AMEPLAN Individual Tabela Válida a partir de 01/01/2016 Janeiro Taxa de Inscrição (Por Contrato) - R$ 20,00

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1 AMEPLAN Individual Tabela Válida a partir de 01/01/2016 Janeiro Taxa de Inscrição (Por Contrato) - R$ 20,00 Enfermaria (E) Faixa Etária EXECUTIVO PLENO MASTER 0 à 18 anos R$ 136,88 R$ 160,08 R$ 237,80 19 à 23 anos R$ 136,88 R$ 160,08 R$ 237,80 24 à 28 anos R$ 219,01 R$ 256,13 R$ 380,48 29 à 33 anos R$ 219,01 R$ 256,13 R$ 380,48 34 à 38 anos R$ 262,81 R$ 307,35 R$ 456,58 39 à 43 anos R$ 262,81 R$ 307,35 R$ 456,58 44 à 48 anos R$ 507,22 R$ 593,19 R$ 881,19 49 à 53 anos R$ 507,22 R$ 593,19 R$ 881,19 54 à 58 anos R$ 588,38 R$ 688,10 R$ 1.022,18 + de 59 anos R$ 764,89 R$ 894,53 R$ 1.328,84 Apartamento (A) Faixa Etária PLENO MASTER 0 à 18 anos R$ 201,84 R$ 302,76 19 à 23 anos R$ 201,84 R$ 302,76 24 à 28 anos R$ 322,94 R$ 484,42 29 à 33 anos R$ 322,94 R$ 484,42 34 à 38 anos R$ 387,53 R$ 581,30 39 à 43 anos R$ 387,53 R$ 581,30 44 à 48 anos R$ 747,94 R$ 1.121,91 49 à 53 anos R$ 747,94 R$ 1.121,91 54 à 58 anos R$ 867,61 R$ 1.301,41 + de 59 anos R$ 1.127,89 R$ 1.691,84 Familiar Tabela Válida a partir de 01/01/2016 Janeiro Taxa de Inscrição (Por Contrato) - R$ 20,00 Enfermaria (E) Faixa Etária EXECUTIVO PLENO MASTER 0 à 18 anos R$ 122,96 R$ 143,84 R$ 213,44 19 à 23 anos R$ 122,96 R$ 143,84 R$ 213,44 24 à 28 anos R$ 196,74 R$ 230,14 R$ 341,50 29 à 33 anos R$ 196,74 R$ 230,14 R$ 341,50 34 à 38 anos R$ 236,08 R$ 276,17 R$ 409,80 39 à 43 anos R$ 236,08 R$ 276,17 R$ 409,80 44 à 48 anos R$ 455,64 R$ 533,01 R$ 790,92 49 à 53 anos R$ 455,64 R$ 533,01 R$ 790,92 54 à 58 anos R$ 528,54 R$ 618,30 R$ 917,47 + de 59 anos R$ 687,11 R$ 803,78 R$ 1.192,71 Apartamento (A)

