Prof. Drs. do Programa de Graduação e Pós-Graduação em nível de Esp. e Mestrado em Ortodontia da USC Bauru - SP. 2

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1 Orthodontic Science and Practice. 2012; 5(19): Tratamento ortodôntico cirúrgico da birretrusão associado à SAOS: relato de caso. Surgical-orthodontic treatment of biretrusion associated with osas: case report Leopoldino Capelozza Filho 1 Alexandre de Almeida Ribeiro 2 Fabio Pinto Guedes 3 Hugo Nary Filho 4 Liliana Ávila Maltagliati 5 Mauricio de Almeida Cardoso 1 Resumo A SAOS é um distúrbio respiratório que afeta até 40% da população mundial. Entre as possíveis modalidades terapêuticas a cirurgia ortognática de avanço maxilomandibular (AMM) tem sido relatada na literatura como uma opção eficiente, de baixa morbidade e com índices de sucesso próximos ao absoluto. Esse fato faz da Ortodontia peça fundamental na reabilitação de seus portadores, a partir de um preparo ortodôntico condizente com as necessidades cirúrgicas de cada um. O presente relato busca esclarecer os parâmetros etiológicos desse distúrbio, enfatizando o papel do ortodontista no diagnóstico e elaboração do plano de tratamento, assim como na mecânica ortodôntica utilizada com o objetivo de restabelecimento da função respiratória. Descritores: Má oclusão de Angle Classe II, síndrome da apneia do sono, cirurgia ortognática. Abstract Obstructive sleep apnea syndrome is a breathing disorder that affects up to 40% of the world population. Among the various therapies for its treatment orthognathic surgery of maxillomandibular advancement (MMA) has been reported in the literature as an effective therapy with low morbidity, and with success rates close to absolute. This fact makes Orthodontics a cornerstone in rehabilitation of patients with OSAS, by means of an orthodontic preparation consistent with these patients surgical needs. This report seeks to clarify the etiology of this disorder parameters, emphasizing the role of the orthodontist in the diagnosis and treatment plan development, as well as the orthodontic mechanics used in order to restore respiratory function. Descriptors: Angle class II malocclusion, sleep apnea syndrome, orthognathic surgery. 1 Prof. Drs. do Programa de Graduação e Pós-Graduação em nível de Esp. e Mestrado em Ortodontia da USC Bauru - SP. 2 Ms em Ortodontia pela UFRJ Rio de Janeiro - RJ. 3 Aluno do Curso de Mestrado em Ortodontia da USC, Bauru - SP. 4 Prof. Dr. do Programa de Graduação e Pós-Graduação em nível Mestrado e Doutorado em Implantodontia da USC, Bauru - SP. 5 Profª Drª do Curso de Esp. em Ortodontia da USC, Bauru - SP. Correspondência com o autor: fabio@smileodontologia.com.br Recebido para publicação: 03/07/12 Aceito para publicação: 13/07/2012 Capelozza LF, Ribeiro AA, Guedes FP, Nary HF, Maltagliati LA, Cardoso MA.

