PNEUMOPATIAS NA INÂNCIA IN ABSTRACT BRONQUIOLOPATIAS (BEBÊ CHIADOR), BRONQUTE, ASMA, PNEUMONIAS E BRONCOPNEUMONIAS.

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1 PNEUMOPATIAS NA INÂNCIA IN ABSTRACT BRONQUIOLOPATIAS (BEBÊ CHIADOR), BRONQUTE, ASMA, PNEUMONIAS E BRONCOPNEUMONIAS. FISIOPATOLOGIA, QUADRO CLÍNICO, INDICAÇÃO E INTERPRETAÇÃO DOS ACHADOS DE DETERMINADOS PROCEDIMENTOS E CONTROVÉRSIAS ENTRE OS TRATAMENTOS PROTOCOLARES DE RESGATE (ALÍVIO) E OS EMPÍRICOS. TOMOGRAFIA, CINTILOGRAFIA/ EED, NASOFARINGOLARINGOFIBROSCOPIA E A ENDOSCOPIA DIGESTIVA.

2 *Se não tivesse o inconveniente da sedação, mesmo considerando-se a necessidade da apnéia inspiratória e os riscos de imagens degradadas por artefatos de movimentos respiratórios e de ser imprescindível que se estabeleça a correlação clínico-laboratorial para sua adequada valorização, a tomografia computadorizada dos pulmões teria indicação protocolar nas evoluções atípicas das bronquiolopatias, subentenda-se das hiperreatividades brônquicas (broncoespasmo) e nas pneumonias de repetição, independentemente de seu sítio. O objetivo é o de constatar anomalias estruturais não perceptíveis aos raios-x simples, que possam estar predispondo as recorrências dos sintomas e não propriamente detectar alterações na atenuação do parênquima pulmonar, uma vez que as opacidades em vidro fosco e a atenuação em mosaico, achados tomográficos que inferem a existência de um distúrbio ventilatório, mais precisamente de uma broncopatia inflamatória obstrutiva, frequentemente, são registradas aos raios-x simples através do espessamento parietal difuso dos brônquios, geralmente, associado a sinais indicativos de hiperinsuflação pulmonar, evidenciados por uma imagem de hipertransparência uniforme (homogênea) dos hemitórax, com retificação (horizontalização) dos arcos costais e aumento (alargamento) dos espaços intercostais, que corresponde às imagens de aprisionamento aéreo identificadas no final da fase expiratória dos estudos tomográficos. *No que concerne à abordagem diagnóstica dos refluxos gastroesofágicos, apesar de a priori causar estranheza de serem responsáveis por sintomas respiratórios, com exceção à phmetria esofágica prolongada de aproximadamente 24 horas, consagrada como padrão ouro, mas que nos pré-escolares e na maioria das crianças mais velhas tem o inconveniente da internação para a sua realização e, portanto, não é totalmente inócua, tem-se a impressão da cintilografia com a determinação do tempo de esvaziamento gástrico, ser o procedimento que pesquisa os refluxos com mais detalhes quanto à frequência, localização e duração (intensidade), comparando-se aos raios-x contrastados do esôfago, estomago e duodeno (EED), que estariam mais indicados para detectar problemas anatômicos, a exemplo da hérnia de hiato, que possam condicionar aos refluxos e dificultar o êxito do tratamento clínico. A determinação do tempo de esvaziamento gástrico (teg), como complemento da cintilografia ou do EED, é importante, uma vez que quando preservado ou exacerbado, ao contrário de quando lentificado, exige mais cautela na administração prolongada de procinéticos derivados da bromoprida ou da domperidona, medicação reguladora da motricidade gastrointestinal, que não deixam de ser digestivos e, portanto, de terem ação direcionada em acelerar o teg. Quando se constata um retardo no teg, são menores os riscos dessa medicação causar um prejuízo na absorção dos nutrientes da alimentação e precipitar ou agravar uma anemia na população infantil, particularmente nos primeiros meses de vida, quando comumente se instala a anemia fisiológica de caráter transitório. Já a pesquisa de aspiração pulmonar, embora de iniciativa protocolar, não é imprescindível, haja vista se tratar de microaspirações imperceptíveis e, portanto, difíceis de serem detectadas aos exames radiográficos, salvo quando houver distúrbios na deglutição ou problemas neurológicos associados. *A