PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO 26ª CÂMARA CÍVEL/CONSUMIDOR Proc. nº

Transcrição

1 RECURSO...: APELAÇÃO CÍVEL APELANTES...: JOSÉ CARLOS FOGLIANI UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO APELADOS...: OS MESMOS JUÍZO DE ORIGEM...: 7ª VARA CÍVEL DA COMARCA DA CAPITAL JDS. DES. RELATOR...: RICARDO ALBERTO PEREIRA Direito do Consumidor. Contrato de prestação de Serviço Médico. Paciente portador de um único rim. Crioablação. Procedimento reconhecido pela ciência e pelas sociedades médicas especializadas e de uso corrente nos grandes centros urológicos. Inexistência de rede hospitalar e equipe médicas credenciadas pela ré para realização desse procedimento. Negativa de reembolso de gastos com equipe médica. Sentença que determinou o reembolso no valor de R$ ,00 e julgou improcedente o pedido de indenização por dano moral. Apelação de ambas as partes. Dano moral configurado em razão da recusa de cobertura agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Não provimento do recurso da parte ré. Provimento do recurso da parte autora para fixar a indenização por dano moral no valor de R$ ,00. VISTOS, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível no PROCESSO nº , em que são Apelantes JOSÉ CARLOS FOGLIANI e UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO e, Apelados, OS MESMOS. ACORDAM, por unanimidade de votos, os Desembargadores que compõem a Vigésima Sexta Câmara Cível / Consumidor do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, em conhecer e negar provimento à apelação da parte ré e dar provimento à apelação da parte autora, nos termos do voto do relator. RELATÓRIO Página 1 de 7

2 Trata-se de ação de rito ordinário entre as partes acima indicadas, reclamando o autor que necessitou sofrer intervenção cirúrgica e, apesar da ré ter autorizado extraordinariamente o procedimento em hospital não conveniado, recusou-se a arcar com os honorários da equipe médica. Requer a restituição do valor de R$ ,00, em dobro, e indenização por dano moral. (índex 56). O Juízo proferiu decisão deferindo a gratuidade de justiça e determinando a citação A parte ré apresentou contestação intempestivamente alegando que a crioablação do tumor renal não é prevista no rol de procedimentos da ANS e que não se tratava de procedimento de urgência. Aduz que o autor optou por utilizar rede hospitalar e equipe médica não credenciados, não havendo obrigação de reembolso das despesas (índex 63). decisão. A revelia da ré foi decretada a fls. 137 (índex 141), não havendo recurso contra essa Sentença proferida, determinando o reembolso das despesas e julgando improcedente o pedido de indenização por dano moral (índex 145). Apelação da parte autora, requerendo indenização por dano moral (índex 148). Apelação da parte ré requerendo a improcedência dos pedidos (índex 156). 171). Contrarrazões da parte autora requerendo o não provimento do recurso da ré (índex É o relatório. VOTO: Devem ser conhecidos os recursos interpostos, eis que presentes os requisitos objetivos e subjetivos. Desde logo se afirme a incidência da norma protetiva consumerista ao caso concreto, consoante consolidado entendimento jurisprudencial, o qual afirma a "Aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão. É cediço nesta Corte que "a relação de consumo caracteriza-se pelo objeto contratado, no caso a cobertura médico-hospitalar, sendo desinfluente a natureza jurídica da entidade que presta os serviços, ainda que se diga sem caráter lucrativo, mas que mantém plano de saúde remunerado" (REsp /SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em , DJe ). Incidência da Súmula Página 2 de 7

