Anotadas do 5º Ano 2008/09 Data: 23 de Outubro de Tema da Aula Teórica: Tumores da Tiróide Autores: Ana Maçãs e Rita Nair Diaz Equipa Revisora:

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1 Anotadas do 5º Ano 2008/09 Data: 23 de Outubro de 2008 Disciplina: Cirurgia II Prof.: Dr. José Rocha Tema da Aula Teórica: Tumores da Tiróide Autores: Ana Maçãs e Rita Nair Diaz Equipa Revisora: Temas da Aula Epidemiologia Patogénese Diagnóstico Classificação Carcinoma Papilar Carcinoma Folicular Carcinoma Medular Carcinoma Anaplásico Linfoma Metástases Bibliografia Anotada do ano anterior de 2008 realizada pelo Tiago Lopes. Apontamentos da aula. Página 1 de 15

2 Epidemiologia Os tumores malignos da tiróide são um problema de saúde pública minor, isto porque representam 0,4% de mortes por tumores malignos e 9/ das mortes por ano devido a patologia tiroideia. Apesar da incidência dos tumores malignos da tiróide não ser muito elevada, o que é facto é que o nódulo tiroideu está presente em 2% a 7% dos doentes com que lidamos na prática clínica diária e verificou-se que 40 a 50% dos pacientes autopsiados apresentavam um nódulo tiroideu, incluíndo microcarcinomas (note-se que estes nódulos não foram a causa de morte; a maioria destes tumores são pouco agressivos). A incidência de carcinomas nos nódulos tiroideus é de 5%. Patogénese O maior factor de risco predisponente para tumores da tiróide é a radiação ionizante, principalmente se ocorrer nas 2 primeiras décadas de vida. Verificou-se uma grande incidência de carcinomas papilares da tiróide em crianças nas ilhas Marshall e em Chernobyl. Tem se vindo a verificar que determinadas patologias tiroideias, como o bócio nodular e tiroidite de Hashimoto, também constituem factores predisponentes. Sabe-se que determinados oncogenes, quando mutados, se associam a estes tumores, como é o caso do protooncogene RET nos carcinomas medular e papilar. Diagnóstico CLÍNICA: - A maioria dos tumores da tiróide é assintomática; - Podem-se encontrar encontrar adenopatias ou nódulos tiroideus num exame objectivo de rotina, ou o doente pode referir aumento do volume do pescoço (dificuldade em apertar o colarinho), apenas permitindo fazer um diagnóstico de suspeição; - A história de exposição a radiações, a história familiar, a idade do doente e a evolução do nódulo também auxiliam o diagnóstico. Página 2 de 15

3 LABORATORIAL: - Normalmente estes doentes são eutiroideus; - Nalguns casos podem apresentar hipertiroidismo. MÉTODOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO: - Ecografia diferencia estruturas quísticas, sólidas ou mistas, mas não faz diagnóstico de malignidade; - Citologia aspirativa único exame que fornece diagnóstico préoperatório. Neste exame podem ocorrer 4 situações: Malignidade (no caso de c. medular, c. papilar, c. anaplásico, linfoma), Benignidade, Suspeição ou exame Inadequado (inconclusivo). - O conceito de benignidade e malignidade é-nos dado pela citologia e pela invasão tecidual (conceitos celular e histológico, respectivamente). Este conceito é então definido com base nos seguintes aspectos: Célula Conjuntos tecidulares Crescimento Metástases Recidivas Estado geral Página 3 de 15

4 Classificação dos Tumores Malignos da Tiróide 1 Carcinomas diferenciados: - Origem nas células foliculares: C. Papilar 90% C. Folicular C. D. Sem Outra Especificação (não mencionado pelo professor) - Origem nas células C (células produtoras de calcitonina): C. Medular Carcinoma não diferenciado: - C. Anaplásico Vários: - linfoma, teratoma, sarcoma, plasmocitoma e metástases Carcinoma Papilar Os carcinomas papilares da tiróide representam 80% dos tumores malignos da tiróide (o mais frequente) e em 93% dos casos são pouco agressivos. Independentemente da terapêutica instituída, este tipo de carcinoma apresenta bom prognóstico. A sua principal apresentação é por nódulos assintomáticos, podendo também verificar-se como primeira manifestação adenopatias cervicais. É por norma um nódulo solitário que se move livremente durante a deglutição, sendo difícil distingui-lo de um nódulo benigno pela clínica. A disfagia (invasão do esófago), a tosse, a dispneia e a rouquidão (invasão do nervo recorrente) são sinais sugestivos de doença avançada. 1 Perguntado muitas vezes no Exame. Página 4 de 15