nasofaringolaringofibroscopia, embora não substitua a tomografia computadorizada dos seios da face e de mastóides (ossos temporais), é um procedimento otorrinolaringológico mais preciso que os raios-x de cavum para mensurar alterações estruturais que possam estar predispondo às infecções recorrentes de vias aéreas superiores, a exemplo da hipertrofia das adenóides (tonsila faríngea ocupando a rinofaringe) e desvio de septo. E por ser um estudo dinâmico nos moldes da endoscopia, mas com a vantagem de não requerer sedação, é importante, também, para identificar sinais de alergia inalatória (rinopatia) - edema e hiperemia da mucosa das cavidades (fossas) nasais- e de laringite posterior na supraglote (refluxo faringolaríngeo) - edema e hiperemia da mucosa da região interaritenóidea- o que confere aos refluxos gastroesofágicos um potencial considerável em causar complicações, independente dos achados radiológicos. Portanto, a nasofaringolaringofibroscopia, ao ser realizada com destreza, traz subsídios de grande valia como complemento diagnóstico e no tratamento dos refluxos e das alergias. No tocante às alergias, em considerar os resultados não detectáveis (que poderiam ser categorizados como indeterminados, indefinidos ou incertos) não como excludentes, mas como falso-negativos, os quais, segundo casuística norte-americana (Tucson/ Arizona) oscila em torno dos 15% das crianças atópicas com mais de dois anos de idade. No que concerne aos refluxos, a nasofarinlarinfibroscopia assume caráter decisório na abordagem diagnóstica e terapêutica que reveste a conceituação polêmica entre os refluxos fisiológicos e os com curso que extrapola o admitido como normal e daí a consideração de Doença do Refluxo. Mais especificamente com relação aos reveses, a vicissitude que muda para má uma situação boa, ou seja, refluxos chancelados como fisiológicos nos exames de imagens que cursam com complicações e daí a consideração do que é fisiológico para alguns, poder ser patológico para outros pacientes e vice-versa. Fugindo à regra: refluxos importantes, diagnosticados como doença do refluxo, portanto, com reconhecido potencial de agravamento, entretanto, com um curso sem complicações digestivas (esofagite) ou extra digestivas (como a tosse e a sibilância). Casos em que as discrepâncias, frequentemente, impõem a realização da endoscopia digestiva alta e da phmetria esofágica prolongada e emerge a indicação, nem sempre consensual, da intervenção cirúrgica. Quanto às polêmicas, o que dá sustentação às controvérsias é o radicalismo de um lado e o empirismo do outro. O radicalismo, como exemplo, se assenta na indicação da adenoidectomia que, com raríssimas exceções, se convencionou à um aumento (hipertrofia) das adenoides superior a 75% e o empirismo conta com a chancela do tradicional a critério médico, endossado pelo jargão de cada caso ser um caso e, portanto, é inerente a profissão e não é privilégio médico. *Quanto à endoscopia digestiva, de indicação formal nos casos de comprometimento do trato gastrointestinal (esofagite, gastrite, inclusive duodenite) que não evolvem de maneira satisfatória com o tratamento convencional, ela pode ser solicitada, ainda que se pesem os prós e contras, na suspeita da alergia às proteínas do leite de vaca (APLV), obviamente que frente aos resultados laboratoriais não detectáveis (rast específico ou prick test e sangue oculto nas fezes) e nos refluxos gastroesofágicos