2 312 Orthodontic Science and Practice. 2012; 5(19): Relato de caso (Case Report) Introdução A obstrução das vias aéreas superiores e a interrupção episódica do fluxo respiratório caracteriza a Apneia Obstrutiva do Sono e ocorre em virtude do estreitamento ou fechamento completo das vias aéreas superiores durante o período do sono. Essa obstrução do fluxo aéreo origina uma cadeia de eventos fisiológicos compensatórios de esforço respiratório que acaba por classificar essa entidade como a Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS). Além de um simples ronco, a SAOS promove a baixa saturação de oxigênio no sangue e origina despertares noturnos, levando ao aparecimento de sinais e sintomas relacionados à fragmentação do ato de dormir, como o déficit de atenção e a sonolência diurna, enquanto a reduzida oxigenação sanguínea pode dar origem a quadros de hipertensão, arritmia cardíaca, angina noturna e isquemia do miocárdio 1,8-18. A obstrução das vias aéreas na SAOS ocorre pela complacência dos músculos e tecidos moles que compõem a faringe perante a pressão negativa gerada pelo ato inspiratório. A morfologia craniofacial contribui diretamente para o episódio obstrutivo 1,11,14, sendo especialmente prevalente nas retrognatias do Padrão II, deficiência mandibular e no retroposicionamento maxilomandibular dos Padrões I ou II 3,6, devido a maior probabilidade de colapso das paredes faríngeas em virtude do estreitamento do espaço aéreo posterior (PAS) 13. A obesidade, a idade e a circunferência cervical são também fatores predisponentes para a disfunção respiratória 9,10,13,14,17,18. O papel terapêutico da Ortodontia inicia-se no diagnóstico do padrão facial e de investigação através de uma anamnese direta e coerente com os sinais subjetivos apresentados pelo paciente por meio de indagações a respeito da sonolência diurna, roncos, sensação de cansaço ao acordar e dificuldades de concentração 9,10,14,17,18. O diagnóstico complementar se dará por meio de exames de imagem, entre eles a radiografia lateral de face e a tomografia computadorizada, ferramentas essenciais no apontamento de locais específicos de estreitamento das vias aéreas 8,9,14. Diferentes formas de tratamento têm sido propostas de acordo com o grau de severidade da SAOS, entre elas o uso de aparelhos funcionais protratores de mandíbula para casos leves 15 e o uso terapêutico do CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), dispositivo de ventilação contínua para casos moderados a severos 11. Parcialmente efetivos, tais dispositivos não atuam na origem do problema, limitando-se a atenuar os sintomas, desde que usados regularmente. Métodos cirúrgicos envolvendo tecidos moles como a uvulopalatofaringoplastia (UPFP) apresentam resultados pouco significativos, mesmo em quadros de apneia leve a moderada 14. A cirurgia ortognática tem apresentado resultados mais expressivos no tratamento da apneia, inicialmente protocolado por meio do avanço mandibular isolado 13 e mais recentemente por meio da cirurgia combinada de avanço maxilomandibular (AMM). O AMM promove o reposicionamento anterior das bases ósseas com repercussões nos tecidos musculares a elas aderidos, proporcionando expansão volumétrica das vias aéreas com aumento da capacidade respiratória 1,9,10,12,14,17,18. O tratamento ortodôntico descompensatório tem o objetivo de eliminar a discrepância de modelo e as compensações naturais que possam limitar a correção esquelética desejada. Em outras palavras, na fase ortodôntica pré-cirúrgica os dentes são posicionados de maneira ideal - ou mais próximo disso possível - sobre suas bases apicais, sem levar em consideração a relação sagital entre os arcos dentários, o que evidencia o erro esquelético. Essa fase ortodôntica inicial tem a finalidade de permitir uma correção cirúrgica compatível com o erro facial, possibilitando melhores resultados estéticos e funcionais 7,8. Este artigo tem como objetivo ilustrar, por meio de um caso clínico, o protocolo de tratamento ortodôntico cirúrgico de um paciente Padrão I birretruso, limítrofe para Padrão Face Curta, associado à apneia obstrutiva do sono com comprometimento respiratório. A abordagem terapêutica consistiu na descompensação ortodôntica fechamento do ângulo interincisivos seguida da cirurgia ortognática de avanço maxilomandibular, o que permitiu ao paciente, benefícios para a função, oclusão e face. Relato do caso clínico O paciente F.B., 33 anos e 6 meses de idade, sexo masculino, raça branca, procurou tratamento ortodôntico referenciado por cirurgião bucomaxilofacial para a resolução de queixa funcional respiratória, caracterizada por quadros repetitivos de ronco e apneia. Na análise morfológica da face (na avaliação frontal), o paciente apresentava simetria, com equilíbrio dos terços faciais, competência labial e presença de sulco nasogeniano marcado. Na avaliação do perfil, a convexidade apresentava-se aumentada devido ao retroposicionamento bima-

