ÚNICO GRUPOS DE MUNICÍPIOS NACIONAIS PLANOS MÉDICOS - 03 A 29 VIDAS - Compulsório 100% do FGTS

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1 TABELA DE PREÇOS PARA TITULARES E DEPENDENTES (VALORES EXPRESSOS EM R$) Taxa de inscrição de R$ 6,50 (seis reais e cinquenta centavos) por Beneficiário Unidade de Serviços Life (USL) para os planos Plus e Plus de R$ 0,30 Referência: 002/2012 Vigência: Jul/2012 ÚNICO GRUPOS DE MUNICÍPIOS NACIONAIS PLANOS MÉDICOS - 03 A 29 VIDAS - Compulsório 100% do FGTS Plano Acom. Hosp. Enfermaria Apartamento Enfermaria Apartamento Enfermaria Apartamento Apartamento Enfermaria Apartamento Apartamento Apartamento Apartamento 00 a 18 67,22 80,66 77,83 93,39 101,18 121,41 138,16 85,93 111,71 173,50 237,51 376,41 19 a 23 88,33 105,99 89,51 107,40 116,36 139,62 158,89 98,82 128,47 199,53 273,13 432,87 24 a 28 91,47 109,76 98,46 118,14 128,00 153,58 174,78 108,70 141,32 219,48 300,45 476,16 29 a 33 96,47 115,77 123,07 147,68,00 191,98 218,47 135,88 176,64 274,35 375,56 595,19 34 a ,34 121,61 141,54 169,83 184,00 220,77 251,24 156,26 203,14 315,50 431,89 684,47 39 a ,10 142,92 162,77 195,30 211,60 253,89 288,93 179,70 233,61 362,83 496,67 787,14 44 a ,68 197,62 192,06 230,45 249,68 299,59 340,93 212,05 275,66 428,14 586,08 928,83 49 a ,41 257,30 240,08 288,07 312,10 374,49 426,17 265,06 344,58 535,17 732, ,04 54 a ,07 279,69 288,10 345,68 374,52 449,39 511,40 318,07 413,49 642,20 879, ,25 Acima de 59 anos 403,29 483,95 460,95 553,09 599,24 719,02 818,24 508,92 661, , , ,19 Plano Acom. Hosp. Enfermaria Apartamento 00 a 18 73,94 88,72 19 a 23 97,16 116,59 24 a ,62,74 29 a ,12 127,35 34 a ,47 133,77 39 a ,01 157,21 44 a ,15 217,38 49 a ,86 283,03 54 a ,38 307,66 Acima de 59 anos 443,62 532,35 Plano Acom. Hosp. Enfermaria Apartamento 00 a 18 63,18 75,82 19 a 23 83,03 99,63 24 a 28 85,98 103,18 29 a 33 90,69 108,82 34 a 38 95,26 114,31 39 a ,95 134,34 44 a ,80 185,76 49 a ,55 241,86 54 a ,09 262,91 Acima de 59 anos 379,09 454,91 PLANOS MÉDICOS - 03 A 29 VIDAS - Opcional (- de 100% do FGTS) Enfermaria Apartamento Enfermaria Apartamento Apartamento Enfermaria Apartamento Apartamento Apartamento Apartamento 85,61 102,73 111,30 133,55 151,98 94,52 122,88 190,85 261,26 414,05 98,46 118,14 128,00 153,58 174,78 108,70 141,32 219,48 300,44 476,16 108,31 129,95,80 168,94 192,26 119,57 155,45 241,43 330,50 523,78 135,38 162,45 176,00 211,18 240,32 149,47 194,30 301,79 413,12 654,71 155,69 186,81 202,40 242,85 276,36 171,89 223,45 347,05 475,08 752,92 179,05 214,83 232,76 279,28 317,82 197,67 256,97 399,11 546,34 865,85 211,27 253,50 274,65 329,55 375,02 233,26 303,23 470,95 644, ,71 264,09 316,88 343,31 411,94 468,79 291,57 379,04 588,69 805, ,14 316,91 380,25 411,97 494,33 562,54 349,88 454,84 706,42 967, ,58 507,05 608,40 659,16 790,92 900,06 559,81 727, , , ,11 PLANOS MÉDICOS - 30 A 99 VIDAS - Compulsório 100% do FGTS Enfermaria Apartamento Enfermaria Apartamento Apartamento Enfermaria Apartamento Apartamento Apartamento Apartamento 73,94 88,72 96,12 115,34 131,25 82,49 107,24 166,56 228,01 361,35 85,03 102,03 110,54 132,64,95 94,87 123,33 191,55 262,20 415,56 93,54 112,23 121,60 145,90 166,04 104,35 135,67 210,70 288,43 457,11 116,92,30 152,00 182,38 207,55 130,44 169,57 263,38 360,54 571,38 134,46 161,34 174,80 209,73 238,68,01 195,01 302,88 414,61 657,09 154,63 185,54 201,02 241,20 274,48 172,51 224,27 348,32 476,80 755,65 182,46 218,93 237,20 284,61 323,88 203,57 264,63 411,01 562,64 891,68 228,08 273,67 296,50 355,77 404,86 254,46 330,80 513,76 703, ,60 273,70 328,40 355,79 426,92 485,83 305,35 396,95 616,51 843, ,52 437,90 525,44 569,28 683,07 777,33 488,56 635,13 986, ,32 2.,02 PLANOS MÉDICOS - 30 A 99 VIDAS - Opcional (- de 100% do FGTS) Plano Acom. Hosp. Enfermaria Apartamento Enfermaria Apartamento Enfermaria Apartamento Apartamento Enfermaria Apartamento Apartamento Apartamento Apartamento 00 a 18 69,50 83,40 81,33 97,59 105,73 126,87 144,38 90,74 117,97 183,22 250,81 397,49 19 a 23 91,33 109,60 93,54 112,23 121,60 145,90 166,04 104,35 135,66 210,70 288,43 457,11 24 a 28 94,58 113,50 102,89 123,46 133,76,49 182,65 114,79 149,23 231,77 317,28 502,82 29 a 33 99,75 119,71 128,61 154,33 167,20 200,62 228,30 143,49 186,53 289,71 396,59 628,52 34 a ,78 125,74 147,91 177,47 192,28 230,70 262,55 165,01 214,52 333,17 456,08 722,80 39 a ,15 147,78 170,09 204,09 221,12 265,32 301,93 189,76 246,69 383,15 524,48 831,22 44 a ,28 204,34 200,70 240,82 260,92 313,07 356,27 223,92 291,10 452,12 618,90 980,84 49 a ,71 266,05 250,88 301,03 326,14 391,34 445,35 279,90 363,88 565,14 773, ,06 54 a ,00 289,20 301,06 361,24 391,37 469,61 534,41 335,88 436,65 678,16 928, ,27 Acima de 59 anos 417,00 500,40 481,69 577,98 626,21 751,38 855,06 537,42 698, , , ,02 PLANOS ODONTOLÓGICOS - 03 A 99 VIDAS CONTRATAÇÃO COMPULSÓRIA (100% do FGTS) CONTRATAÇÃO OPCIONAL (- de 100% do FGTS) VERDE AZUL BRONZE PRATA OURO VIP VERDE AZUL BRONZE PRATA OURO VIP 13,73 17,11 64,06 88,88 106,60 214,58 16,06 20,02 74,95 103,99 124,72 251,06 ANS

