Terapia ortodôntica para pacientes com apneia obstrutiva do sono

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1 Terapia ortodôntica para pacientes com apneia obstrutiva do sono Orthodontic therapy for patients with obstructive sleep apnea syndrome DAINESI, Eduardo Alvares ; SCHWERTNER, Alessandro ; LIMA, Ludimila Mangialardo ; KAWAUCHI, Márcia Yuri 1. Pós-Doutorado em Ortodontia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Bauru, SP, Brasil. 2. Doutorando em Ortodontia. Professor Titular de Ortodontia, Universidad Católica Alto Paraná, Hernandarias, Paraguai. 3. Especialista em Ortodontia, Faculdade de Pimenta Bueno, Pimenta Bueno, RO, Brasil. 4. Doutora em Ortodontia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Bauru, SP, Brasil. Endereço para correspondência: Eduardo Alvares Dainesi Av. José Vicente Aiello, 8-09, A-11 Parque das Nações Bauru São Paulo Brasil e.dainesi@terra.com.br Recebido: 01/04/2014 Aceito: 18/05/2014 RESUMO Muitos pacientes procuram os ortodontistas em busca de tratamento da apneia obstrutiva do sono, encaminhados ou não por outros pro ssionais da área da saúde. Este problema conhecido como Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS) é caracterizado por episódios repetitivos de obstrução completa (apneia) ou parcial (hipopneia) das vias aéreas superiores, durante o sono. Sua classi cação varia de acordo com a quantidade de eventos obstrutivos, podendo ser suave, moderada ou severa. A terapêutica para a SAHOS depende de sua severidade. Casos severos são tratados cirurgicamente, severos e moderados com aparelhos de Pressão Aérea Positiva Contínua (CPAPs), e casos moderados e suaves tendem a ser trabalhados preferencialmente com avanço mandibular por meio de aparelhos intrabucais, pois se trata de um procedimento não invasivo. Esta terapia com reposicionamento mandibular apresenta ótima aceitação por ser um procedimento relativamente simples e de baixo custo, diferentemente da terapia com os CPAPs. Este trabalho apresenta um caso de SAHOS severa em que foi utilizado um aparelho removível de avanço mandibular. Exames polissonográ cos foram realizados sem e com a utilização do aparelho e os resultados mostraram uma melhora da qualidade do sono (redução do número de microdespertares) e uma redução nos eventos de apneia e hipopneia, com a utilização do aparelho de avanço mandibular, durante o sono. Palavras-chave: Apneia do sono tipo obstrutiva. Avanço mandibular. Ortodontia. ABSTRACT Many patients whit obstructive sleep apnea could be treated by orthodontist. This problem known like Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome (OSAHS) is characterized by repetitive complete (apnea) or partial (hypopnea) cessation of upper airway, during sleep. This classification vary according whit the amount of obstructive events, may be mild, moderate and severe. The therapy for the OSAHS depends on its severity. Moderate and mild cases tend to be treated mainly whit mandibular advancement by intraoral appliance, because it is a non invasive procedure, whereas in severe cases uvulopalatopharyngoplasty surgery or maxillomandibular advancement is elected. The therapy with mandibular advancement, with intraoral appliances, shows great acceptation because different aspects like simple procedure and lower cost, differently of Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) therapy. The aim of this study was to evaluate a case of severe OSAHS it was used a removable mandibular advancement appliance. Polysomnography was done with and without the intraoral appliance and the results shown a better sleep quality (decreasing sleep fragmentation) and decreasing apnea/hypopnea events, with mandibular advancement appliance, during sleep. Keywords: Sleep apnea, obstructive. Mandibular advancement. Orthodontics. 64 Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):64-69.