5 Variantes histológicas de carcinoma papilar - Papilar puro (70%) - Variante folicular (10%) - corresponde a um tumor misto (C. papilar e C. folicular) - Variante capsular (10%) - Variante células altas (4%) - Variante esclerose difusa (3%) - Variante células de Hürthle ou células oxifílicas (2%) - Vários células claras (deve-se fazer o diagnóstico diferencial com tumor das células claras do rim, que é o mais frequente), trabecular, folicular difuso(1%) Etiologia - Radiação ionizante I 125, I 131, I 137 (têm efeito cumulativo Rx e TAC); - Genética (rearranjos de oncogenes RET, que passam a PTC 1, PTC 2, PTC 3 ); - Factores ambientais: verificou-se que à medida que aumenta a exposição das pessoas ao Iodo quer por proximidade do mar, quer por consumo de água e/ou sal com maior percentagem de iodo aumenta a incidência de carcinomas papilares e diminui a dos c. Foliculares propriamente ditos (não a variante folicular do carcinoma papilar); - Na maioria dos casos a etiologia é desconhecida. Grupo etário Pode ocorrer em qualquer grupo, sendo mais frequente entre os jovens de 20 e 30 anos, e mais frequente nas sexo feminino. Localização Uni ou bilateral. Geralmente é unifocal, mas também pode ser multifocal. Metastização Preferencialmente por via linfática. As adenopatias não constituem um sinal de mau prognóstico 2. 2 Nota do revisor: embora na aula tenha sido dito assim, no Schwartz é referido que as metástases constituem sinal de mau prognóstico, à semelhança de várias classificações abaixo referidas, portanto... fica a ressalva. Página 5 de 15

6 Comportamento biológico Na sua maioria são extremamente indolentes (92%). No entanto uma pequena percentagem é muito agressiva (menos de 8%). Factores de prognóstico 3 - Idade mais agressivo nos idosos (factor de prognóstico mais importante). Até aos 50 anos nas mulheres e até aos 40 anos nos homens não é considerado factor de mau prognóstico; - Variante histológica (também é importante); - Metástases (quase não interferem no prognóstico. É a única entidade cujas metástases não constituem factor de mau prognóstico, apenas podem indicar uma maior probabilidade de recidiva. Deste modo, adenopatias cervicais não são sinais de mau prognóstico); - Extensão extra-ganglionar (não inclui invasão dos gânglios cervicais, pois não interfere no prognóstico / mortalidade); - Sexo masculino (um nódulo único num homem tem maior probabilidade de ser um C. papilar do que na mulher. Não é factor de mau prognóstico); - Velocidade de crescimento e Dimensões (ver Tabela 1). Dimensões % de mortalidade aos 20 anos <2cm <1% 2-4cm 6% 4-7cm 16% >7cm 50% Tabela 1 Correlação entre as dimensões do carcinoma papilar e a sobrevida aos 20 anos. Bom prognóstico Mau prognóstico Prognóstico interrogado Papilar puro Capsulado Folicular Células altas Células colunares Folicular difuso Insular Trabecular Células oxifílicas Células claras Esclerosante difuso Tabela 2 Divisão dos diversos tipos histológicos por níveis de prognóstico. 3 Perguntado no exame. Página 6 de 15

7 Esquemas de prognóstico (no pós-operatório) - AGES (Age, Grade 4, Extension, Size); - AMES (Age, Metastases, Extension, Size); - MACIS (Metastases, Age, Complete tiroidectomy, Invasion, Sex). Citologia Estrutura papilar, com nucléolos grandes ( orfan Annie s eyes ). Terapêutica Lobectomia associada a istmectomia ou tiroidectomia total. Carcinoma Folicular Este é a segunda forma mais frequente de tumor maligno da tiróide (a sua incidência é de menos de 10% e tem vindo a diminuir). São mais frequentes em mulheres e em idades superiores aos 50. Apresentam-se como nódulos indolores de crescimento lento. Variantes histológicas de carcinoma folicular: - Carcinoma folicular puro; - Carcinoma de células de Hürthle 5 : É o único tipo que pode metastizar para gânglios (nomeadamente os do pescoço); - Carcinoma insular (tem mau prognóstico, apresentanto uma ampla invasão vascular); - Carcinoma das células claras 6. 4 Variabilidade histológica. 5 Segundo a classificação da OMS, esta é uma variante ou subtipo do C. Folicular, embora algumas classificações o considerem um tipo à parte, devido às suas características particulares abaixo referidas. 6 Não mencionado na aula deste ano. Página 7 de 15

