F. Marques - Psicóloga Rio de Janeiro 2013

2 INTRODUÇÃO O presente trabalho se iniciou através da análise de um banco de dados coletado no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) de casos de dengue. As variáveis apresentadas foram: idade, data de notificação, data de inicio do sintoma, sexo, raça, escolaridade, estado, município, data de investigação, data de coleta de IGM, resultado da IGM, classificação final da dengue, critério de confirmação, evolução do caso, data do óbito, data de encerramento, manifestação hemorrágica, extravasamento de plasma, plaquetas, febre hemorrágica da dengue/síndrome do choque da dengue, complicações, hospitalização, data de internação e data de alta. A amostra apresentada divide-se quanto ao sexo, conforme gráfico 1, no qual o sexo masculino prevalece com 55% dos casos. A faixa etária dos pacientes variou de 11 a 87 anos, com média de 39 anos e desvio padrão de 18,24. Gráfico 1: divisão por sexo. Fonte: MARSICO, Para análise dos dados apenas foram utilizados os casos de dengue confirmados, seja por exame laboratorial ou clínico epidemiológico. Ao classificar a dengue em três categorias (clássica, com complicação e hemorrágica), constatou-se que 45% dos casos são de dengue com

3 complicação, 39% febre hemorrágica da dengue e 16% de dengue clássica (Gráfico 2). Não foram encontrados casos de Síndrome do Choque da Dengue e nenhum caso teve o diagnostico descartado. Gráfico 2: Classificação da dengue. Fonte: MARSICO, Para a análise dos dados foi adicionada uma variância, o tempo médio entre o início dos sintomas e a notificação (TMSN), sendo de utilização mais adiante. Outro dado destacado para os cálculos foi a média de plaquetas dividido pelo grupo de classificação da dengue. Considerando estes dados estatísticos o objetivo do estudo é analisar o tempo médio do aparecimento dos sintomas do dengue até a notificação dos casos, bem como a média de plaquetas dos indivíduos de acordo com a classificação do dengue. Com isso, podemos interpretar os dados da população atendidos no HUCFF, no estado do Rio de Janeiro no período de 2007 a 2009, estatisticamente através de gráficos. METODOLOGIA Os dados utilizados foram coletados no período de dezembro de 2007 a fevereiro de 2009 com pacientes do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho HUCFF da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Este trabalho teve

4 como base para análise de dados uma amostra de 100 casos de incidência de dengue (MARSICO, 2008). Os instrumentos utilizados para a representação dos dados foram os seguintes: Gráfico setorial: também conhecido como gráfico de torta ou pizza devido ao seu formato, este gráfico divide-se em fragmentos, cada um representando o seu valor real. Este tipo de gráfico proporciona um impacto visual maior do que o de uma tabela, sendo, deste modo, um recurso de mais fácil interpretação. A utilização deste gráfico no artigo teve o intuito de comparar o percentual de cada caso de dengue classificada. Gráfico de barras: este gráfico possui uma grande diversidade no que se refere ao seu uso, podendo ser representado em dados categóricos, discretos ou contínuos. A representação retangular localiza-se no eixo das abscissas, variando somente na altura para mostrar a frequência da variável no estudo. A única dimensão que irá variar será a altura. Nos gráficos utilizados na presente pesquisa as categorias encontram-se no eixo das abscissas e a sua frequência no eixo das ordenadas. Devido ao fato de suas barras serem desenhadas separadamente, o gráfico utilizado na introdução classifica-se como categórico. Os dados utilizados precisam ser elucidados de uma forma simples, para fácil entendimento do leitor. Desvio padrão: é uma medida do grau de dispersão dos valores em relação ao valor médio (a média). Quanto menor o desvio padrão entende-se que os dados estão mais próximos à média dos valores. Neste caso, foi utilizado para observar a variação de uma população em questão, objetivando analisar o grau de dispersão da mesma em relação à média. Média: é o valor que indica onde se concentram os dados utilizados na amostra. A escolha da média deu-se para demonstrar o valor de frequência comum à população estudada. Intervalo de confiança: é utilizado para comprovar a confiabilidade da estimativa encontrada nos cálculos realizados na pesquisa. De acordo com o