2 RELATO DE CASO Dainesi EA, Schwertner A, Lima LM, Kawauchi MY INTRODUÇÃO A Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS) caracteriza-se por ser uma alteração do sono com repetições de interrupção total da respiração (apneia) ou parcial (hipopneia),, devido ao estreitamento das vias aéreas superiores causando despertares repetidos e sono leve. 22 Essas interrupções podem durar de 10 a 50 segundos. A SAHOS pode ser classi cada como suave, moderada ou severa, de acordo com o número de eventos de apneia ou hipopneia que ocorrem por hora de sono (índice de de ciência respiratória IDR), sendo considerado de 5 a 14 eventos SAHOS leve, de 15 a 29 eventos, moderada e acima 7,22 de 30 eventos por hora, severa. 2,8 Em geral, a SAHOS afeta 5% dos adultos, sendo de 2 a 3 vezes maior no gênero masculino e pessoas de meia idade. No gênero feminino é mais comum após a menopausa. Alguns fatores aumentam a prevalência, como o aumento da massa corporal, acúmulo de tecido adiposo, 9 circunferência do pescoço e principalmente a obesidade. Há muitos sintomas associados à SAHOS, sendo o principal deles, o ronco. Porém, os sintomas mais frequentes são sonolência diurna, cansaço, irritabilidade, depressão, dé cit de memória, inabilidade de concentração e desatenção. Já foi relatado maior risco de acidentes automobilísticos e ocupacionais e diminuição da qualidade 1-2, 6,14,16,18 de vida. Pacientes com SAHOS, devido às fragmentações do sono, sofrem hipoxemia e hipercapnia, aumentado o risco 1,5,7,12,14 de hipertensão tanto no sono, como durante o dia. Muitos estudos já mostraram o aumento das evidencias da 2,5,8,12,19 ligação de SAHOS com a morbidade cardiovascular. Para um diagnóstico correto da SAHOS torna-se necessária a realização de uma anamnese dirigida, complementada pelo exame clínico e polissonográ co. Na anamnese, procura-se obter informações sobre os hábitos do paciente, de sua saúde e de sua rotina. No exame físico o paciente deve ser analisado como um todo: obesidade, diâmetro do pescoço, largura das tonsilas, retrognatia ou micrognatia, edema de palato mole, altura e forma do palato. Na polissonogra a, serão de nidos diversos parâmetros relacionados à SAHOS, inclusive sua severidade, que é determinada de acordo com a quantidade de eventos de apneia e/ou hipopneia por hora de sono. De 5 a 14 eventos, é classi cada como suave, de 15 a 29, de 22 moderada, mais de 30 eventos, severa. Para a realização da polissonogra a, o paciente deve ser encaminhado a uma clínica especializada. Assim, em ambiente adequado, diversos aspectos do sono serão monitorados e gravados. Vários exames são realizados, como eletromiogra a (EMG), eletroencefalogra a (EEG), parâmetros e movimentos respiratórios, saturação de oxigênio, avaliação da postura do corpo, tempo total de sono (TST), tempo total de gravação (TRT), e ciência do sono (SE), latência do sono (LSO), latência do REM (LREM), estágios do sono, acordar, microdespertar, movimento dos olhos, IDR e 4,12-13,19 pressão sanguínea. O tratamento da SAHOS varia de acordo com o grau de severidade. Deste modo, em casos de SAHOS severa podese optar por uma intervenção cirúrgica, atuando na orofaringe, como a uvulopalatofaringoplastia, ou promovendo o avanço maxilomandibular. A intervenção cirúrgica apresenta alta taxa de sucesso, porém por ser 3-4,12,21 muito invasiva, não tem grande aceitação. Na SAHOS moderada e suave pode-se atuar com a terapia de Pressão Aérea Positiva Contínua (CPAP), mas suas desvantagens envolvem o alto custo do aparelho e a intolerância do 2-3,7,10-12,16,21 paciente a longo prazo. A utilização de aparelhos intrabucais, principalmente os aparelhos de avanço mandibular (AAM) para paciente com SAHOS suave e moderada, apresenta-se como uma opção menos invasiva, de ótima aceitação por parte dos pacientes e de custo menor