8 Etiologia Factores ambientais (como já foi mencionado, aumenta com dietas e ambientes pobres em iodo. Prevalente em áreas endémicas de bócio nodular). Grupo etário Geralmente acima dos 50 anos (não é regra). Localização Unilateral e unifocal, podendo ser bem circunscrito ou infiltrativo. Metastização Preferencialmente por via hematogénea. São frequentes micrometástases à distância (osso, pulmões, fígado, ). Os gânglios regionais não se encontram normalmente envolvidos. prognóstico. Comportamento biológico Embora menos indolente que o carcinoma papilar, também apresenta bom Factores de prognóstico - Dimensões; - Invasão capsular ou vascular (ver Diagnóstico); - Nível de anaplasia; - Aumento dos níveis de anticorpos (discutível). Citologia Grandes núcleos irregulares, e grande número de células foliculares. Histologia Quase sempre com cápsula espessa e fibrosa. No carcinoma de células de Hürthle há uma grande quantidade de mitocôndrias, polimorfismo nuclear e cor acastanhada. Página 8 de 15

9 Diagnóstico Depende de evidências de invasão do tumor. Assim, este faz-se por histologia e não por citologia; - Capsular Minimamente invasivo ou Invasivo (em que invade a cápsula); - Vascular Invasivo (em que invade os vasos adjacentes). Terapêutica cirúrgica - Minimamente invasivo Lobectomia com istmectomia; - Invasivo Tiroidectomia total (mais iodo radioactivo, se for caso disso 7 ). Nestes casos é necessário dosear a tiroglobulina pois pode haver metástases. Terapêutica pós-cirúrgica Terapêutica supressiva com L-Tiroxina que, por feedback negativo, vai inibir a secreção de TSH. Follow-up - Clínica; - Exames complementares: - Avaliação do estado geral; - Doseamento da tiroglobulina marcador de células foliculares. Indica se o tumor está tratado, se existe recidiva ou se existem metástases; - Cintigrafia I 131 avalia a presença de iodo. Só se realiza após tiroidectomia total ou em doentes com níveis muito elevados de anticorpos. - Doseamento da TSH avalia a terapêutica com L-Tiroxina, determinando se o doente está bem frenado 8 (ver Tabela 3); Tiroidectomizados Níveis de TSH T. diferenciados de alto risco Não detectável 0,05 T. diferenciados de baixo risco 0,05 0,1 Tabela 3 níveis de TSH aconselhados em doentes tiroidectomizados. 7 Importante na invasão de tecidos vizinhos e/ou metástases. Ter em atenção que no tecido maligno, devido à desdiferenciação do tecido tiroideu, poderá não ser sensível ao iodo radioactivo. 8 Alguns tumores são TSH dependentes, logo baixos níveis desta hormona suprimem o seu crescimento. Página 9 de 15

10 Carcinoma Medular Os carcinomas medulares da tiróide são neoplasias neuroendócrinas que derivam das células parafoliculares ou células C, tendo uma baixa incidência (5%). Este tumor secreta calcitonina, sendo importante o doseamento dos níveis desta hormona no diagnóstico e follow-up, podendo também secretar CEA 9 (associado a mau prognóstico), somatostatina (bom prognóstico), VIP, serotonina e outros. Classificação - Forma esporádica (60%) - é a mais frequente; - Forma Familiar (40%): MEN-IIA; MEN-IIB; Não associada a MEN (familiar pura). FORMA ESPORÁDICA (FE) - Normalmente aparecem sob a forma de massas no pescoço, por vezes associado a disfagia. Por vezes os sintomas iniciais podem dever-se a um síndrome paraneoplásico (ex.: diarreia devido à secreção de VIP). FORMA FAMILIAR (FF) - Usualmente assintomática, é descoberta através do doseamento de calcitonina em familiares de doentes com este tumor; - Associados a MEN-IIA apresentam não só carcinoma medular, mas também hiperparatiroidismo e feocromocitoma; - Associados a MEN-IIB apresentam não só carcinoma medular, mas também feocromocitoma e ganglioneuromas a nível das mucosas (fácies Marfanóide, com língua e lábios espessados); - Não associados a MEN normalmente não apresentam outras endocrinopatias. 9 Quanto mais avançado, maiores os valores. Página 10 de 15

11 Etiologia Mutações do protooncogene RET parecem desempenhar um papel importante nos carcinomas medulares associados à MEN-IIA e a algumas formas esporádicas. Grupo etário - (FE) Normalmente aparece no adulto, sendo maior a incidência entre os 40 e os 50 anos; - (FF) Surgem mais cedo, por vezes ainda na infância 10 (portadores de MEN- IIB poderão apresentar carcinoma medular in útero) Localização - (FE) Normalmente unilateral, uni ou multifocal; - (FF) É frequentemente bilateral e multifocal. Metastização É feita por via linfática e hematogénea. Comportamento biológico - (FE) Imprevisível; - (FF) Indolente nas formas não associadas a MEN. Forma da doença Comportamento biológico Forma familiar pura Pouco agressivo Forma familiar MEN IIA Pouco agressivo Forma familiar MEN IIB Extremamente agressivo Esporádico Imprevisível Tabela 4 Comportamento biológico das diferentes formas de C. medulares. Factores de prognóstico A existência de adenopatias é um factor mau prognóstico. 10 Rastreios familiares são apenas realizados até aos 20 anos. Página 11 de 15

