TABELA MARÍTIMA SAÚDE CABEÇALHO 05 A 99 VIDAS - PME. Tabela de Preços

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1 Tabela de Preços Referência: outubro/2012 Taxa de Adesão: R$ 5,00 por vida. 05 a 29 Vidas Faixa Etaria Essencial Ideal Básico Pleno I Pleno II Sênior I Sênior II Acomodação Enf. Apto. Enf. Apto. Enf. Apto. Apto. Apto. Apto. Apto. 00 a 18 72,75 93,49 94,72 116,16 103,93 126,57 145,79 204,11 364,52 455,65 19 a 23 93,01 119,52 121,10 148,51 132,88 161,82 186,40 260,96 466,05 582,56 24 a ,06 159,43 161,54 198,10 177,25 215,85 248,64 348,10 621,65 777,06 29 a ,76 200,16 202,81 248,72 222,53 271,00 312,16 437,03 780,47 975,60 34 a ,34 208,63 211,39 259,24 231,94 282,46 325,37 455,52 813, ,87 39 a ,24 218,77 221,66 271,84 243,22 296,19 341,18 477,66 853, ,30 44 a ,18 228,98 232,00 284,52 254,57 310,02 357,11 499,95 892, ,06 49 a ,03 368,86 373,73 458,33 410,09 499,39 575,25 805, , ,84 54 a ,12 505,19 511,84 627,73 561,65 683,96 787, , , ,28 59 ou + 436,41 560,83 568,21 696,86 623,50 759,29 874, , , ,45 30 a 99 Vidas Faixa Etaria Essencial Exclusivo Ideal Básico Especial Pleno I Pleno II Sênior I Sênior II Acomodação Enf. Apto. Enf. Apto. Enf. Apto. Apto. Apto. Apto. Apto. Apto. 00 a 18 81,01 109,31 105,48 119,77 115,73 128,13 140,94 157,92 221,08 338,26 422,83 19 a ,46 135,55 130,80 148,53 143,53 158,90 174,79 195,84 274,17 419,48 524,36 24 a ,58 170,80 164,81 187,15 180,85 200,21 220,23 246,76 345,46 528,56 660,69 29 a ,21 213,49 206,01 233,93 226,04 250,25 275,28 308,43 431,80 660,65 825,82 34 a ,29 228,43 220,43 250,31 241,87 267,77 294,55 330,03 462,04 706,92 883,65 39 a ,67 246,49 237,85 270,09 260,98 288,94 317,83 356,11 498,55 762,79 953,49 44 a ,42 267,73 258,35 293,36 283,48 313,83 345,22 386,80 541,52 828, ,66 49 a ,54 346,17 334,03 379,31 366,53 405,77 446,35 500,11 700, , ,07 54 a ,69 512,33 494,36 561,37 542,46 600,54 660,60 740, , , ,81 59 ou + 485,97 655,74 632,73 718,51 694,31 768,65 845,51 947, , , ,54 Planos Essencial Exclusivo Ideal Básico Especial Pleno Sênior Acomodação Enfermaria/ Enfermaria/ Enfermaria/ Características dos Planos Abrangência Coberturas Rede Suplementar* Amb. Hosp. c/ Obst. Rede Suplementar* Amb. Hosp. c/ Obst. Rede Suplementar* Amb. Hosp. c/ Obst. Comercialização São Paulo e Grande São Paulo São Paulo e Grande São Paulo **São Paulo, BH, RJ Rede Suplementar* São Paulo e Grande São Paulo Rede Suplementar* Rede Suplementar* * Rede Suplementar: Parceria firmada com a Gama Saúde para contratação de rede auxiliar nas seguintes regiões: Norte, Nordeste, Centro-Oeste; Sul e Espírito Santo. Essa cobertura possibilitará atendimento médico-hospitalar nas empresas que possuem filiais em qualquer uma das regiões citadas. Valor de contratação: R$ 6,99 por segurado. Somente 20% do total de vidas poderá aderir a esse serviço. ** O plano ideal está disponível para São Paulo, Campinas, Indaiatuba, Bragança Paulista, Vinhedo, Jundiaí, São José do Rio Preto, Belo Horizonte, Santos, São Vicente, Praia Grande, Cubatão, Guarujá, Rio de Janeiro, Grande Rio e São José dos Campos. Exemplos de Reembolso Linha Blue Essencial Exclusivo Ideal Básico Especial Pleno I Pleno II Sênior I Sênior II Consultas Médicas R$ 50,00 R$ 50,00 R$ 50,00 R$ 50,00 R$ 50,00 R$ 64,08 R$ 106,80 R$ 170,88 R$ 213,60 Colesterol (HDL) R$ 12,50 R$ 12,50 R$ 12,50 R$ 13,35 R$ 13,35 R$ 20,03 R$ 26,70 R$ 40,05 R$ 53,40 Hemograma Completo R$ 15,00 R$ 15,00 R$ 15,00 R$ 16,02 R$ 16,02 R$ 24,03 R$ 32,04 R$ 48,06 R$ 64,08 Raio X de Tórax R$ 21,00 R$ 21,00 R$ 21,00 R$ 22,43 R$ 22,43 R$ 33,64 R$ 44,86 R$ 67,28 R$ 89,71 Eletrocardiograma R$ 22,50 R$ 22,50 R$ 22,50 R$ 24,03 R$ 24,03 R$ 36,05 R$ 48,06 R$ 72,09 R$ 96,12 Ultrassonografia Pélvica R$ 52,50 R$ 52,50 R$ 52,50 R$ 56,07 R$ 56,07 R$ 84,11 R$ 112,14 R$ 168,21 R$ 224,28 Tomografia de Crânio R$ 372,50 R$ 372,50 R$ 372,50 R$ 397,83 R$ 397,83 R$ 596,75 R$ 795,66 R$ 1.193,43 R$ 1.591,32 Obs: Valores de reembolso sujeitos a alteração sem prévio aviso pela seguradora. Vigência e Vencimento Data de Entrega dos Documentos 01 a a a a a a 31 Vigência e Vencimento Obs: Acima de 30 vidas, o início de vigência será dia 1º do mês subsequente e o vencimento da fatura todo dia 10.