2 Faixa Etária PLENO MASTER 0 à 18 anos R$ 182,12 R$ 272,60 19 à 23 anos R$ 182,12 R$ 272,60 24 à 28 anos R$ 291,39 R$ 436,16 29 à 33 anos R$ 291,39 R$ 436,16 34 à 38 anos R$ 349,67 R$ 523,39 39 à 43 anos R$ 349,67 R$ 523,39 44 à 48 anos R$ 674,86 R$ 1.010,15 49 à 53 anos R$ 674,86 R$ 1.010,15 54 à 58 anos R$ 782,84 R$ 1.171,77 + de 59 anos R$ 1.017,69 R$ 1.523,30 Taxas Tipo Título Valor Familiar - Individual - Empresarial - Adesão Taxa de Inscrição (Por Contrato) R$ 20,00 Vencimentos Prazo de Entrega - Data de Venda / Assinatura Dia de Vigência / Vencimento Observação 1 à à à à à à /31 Outras Informações Nome Informação DOCUMENTAÇÃO/REGRAS * Titular: O contratante do plano deverá ter idade igual ou maior de 18 ou se menor, a proposta deverá ser assinada pelo responsável legal; * Dependentes: Cônjuge ou companheiro (a), filho (a) natural (ais) ou adotivo (s), estes desde que tenham sua guarda definitiva ou tutela; * Agregados: Parentes indiretos, netos (as), sogro (as), etc. * Proposta de Admissao: Deve ser preenchida em todos os seus campos, sem rasuras, datada, assinada pelo usuário titular, ou responsável maior de 18 anos de idade, e pelo corretor e carimbo da corretora. A 1ª via da proposta de admissao deverá ser encaminhada a Ameplan, a 2ª via ficará com a corretora e a 3ª via com o cliente, sendo que a 3ª também valerá como recibo de pagamento da mensalidade. * Declaração de Saúde: Deve ser preenchida, obrigatóriamente pelo titular ou responsável, e assinada por ele, devendo ser encaminhada a 1ª via a Ameplan e a 2ª fica com o cliente, sendo que a 3ª também * Entrevista Médica Qualificada: Passarao por entrevista médica qualificada usuário com idade igual ou superior a 59 anos, que será agendada pela Ameplan. Ficará a critério da Ameplan, a necessidade da entrevista médica qualificada para clientes que tenham respostas afirmativas na declaração de saúde de doenças e lesoes pré-existentes. * Vencimentos: O dia de vencimento será conforme tabela * Carências: Conforme aditivo de carência vigente. REGRA REDUÇÃO DE NÃO HÁ REDUÇÃO DE CARÊNCIAS NEM NO INDIVIDUAL NEM NO FAMILIAR CARÊNCIAS REGRAS DE COMERCIALIZAÇÃO OBSERVAÇÕES * Proposta de adesao, declaração de saúde e aditivos sem rasuras (todos os campos preenchidos); * Carimbo da Corretora; * Borderô de recebimento; ** Avaliação pré-admissional ou entrevista qualificada para beneficiários com idade igual ou superior a 59 anos com pré-existencia; * Prazo de entrega 3 dias úteis a contar da data de assinatura. DOCUMENTAÇÃO OBRIGATÓRIA PARA NOVOS PLANOS DE CRIANÇAS ATÉ 1 ANO A Ameplan passou a exigir o relatório de alta da criança, fornecido pelo hospital onde ela nasceu, também conhecido como Ficha do Berçário. Nesta ficha constam (peso, resultado do exame do pezinho e da orelhinha, etc.), informações importantes para a correta avaliação clinica da criança. Rede Credenciada Hospitais (20) São Paulo - Zona Sul CLINISUL SERVIÇOS MÉDICOS - CAPÃO REDONDO - PA HOSPITAL VIDA'S ALTA COMPLEXIDADE - H CEMA HOSPITAL ESPECIALIZADO * - PS HOSP.C. GUAIANAZES - H/ M/ PS HOSP. E MATERN. MASTER CLIN - M HOSPITAL 8 DE MAIO - ITAIM PAULISTA - H/ M/ PS HOSPITAL STO EXPEDITO - H/ PS HOSP. ITAQUERA - PS São Paulo - Zona Norte HOSPITAL PRESIDENTE# - H/ PS Laboratórios (33) EXECUTIVO HOSP. PORTINARI - H/ M/ PS Osasco - Zona Oeste HOSPITAL N. SRA DE FÁTIMA - H/ PS HOSP. DOM ALVARENGA (HOSP. INFANTIL IPIRANGA) - PS HOSPITAL E MATERNIDADE VIDA'S (REFERENCIADO)-SANTO AMARO - H/ M/ PS HOSPITAL SAN PAOLO (ASSOC. HOSP. SANTANA) - H/ PS HOSP. PARANAGUÁ (REFERENCIADO) ERMELINO MATARAZZO - H/ PS São Bernardo do Campo - ABCDM HOSPITAL SÃO BERNARDO# - H/ PS Mauá - ABCDM HOSPITAL SANTA CASA DE MAUÁ - H/ M/ PS Itapevi - Outras Regiões MED VIDA ASSIST. MÉDICA (NOVA VIDA) - H/ M/ PS HOSPITAL SAÚDE GUARULHOS - H/ PS Ferraz de Vasconcelos - Outras Regiões CLINÍCA SANTO ANTONIO - PA

3 São Paulo PRESECOR GHELFOND São Paulo - Zona Sul AMBULATÓRIO SANTO AMARO MELLO AMBULATÓRIO HOSPITALAR PARANAGUÁ - ERMELINO MATARAZZO AMBULATÓRIO TATUAPÉ São Paulo - Zona Norte AMBULATÓRIO SANTANA ANALISIS Hospitais (5) HOSP. ADVENTISTA DE SÃO PAULO - H/ PS HOSP. ALBERT SABIN - H/ PS Laboratórios (8) LABORAMED BIOTOX Hospitais (4) HOSP. SANTA ISABEL (HIGIENÓPOLIS) - H/ PS CASA DE SAÚDE SANTA MARCELINA - H/ M/ PS Laboratórios (3) SALOMÃO E ZOPPI* ANDREAZZA BIOCENTER BIOLAB CID ENZILAB GIMI HORMON LABOR UNIÃO LTDA ONIX SANCET LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS SC LTDA. TRASMED AUTOLOGUS LABORATORIO CEDO DIAGNOSTICO PLENO (+ EXECUTIVO) Cotia - Outras Regiões HOSP. SÃO FRANCISCO - H/ PS HOSPITAL STELLA MARIS - H/ PS CDB LAB. MED. TUCURUVI LAB. MILITELLO MASTER (+ PLENO) São Caetano do Sul - ABCDM BENEFICENCIA PORTUGUESA SAO CAETANO DO SUL - H/ PS HOSPITAL BOM CLIMA - H/ M/ PS ANALÍTICA DELIBERATO DIAGLAB ENDOLABOR GRANJA JULIETA LAB. CLEMENTE FERREIRA LAB SÃO MIGUEL MAXIMO SM DIAGNOSTICOS TADAO MORI VITAL LAB Osasco - Outras Regiões ALPHA IMAGEM AMBULATÓRIO HOSPITALAR N.SRA DE FÁTIMA - OSASCO Itapecerica da Serra - Outras Regiões HOSP. ADVENTISTA DE SÃO PAULO - H/ PS LAB. VALZACCHI LAVITTA POSENATO LAB CDN Legendas H - Internação Eletiva, PS - Pronto Socorro, M - Maternidade, PA - Pronto Atendimento IMPORTANTE! As informações de preços, carências, redes, reembolsos, etc, contidas nesta tabela, podem sofrer alterações a qualquer momento. Esta ferramenta não tem o objetivo de substituir o material original de vendas e sim como apoio à vendas agilizando o trabalho do corretor.

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