que as terapias anteriores. Esse tipo de tratamento consiste na protrusão da mandíbula, que induzem a alterações na posição anterior da língua, palato mole e parede lateral da 2-3,12,15,20,23 faringe. Além disto, o paciente com a SAHOS ao usar o AAM previne doenças relacionadas ao sistema cardiorespiratório, como por exemplo: acidentes cardiovasculares e/ou vásculo-cerebral. A melhora da respiração nasal carrega os pulmões de ar ltrado, sob pressão, aquecido e umidi cado, prevenindo ressecamento e patologias nas vias aéreas. A melhor oxigenação sanguínea, o aumento da qualidade do sono levam ao paciente relevantes melhoras nas condições sistêmicas, restabelecimento, equilíbrio e restauração das funções do 8,17,23 corpo humano. Deve ser esclarecido ao paciente que o consumo de álcool, excesso de peso, estresse físico e mental, sedativos, miorrelaxantes, mudanças no horário de dormir, alteração na quantidade do sono, são fatores que potencializam a 8-17 SAHOS, prejudicando a ação terapêutica do AAM. Deste modo, este artigo apresenta um paciente com SAHOS severa, tratado com AAM e seus resultados. RELATO DE CASO Paciente do gênero masculino, 51 anos de idade (Figura 1), procurou tratamento com queixa de roncos, apneias e sonolência excessiva diurna, apresentando di culdade para iniciar o sono e vários despertares durante a noite. Durante a anamnese, o paciente relatou que apresentava roncos e paradas respiratórias, além de movimentos repetitivos e involuntários das pernas durante o sono. Pela manhã, di culdade de despertar e xerostomia. Durante o dia, sonolência, dores pelo corpo acompanhadas de sensação de fadiga/cansaço. Ultimamente tem sentido diminuição de capacidade de memória e concentração, e desânimo. Salienta que, para tentar diminuir a sensação de Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):

3 Terapia ortodôntica para pacientes com apneia obstrutiva do sono fadiga, ingere oito xícaras/copos de bebida estimulante (chá, café ou refrigerante). Além disto, tem hipertensão arterial e quadros similares de ronco e apneia em familiares. Figura 3 - Aparelho de avanço mandibular - parte inferior. O AAM foi confeccionado com registro de mordida em cera com suave avanço mandibular, ou seja, pequeno posicionamento anterior da mandíbula para permitir maior espaço aéreo posterior (Figura 4). Figura 1 - Telerradiogra a lateral inicial. DESCRIÇÃO DO APARELHO No caso apresentado a terapêutica recomendada seria com CPAP, devido à apneia severa, porém o paciente se recusou e como tratamento paliativo foi confeccionado um aparelho de avanço mandibular (AAM). Este aparelho consiste de duas bases de armação metálica fundida (superior e inferior), tipo prótese removível com resina acrílica termopolimerizável e alças tipo ganchos posicionadas na região ântero-superior e póstero-inferior para posterior utilização de elásticos interarcos de Classe II (Figuras 2 e 3). Figura 4 - Confecção do aparelho com suave avanço mandibular de acordo com o registro de mordida obtido. Os cuidados com o aparelho incluem guardá-lo em ambiente saturado com água, quando não estiver em uso; e sua higienização deve ser realizada diariamente, antes de sua instalação e após o seu uso, com pasta dentifrícia e escova de dente e com pastilhas efervescentes, duas ou três vezes por semana. Após dois ou três dias de adaptação, há conforto e comodidade. O paciente foi orientado a renovar os elásticos a cada quatro dias, sendo de nido de acordo com a quantidade de força aplicada, somente para produzir uma suave protrusão mandibular, e medida no tensiômetro (Figuras 5, 6, 7 e 8). Após um mês de terapia, uma nova telerradiogra a lateral foi tomada, com o aparelho em posição (Figura 9). Figura 2 - Aparelho de avanço mandibular - parte superior. 66 Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):64-69.