3 469/STJ." (STJ; AgRg no AREsp /DF; Rel. Ministro Marco Buzzi; 4ª Turma; julgado em 25/06/2013). Relata o autor que em 2003 foi acometido de neoplasia em seu rim esquerdo, sendo necessária sua extração. Aduz que em razão do sucesso da operação, ter continuado a realizar o acompanhamento com a equipe médica que o atendeu, apesar de não ser conveniada ao plano de saúde. Em janeiro de 2013, um pequeno nódulo que possuía em seu rim direito apresentou um crescimento anormal, razão pela qual foi indicada uma intervenção cirúrgica por crioablação do tumor renal. Ao solicitar autorização ao plano de saúde para realização do procedimento obteve a seguinte resposta: "Em atenção a sua mensagem, esclarecemos que o Sistema Unimed, estabelece como regra geral, explícita nos contratos que a cobertura contratual está baseada no Rol de procedimentos médicos, instituído pela ANS - Agência Nacional de Saúde. Por isso, o beneficiário esta assegurado da cobertura para todos os procedimentos previstos no Rol. Esclarecemos que a análise para autorização das cirurgias é baseada em critérios técnicos, éticos e científicos, bem como na orientação da auditoria médica especialista na área solicitada. Informamos que a técnica de Crioablação, não consta no Rol, pois é uma técnica nova, que ainda esta em experiência. Por este motivo, a Unimed-Rio não possui cooperados para realização desta técnica. A única equipe responsável por realizar este procedimento no Rio de Janeiro, é a equipe do Dr. Hugo Luz, no Hospital Quinta Do'r. Esclarecemos que o pedido nº para a cirurgia de Crioablação foi liberado em caráter excepcional, pois o mesmo não possui cobertura pelo plano e foi liberado em Hospital não credenciado a rede do paciente devido a seriedade da cirurgia. Informamos ainda, que conforme solicitação e decisão do paciente pela equipe médica particular, devido os motivos acima especificados, todas as despesas referente à equipe particular será cobrado ao paciente, conforme assinatura documentada em uma declaração válida Página 3 de 7

4 judicialmente, que informa que o custo da equipe médica, incluindo anestesista e instrumentador, não será pago ou reembolsado em hipótese alguma pela Unimed-Rio. Esclarecemos que a Unimed-Rio possui como prestador credenciado, o Hospital Adventista Silvestre que é especializado e possui referência em transplantes. A equipe do Dr. Pedro Tulio estará à disposição para realizar a cirurgia renal para retirada do tumor, porém não na técnica de Crioablação, será realizada por outro método. Caso tenha interesse em realizar a cirurgia no Hospital Adventista Silvestre, solicitamos que mantenha contato com o médico Pedro Tu/ia neste Hospital." (índex 25). Segue-se uma série de correspondências eletrônicas do autor buscando uma equipe médica credenciada pela ré que realizasse o procedimento de Crioablação, pois o valor teria ficado além de sua realidade financeira. Como se vê, a tese defensiva da ré de que foi o autor quem optou por utilizar rede hospitalar e equipe médica não credenciadas falta com a verdade e é contrária à própria correspondência por ela emitida. Da correspondência acima se extrai que, de fato, a ré não possuía nem rede hospitalar nem equipe médica credenciadas pelas quais o autor pudesse ter optado. Em relação à alegação de que a crioablação se trataria de procedimento experimental, deve-se transcrever a r. sentença, que analisou cuidadosamente a questão: Em parecer extraído de consulta protocolada sob o n 4.747/2011, datada de maio de 2011, proveniente do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, o Conselho Federal de Medicina já se pronunciou acerca da técnica da crioablação, informando que se trata de um procedimento minimamente invasivo indicado para, dentre outras hipóteses, tumor em paciente com rim único, com alto risco para perda completa da função renal se submetido à cirurgia parcial convencional. Trata-se de procedimento reconhecido pela ciência e pelas sociedades médicas especializadas e de uso corrente nos grandes centros urológicos, concluindo que não pode ser considerado como procedimento experimental. Página 4 de 7