2 Regras de Aceitação PME Mínimo de vidas 05 vidas (sem vínculo familiar para empresas entre 05 e 09 vidas entre os 2 primeiros titulares). Máximo de vidas 99 vidas. Mínimo de titulares 02 titulares. Vínculo empregatício Somente serão aceitos beneficiários com vínculo empregatício. Prestadores de serviço Não aceita prestador de serviço. Estagiários Aceita mediante cópia do contrato de estágio vigente ou registro de estágio em carteira. Aprendizes Aceita mediante apresentação de cópia do contrato de aprendiz. Demitidos Aceita somente com extensão do benefício legal, concedido pela empresa. Aposentados Aceita somente com extensão do benefício legal, concedido pela empresa. Associações Não aceita. Sindicatos Não aceita. Cooperativas Não aceita. Igrejas Não aceita. Dependentes Cônjuge ou companheiro e filhos solteiros até 21 anos ou até 24 anos se universitários. Agregados Não aceita. Acidente de trabalho Serviço incluso na contratação do plano. Solicitação de estudo empresarial Deverá ser solicitado para empresas a partir de 30 vidas, através de reserva de mercado. Tipo de contratação Compulsório. Deverão ser inclusos todos os funcionários (100% do quadro de FGTS). Serviços Opcionais Rsesgate > R$ 3,22 por beneficiário Assistência Viagem > R$ 1,50 por beneficiário. A partir do plano Sênior I serviço incluso sem custo. Assistência em Viagem Schengen > R$ 2,50 por beneficiário. Coberturas Adicionais Coberturas adicionais sem custo para os seguintes procedimentos: > Fonoaudiologia (até 24 sessões por ano); > Psicologia (até 40 sessões por ano); > Transplantes (rins e córnea); > Acupuntura; > Nutricionista (até 06 sessões por ano). Empresa Titulares Dependentes Documentação Obrigatória Cópia do cartão de CNPJ; Cópia da última alteração do FGTS quitada. Cópia do Contrato / Estatuto Social atualizado e registrado na Junta Comercial ou entidade similar. Cópia da procuração registrada em cartório (caso o representante legal da empresa não esteja definido no Contrato). Cópia de RG. Cópia de CPF. Comprovante de residência. Relação de FGTS completa do mês anterior ao início da vigência e Guia de Recolhimento paga em rede bancária. Para funcionários recém contratados é necessária a cópia de registro interno na empresa ou cópia do registro na Carteira de Trabalho do funcionário. Cônjuge ou companheiro(a): Certidão de Casamento ou Declaração de União Estável reconhecida em cartório. Filhos Naturais ou Adotivos: RG ou Certidão de Nascimento. Enteados: RG ou Certidão de Nascimento e Declaração de Dependência com firma reconhecida em cartório. Informações Importantes Entrevista Qualificada: Não há obrigatoriedade para realização de entrevista médica qualificada. A tabela de preços para empresas com mais de 30 vidas é válida somente como referência. É necessário o envio de solicitação de estudo para análise de risco. Remissão por morte do titular pelo período de 24 meses (exceto para os planos Exclusivo e Ideal). O plano Exclusivo enfermaria não está sendo comercializado na região de São Paulo, mas pode ser vendido nas regiões de Campinas e Rio de Janeiro. Caso a empresa se enquadre nessas condições será necessário solicitação de estudo para a seguradora. Planos disponíveis para contratação sem coparticipação limitado no máximo a duas categorias por empresa. Para contratação acima de duas categorias, consultar área comercial.

