TABELA DE PREÇOS + REDE CREDENCIADA CARENCIAS E DATAS DE PAGAMENTO

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1 TABELA DE PREÇOS + REDE CREDENCIADA CARENCIAS E DATAS DE PAGAMENTO Tabela de preços Plano Individual LINHA SELECT 11 SELECT 21 Green 51 Green 101 Green 201 Max 101 Max 201 Acomodação Enf. Apto. Enf. Enf. Apto. Enf. Apto. 0 a ,69 153, a ,88 192, a ,25 221, a ,18 243, a ,89 267, a ,43 307, a ,25 399, a ,33 499, a ,38 599, de ,16 917, Taxa de Inscrição R$20,00 SP - ABC E GRANDE SÃO PAULO

2 Tabela de preços Plano Familiares LINHA SELECT 11 SELECT 21 Green 51 Green 101 Green 201 Max 101 Max 201 Acomodação Enf. Apto. Enf. Enf. Apto. Enf. Apto. 0 a ,69 132, a ,61 166, a ,81 190, a ,30 210, a ,31 231, a ,41 265, a ,04 345, a ,05 431, a ,06 518, de ,69 792, Taxa de Inscrição R$20,00 SP - ABC E GRANDE SÃO PAULO Rede Credenciada Hospitais (21) CENTRO MÉDICO IPIRANGA (UNIDADE PRÓPRIA) - AMB/ PA CENTRO MÉDICO REBOUÇAS (UNIDADE PRÓPRIA) - AMB CENTRO MÉDICO SANTO AMARO (UNIDADE PRÓPRIA) - PA HOSPITAL ITAMARATY REBOUÇAS (UNIDADE PRÓPRIA) - H/ SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SANTO AMARO - PS CENTRO MÉDICO IPANEMA-BRESSER (UNIDADE PRÓPRIA) - AMB CENTRO MÉDICO SÃO GABRIEL (UNIDADE PRÓPRIA) - AMB/ CENTRO MÉDICO SÃO MIGUEL PAULISTA (UNIDADE PRÓPRIA) - AMB/ PA Laboratórios (12) AM & LN UROLOGIA BIO MASTER (LABORATÓRIO PRÓPRIO) CENE - CENTRO NEFROLÓGICO ABC GREEN SELECT 11 HOSPITAL E MATERNIDADE MASTERCLIN - HOSPITAL SALVALUS (UNIDADE PRÓPRIA) - H/ M/ P. S. ITAQUERA - PA CENTRO MÉDICO SANT'ANA (UNIDADE PRÓPRIA) - AMB/ PREVINA DIAGNÓSTICOS MÉDICOS - API ASSISTÊNCIA PSIQUIÁTRICA - P.S ITAMARATY PERDIZES (REDE PRÓPRIA) - Carapicuíba - Zona Oeste CENTRO MÉDICO CARAPICUÍBA (UNIDADE PRÓPRIA) - AMB/ PA CLÍNICA DE RADIOONCOLOGIA SP CONCEPTUS ENDOCAP INSTITUTO DE RADIOTERAPIA DO ABC CENTRO MÉDICO SANTO ANDRÉ (UNIDADE PRÓPRIA) - AMB PRONTO ATENDIMENTO SANTO ANDRÉ (UNIDADE PRÓPRIA) - AMB/ CENTRO MÉDICO SÃO BERNARDO DO CAMPO (UNIDADE PRÓPRIA) - AMB P.S SÃO BERNARDO (UNIDADE PRÓPRIA) - HOSPITAL SAÚDE GUARULHOS - UDT - UNIDADE DE DIÁLISE EMBRIOCONSULT MEDICINA NUCLEAR 9 DE JULHO