12 Histologia Poderão ser observados depósitos de amilóide no estroma (moléculas de calcitonina alteradas). Através de imunohistoquímica é possível identificar calcitonina no citoplasma das células tumorais. Diagnóstico - Forma esporádica 11 (FE): Citologia aspirativa; Doseamento da calcitonina (inicialmente pode-se optar por estimulação com pentagastrina, uma vez que os níveis de calcitonina poderão estar ainda baixos). - Forma familiar (FF): Screening da família doente; Doseamento periódico da calcitonina (com prova de estimulação com pentagastrina, sendo realizada de 2 em 2 anos) esperase que haja elevação dos valores de calcitonina para operar; Genética (mutação do protooncogene RET) se for positivo opera-se, não se espera que haja elevação dos valores de calcitonina. Terapêutica cirúrgica Hiperplasia das células C (fase pré-maligna) - Tiroidectomia total com microdissecção meticulosa do compartimento central bilateral do pescoço 12 ; Gene da doença: o Se for detectada a mutação MEN-IIA, a tiroidectomia realiza-se a partir dos 5 anos; o Se for detectada a mutação MEN-IIB, a tiroidectomia realiza-se à nascença. 11 São métodos de diagnóstico complementares. 12 O iodo radioactivo não tem muita utilidade neste carcinoma. Página 12 de 15

13 Follow-up - Clínico; - Doseamento de calcitonina (com prova de estimulação com pentagastrina); - Exames complementares (eco, TAC, RMN). Carcinoma Anaplásico Também designado de carcinoma indiferenciado. São tumores indiferenciados do epitélio folicular da tiróide, representando cerca de 1% (a incidência tem vindo a diminuir) dos carcinomas desta glândula. Estes tumores são muito agressivos, com uma mortalidade de 100% em meses/semanas 13. O crescimento extremamente rápido deste tumor leva invariavelmente a sintomas de compressão e invasão (dispneia, disfagia, tosse, rouquidão, metastização à distância). Etiologia - 50% têm história de bócio multinodular; - 20% têm história de tumor diferenciado da tiróide; - 20 a 30% apresentam um carcinoma diferenciado concorrente (frequentemente o c. papilar); - Pensa-se que estes carcinomas terão origem em carcinomas diferenciados que sofreram alterações genéticas (ex.: perda do gene p53), contudo não há certezas. Grupo etário Normalmente doentes com 70 ou mais anos de idade, normalmente com história prolongada de tumor diferenciado da tiróide. Localização Bilateral, espalhando-se rapidamente para além da cápsula da tiróide e tecidos adjacentes. 13 O professor referiu que são os tumores mais agressivos da espécie humana. Página 13 de 15

14 Metastização Tumor invasivo, com metastização por via hematogénea. Comportamento biológico Explosivo, com crescimento muito rápido 14. A mortalidade é grande, grande parte devido à rápida invasão das estruturas vitais do pescoço. Histologia Distinguem-se 3 padrões principais células gigantes, células pequenas e células fusiformes 15. Em alguns tumores, como já foi mencionado, observam-se focos de diferenciação papilar e folicular. Pode haver ainda tecido necrosado. Diagnóstico Clínico e por citologia aspirativa. Terapêutica cirúrgica - Não há terapia efectiva, o fim é invariavelmente fatal; - Pode-se optar por esquemas paliativos de 15 dias de radioterapia, mais 15 dias de quimioterapia, com posterior cirurgia, embora o professor refira que tal não influencia no prognóstico e portanto não está indicado 16. Prognóstico Péssimo. Uma sobrevida superior a 12 meses implica a revisão da classificação do tumor. Normalmente morrem com dispneia acentuada. Linfoma É difícil o diagnóstico diferencial com o carcinoma anaplásico de pequenas células. Relativamente à terapêutica: se for único, recorre-se à cirurgia; no caso de existirem vários focos recorre-se à quimioterapia. 14 O professor referiu que quase que se consegue observar aumento do volume num dia. 15 Estas informações podem-se obter por citologia aspirativa. 16 O professor mencionou ainda que, para quem consegue chegar ao final deste esquema, ao final de 15 dias já o tumor retomou as dimensões originais. Página 14 de 15

15 Metástases Vários tumores metastizam para esta glândula, sendo os mais importantes o tumores pulmonares (nomeadamente o carcinoma brônquico), hipernefroma, o carcinoma da mama, o melanoma, o carcinoma das células claras do rim e o carcinoma das supra-renais. Página 15 de 15