INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA FRATURA DE TERÇO MÉDIO DO FÊMUR ASSOCIADO À DISTROFIA SIMPÁTICO REFLEXA: RELATO DE CASO.

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1 INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA FRATURA DE TERÇO MÉDIO DO FÊMUR ASSOCIADO À DISTROFIA SIMPÁTICO REFLEXA: RELATO DE CASO. INTRODUÇÃO Jefferson Hermann Gomes Silva * NOVAFAPI Kilson Rodrigues da Silva** NOVAFAPI Laura Pires da Silveira** NOVAFAPI Lílian Melo de Miranda Fortaleza*** NOVAFAPI Entende-se por fratura a solução de continuidade que se produz em um osso quando a força aplicada a ele é maior que sua elasticidade. (M.L. DE SANDE, 2001). As fraturas de fêmur podem ser classificadas em diafisárias altas ou subtrocanterianas, centro diafisárias e diafisárias baixa e de acordo com a morfologia divide-se em transversas, oblíquas, bifocais e cominutivas. (M.L. DE SANDE, 2001). As fraturas diafisárias do fêmur são causadas geralmente por acidentes de trânsito, no qual estão envolvidos pacientes adultos jovens e em idade produtiva (1). Essas fraturas têm sido tratadas preferencialmente por técnicas que permitam o retorno do paciente às suas atividades habituais o mais breve possível, com consolidação anatômica da fratura e com restabelecimento funcional completo do membro afetado. O tratamento cirúrgico é o método que preenche esses requisitos, principalmente nas fraturas diafisárias no paciente adulto, destacando-se como técnica cirúrgica a osteossíntese com placa e parafuso, a osteossíntese intramedular e a fixação externa (1). A distrofia simpático-reflexa (DSR) foi inicialmente descrita por Mitchell em 1864, durante a guerra civil americana, como quadro de edema doloroso em uma extremidade após ferimentos por arma de fogo, acompanhado de alterações vasomotoras e tróficas (5). Desde então, esta doença vem recebendo diversas terminologias, tais como algodistrofia, causalgia, atrofia de Sudeck, síndrome ombro-mão, neuroalgodistrofia, distrofia simpática pós-traumática ou síndrome dolorosa regional complexa tipo I. (5) Clinicamente, a DSR se apresenta mais freqüentemente como dor persistente de forte intensidade em uma extremidade, geralmente desproporcional ao evento desencadeante. A dor é associada a descritores de dor neuropática (queimação, disestesia, parestesia, alodínia e hiperalgesia ao frio) e sinais clínicos de disfunção autonômica (cianose, edema, frio, alteração de transpiração e pilificação local). (5) Em 1949, Steinbrocker e cols. descreveram três estágios clínicos distintos da síndrome, validados por estudos clínicos até nesses dias: - Estagio I É chamada fase hipertrófica, com duração media de três a seis meses e caracterizada por dor, edema e distúrbios vasomotores. A dor é quase sempre súbita, tipo choque ou queimação, e intensidade que varia de leve dolorimento a uma dor lancinante, * Aluno do curso de fisioterapia da faculdade Novafapi, relator e pesquisador do presente trabalho; * * Alunos do curso de fisioterapia da faculdade Novafapi e pesquisadores do presente trabalho; *** Especialista em fisioterapia hospitalar, Professora da disciplina de clinica fisioterapêutica desportiva, clinica fisioterapêutica pneumo-funcional e orientadora do presente trabalho.