3 mais relevantes, com a ressalva, conforme já enfatizado, do fisiológico para alguns pacientes poder ser patológico para outros e vice-versa. Nos casos dos refluxos, para detectar a esofagite de refluxo e instituir o tratamento numa fase inicial, com o paciente assintomático e, portanto, com maiores probabilidades de cura rápida e menores riscos de recorrências ao se adotar mais precocemente as devidas medidas preventivas. Na suspeita da APLV, a endoscopia com biópsias de mucosas de esôfago distal e de bulbo duodenal é importante no sentido de registrar alterações histopatológicas, cujas características podem confirmar o diagnóstico. Nesses casos, o encontro de esofagite eosinofílica (>20 eosinófilos intra-epiteliais por campo de grande aumento) ou a presença de alterações vilo/criptas (atrofia vilositária e hiperplasia de criptas) no duodeno, patenteiam o diagnóstico da APLV. Os resultados dos exames laboratoriais destinados ao rastreamento da alergia (Rast e o Prick test) não detectáveis, devem ser considerados como falso-negativos e não como excludentes, particularmente quando a determinação da IgE total estiver elevada. A presença de sangue oculto nas fezes é outro achado a valorizar, pois, mesmo isolado, é altamente presuntivo de APLV. No entanto, vale ressaltar que a pesquisa negativa não afasta a hipótese diagnóstica, uma vez que o sangue não se faz presente em todas as amostragens. Esses dados pesam no sentido de dar sustentação à conduta em manter a dieta de exclusão aos laticínios, com o rigor que se impõe e nem sempre exequível de se levar a termo nas crianças maiores, por um tempo mais prolongado, principalmente quando a melhora clínica não corresponde às expectativas, o que ocorre com relativa frequência, haja vista que, particularmente em se tratando do Bebê Chiador e de pré-escolares mais jovens, comumente, existem outros fatores implicados que podem comprometer a resposta do tratamento, que não se restringe ao cumprimento e às transgressões da dieta isenta de produtos lácteos. A abordagem diagnóstica e terapêutica é abrangente, complexa e controversa, com cuidados redobrados ao se avaliar a melhora clínica, que, ao ser muito subestimada, pode induzir a liberação, ainda que parcial, dos laticínios e daí, sim, comprometer o tratamento- tornar o manuseio mais difícil e o prognóstico mais reservado.

4 AS SOLICITAÇÕES E OS PORQUES ENDOSCOPIA DIGESTIVA A SOLICITAÇÃO: Endoscopia digestiva alta com biópsias de mucosas de esôfago proximal, médio e distal, de corpo e antro gástrico (incluir pesquisa para Helicobacter pylori) e de bulbo duodenal. HD: esofagite de refluxo- eosinofílica/ gastrite/ duodenite (APLV?). A JUSTIFICATIVA E A TERMINOLOGIA EMPREGADA EM LAUDOS: *O esôfago é dividido em três porções (terços): proximal ou superior, médio e distal ou inferior. O esôfago distal é o sítio mais vulnerável à ação nociva do ácido clorídrico- O edema difuso de mucosa é mais evidente junto à transição (junção/ ligação) esofagogástrica, caracterizando a esofagite de refluxo- diagnóstico macroscópico (exame endoscópico). - A presença de > 20 eosinófilos intra-epiteliais/ campo de grande aumento, caracteriza a esofagite eosinofílica decorrente da alergia às proteínas do leite de vaca (APLV) diagnóstico microscópico (exame anátomo-patológico). * No estômago avalia-se a continência da cárdia e do piloro e o aspecto da mucosa antro gástrica: - A cárdia corresponde a abertura superior do estômago. - E o piloro à abertura inferior do estômago: orifício de comunicação entre o estômago e o duodeno. - Antro gástrico é o ponto mais saliente do piloro, logo à saída do estômago, mais vezes sede de úlcera em verificação radiológica (EED). *Bulbo duodenal: parte do duodeno, logo após o piloro, em que se avalia se recoberto por mucosa íntegra ou com edema e hiperemia (mucosa congesta). Realizada biópsia em mucosa duodenal para exame histopatológico para pesquisa de linfócitos intra-epiteliais e relação vilocripta. -A atrofia vilositária e a hiperplasia de criptas são achados histopatológicos comuns na alergia às proteínas do leite de vaca (APLV) e da Doença Celíaca (Glúten induzida). A presença de > de 30 linfócitos intra-epiteliais, por100 enterócitos, faz a diferença p/ o diagnóstico da Doença Celíaca, inclusive este encontro, mesmo sem as alterações anatómo-patológicas, ou seja, mesmo com a relação vilo-cripta preservada, constitui forte indício da doença numa fase aguda (inicial). Proporção violo-cripta= 5:1