5 nível alfa de significância da hipótese o valor que estiver dentro deste intervalo não será rejeitado, e do contrário, o que estiver fora do intervalo será rejeitado pela hipótese. Utilizamos esse intervalo de confiança para demonstrar a população como distribuição normal. Na qual o intervalo possa ter uma significância de 95% sobre a hipótese criada. RESULTADOS Constatou-se que o tempo médio do aparecimento dos sintomas até a notificação (TMSN) foi de 10,25 dias para dengue clássica, 7,25 dias para dengue com complicações e 6,35 dias para febre hemorrágica do dengue. Este último apresentou um caso com dado de valor negativo, que por este motivo foi excluído dessa amostra. O intervalo de confiança para TMSN foi de ±8,70 dias para os casos de dengue clássica, ±0,90 dias para dengue com complicações e ±0,81 dias para casos de febre hemorrágica do dengue. Gráfico 3: Relação entre classificação da dengue e TMSN Fonte: MARSICO, A partir dos valores expostos no gráfico acima, observa-se que os casos mais graves de dengue, em especial os casos de Febre Hemorrágica da

6 Dengue, são notificados mais rapidamente quando comparado aos casos de dengue clássico. Gráfico 4: Relação entre média de plaquetas e classificação da dengue Fonte: MARSICO, No gráfico 4 é possível observar a média de plaquetas dos individuos de acordo com a classificação da dengue. Na dengue clássica foi encontrada uma média de /mm ( ±47871,86), na dengue com complicações a média encontrada foi 30940/mm³ (±6798,046) e por fim na FHD 22890/mm³ (±5558,059). Demonstrando que a FHD teve a menor média de plaquetas dos tipos de dengue citados. DISCUSSÃO Os dados apresentaram uma incidência ligeiramente maior na população masculina. Os cálculos de risco absoluto em relação ao sexo não foram realizados. Não podendo, desta forma, inferir que a diferença de incidência foi estatisticamente significativa. Em relação aos casos de dengue, 44% dos casos foram de dengue com complicações. Segundo Brasil (S/N), é o caso que evolui para forma grave, apresentando pelo menos uma das alterações clínicas e/ou laboratoriais: alterações neurológicas; disfunção cardiorrespiratória; insuficiência hepática; hemorragia digestiva importante (volumosa); derrame pleural, pericárdico e

7 ascite; plaquetopenia < inferior a /mm3; leucometria igual ou inferior a 1ml/mm3. Assim, observamos, que os indivíduos que apresentaram dengue com complicações manifestaram a média de plaquetopenia 30940/mm³ (IC 95% ±6798,046). Visto que uma minoria dos indivíduos apresentou o tipo de complicação de plaquetopenia < inferior a /mm³ (32,6%). A febre hemorrágica do dengue representou 40% dos casos. Este tipo de dengue caracteriza-se por febre ou história de febre recente, com duração de 7 dias ou menos; trombocitopenia ( /mm³); manifestações hemorrágicas evidenciadas por um ou mais dos seguintes sinais: prova do laço positiva, petéquias, equimoses ou púrpuras, sangramentos de mucosas, do trato gastrointestinal e outros; extravasamento de plasma, devido ao aumento de permeabilidade capilar, manifestado por: hematócrito apresentando um aumento de 20% do valor basal (valor do hematócrito anterior à doença) ou valores superiores a: 45% em crianças, a 48% em mulheres e a 54% em homens; ou queda do hematócrito em 20%, após o tratamento; ou presença de derrame pleural e/ou pericárdico, ascite e hipoproteinemia; confirmação laboratorial específica (sorologia ou isolamento) (BRASIL, S/N). Constatou-se que os indivíduos que apresentaram febre hemorrágica do dengue manifestaram média de trombocitopenia igual a 22890/mm³ (IC 95% ±5558,059). Sendo que 100% dos casos apresentaram trombocitopenia /mm³. Os casos de dengue clássica representaram 16% dos casos da amostra. Segundo Brasil (S/N), é o caso confirmado laboratorialmente, que pode ser feita através de critério clínico-epidemiológico, exceto nos primeiros casos da área, que deverão ter confirmação laboratorial. Deve se considerar a dificuldade no diagnóstico, não só pela similaridade do quadro clínico com outras doenças infecciosas, mas também pelo critério de definição utilizado pela OMS: paciente com febre com duração máxima de sete dias, acompanhada de, pelo menos, dois dos seguintes sintomas: cefaleia, dor retro-orbital, mialgia, artralgia, prostração, exantema, e com exposição à área com transmissão de dengue ou com presença deaedes aegypti nos últimos 15 dias.