3 Orthodontic Science and Practice. 2012; 5(19): xilar, comprovada especialmente pela ausência da linha queixo-pescoço e forte proeminência nasal, associada a um ângulo nasolabial obtuso e o aprofundamento do sulco mentolabial com eversão do lábio inferior (Figuras 1A, 1B e 1C). Na avaliação oclusal, a relação molar era de Classe II completa bilateral, produto de um tratamento ortodôntico realizado na adolescência para fechamento de espaços, consequentes da ausência dos incisivos laterais superiores, com migração mesial dos dentes posteriores superiores. Sendo assim, os caninos ocupavam o espaço dos incisivos laterais superiores e os primeiros pré-molares, a posição dos caninos. A relação interarcos era adequada transversalmente e não apresentava discrepância significativa de proporção dentária, mesmo com a substituição dos incisivos laterais superiores pelos caninos. As linhas médias eram coincidentes em relação à face e a sobremordida profunda, justificada pela flexão lingual dos dentes anteriores e, consequentemente, extrusão relativa. Os dentes anteriores apresentavam desgastes nas suas faces incisais, sinais da presença de hábitos parafuncionais relacionados ao bruxismo e apertamento dentário, comuns aos indivíduos braquifaciais marcados ou limítrofes para Face Curta 2 (Figuras 1D a 1O). A avaliação da radiografia panorâmica confirmou a ausência dos incisivos laterais superiores. O dente 38 encontrava-se impactado com indicação de extração prévia a cirurgia ortognática (Figura 1P). Na avaliação das radiografias periapicais dos incisivos superiores e inferiores, foi constatado arredondamento dos ápices radiculares, o que demandava controle radiográfico durante os procedimentos futuros de movimentação dentária, e condição periodontal satisfatória (Figuras 1Q, 1R e 1S). Na avaliação da radiografia lateral de face, as bases ósseas (maxila e mandíbula) apresentavam- -se morfologicamente adequadas e espacialmente bem posicionadas entre si, porém retruídas em relação ao complexo craniofacial, o que repercutia no estreitamento das vias aéreas superiores, em especial na área da hipofaringe. O ângulo interincisivos apresentava-se aumentado, com consequente presença de sobremordida profunda devido à flexão lingual dos incisivos superiores e inferiores (Figura 1T). 1A 1B 1C 1D 1E 1F Capelozza LF, Ribeiro AA, Guedes FP, Nary HF, Maltagliati LA, Cardoso MA.

4 314 Orthodontic Science and Practice. 2012; 5(19): G 1H 1I 1J 1K 1L 1M Relato de caso (Case Report) 1N 1O

5 Orthodontic Science and Practice. 2012; 5(19): P 1Q 1R 1S 1T Figura 1 (A-T) - Diagnóstico baseado na análise facial (A-C) e oclusal (D-O), panorâmica (P), radiografias periapicais dos incisivos superiores (Q e R) e inferiores (S) e radiografia lateral de face (T): paciente adulto, Padrão I birretruso limítrofe para Face Curta, portador de SAOS. A relação oclusal era de Classe II total, com trespasse vertical aumentado devido à flexão lingual dos incisivos superiores e inferiores. Após a compilação dos exames morfológicos da face, oclusão e radiografias, o diagnóstico foi elaborado: paciente adulto, Padrão I birretruso, limítrofe para Face Curta, portador de SAOS. A relação oclusal era de Classe II bilateral com caninos ocupando o espaço dos incisivos laterais superiores e primeiros pré-molares ocupando a posição dos caninos, com sobremordida aumentada devido à flexão lingual dos incisivos superiores e inferiores. O prognóstico era favorável para tratamento ortodôntico descompensatório associado à cirurgia ortognática de avanço maxilomandibular. As metas terapêuticas consistiram em proporcionar melhora da função respiratória, considerando a ausência de queixa estética relatada pelo paciente relacionada à face ou oclusão. Com objetivo de posicionar os dentes idealmente nas respectivas bases ósseas e eliminar as compensações dentárias presentes, o diagrama C3-A9 5 foi utilizado como modelo de forma desejada (Figura 2). Essa atitude favoreceu a protrusão dos incisivos na região anterior superior e inferior, com consequente fechamento do ângulo interincisivos, meta terapêutica pré-estabelecida no plano de tratamento. Capelozza LF, Ribeiro AA, Guedes FP, Nary HF, Maltagliati LA, Cardoso MA.