5 HIPERREATIVIDADE BRÔNQUICA (HRB) Fisiopatologia, quadro clínico, etiologia, nomenclatura diagnóstica, tratamento de resgate e interpretações dos achados radiológicos e tomográficos. - espessamento (edema) de paredes brônquicas, - broncoespasmo (contraturas / espasmos) da musculatura brônquica e - hipersecreção brônquica, Constituem a tríade fisiopatológica que caracteriza a HRB e reflete um distúrbio ventilatório obstrutivo leve, moderado ou grave das vias aéreas inferiores, responsável pelos sintomas de tosse com caráter variável- ora produtiva (com catarro), justificativa dos pacientes serem considerados hipersecretivos, ora não produtiva (tosse seca), por vezes, particularmente nos lactentes mais jovens, de cunho coqueluchóide, quando se aventa a possibilidade de atípicos (Bordetellas)- chiado no peito (sibilância) e desconforto respiratório (taquidispnéia) avaliado na fase aguda do quadro pela saturação de oxigênio, determinada pela oximetria de pulso e, em termos de prognóstico mais tardio, pela espirometria (prova de função pulmonar)- só viável a partir da idade escolar e, mesmo assim, com restrições devido à falta de cooperação dos pequenos pacientes. Daí também, muito provavelmente, o motivo de poucos centros especializados se disporem a realizar determinados procedimentos na população infantil, a exemplo da nasofaringolaringofibroscopia e da tomografia computadorizada dos pulmões que exige algum tempo de apnéia inspiratória e, mesmo sob narcose, está sujeita a falhas interpretativas, uma vez que existe a possibilidade de os artefatos de movimentação respiratória degradar alguns cortes obtidos, limitando parcialmente a análise de determinadas imagens. A HRB, portanto, infere a existência de um distúrbio obstrutivo, mais especificamente de uma broncopatia inflamatória, a qual, na dependência de se estabelecer a correlação clínico-laboratorial, pode ser de natureza alérgica (Asma) ou infecciosa (Bronquiolite, Bronquite) ou inespecífica, quando justifica o diagnóstico factóide de broncoespasmo. Factóide porque não é propriamente um diagnóstico, tanto que não consta no CID (Classificação ou Código Internacional das Doenças), mas a frequência com que o termo é empregado, o consagrou como um diagnóstico. O broncoespasmo está relacionado à fisiopatologia e, nesse aspecto, a designação mais apropriada (abrangente) é a de hiperreatividade brônquica. Apesar do edema de paredes brônquicas ser o fator que caracteriza o processo inflamatório, a frequência, aliada a questões semânticas, com que o termo é empregado, fez do broncoespasmo um diagnóstico dos quadros clínicos que cursam com tosse e/ou chiado no peito e/ou desconforto respiratório, sem uma causa aparente, inclusive com o propósito de se esquivar dos diagnósticos de Asma e da Bronquite, que não deixam de estigmatizar os pacientes e provocar maior impacto. Independente da terminologia diagnóstica, a tosse, geralmente, é a queixa mais comum, o chiado no peito é o sintoma característico e daí a referência de Bebê Chiador ou da Síndrome do Lactente Sibilante e o desconforto respiratório é o que retrata a gravidade do quadro clínico e que condiciona a necessidade de internação, inclusive em unidades de terapia intensiva. O diagnóstico de Bronquiolite é aplicado aos lactentes (bebês). Convencionou-se o diagnóstico de Bebê Chiador para as evoluções atípicas de Bronquiolite, mais precisamente quando, apesar dos tratamentos protocolares de suporte, os sintomas persistem por 30 dias ou mais ou nas crises que se sucedem logo após a suspensão da medicação de resgate. Adotou-se arbitrariamente 3 episódios em dois meses. O diagnóstico de Bebê Chiador, apesar de soar simpático, retrata as evoluções refratárias ou pouco responsivas aos tratamentos de alívio, portanto, os casos de manuseio mais difícil e prognóstico mais reservado de Bronquiolite, em que as recorrências são dadas praticamente como certas, inclusive em idade