2 amostra da rede - centros de diagnóstico - sp CREDENCIADOS A lista completa de Centros de Diagnós cos está disponível para consulta no site: A + MEDICINA DIAGNOSTICA ABC IMAGEM HEMODINAMICA E RADIOLOGIA VASCULAR ALAMO CENTRO DIAGNOSTICO ATHEL ATENDIMENTO HEMOTERAPICO E LABORATORIAL BIO IMAGEM BIOANÁLISES LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS BIOCENTER LABORATÓRIO CLINICO LTDA BIOLAB LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS BIOLAC LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS BIOMED LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS BIOMED PATOLOGY SERVICOS DE ANATOMIA PATOLOGICA E CITOPATOLOGICA CAMPANA MEDICINA DIAGNOSTICA CDB CENTRO DE DIAGNOSTICO BRASIL CEDECO CENTRO DE DIAGNOSTICOS MEDICOS CENTERLAB CENTRO DE ANÁLISES CLÍNICAS JACAREI CENTRO MEDICO S LUCAS (MEDIPLAN) CITOLOGIKA CURA IMAGEM E DIAGNOSTICO DELBONI AURIEMO MEDICINA DIAGNOSTICA DELTA ANÁLISES CLINICA DIAG LAB DIAGNOSTICOS LABORATORIAIS DIAGNOS MEDICINA ESPECIALIZADA DIFFUSION SAITO E SOARES EMPREENDIMENTOS DMS LABORATÓRIO ANÁLISES CLÍNICAS SC LTDA DR ALONSO LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS EINSTEIN LABORATÓRIO DE ANÁLISES E PESQUISAS CLÍNICAS FEMME LABORATÓRIO DA MULHER FLEURY ICON DIAGNOSTICO MEDICO POR IMAGEM INSTITUTO DE ANÁLISES CLÍNICAS DE SANTOS IPCLAB ITULAB LAB. DR ROBERTO FRANCO DO AMARAL LABOR UNIÃO LAVOSIER