4 RELATO DE CASO Dainesi EA, Schwertner A, Lima LM, Kawauchi MY Figura 5 - Paciente com aparelho em posição - lateral direita. Figura 8 - Aplicação do tensiômetro para quanti car a força elástica necessária para o avanço mandibular. Figura 6 - Paciente com aparelho em posição - frontal. Figura 9 - Telerradiogra a com o aparelho em posição, após um mês de terapia. EXAME POLISSONOGRÁFICO Figura 7 - Paciente com aparelho em posição - lateral esquerda. Após um mês de terapia com o aparelho de avanço mandibular (AAM), o paciente foi orientado a realizar o exame polissonográ co, no modo split-night, ou seja, o exame dividido em duas fases. Na primeira, o paciente dorme metade da noite sem o aparelho intrabucal e na 4,8 segunda, o paciente dorme a outra metade com o aparelho. Os resultados deste exame apresentam-se na Tabela 1. Para a realização da polissonogra a, o paciente deve ser encaminhado a uma clínica especializada. Assim, em ambiente adequado, diversos aspectos do sono serão monitorados e gravados. Vários exames são realizados, Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):

5 Terapia ortodôntica para pacientes com apneia obstrutiva do sono como eletromiogra a (EMG), eletroencefalogra a (EEG), parâmetros e movimentos respiratórios, saturação de oxigênio, avaliação da postura do corpo, tempo total de sono (TST), tempo total de gravação (TRT), e ciência do sono (SE), latência do sono (LSO), latência do REM (LREM), estágios do sono, quantidade de eventos de apneia e/ou hipopneia, movimento dos olhos, IDR e pressão 4,13 sanguínea. Tabela 1 - Resultados do exame polissonográ co splitnight. PARÂMETROS DO SONO E cácia do sono Número de despertares Número de microdespertares ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS Tipos de apneia APO HIPO IAH OXIMETRIA Saturação O2 Basal Média de Saturação de O 2 Menor Saturação de O 2 MICRODESPERTARES Total de apneias e Hipopneias Total de microdespertares Total de movimentos periódicos: Número total de eventos Índices de microdespertares DISCUSSÃO SEM APARELHO % % 94% 71% /Hora COM APARELHO % % 95% 78% /Hora O diagnóstico da SAHOS pode ser realizado por meio de anamnese, exame físico e exame polissonográ co. Contudo, parece que a polissonogra a por ser um exame que abrange vários aspectos da saúde geral e da qualidade do sono, torna-se essencial para diagnosticar a presença da 4,8,15,17,23 SAHOS, bem como indicar a sua severidade. Neste trabalho, o paciente foi submetido ao exame polissonográ co do tipo split-night, no qual o sono é avaliado na primeira metade sem o uso do aparelho intrabucal e a outra metade com o aparelho, sendo avaliado como portador de uma SAHOS severa, pois sem o uso de aparelho apresentou um índice de apneia e/ou hiponéia de 54, 57 eventos por hora. Os resultados obtidos mostraram que sem o aparelho intrabucal o paciente teve sono fragmentado por apneia e hipopneia, com e cácia do sono em 87.03%. Com o uso do aparelho intrabucal a e cácia do sono aumentou para 96.02%. O índice de apneia/hipopneia foi de 54, 57/hora sem o aparelho, e 20, 64/hora com o aparelho, indicando uma grande melhora do quadro de apneia com o tratamento por meio de aparelhos intrabucais de avanço mandibular, mesmo em SAHOS do tipo severa. Há na literatura indicações de que a SAHOS severa seja 2,4,21 tratada cirurgicamente, ou até mesmo com a utilização 15 dos CPAPs, por apresentarem maior efetividade em relação ao tratamento com os AAMs, segundo a American 15 Academy of Sleep Medicine (AASM), enquanto que a terapia com AAM esteja mais indicada para casos de SAHOS leve ou moderada. Mas apesar destas diferentes indicações, tanto o tratamento com CPAPs quanto com AAMs reduzem os eventos obstrutivos, o cansaço