mais avançada. Após os dois anos de idade, até por questões anatômicas, o diagnóstico passa a ser o de Bronquite, ao invés de Bronquiolite. A causa é infecciosa, principalmente nos lactentes e pré-escolares mais jovens, com nítida prevalência da etiologia viral, entre os quais, predomina o Vírus Sincicial Respiratório (VSR). Antigamente, tinha-se a concepção da etiologia múltipla (coinfecção) ser rara. Com o advento dos testes para pesquisa dos vírus respiratórios- painel de vírus inseridos em protocolo de pesquisa- constatase que a coparticipação viral (dois e até três agentes distintos) não é tão rara como se supunha, inclusive a associação de vírus e bactéria. O VSR continua ranqueando a lista dos vírus associados e, entre as bactérias, as Bordetellas, praticamente, monopolizam o elenco. Painel de Vírus Respiratórios (material aspirado de orofaringe e nasofaringe- swab nasofaringeano): - Adenovírus, Bocavírus, Coronavírus, Influenza vírus AH1N1- cepa epidêmica/ 2009 (Gripe Suína), Influenza vírus B, Influenza vírus C, Metapneumovírus, Parainfluenza vírus 4, Vírus Sincicial Respiratório A (VSRA), Vírus Sincicial Respiratório B (VSRB). - Entrerovírus B, Parainfluenza vírus 1, Parainfluenza vírus 2, Parainfluenza vírus 3, Rhinovírus. A partir dos dois anos, ao se detectar a alergia aos inalantes, a nomenclatura diagnóstica passa a ser à de Asma, reservando-se o diagnóstico factóide de broncoespasmo (BE) para fins eufêmicos ou para os quadros clínicos que cursam sem uma causa definida. Portanto, só se concebe o diagnóstico de BE a partir dessa idade.

6 Importante é que a abordagem terapêutica independente da denominação do diagnóstico. O tratamento de resgate (alívio) nas agudizações (exacerbações) é protocolar e envolve o emprego de corticosteroides sistêmicos e beta-2 adrenérgicos inalatórios de ação rápida e curta, associados a antibióticos nos casos suspeitos de infecção bacteriana secundária. Os macrolídeos (azitromicina, claritromicina, eritromicina) devem ser indicados, SOMENTE, como alternativa nos pacientes comprovadamente alérgicos às penicilinas (naturais, bio e semissintéticas) e quando se aventa a possibilidade de atípicos: Chlamydia (trachomatis, psitacci, pneumoniae), Bordetella (pertussis ou parapertussis) e Mycoplasma pneumoniae. Chlamydia trachomatis em lactentes com até 3 meses de idade, nascidos de parto normal com conjuntivite neonatal e mãe com antecedentes de leucorréia no último trimestre de gravidez. Chlamydia psitacci quando houver contato com pássaros, periquitos, papagaios, araras, particularmente envolvendo outros familiares e a Chlamydia pneumoniae após os 65 anos. As Bordetellas em qualquer idade, mas predomina nos lactentes jovens com até um ano e meio, devido ao calendário básico de vacinação incompleto. O Mycoplasma pneumoniae passa a ser o principal agente das pneumonias atípicas a partir da idade escolar. Reza a fisiologia pulmonar que com a inspiração ocorre uma dilatação brônquica, o que facilita a entrada de ar inspiratório (rico em oxigênio). Na expiração, ao contrário, os brônquios sofrem uma constrição, porém, em condições normais, nada que dificulte a saída do ar expiratório (rico em gás carbônico), além de uma expiração levemente prolongada, uma vez que este é o mecanismo natural da respiração (ventilação) - da troca gasosa do O2 em CO2 nos alvéolos. No entanto, com a HRB se adiciona um estreitamento à luz brônquica e, na dependência da intensidade do processo obstrutivo, instala-se uma dificuldade respiratória mais pronunciada na expiração- expiração prolongada. O ar sai assobiado, em timbre semelhante ao ronronar dos gatos, originando o chiado no peito, sintoma dado como característico e daí, valendo a força da repetição, o diagnóstico da Síndrome do Bebê Chiador (da Síndrome do Lactente com Sibilância). Nome que soa agradável, mas que retrata os casos atípicos de Bronquiolite, em que além dos processos infecciosos virais e bacterianos, com