3 amostra da rede - centros de diagnóstico - sp CREDENCIADOS / / / LABORAMED ANÁLISES CLÍNICAS LABORATÓRIO BAURU DE PATOLOGIA CLINICA LABORATÓRIO BIOQUIMICO CAMPOS LABORATÓRIO CAREZZATO LABORATÓRIO CLINICO SANTA CLARA LABORATÓRIO CLOVIS RIBEIRO LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS FURLAN LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS OSWALDO CRUZ LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS SAO JOSE SIMPLES LTDA LABORATÓRIO DE PATOLOGIA CLINICA TIEZZI LABORATÓRIO DELIBERATO DE ANÁLISES CLÍNICAS LABORATÓRIO FLEMING LABORATÓRIO MEDICO DE ANÁLISES CLÍNICAS DE SÃO PAULO LABORATÓRIO MODELO DE PATOLOGIA CLINICA LABORATÓRIO PADRÃO DE ANÁLISES CLÍNICAS LABORATÓRIO SANTA LYDIA LABORCLIN LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS E CITO HISTOPATOLOGICA LABORMED LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS M L ANÁLISES ESPECIALIZADAS MEGAENSAIO LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS MELLO LABORATÓRIO MULTI IMAGEM NASA LABORATÓRIO PLIMORLABOR LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS ROCHA LIMA SALOMAO E ZOPPI MEDICINA DIAGNOSTICA SION ULTRA X DIAGNOSTICOS UNIDADE AVANCADA ALBERT EINSTEIN UNIDADE MOGIANA DE DIAGNOSTICO POR IMAGEM VITAL LAB A lista completa de Centros de Diagnós cos está disponível para consulta no site:

4 CAPITAL CENTRO BENEF. PORTUGUESA DE SÃO PAULO - SÃO JOAQUIM PS INF. BENEF. PORTUGUESA DE SÃO PAULO - SÃO JOSÉ H DO CANCER A C CAMARGO PS ESP. H ESP. NOVE DE JULHO ADVENTISTA DE SÃO PAULO M PS INF. BANDEIRANTES CRUZ AZUL E MATERNIDADE SANTA JOANA M PS Esp. PAULISTANO PS INF. PS Esp. SANTA CATARINA M PS INF. SÍRIO LIBANÊS PS INF. IGESP PRO MATRE PAULISTA M PS ESP. SAHA SERVICOS MEDICOS E ARES H BELA VISTA BELA VISTA LIBERDADE CERQUEIRA CÉSAR ACLIMAÇÃO LIBERDADE CAMBUCI PARAÍSO BELA VISTA BELA VISTA BELA VISTA BELA VISTA BELA VISTA BELA VISTA

5 PREVINA DIAGNÓSTICOS MÉDICOS PS ESP SÃO CAMILO - SANTANA PS INF. PS ESP. SAN PAOLO PS INF. M PS ESP. PRESIDENTE CAPITAL ZONA NORTE / / / PIRITUBA SANTANA SANTANA TUCURUVI CAPITAL ZONA OESTE PREMIER RESIDENCE HE METROPOLITANO H PS PS INF INFANTIL SABARÁ PS INF. PS ESP. SAMARITANO M PS INF. SANTA ISABEL ALBERT SABIN PS INF. M METROPOLITANO PS INF. M PS ESP. SÃO CAMILO PS INF. M PORTINARI PS / / / BROOKLIN NOVO BUTANTÃ HIGIENÓPOLIS HIGIENÓPOLIS HIGIENÓPOLIS LAPA VILA ROMANA POMPÉIA VILA JAGUARÁ

6 CAPITAL ZONA LESTE ASSOCIAÇÃO PERSONAL CUIDADOS ESPECIAIS E MAT.ERNIDADE SÃO LUIZ - ANÁLIA FRANCO PS INF. M AVICCENA PS INF. IBCC - INST. BRASILEIRO DE CONTROLE DO CANCER PS ESP. HE SANTA VIRGINIA PS INF. PS ESP. PARANAGUÁ E MATERNIDADE 8 DE MAIO PS INF. PS M CASA DE SAÚDE SANTA MARCELINA PS INF. M E MATERNIDADE SANTO EXPEDITO PS INF. M PS ESP. DE ITAQUERA (ATENDIMENTO ATÉ AS 19 HS) PS INF. PS VITÓRIA PS INF. PS ESP; DAY DE ERMELINO MATARAZZO PS INF. PS ESP. INDEPENDÊNCIA PS INF. M PS ESP. VILLA LOBOS PS INF. CEMA PS MATERNIDADE DO BRÁS PS ESP. HE PS M E MATERNIDADE SÃO MIGUEL PS INF. M MONTEMAGNO M CENTRAL DE GUAIANASES PS INF. M SÃO CARLOS M ALTO MOOCA ANÁLIA FRANCO BELÉM BRÁS BRÁS ERMELINO MATARAZZO ITAIM PAULISTA ITAQUERA ITAQUERA ITAQUERA JD ANÁLIA FRANCO JARDIM BELÉM JD. PEDRO JOSÉ NEVES MOOCA MOOCA MOOCA SÃO MIGUEL PAULISTA VILA FORMOSA VILA IOLANDA VILA MATILDE