8 É possível enumerar diferentes patologias que corroboram com a sintomatologia do dengue como: hepatites virais, salmonelose, escarlatina, febre purpúrica do Brasil, pneumonia, influenza, enteroviroses, septicemia, infecção meningocócica, leptospirose, riquetsioses, febres recorrentes, malária, arboviroses (febre amarela, Mayaro, Oropouche e outras), hantaviroses, parvoviroses, mononucleose infecciosa, exantema súbito, sarampo, rubéola, citomegalovirose, outras doenças exantemáticas, encefalomielite e outras febres hemorrágicas transmitidas por mosquitos e carrapatos. O acesso a testes e confirmações laboratoriais é limitado e principalmente nos primeiros dias encontram-se indisponíveis. Este fator também se torna crucial quanto a fidedignidade do diagnóstico que dará finalidade a notificação do dengue. Também é considerável o fato de que mesmo com estudos explicitando que em países endêmicos a população reconhece a doença e seu vetor, as práticas de controle não são efetivamente utilizadas devido à desvalorização dos riscos que a doença trás. Por fim as informações explicitadas resultam, conforme a Organização Mundial da Saúde (OMS) e a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), que aproximadamente durante uma epidemia de dengue, os casos notificados podem representar apenas cerca de 10% do total real de doentes. Devemos considerar que os dados utilizados são de um estudo realizado em um hospital e que por isso podem não refletir o verdadeiro estado epidemiológico da doença no país. Porém, deve ser tomado como uma medida importante quando se refere ao tratamento hospitalar para a dengue na região especifica atendida pelo hospital. Outros fatores devem ser levados em conta ao se analisar o contexto da dengue, como por exemplo, as políticas de saúde utilizadas pelo município para o controle endêmico e o diagnóstico precoce, neste caso devendo ser feito prioritariamente pela atenção primária da saúde. Outro fator a se considerar é a necessidade da população em se compreender corretamente o curso clínico-epidemiológico da doença, pois o que se vê na prática é a subestimação do perigo da mesma.

9 REFERÊNCIAS BRASIL. Dengue: informações técnicas. Disponível em: Acessado em 10 de dezembro de COSTAL, A. G; SANTOS, J, D; CONCEIÇÃO, J. K. T; ALECRIM, A. C; BATISTALL, W. C;; HECKMANN, M. I.O. Dengue: aspectos epidemiológicos e o primeiro surto ocorrido na região do Médio Solimões, Coari, Estado do Amazonas, no período de 2008 a Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.44 no.4 Uberaba July/Aug DIAZ, F. A; MARTINEZ, R. A; VILLAR, L. Al. Criterios clínicos para diagnosticar el dengue en los primeros días de enfermedad. Biomédica, Bogotá, v. 26, n. 1, Mar GOMEZ-DANTES, H; WILLOQUET, J. R. Dengue in the Americas: challenges for prevention and control. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 25, supl. 1, MALHÃO, T. A; RESENDE, C. M. C; GAMERMAN, D; MEDRONHO, R. A. Um modelo bayesiano para investigação de sobremortalidade durante epidemia de dengue na Região Metropolitana do Rio de Janeiro, Brasil, Cad. Saúde Pública vol.29 no.10 Rio de Janeiro Oct MARSICO, E.F.C: Amostra aleatória de 100 casos de dengue, Seção de Epidemiologia e Estatística do HUCFF, Comunicação Pessoal, FACULDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO. Grupo de Estudo Aprendizagem e Cognição. Disponível em: < >. Acesso em 02/12/2013