destaque às Bordetellas e à Chlamydia trachomatis, frequentemente se associam ao quadro a alergia às proteínas do leite de vaca, problemas (APLV) e os refluxos gastroesofágicos, sem considerar a depleção imunológica da idade, por vezes agravada com uma imunodeficiência seletiva e por problemas estruturais das vias aéreas superiores e/ou inferiores e daí as indicações da nasofaringolaringofibroscopia e da tomografia de tórax (pulmões). A abordagem diagnóstica da Síndrome do Lactente Sibilante (do Bebê Chiador) é complexa pela pluralidade de fatores envolvidos, que exige conhecimento multidisciplinar e que reflete os casos de manuseio mais difícil e prognóstico mais reservado, em que as recorrências são dadas praticamente como certas. Tanto que, embora a recíproca não seja verdadeira, muitas análises retrospectivas revelam que um número significativo de asmáticos foi bebê chiador. Com a expiração mais prolongada, o ar fica retido. Fica um resquício cumulativo de ar. Este acúmulo de ar expiratórioaprisionamento aéreo- faz com que os pulmões se tornem hiperinsuflados (pulmões cheios de ar) e daí a referência de hiperinsuflação pulmonar, que é caracterizada aos raios-x de tórax por uma imagem de hipertransparência uniforme em ambos os pulmões com horizontalização (retificação) dos arcos costais e aumento (alargamento) dos espaços intercostais. Com a hipersecreção brônquica pode ocorrer impactação mucóide em alguns brônquios, com agravo do processo obstrutivo já existente em decorrência da HRB, acarretando maior dificuldade à expansão pulmonar- falta de dilatação- com colabamento (queda) das paredes brônquicas, configurando a atelectasia. A atelectasia é evidenciada aos raios-x através de imagens de hipotransparência (esbranquiçadas). As pequenas atelectasias são descritas como estrias de opacidade e as grandes como áreas ou faixas de consolidação ou bandas parenquimatosas de aspecto fibroatelectásico ocupando um determinado segmento ou lobo pulmonar. As grandes atelectasias se fazem acompanhar de desvio do mediastino para o lado homolateral do processo, achado que as diferenciam das imagens de derrames pleurais, em que há desvio para o lado oposto (contralateral). Os sinais radiológicos dos pequenos derrames pleurais podem se limitar a uma linha tênue esbranquiçada circundando a periferia do pulmão comprometido ou ao apagamento do seio costofrênico. Nos casos duvidosos, o RX de tórax com o paciente em decúbito lateral homônimo do processo com raios horizontais (posição de Laurell) e o ultrassom podem ser úteis para afastar ou confirmar a presença do derrame, enquanto que as pequenas atelectasias, muitas vezes, só são registradas por meio da tomografia computadorizada. Vale salientar que condensação é um termo relacionado à semiologia pulmonar (termo clínico) e não radiológico. É empregado para diferenciar as síndromes de condensação das do derrame pleural. Em ambos processos ocorre macicez ou submacicez e o murmúrio vesicular está diminuído ou abolido. Embora estes sinais estejam mais pronunciados na síndrome de derrame, frequentemente, o que faz a diferença diagnóstica é o frêmito tóracovocal aumentado na síndrome de consolidação e diminuído ou abolido nos casos de derrame pleural, uma vez que o som não se propaga nos líquidos. Embora não exista um padrão descritivo, segue a terminologia mais empregada de alguns achados radiológicos e tomográficos, com seus respectivos significados clínicos em pediatria: *As imagens radiológicas para áreas hiperatenuantes ou hipertransparentes (empretecidas) podem ser indicativas de pneumatoceles, abscesso, pneumotórax. Nos pneumotórax de grande dimensão há desvio do mediastino para o lado contrário do processo. *As imagens radiológicas para áreas hipoatenuantes ou hipotransparentes (esbranquiçadas) são descritas como focos ou nódulos de opacidades (qualidade de que é opaco/ de que não é transparente) e como faixas ou áreas de consolidação.