7 CAPITAL ZONA SUL SERRA MAYOR SERVIÇOS MÉDICOS PS INF. PS ESP. DEFEITOS DA FACE API PS ESP. HE SÃO CAMILO PS PS ESP H CLÍNICA INFANTIL DO IPIRANGA M PS PS INF. H SÃO LUIZ M PS PS INF. H SANTA PAULA PS PS ESP. H ALBERT EINSTEIN M H PS PS PED. LEFORTE PS ESP. PS INF. PS H HOSP. ALEMÃO OSWALDO CRUZ DO CORAÇÃO CASA DE SAÚDE E MATERNIDADE ALVORADA BOSQUE DA SAÚDE M OSWALDO RAMOS - HOSP DO RIM PAULISTA PS ESP. CLÍNICA MAIA CASA DE SAÚDE SANTA RITA PS ESP. SEPACO M PS ESP. SANTA CRUZ PS ESP. DA CRIANÇA M INF, HOSP. MATERNIDADE N. SRA DE LOURDES / / / CAMPO LIMPO INDIANÓPOLIS INDIANÓPOLIS IPIRANGA IPIRANGA ITAIM JARDIM PAULISTA MORUMBI MORUMBI PARAÍSO PARAÍSO MOEMA SAÚDE VILA CLEMENTINO VILA CLEMENTINO VILA MARIANA VILA MARIANA VILA MARIANA VILA MARIANA PARQUE JABAQUARA PARQUE JABAQUARA

8 EMED - DE CLINICAS DE CAIEIRAS PS M E MATERNIDADE SÃO LUCAS PSPed M PRO MATER SANTO ANTÔNIO PS H CEAM PSPed M CARLOS CHAGAS PS INF. M PS ESP. SANTA MONICA H NOVA VIDA PSPed M IRMANDADE DA SANTA DE MISERICÓRDIA DE MAUÁ PS M H AMÉRICA PS M ESP. CASA DE SAÚDE E MATERNIDADE SANTANA PS INF. H M PS ESP. E MATERNIDADE SINO BRASILEIRO PS INF. M E MATERNIDADE MONTREAL PS INF. PS ESP. ORGANIZAÇÃO MEDICA CRUZEIRO DO SUL PS INF. M PS ESP. SEMEAR PSPed M PS ESP. CLÍNICA MAIA GRANDE SÃO PAULO CIDADE CAIEIRAS DIADEMA FERRAZ DE VASCONCELOS FRANCISCO MORATO GUARULHOS ITAPECERICA ITAPEVI MAUÁ MAUÁ MOGI DAS CRUZES OSASCO OSASCO OSASCO TABOÃO DA SERRA TABOÃO DA SERRA ALBERT SABIN E MATERNIDADE M SAMARITANO PS M H SANTA ELISA M SAMARITANO PS INF. PS ESP. PS CIDADE INTERIOR ATIBAIA CAMPINAS JUNDIAÍ PAULÍNIA

9 DO CÂNCER A C CAMARGO E MATERNIDADE CHRISTÓVÃO DA GAMA M PS ESP. PS INF. CORAÇÃO DE JESUS PSPed PS IFOR SÃO BERNARDO PSPed E MATERNIDADE CENTRAL CIDADE ABC SANTO ANDRÉ SANTO ANDRÉ SANTO ANDRÉ S. BERNARDO DO CAMPO S. BERNARDO DO CAMPO SÃO CAETANO DO SUL LITORAL ANA COSTA PSPed PS ANA COSTA PSPed M FREI GALVÃO PSPed ANA COSTA PSPed PS DIA CANTO DO FORTE M ANA COSTA PSPed M CENTRO BRASILEIRO DE CIRURGIA H INFANTIL GONZAGA PSPed HE FREI GALVÃO PSPed SOCIEDADE PORTUGUESA DE BENEFICÊNCIA M CIDADE CUBATÃO GUARUJÁ GUARUJÁ PRAIA GRANDE PRAIA GRANDE SANTOS SANTOS SANTOS SANTOS SANTOS A lista completa de Centros de Diagnós cos está disponível para consulta no site:

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