diurno, o ronco, normalizam o sono, melhoram o sistema cardiovascular, a saturação de oxigênio, a qualidade de vida 1,12-13,23 e a pressão sanguínea. Assim, neste trabalho, indicouse a utilização do AAM, mesmo com o paciente apresentando uma SAHOS severa, pela recusa do mesmo em utilizar os CPAPs. Esta terapia possibilitou a protrusão mandibular conseguida pelo AAM, parecendo aumentar o diâmetro da luz do trato respiratório sem restrições, e assim, evitando que a língua deslizasse em direção a parede posterior da faringe e permitindo um maior espaço para a acomodação lingual e consequentemente o retorno de uma deglutição normal, durante o sono. Neste estudo, não foi possível um controle a longo prazo, porém seria ideal acompanhamentos constantes para controle da quantidade de avanço mandibular e manutenção do aparelho, assim como realização de exames polissonográ cos, pois apesar da grande melhora no índice de apneia/hipopneia esta é uma abordagem paliativa e o caso deve ser preservado. Apesar dos resultados de tratamento com os CPAPs e AAMs mostrarem-se semelhantes, muitos estudos indicam que estes últimos promovem diversos efeitos colaterais, como boca seca, aumento da salivação, desconforto dental, disfunção temporomandibular (DTM), movimentos dentários indesejáveis, dor nos dentes e dor miofacial. Contudo, muitos desses efeitos são transitórios e bem 21,23 tolerados pelo paciente. Outros autores a rmam que os efeitos colaterais que causam movimentações indesejáveis nos dentes só ocorrem a longo prazo, sendo que os pacientes que usaram os AAMs durante 5 anos não desenvolveram nenhum efeito colateral, já a DTM pode 1,10-11,21 ocorrer inicialmente, melhorando a longo prazo. Um estudo avaliou as movimentações dentárias no prazo de dois anos e os resultados mostraram que houve uma diminuição do overjet e overbite pouco signi cativa que ocorre devido à força realizada pelo aparelho para avançar a mandíbula, porém isso pode ser minimizado conforme o desenho do aparelho utilizado. No presente estudo, a base de acrílico recobrindo os dentes incisivos inferiores minimiza este efeito colateral. Foi demonstrado também que há uma diminuição no número de contatos oclusais na região de pré-molares, devido ao avanço mandibular ser 68 Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):64-69.

6 RELATO DE CASO Dainesi EA, Schwertner A, Lima LM, Kawauchi MY guiado pelos incisivos, permitindo uma abertura na mordida posterior. Esse efeito colateral se auto corrige a 10 longo prazo.por outro lado, os pacientes que fazem uso dos CPAPs desenvolvem uma intolerância aos mesmos, principalmente por não se sentirem confortáveis durante a utilização, sendo que há uma desistência a longo prazo em 1,12-13,23 torno de 29% a 83%. CONCLUSÃO - Os AAMs são indicados principalmente para SAHOS leve. - A utilização dos AAM parece promover uma melhora considerável no quadro apnéico dos pacientes com SAHOS suave ou moderada. - No caso apresentado, mesmo na presença de uma SAHOS severa, o AAM permitiu uma melhora na qualidade do sono e na saturação de oxigênio, além de uma redução de microdespertares. - Os AAMs mostraram-se como uma opção de conduta em pacientes com SAHOS severa ou moderada, principalmente em casos de intolerância aos CPAPs, porém a conduta deve ser paliativa e o tratamento deverá ser proservado. REFERÊNCIAS Aarab G, Lobbezoo F, Heymans MW, Hamburger HL, Naeije M. Long-term follow-up of a randomized controlled trial of oral appliance therapy in obstructive sleep apnea. Respiration. 2011;82(2): Ahrens A, Mcgrath C, Hägg U. A systematic review of the ef cacy of oral appliance design in the management of obstructive sleep apnoea. Eur J Orthod. 