7 -Focos indicam pequenos e os nódulos significam diminutos ou muito pequenos. Com o aprimoramento tecnológico, as tomografias computadorizadas do tórax com técnica helicoidal por tomógrafo multidetector (multislice) - vários cortes em fatias - vêm registrando a presença de micronódulos pulmonares não calcificados, desprovidos de importância clínica na população infantil. As opacidades lineares podem representar pequenas atelectasias ou cisurites, relativamente frequentes nas pneumonias causadas pela Klebsiella pneumoniae (bacilo de Friedlander), que acometem recém-natos e os lactentes nos primeiros três meses de vida. - Faixas (áreas) de consolidação parenquimatosa (do parênquima pulmonar) correspondem às imagens de hipotransparência de maiores dimensões. Podem atingir um segmento, um lobo ou comprometer todo o pulmão e podem ser indicativas de pneumonias (segmentares, lobulares, lobares), assim como de atelectasias e derrames pleurais, as quais, na maioria das crianças, são secundárias, ou seja, surgem como complicações das pneumonias. As opacidades em faixa (exame realizado sem procedimento anestésico) são indicativas de atelectasia. Faixas de consolidação parenquimatosa ou áreas de consolidação do parênquima com broncogramas aéreos (aerobroncogramas) de permeio- dentro- indicam a presença de foco pneumônico- atual (em resolução) ou residual- sem comprometimento brônquico (brônquios preservados). Do ponto de vista fisiopatológico: sem hiperreatividade brônquica (broncoespasmo). Áreas de consolidação sem a referência quanto a existência de broncograma aéreo, infere a existência de hiperreatividade brônquica, ou seja, de um distúrbio ventilatório obstrutivo associado ao processo pneumônico ou atelectásico. Correlacionando-se com os dados clínicos e laboratoriais, pode ser de origem infecçiosa (bronquiolite, bronquite) ou de fundo alérgico (asma). Na fase de agudização ou de exacerbação, por vezes, não é possível identificar imagens de atelectasia de permeio nas consolidações e vice-versa, embora não seja a regra: a presença de pequenos focos consolidativos de permeio nas imagens de atelectasias, os quais, provavelmente, estariam relacionados à processo inflamatório em resolução. Apesar de a conceituação estar sob julgo, a broncopneumonia está para os focos, geralmente múltiplos e unilateral, de opacidade e as pneumonias estão para as áreas, comumente única, de consolidação. As características radiológicas são importantes não propriamente para diagnosticar a pneumonia, mas, ao estabelecer a relação clínico-laboratorial, considerando-se o leucograma, a determinação do PCR (Proteína C Reativa) e o painel de vírus respiratórios, para direcionar a suspeita do agente envolvido: vírus x bactéria, entre as quais, de acordo com o estudo da prevalência bacteriana nos grupos etários (recém-natos, lactentes, pré-escolares, escolares e adolescentes) e na dependência do status imunológico da criança, qual a mais provável. Á título de exemplificação: o infiltrado intersticial ou micronodular é o padrão assumido pela etiologia viral, enquanto que as pneumonias lobares, segmentares ou arredondadas (pseudotumorais), na maioria das vezes, são atribuídas aos pneumococos (Streptococcus pneumoniae), se bem que com o advento das vacinas o pneumococo, assim como o hemófilo do tipo B, vêm perdendo a majestade, o que já não ocorre com relação aos demais agentes bacterianos e vírus respiratórios, entre os quais, dispõe-se das vacinas preventivas somente para o Vírus Sincicial Respiratório (VSR) que protagoniza o elenco dos vírus causadores da bronquiolite e contra o Influenza (Mixovírus influenzae)causador da gripe suína. Quanto ao Staphylococcus aureus, constituem fortes indícios da etiologia estafilocócica: a presença de múltiplos focos de opacidade comprometendo intensamente um pulmão (geralmente o direito) e poupando o outro e as mudanças bruscas do padrão radiológico que se instalam em horas ou até transcorridos poucos minutos de iniciado o quadro, principalmente quando que se evidencia uma multiplicidade de imagens (opacidades associadas à pneumatoceles e/ou derrame pleural). O pioneumotórax é considerado patognomônico. Nesses casos, além do desconforto respiratório, a criança, frequentemente, torna-se gemente e exibe batimento de asas do nariz. Há um comprometimento do estado geral, cuja gravidade se reflete na impressão, até do ponto de vista leigo, da necessidade iminente de internação e é o que caracteriza a toxemia respiratória. DESCRIÇÃO DOS ACHADOS TOMOGRÁFICOS E OS SIGNIFICADOS CLÍNICOS: A ressonância magnética não avalia parênquima pulmonar e a tomografia, com contraste iodado endovenoso, só se aplica na suspeita de lesão expansiva e de linfonodomegalias peri-hilares ou mediastinais não passíveis de detecção ao estudo sem contraste, raros na população infantil. Parênquima pulmonar com coeficientes de atenuação preservados ou simplesmente atenuação normal significa uniformidade de penetração- transparência normal dos pulmões. As imagens de hipotransparência (hipoatenuantes) descritas aos raios-x de tórax como opacidades, consolidação ou de velamento, nas tomografias computadorizadas ao assumirem uma tonalidade de coloração esbranquiçada intermediária entre as opacidades propriamente ditas e a transparência normal do parênquima pulmonar, são referenciadas como focos de opacidade em vidro fosco e indicam um distúrbio ventilatório, mais especificamente uma broncopatia inflamatória obstrutiva, a qual, correlacionando-se com os dados clínicos e laboratoriais, conforme já enfatisado, pode ser de fundo alérgico (asma) ou infeccioso (bronquite, bronquiolite).