3 CLÍNICA DE ACUPUNTURA TAI Hospitais (6) HOSPITAL JOÃO EVANGELISTA - PS - P.S. Psiquiatria HOSP. PORTINARI# - H/ M/ PS Clinícas (1) CUORE Laboratórios (25) GHELFOND LABORATÓRIO SÃO MIGUEL ANALISIS ANDREAZZA ASSAD CEDIL C&M ENZILAB Hospitais (13) SAHA SERV MÉDICOS - CENTRAL TOWERS - H INSTITUIÇÃO PAULISTA ADVENTISTA - HOSPITAL E P.S. VILA IOLANDA - H/ M/ HOSPITAL PRESIDENTE# - H/ PS HOSP. SAN PAOLO - H/ M/ PS Laboratórios (17) COMP. HOSP. GRANJA VIANA CENTRO UROLÓGICO FFS UDDO GREEN 51 (+ GREEN SELECT 11) São Caetano do Sul - ABCDM SOC. PORT. BEN. SÃO CAETANO DO SUL - HOSP. NOSSA SENHORA FÁTIMA - H/ M/ PS Carapicuíba - Outras Regiões HOSP. ALPHA MED # - H/ M/ PS JMS LABOR CLIN SCAN DIAGNÓSTICOS SK SERV. PREV. DET. CÂNCER TRASMED ULTRACRON VALZACHI AMERIC ASS. MÉDICA RADIOL BIO CENTER FEELING - IBAC MED GREEN 101 (+ GREEN 51) HOSPITAL E MATERNIDADE BARTIRA - H/ M/ HOSPITAL SÃO BERNARDO# - H Barueri - Outras Regiões HOSPITALIS - H/ M/ HOSPITAL STELLA MARIS - H/ PS Franco da Rocha - Outras Regiões CEAM - CENTRO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA MORATO - H/ M/ HUBI MIGUEL LAB. DE PATOLOGIA FERDINANDO COSTA LABORAMEDI - MELLO LAB. SANITAS Itapevi - Outras Regiões DIMEG - PA São Bernardo do Campo - Outras Regiões INSTIT. ASSIST. EMMANUEL - PS - P.S. Psiquiatria INST. BIOMEDICO ANAL. CLIN. - IBAC INST. DE PESQ. E DIAG. ALFIO PAGLIA JLV MUNDIAL CLÍNICAS São Bernardo do Campo - Várias Regiões ULTRA DIAGNÓSTICOS INSTITUTO TOMOG. GUARULHOS SM DIAGNÓSTICOS Francisco Morato - Outras Regiões CEAM - CENTRO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA MORATO - PA Taboão da Serra - Outras Regiões HOSPITAL FAMILY - H/ M/ Itapecerica da Serra - Outras Regiões HOSPITAL SANTA MÔNICA - H - Hospital Psiquiátrico LABORFASE SION RADIOL. SÃO BERNARDO

4 CID CLIN. CARD. JULIO A. CALIL CLÍNICA DE RADIOTERAPIA SANTANA ENDOMAX Hospitais (4) HOSPITAL E MATERNIDADE SANTA JOANA - M/ PS PRÓ MATRE PAULISTA - M/ PS Laboratórios (5) CRYA TRANSDUSON NEFROLITO CENTER CLINICE CENTRO DE DIAG. DELIBERATO GREEN MAX 101 (+ GREEN 101) HOSPITAL CEMA - PS - P.S. Oftalmologia e P.S. Otorrinolaringologia HOSPITAL E MATERNIDADE BENEF. PORTUGUESA SANTO ANDRÉ - H/ M/ CEMES CENTRAL ANAL. CLINICAS Cotia - Outras Regiões COTILAB LABORATÓRIO LAVOISIER# Legendas PA - Pronto Atendimento, PS - Pronto Socorro, H - Internação Eletiva, M - Maternidade, AMB - Ambulatório Vencimentos Prazo de Entrega - Data de Venda / Assinatura Dia de Vigência / Vencimento Observação 1 à à à à à à Outras Informações

5 Nome DOCUMENTAÇÃO/REGRAS Informação REGRAS DE ACEITAÇÃO - Familiares: Titular / Cônjuge / Filhos (as) / Pai / Mãe / Netos (as) - Somente serão aceitos Beneficiários com vinculo familiar comprovado e com filhos (as) solteiros (as) até 25 anos. - Os valores descritos na tabela acima são individuais (por pessoa) Documentos necessários: - Familiar Casal: Cópia da Certidão de Casamento, CPF e Cartão do SUS (Sistema Único de Saúde). - Familiar Casal com Filhos: Cópia da Certidão de Casamento, Certidão de Nascimento dos filhos, CPF e Cartão do SUS (Sistema Único de Saúde). OBS: Menor de 18 anos sendo o Titular (sozinho) no contrato é necessário o CPF. Menor Dependente com pai/mãe/avô no contrato não é necessário CPF (opcional). REGRA REDUÇÃO DE CARÊNCIAS COBERTURAS Aditivos: ARC 0411 ADITIVO REDUÇÃO DE CARÊNCIAS BEM Serviços Médicos Domiciliares: Aconselhamento Médico Telefônico, Emergência Médica Domiciliar, Coleta Laboratorial Domiciliar Os Serviços Médicos Domiciliares já estão inclusos em todos os planos IMPORTANTE! As informações de preços, carências, redes, reembolsos, etc, contidas nesta tabela, podem sofrer alterações a qualquer momento. Esta ferramenta não tem o objetivo de substituir o material original de vendas e sim como apoio à vendas agilizando o trabalho do corretor.