2011;33(3): Almeida FR, Henrich N, Marra C, Lynd LD, Lowe AA, Tsuda H, et al. Patient preferences and experiences of CPAP and oral appliances for the treatment of obstructive sleep apnea: a qualitative analysis. Sleep Breath. 2013;17(2): Almeida FR, Parker JA, Hodges JS, Lowe AA, Ferguson KA. Effect of a titration polysomnogram on treatment success with a mandibular repositioning appliance. J Clin Sleep Med. 2009;5(3): Andren A, Sjoquist M, Tegelberg A. Effects on blood pressure after treatment of obstructive sleep apnoea with a mandibular advancement appliance - a three-year follow-up. J Oral Rehabil. 2009;36(10):719: Bailey DR. Use of portable monitoring for sleep-disordered breathing treated with an oral appliance. Dent Clin N Am. 2012;56(2): Banno K, Kryger MH. Sleep apnea: clinical investigations in humans. Sleep Med. 2007;8(4): Campana L, Eckert DJ, Patel SR, Malhotra A. Pathophysiology & genetics of obstructive sleep apnoea. Indian J Med Res. 2010;131: Doff MH, Finnema KJ, Hoekema A, Wijkstra PJ, De Bont LG, Stegenga B. Long-term oral appliance therapy in obstructive sleep apnea syndrome: a controlled study on dental side effects. Clin Oral Investig. 2013;17(2): Doff MH, Veldhuis SK, Hoekema A, Slater JJ, Wijkstra PJ, De Bont LG, et al. Long-term oral appliance therapy in obstructive sleep apnea syndrome: a controlled study on temporomandibular side effects. Clin Oral Investig. 2012;16(3): El-Solh AA, Moitheennazima B, Akinnusi ME, Churder PM, Lafornara AM. Combined oral appliance and positive airway pressure therapy for obstructive sleep apnea: a pilot study. Sleep Breath. 2011;15(2): Gauthier L, Laberge L, Beaudry M, Laforte M, Rompre PH, Lavigne GJ. Ef cacy of two mandibular advancement appliances in the management of snoring and mild-moderate sleep apnea: a cross-over randomized study. Sleep Med. 2009;10(3): Gurubhagavatula I. Consequences of obstructive sleep apnoea. Indian J Med Res. 2010;131: Holley AB, Lettieri CJ, Shah AA. Ef cacy of an adjustable oral appliance and comparison with continuous positive airway pressure for the treatment of obstructive sleep apnea syndrome. Chest. 2011;140(6): Ingman T, Arte S, Bachour A, Bäck L, Mäkitie A. Predicting compliance for mandible advancement splint therapy in 96 obstructive sleep apnea patients. Eur J Orthod. 2012;35(6): Ito RT, Melo ACM, Bronzi ES, Yoshida AH, Ito FA, Yoshida N. Aparelho anti-ronco: um enfoque multidisciplinar. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2000;5(2): Johal A, Battagel J, Hector M. Controlled, prospective trial of psychosocial function before and after mandibular advancement splint therapy. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011;139(5): Lam B, Sam K, Lam JC, Lai AY, Lam CL, Ip MS. The ef cacy of oral appliances in the treatment of severe obstructive sleep apnea. Sleep Breath. 2011;15(2): Lee CH, Mo JH, Choi IJ, Lee HJ, Seo BS, Kim DY, et al. The mandibular advancement device and patient selection in the treatment of obstructive sleep apnea. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;135(5): Martinez-Gomis J, Willaert E, Nogues L, Pascual M, Somoza M, Monasterio C. Five years of sleep apnea treatment with a mandibular advancement device. Side effects and technical complications. Angle Orthod. 2010;80(1):30-6. Merritt SL, Berger BE. Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. Am J Nurs. 2004;104(7): Asghari A, Mohammadi F, Kamrava SK, Jalessi M, Farhadi M. Evaluation of quality of life in patients with obstructive sleep apnea. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013;270(3): Pliska BT, Almeida F. Effectiveness and outcome of oral appliance therapy. Dent Clin North Am. 2012;56(2): Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):