6 316 Orthodontic Science and Practice. 2012; 5(19): Figura 2 - Forma do arco escolhida com objetivo de descompensar a região anterior, protruindo os incisivos superiores e inferiores. O tratamento foi iniciado pela bandagem dos dentes 16 e 26, com tubos 0 o (angulação), 0 o (rotação) e -10 o (inclinação), em acordo com as regras para a substituição 6 indicadas para finalizar com os molares superiores em Classe II. Os tubos foram colados de forma passiva nos dentes 17 e 27, com a intenção de manter em essência sua posição. A colagem direta no arco superior foi feita com bráquetes prescrição Capelozza I 2 (1999). Vale ressaltar que os dentes 13 e 23, os quais assumiam a posição dos incisivos laterais ausentes, receberam bráquetes de caninos invertidos e os dentes 14 e 24 receberam bráquetes de caninos 1 mm acima do ponto EV 2. Obedecendo às regras para substituição, nesse paciente optou- -se em fazer o nivelamento dos dentes anteriores pela incisal 6. Os incisivos superiores foram colados mais próximos da incisal, considerando o desgaste presente nesses dentes, favorecendo também a intrusão dos mesmos. Um fio nitinol.016 foi instalado para alinhamento e nivelamento pleno do arco superior, aceitando protrusão. As cúspides palatinas dos dentes 14 e 24 foram desgastadas de forma gradual desde o início do tratamento, a fim de evitar contato nos movimentos excursivos mandibulares 6, seguidas de aplicações tópicas de flúor, realizadas para evitar o aumento de sensibilidade. No mês seguinte, iniciou-se a mecânica ortodôntica corretiva no arco inferior, com bandagem dos dentes 36 e 46 e colagem direta de bráquetes prescrição Capelozza I 2 (1999), inclusive os dentes 37 e 47, os quais receberam tubos colados de forma passiva. Da mesma forma que no arco superior, um fio nitinol.016 foi instalado para alinhamento e nivelamento pleno. Após seis meses de tratamento, radiografias periapicais dos incisivos superiores e inferiores foram realizadas com a finalidade de avaliar a condição periodontal e radicular destes dentes e o custo biológico inerente ao tratamento ortodôntico. Esse exame foi de fundamental importância, considerando as remodelações apicais já presentes ao início do tratamento (Figuras 3A, 3B e 3C). Relato de caso (Case Report) 3A 3B 3C Figura 3 (A-C) - Radiografias periapicais dos incisivos obtidas após 6 meses de tratamento com intenção de avaliar a condição periodontal e radicular.

7 Orthodontic Science and Practice. 2012; 5(19): O alinhamento e nivelamento das arcadas prosseguiram-se com o aumento gradual do calibre dos fios até.019 x.025 de aço. É importante salientar a dificuldade encontrada nesse caso em realizar a protrusão dos incisivos, especialmente os superiores, devido à ausência de discrepância de modelo e redução de massa dentária relacionada à agenesia dos dentes 12 e 22, o que favoreceria o fechamento do ângulo interincisivos (Figuras 4A a 4J). 4A 4B 4C 4D 4E 4F 4G 4H 4I 4J Figura 4 (A-J) - Após alinhamento e nivelamento pleno dos arcos dentários, o paciente foi encaminhado para realizar a cirurgia ortognática. Nesse momento, uma radiografia lateral de face foi solicitada para avaliar o posicionamento dos incisivos superiores e inferiores e auxiliar no planejamento do procedimento cirúrgico (Figura 5). A etapa cirúrgica contou com o reposicionamento das bases ósseas por meio do avanço maxilomandibular (AMM) com objetivos primários de restabelecimento funcional das vias aéreas. Os reflexos para a face média, decorrentes do novo posicionamento espacial da maxila e da mandíbula, proporcionaram maior equilíbrio ao complexo craniofacial. O procedimento cirúrgico envolveu 7 mm de avanço da mandíbula e a maxila foi deslocada 4 mm para frente e 2 mm para baixo. O aumento volumétrico nas vias aéreas foi confirmado por meio da radiografia lateral de face pós-operatória, assim como pela melhor qualidade dos índices subjetivos do período de descanso relatados pelo paciente. Capelozza LF, Ribeiro AA, Guedes FP, Nary HF, Maltagliati LA, Cardoso MA.