3 Coberturas e Procedimentos Urgência e Emergência; Consultas Médicas; Exames de análises clínicas e radiológicas simples; Demais exames de diagnósticos; Internações hospitalares clínicas / cirúrgicas; Parto a termo; Doenças e lesões preexistentes. Carência zero para empresas com mais de 30 vidas. Redução de Carências Referência: Carência Contratual 24 Horas 30 Dias 30 Dias 90 Dias 180 Dias 300 Dias 720 Dias outubro/2012 Redução de Carências 24 Horas Isento Isento Isento 120 Dias 300 Dias 720 Dias Operadoras Congêneres Omint Care Plus Amil Medial Para demais operadoras, consultar área comercial. Lincx Regras para Redução de Carências Para empresas com aproveitamento de carências, devem ser obedecidas as seguintes condições: * Beneficiários vindos de plano empresa devem ter mais de 12 meses de contrato anterior. * A redução de carências está limitada a clientes com idade até 58 anos, 11 meses e 29 dias. * O prazo máximo de inadimplência para planos anteriores é de 60 dias. Documentação Necessária para Compra de Carências Cópia das 06 últimas faturas pagas. Cópia da relação de segurados da atual operadora; Documento informando o padrão, acomodação e o tempo de permanência na atual operadora. Rede Credenciada Legenda de Especialidades H - Hospital P S - Pronto Socorro M - Maternidade São Paulo - SP Zona Norte Hosp Presidente H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hosp e Mat San Paolo - H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M Hosp e Mat São Camilo - Santana - H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hosp Nipo Brasileiro H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M Zona Sul API H H H H H H H Casa de Saúde Santa Rita H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Clin Kids H H H H H H H Clínica Infantil do Ipiranga H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hosp Bosque da Saúde H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M Hosp da Criança H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hosp Defeitos da Face H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hosp N Sra de Lourdes H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hosp Ruben Berta H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hosp São Paulo H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hosp e Mat Vidas H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M Hosp Sepaco H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M Clinisul - PS PS PS PS PS PS Hosp Paulista - PS PS PS PS PS PS Hosp São Camilo - Ipiranga - - H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hosp AACD H/PS H/PS H/PS H/PS Hosp Leforte H/PS H/PS H/PS H/PS Hosp e Mat Santa Joana (Somente apartamento) M M M M Hosp e Mat São Rafael H H H H Hosp Paulistano H/PS H/PS H/PS H/PS Hosp do Rim e Hipertensão H H H H Hosp Santa Cruz H/PS H/PS H/PS H/PS Hosp Santa Paula H/PS H/PS H/PS H/PS

4 Rede Credenciada Legenda de Especialidades H - Hospital P S - Pronto Socorro M - Maternidade São Paulo - SP Zona Sul Hosp Prof. Edmundo Vasconcelos H/PS H/PS H/PS Hosp Santa Catarina H/M H/M H/M Pro Matre Paulista M M M Hosp e Mat São Luiz - Itaim H/PS/M H/PS/M H/PS/M Hosp e Mat São Luiz - Morumbi H/PS H/PS H/PS Hosp do Coração PS PS Hosp Oswaldo Cruz H/PS H/PS Hosp Albert Einstein M H/PS/M Zona Leste Cema Hosp Especializado H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hosp Independência H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M Hosp Jardim Helena H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M Hosp e Mat Paranaguá H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M Hosp e Mat Sto Expedito H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hosp e Mat N Sra do Pari H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Maternidade do Bras M M M M M M M Master Clin H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M Hosp Santa Marcelina H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M IBCC (Oncológico) - H H H H H H Hosp Central de Guaianases - - H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M Hosp 08 de Maio - - H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M Hosp Aviccena H/PS H/PS H/PS H/PS Hosp Santa Virgínia H H H H Hosp Villa Lobos H/PS H/PS H/PS H/PS Hosp São Luiz - Anália Franco H/PS/M H/PS/M H/PS/M Zona Oeste Hosp Albert Sabin H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M Hosp Iguatemi H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hosp e P.S. Portinari H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M Hosp e Mat Jardins H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hosp Serra Mayor H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Saga Assist. Médica H H H H H H H Previna - - H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hosp Metropolitano - - H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M Hosp São Camilo - Pompéia (Somente apartamento) - - H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hosp das Clínicas H H H H Pronto Socorro Itamaraty H/PS H/PS H/PS H/PS Centro Inst. do Câncer Arnaldo Vieira de Carvalho H H H H H H H Hosp Bandeirantes - H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Central Towers H H H H Hosp A C Camargo (Oncológico) H H H H Hosp Beneficência Portuguesa H/PS H/PS H/PS H/PS Hosp Igesp H/PS H/PS H/PS H/PS Hosp Santa Isabel H/PS H/PS H/PS H/PS Hosp 09 de Julho H/PS H/PS H/PS INCOR H H H Pronto Socorro Infantil Sabará H/PS H/PS H/PS Hosp Samaritano H/PS/M H/PS/M Hosp São José H H Hosp Sírio Libanês H/PS Outras Localidades Santo André - SP Hosp e Mat Bartira H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M