8 Como a broncopatia, do ponto de vista fisiopatológico, é caracterizada por edema de paredes brônquicas, hipersecreção brônquica e broncoespasmo, a referência quanto às opacidades em vidro fosco, infere a existência de espessamento de paredes ou de ramificações brônquicas com acúmulo de secreções mucoides endobrônquicas (intraluminais) e brônquios ectasiados (dilatados). Considerando-se ainda que a resposta à somatória destes três fatores seja a hiperinsuflação pulmonar, os focos de opacidade em vidro fosco correspondem ao registro de áreas esparsas (focais) com aprisionamento aéreo, identificadas no final da fase expiratória. Esses focos de opacidade parenquimatosa em vidro fosco ao assumirem um aspecto de árvore desgalhada ou em brotamento, indicam a extensão do distúrbio inflamatório obstrutivo às vias aéreas de pequeno calibre, configurando a bronquiolite constritiva ou obliterante, nomenclatura empregada em atenção ao maior potencial obstrutivo destes quadros, em que fica implícito o desaparecimento da luz dos condutos por obstrução decorrente da própria hiperreatividade ou como complicação da impactação mucoide e daí a virtual atelectasia. A bronquiolite constritiva ou obliterante é um diagnóstico reservado aos casos mais severos de bronquiolite e, por conseguinte, aos de manuseio mais difícil em termos de reversibilidade aos tratamentos protocolares de resgate e de maiores riscos de complicações, e de recorrências mais próximas assim que as medicações forem suspensas. Quanto às imagens de hipertransparência (hiperatenuantes), cuja tonalidade assume um padrão empretecido de enfisema, elas são referenciadas como áreas com coeficiente de atenuação em mosaico ou áreas de atenuação em mosaico do parênquima pulmonar. O termo em mosaico significa dispor de elementos (desenhos, pavimentos com ladrilhos ou pedras) ou de qualquer feito em formas e cores variadas. Em se tratando do parênquima pulmonar: indica uma não uniformidade quanto ao aspecto (formato) e na transparência das imagens, ou seja, a atenuação em mosaico revela uma mescla de imagens de hipertransparência (focos hiperatenuantes) com imagens hipoatenuantes (áreas de hipotransparência). Portanto, engloba os focos de opacidade em vidro fosco, mas objetiva dar mais enfoque às imagens hiperatenuante indicativas de enfisema ou de hiperinsuflação pulmonar, de forma que, a referência quanto ao coeficiente de atenuação em mosaico infere, até que mais enfaticamente com relação às opacidades em vidro fosco isoladas, a ocorrência de uma broncopatia inflamatória obstrutiva. Quando há dúvidas para discernir o padrão prevalecente, ou seja, se as imagens estão muito penetradas (densas, escuras) ou pouco penetradas, enfim, se as imagens realmente estão hiperatenuantes ou se a tonalidade mais densa é falsa e essa impressão é devido à presença de imagens muito hipoatenuantes e vice-versa, as atenuações em mosaico são descritas como podendo corresponder a alterações de ventilação/perfusão nas pequenas vias aéreas, o que não deixa de caracterizar a HRB e, consequentemente, não tem implicações em termos de mudanças na abordagem diagnóstica e terapêutica do problema, que não deixa de impor que se estabeleça a correlação clínico- laboratorial