2 desencadeada pelo simples toque. A pele torna-se quente, avermelhada, brilhante, com sudorese excessiva e, freqüentemente, hipoestesia em luva. Observa-se em alguns casos, redução ou aumento no crescimento dos pêlos e unhas. - Estagio II É a fase distrófica, que também pode durar de três a seis meses. Manifesta-se pela resolução parcial de alguns dos sintomas do estagio I, seguida de enduração da pele, atrofia do tecido subcutâneo, redução da força, espessamento da cápsula articular e rigidez com deformidade em flexão dos dedos. - Estagio III É a fase atrófica (seqüela), caracterizada por desaparecimento da dor e instabilidade vasomotora, predominando atrofia e contratura do segmento afetado. Os estudos mostram que muitos pacientes não passam pelas três fases ou sofrem sobreposição de uma delas, e nem sempre os episódios são isolados, podendo, com menor freqüência, ser bilaterais ou migratórios. (6) Atualmente, há grande controvérsia a respeito da patogênese da DSR. Alguns autores acreditam que esta doença é decorrente de um mecanismo neuronal reflexo após um evento traumático, levando à percepção anormal da dor e a uma atividade simpática eferente exacerbada. (5) A teoria mais aceita é a de que as fibras dos axônios lesados ao se tornarem mais sensíveis à pressão e às aminas simpáticas desencadeiam reflexos patológicos, provocando distúrbios vasculares diversos. (MOREIRA, 2001) O diagnóstico da síndrome é baseado na avaliação clínica e achados em exames de imagem. Os principais achados à radiografia simples são osteoporose regional e aumento de volume difuso de partes moles, provavelmente relacionado a edema, sendo, entretanto, inespecíficos(1,2). Pode-se também encontrar osteoporose de padrão moteado ou salpicado, relacionada à reabsorção de osso trabecular em região metafisária. A cintilografia óssea em três fases demonstra alterações típicas na DSR, que podem anteceder a alterações clínicas e radiográficas. As primeiras duas fases podem mostrar fluxo sanguíneo assimétrico, enquanto a terceira fase apresenta alterações típicas, com captação aumentada nas estruturas periarticulares da extremidade envolvida. Achados à cintilografia em paciente em tratamento com corticosteróide revelam diminuição do radionuclídeo, o que se correlaciona com a melhora clínica. A ressonância nuclear magnética parece ser útil para o diagnóstico de DSR, evidenciando alterações de partes moles e edema da medula óssea. Este exame também pode estadiar a DSR, particularmente nas fases 1 e 3. (NETO et al, 2001) O tratamento é feito com recursos fisioterapêuticos, como a hidrocinesioterapia, cinesioterapia e recursos eletrotermofotobiológicos; quando necessário é utilizado medicamentos para estimular o sistema supressor da dor do tipo neurelépticos e antidepresivos triciclicos. (4) Há inúmeras condições associadas ao desenvolvimento da DSR. Em mais de 60% dos casos descritos em adultos há história de trauma. Na infância, a DSR é rara e subdiagnosticada, sendo menos comum o antecedente de trauma e, quando este ocorre, geralmente é de menor intensidade (5). Não há estudos sobre incidência e prevalência na faixa etária pediátrica.(5) A DSR ocorre também mais freqüentemente em adultos com instabilidade emocional, depressão, mania e insegurança. A criança apresenta um perfil peculiar, geralmente perfeccionista e empreendedora, e o quadro pode ser precedido ou agravado por fatores estressantes, como desavenças ou morte de familiares, início na escola, etc. (5) A presença de um componente psicológico tem sido observada, predominando a labilidade

3 emocional, histeria, ansiedade e depressão (MOREIRA, 2001). Muitas vezes, o quadro de DSR está associado a outras patologias com disfunção autonômica: enxaqueca, síncope e dor abdominal. (5) OBJETIVO Demonstrar a importância e eficácia da intervenção fisioterapêutica em pacientes com fratura de terço médio do fêmur associada à distrofia simpático reflexa. METODOLOGIA O presente estudo tem caráter explorativo do tipo relato de caso baseado na observação direta. O estudo está sendo realizado na Clínica Escola da Faculdade NOVAFAPI, Teresina, Piauí, iniciado no dia 27 de setembro de 2006 e continua em andamento. O sujeito desse estudo foi a paciente, M.C.V.S., 26 anos, sexo feminino. Na história da doença atual a paciente relatou que foi submetida à tratamento cirúrgico para fratura do terço médio do fêmur(osteossíntese com placa e parafusos). No pós-operatório imediato não foi aconselhado o tratamento fisioterapêutico, sendo indicado apenas após 2 meses de pós-operatorio. A paciente encontrava-se com estado geral comprometido, debilitada, depressiva e com grande sintomatologia dolorosa. No exame clínico funcional observou-se que o membro inferior esquerdo encontrava-se edemaciado e com restrição de movimento para a flexo-extensão de joelho apresentando cinco graus de flexão. O exame de imagem confirmou a presença de fratura em consolidação em terço médio do fêmur esquerdo. Após a avaliação elaborou-se um projeto de intervenção fisioterapêutica com os seguintes objetivos e procedimentos: -Diminuir sintomatologia dolorosa e edema ultra-som, modo contínuo, com aquecimento do cabeçote, 1Mhz de freqüência, intensidade 0,9watts/cm2 na interlinha articular do joelho esquerdo técnica de manter-relaxar para flexão e extensão de joelho esquerdo; estabilização rítmica para flexão e extensão do joelho esquerdo, e dorsiflexão e flexão plantar do tornozelo esquerdo drenagem linfática manual do membro afetado; -Aumentar e manter a mobilidade articular: mobilização passiva contínua - CPM com velocidade de 80 graus por minuto e evoluiu até 115 graus por minuto, 5 graus de extensão de joelho evoluindo até 30 graus, e 0 grau de extensão; liberação miofascial da coxa e da face posterior da perna esquerda; liberação cicatricial da face lateral da coxa esquerda; liberação dos retináculos do joelho esquerdo; mobilização patelar no sentido crânio-caudal e látero-lateral da patela esquerda;