5 Rede Credenciada Legenda de Especialidades H - Hospital P S - Pronto Socorro M - Maternidade Outras Localidades Santo André - SP Hosp Beneficência Portuguesa H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M Hosp Coração de Jesus H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M Hosp Cardiovascular São José do ABC - - H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M Hosp e Mat Dr. Christovão da Gama - - H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M Hosp Brasil H/PS/M H/PS/M São Bernardo do Campo - SP Hosp Ifor H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hosp São Bernardo H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hosp e Mat Assunção H/PS H/PS H/PS H/PS São Caetano do Sul - SP Hosp e Mat Central H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hosp Infantil Marcia Braído H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hosp Beneficência Portuguesa H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M Hosp São Caetano H H H H Diadema Hosp Diadema H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Mauá Hosp Imaculada Conceição de Mauá H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M Hosp América H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M Barueri Hospitalis H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M Carapicuíba Hosp Alpha Med H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M Caieiras EMED - H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M Cotia Hosp São Francisco PS PS PS PS PS PS PS Guarulhos Hosp Bom Clima H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M Hosp Carlos Chagas - H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M Hosp Stella Maris - - H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M Mogi das Cruzes Casa de Saúde e Maternidade Santana H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M Hosp e Mat Mogi D'or - - H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M Osasco Hosp Montreal H H H H H H H Hosp e Mat Sino Brasileiro H/M H/M H/M H/M Itapevi Hosp e Mat Nova Vida - H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M Itapecerica da Serra Hosp Santa Mônica - H H H H H H Taboão da Serra Hosp Family - H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M H/PS/M Laboratórios A+ Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Assad Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Bio Imagem Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Bio Ciência Lavoisier Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Biolabor Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Biovida Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Campana (Somente apartamento) Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Cedac Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok

6 Laboratórios Cedime Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Centerclin Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok CIUTAT Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Schmillevitch Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ghelfond Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Endo Center Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Hemocito Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Imedi Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Sonolayer Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Instituto Campinas de Radiologia Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Jablonka Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Militello Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Modelo Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Rocha Lima Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Laborfase Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Labor União Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Laurye Medicina Auxiliar Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Marylab Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Medical Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Mello Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok MH Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Neolabor Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok North Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Pathos Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Rhesus Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok SAE Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Sanilab Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Sion Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Slab Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok SM Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Tecnolab Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Trasmed Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Vital Brasil Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Autologus - - Ok Ok Ok Ok Ok CDB - - Ok Ok Ok Ok Ok Carezatto - - Ok Ok Ok Ok Ok Cimerman - - Ok Ok Ok Ok Ok Karpovas - - Ok Ok Ok Ok Ok Crya - - Ok Ok Ok Ok Ok Digimagem - - Ok Ok Ok Ok Ok Maximagem - - Ok Ok Ok Ok Ok Nasa - - Ok Ok Ok Ok Ok Cura - - Ok Ok Ok Ok Ok Criesp Ok Ok Ok Ok Delboni Auriemo Ok Ok Ok Ok Elkis & Furlanetto Ok Ok Ok Ok Salomão & Zoppi Ok Ok Ok Ok UCD Ok Ok Ok Ok URP Ok Ok Ok Ok Fleury Ok RDO Ok ATENÇÃO: Rede credenciada sujeita a alterações sem prévio aviso por parte da operadora. Para maiores informações sobre rede credenciada, consulte o orientador médico ou acesse o site oficial da operadora.