5 Ademais, o STJ, no RESP /SP, entendeu que "tratamento experimental é aquele em que não há comprovação médica-científica de sua eficácia, e não o procedimento que, a despeito de efetivado com a utilização de equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento do paciente". Dessa forma, restando configurado que o procedimento indicado não se trata de tratamento experimental, o fato de tal procedimento não se encontrar dentro do rol previsto pela ANS não constitui óbice à sua realização, pois as cláusulas do contrato celebrado entre as partes devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, diante da relação consumerista que o rege, aplicando-se o CPDC, sendo nula a cláusula que, por ventura, exclua a cobertura de tal procedimento se é o mais indicado ao tratamento da doença do autor, nos termos do art. 51, inciso IV e 1, II do mesmo diploma legal. (índex 145) Dessa forma, por qualquer ângulo que se analise a questão, não há como se dar guarida à tese defensiva da parte ré. Isso porque a doença do autor não é excluída do contrato, sendo a ré, portanto, responsável pelos custos de seu tratamento. Ora, se a ré não se estruturou para a prestação adequada do referido tratamento, buscando credenciar hospitais e médicos capacitados para sua realização, essa deficiência não pode onerar o consumidor, que cumpre com suas obrigações, adimplindo com as mensalidades do plano de saúde. Irretocável a sentença no que tange à condenação da ré no reembolso das despesas, não devendo prosperar a apelação interposta pela parte ré. Com relação ao pedido de indenização por dano moral, entretanto, entendo que assiste total razão à parte autora. Não há como se negar as consequências da atitude da ré em não oferecer opção de equipe médica credenciada e negar o custeio dessa despesa. Diante da gravidade da situação clínica do autor, é inegável que a preocupação em arcar com o pagamento de R$ ,00 lhe causou sofrimento, angústia e humilhação que ultrapassam, em muito, o mero aborrecimento. Página 5 de 7

6 Vale ainda destacar o entendimento firmado pelo STJ: Em consonância com a jurisprudência pacificada deste Tribunal, a recusa indevida à cobertura médica enseja reparação a título de dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, já combalido pela própria doença. Precedentes. Agravo improvido. (AgRg no REsp /RN, Terceira Turma, Rel. Ministro Sidnei Beneti). Para a fixação da indenização por dano moral devem ser observados o poder econômico do ofensor, a condição econômica do ofendido, a gravidade da lesão e sua repercussão, não se podendo olvidar da moderação, para que não haja enriquecimento ilícito ou mesmo desprestígio ao caráter punitivo-pedagógico da indenização. Nesse sentido, entendo por bem em fixar a indenização extrapatrimonial, tomando por base os princípios da razoabilidade e proporcionalidade e os entendimentos de que "Para se estipular o valor do dano moral devem ser consideradas as condições pessoais dos envolvidos, evitando-se que sejam desbordados os limites dos bons princípios e da igualdade que regem as relações de direito, para que não importe em um prêmio indevido ao ofendido, indo muito além da recompensa ao desconforto, ao desagrado, aos efeitos do gravame suportado." (STJ, REsp /RJ, Rel. Ministro CESAR ASFOR ROCHA, QUARTA TURMA, julgado em 05/12/2000, DJ 19/03/2001, p. 112), sendo certo que "O dano moral deve ser indenizado mediante a consideração das condições pessoais do ofendido e do ofensor, da intensidade do dolo ou grau de culpa e da gravidade dos efeitos a fim de que o resultado não seja insignificante, a estimular a prática do ato ilícito, nem o enriquecimento indevido da vítima." (STJ, REsp /PR, Quarta Turma, Rel. Ministro Ruy Rosado de Aguiar). Com base nesses elementos e considerando o que dos autos consta e observando-se as circunstâncias do caso concreto, tem-se que a quantia de R$ ,00 (dez mil reais) se mostra adequada, estando em acordo com os Princípios da Razoabilidade e da Proporcionalidade. Diante do exposto, nego provimento à apelação da parte ré e dou provimento à apelação da parte autora para condenar a parte ré em indenizar a parte autora no valor de R$ ,00 (dez mil reais) a titulo de indenização por dano moral com juros de mora desde a citação e correção monetária a partir da publicação deste julgamento. Arcará a parte ré com as custas judiciais e honorários advocatícios que fixo em 10% do valor da condenação. JDS. DES. RICARDO ALBERTO PEREIRA Página 6 de 7

7 Relator Página 7 de 7