4 tração articular do joelho esquerdo; deslizamento posterior da tíbia esquerda; massagem fundo de saco no joelho esquerdo; mobilização ativo-assistido de flexão e extensão de quadril e joelho esquerdo, adução e abdução do quadril esquerdo, rotação interna e externa do quadril esquerdo, dorsiflexão e flexão plantar do tornozelo esquerdo; vacuoterapia, modo contínuo, com pressão negativa de 100mmHg durante 10 minutos na região da coxa e face posterior da perna esquerda; ; Para a comprovação dos resultados utilizou-se a escala visual analógica - EVA da dor, dados de goniometria e perimetria(5 em 5 centímetros do maléolo lateral até terço proximal da coxa). RESULTADOS Após 15 atendimentos a paciente evoluiu com melhora do quadro álgico, tendo sua dor qualificada em nível 9 baseada na escala visual analógica da dor no dia da consulta, evoluindo positivamente no decorrer das intervenções para nível 5 até a data do ultimo atendimento. Em relação ao edema obteve-se uma redução de 1,0cm na perimetria da perna esquerda e 2,9cm na perimetria da coxa esquerda. No quesito amplitude de movimento obteve-se um ganho de 27 graus para o movimento de flexão do joelho esquerdo. CONSIDERAÇÕES FINAIS A partir desse caso, pode-se observar a importância da intervenção fisioterapêutica no tratamento dos pacientes com fratura de fêmur, especialmente em casos em que há associação da distrofia simpático reflexa, cuja patologia é freqüentemente subdiagnosticada. Há necessidade de mais trabalhos sobre o assunto para um melhor entendimento dessa patologia e de suas repercussões cinético-funcionais para que possa ser diagnosticada e tratada mais precocemente através de uma ação inter e multiisciplinar. Palavras-chave: fratura; dor; osteossíntese; distrofia simpático reflexa; intervenção fisioterapêutica. REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS

5 1. BELANGEO, W. D.; FERNANDES, P. M.; MIACHIR, J. T. I. Fraturas diafisárias do fêmur: estudo comparativo entre os métodos de Küntscher e de Ender. Rev. Bras. Ortop. Vol. 29, Nº 7, p , CORDON, Francisco Carlos Obata; LEMONICA, Lino. Síndrome dolorosa complexa regional: epidemiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas, testes diagnósticos e propostas terapêuticas. Rev. Bras. Anestesiol., Campinas, v. 52, n. 5, Disponível em: < 3&lng=pt&nrm=iso>.Acesso em: 20 Out doi: /S GABRIEL, Maria R. Serra. Fisioterapia em traumatologia, ortopedia e reumatologia. 0ed. Rio de Janeiro: Revinter, IAMAMURA, M e col. Distrofia Simpático Reflexa no Pé e Tornozelo. Acta fisiátrica 2(3) p.19-22, LOTITO, Ana P. N. et al. Distrofia simpático-reflexa. J. Pediatr. (Rio de J.)., Porto Alegre, v. 80, n. 2, Disponível em: < Acesso em: 26 Out doi: /S MOREIRA, Caio. Reumatologia: diagnóstico e tratamento. 2ed. Rio de Janeiro: MEDSI, Neto et al. O papel do diagnóstico por imagem na distrofia simpática reflexa. Rev Bras Reumat., São Paulo, Vol. 41, Nº 2, p , OSULLIVAN, Susan B..Fisioterapia: avaliação e tratamento. 4ed. Barueri: Manole, Identificação: Jefferson Hermann Gomes Silva Relator e pesquisador. jeffersonhermann@hotmail.com Endereço: Rua Coelho Rodrigues, Apto 101. Centro. CEP Telefone: (86) / Kilson Rodrigues da Silva Pesquisador. kilson_r_s@hotmail.com Telefone: (86) / Laura Pires Ferreira da Silveira Pesquisadora. laurapiress@hotmail.com Telefone: (86) / Lílian Melo de Miranda Fortaleza Orientadora. lmmfortaleza@yahoo.com.br Telefone: (86) /