8 318 Orthodontic Science and Practice. 2012; 5(19): Com objetivo de potencializar o movimento protrusivo anterior superior, uma mola de secção aberta foi instalada entre os dentes 13/14 e 23/24 (Figuras 6A a 6I). Após seis meses do procedimento cirúrgico, foram solicitados os exames radiográficos finais - panorâmica, lateral de face e periapicais de incisivos superiores e inferiores - com objetivo de avaliar o posicionamento dos dentes e os custos biológicos ao final do tratamento (Figuras 7A a 7F). A remoção do aparelho fixo superior e inferior foi realizada um ano e dez meses após o início do tratamento. No ato da remoção, o paciente foi encaminhado para realizar reconstrução com resina dos dentes anteriores superiores com aumento na incisal dos incisivos centrais e ângulo distoincisal dos caninos para permitir forma de incisivos laterais, e dos inferiores, com aumento na incisal. Ainda no mesmo dia, foram realizadas moldagens de trabalho para confecção das contenções. No protocolo de contenção desse paciente, além das contenções convencionais - placa de Hawley superior e contenção fixa 3x3 inferior - foi instalada uma placa de reposicionamento mandibular para incremento vertical posterior da maxila (PICVEM) 4. O objetivo dessa placa para uso noturno é evitar o apertamento dentário e, dessa forma, preservar os resultados obtidos com o aumento com resina dos dentes anteriores e, em longo prazo, potencializar os ganhos faciais obtidos com o procedimento cirúrgico (Figuras 8A a 8L). 5 Figura 5 - Radiografia lateral de face obtida após a descompensação dentária entre os arcos superior e inferior com finalidade de avaliar as relações dentoesqueléticas e auxiliar no planejamento cirúrgico. Relato de caso (Case Report) 6A 6B 6C 6D

9 Orthodontic Science and Practice. 2012; 5(19): E 6F 6G 6H Figura 6 (A-I) - Fotografias faciais (A-D) e intrabucais (E-I) obtidas após procedimento cirúrgico de avanço maxilomandibular. Note a mola de secção aberta que foi instalada entre os dentes 13/14 e 23/24 com intenção de protruir os incisivos superiores e, consequentemente, diminuir o ângulo interincisivos. 6I Os resultados permaneceram estáveis para a oclusão, face e, especialmente, função respiratória, confirmados em controle de 3 anos e 7 meses após a remoção dos aparelhos (Figuras 9A a 9L). 7A 7B 7C 7D 7E Capelozza LF, Ribeiro AA, Guedes FP, Nary HF, Maltagliati LA, Cardoso MA.

10 320 Orthodontic Science and Practice. 2012; 5(19): F Figura 7 (A-F) - A Radiografia panorâmica final A) mostrou paralelismo adequado entre as raízes dos dentes. As radiografias periapicais dos incisivos superiores B-D) e inferiores E) apresentaram condição radicular e saúde periodontal aceitável. Na radiografia lateral de face final F), uma melhora espacial maxilomandibular e, especialmente, do espaço aéreo superior pode ser observada após procedimento cirúrgico. 8A 8B 8C 8D Relato de caso (Case Report) 8E 8F 8G

11 Orthodontic Science and Practice. 2012; 5(19): H 8I 8J 8K 8L Figura 8 (A-L) - O tratamento ortodôntico cirúrgico instituído criou condições de normalidade para a face e oclusão A-I) e, especialmente, para a função respiratória. Uma placa PICVEM 4 J-L) foi instalada com o objetivo de evitar o apertamento dentário, além de preservar e potencializar os ganhos faciais obtidos com o tratamento cirúrgico. 9A 9B 9C 9D 9E 9F 9G Capelozza LF, Ribeiro AA, Guedes FP, Nary HF, Maltagliati LA, Cardoso MA.

12 322 Orthodontic Science and Practice. 2012; 5(19): H 9I 9J 9K 9L Figura 9 (A-L) - Fotografias de face A-D) intrabucais E-I) 3 anos e 7 meses após a remoção dos aparelhos. O protocolo para uso noturno da PICVEM 4 J-L) é mantido. Relato de caso (Case Report) Discussão A Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) é uma desordem caracterizada pela obstrução parcial ou total das vias aéreas superiores pelos tecidos moles que constituem a faringe, gerando transtornos funcionais sistêmicos e cognitivos. Apesar de não serem suficientes para o despertar consciente, ocasionam alteração no padrão normal do sono do indivíduo que acaba por não alcançar os níveis profundos de descanso neurológico ocorrido durante a fase REM (Rapid Eyes Movement), limitando o período de descanso ao sono superficial. Como nessas condições o sono não é repousante, o indivíduo acometido tem a sensação de noite mal dormida, e apresenta sintomas como a fadiga e sonolência contínua 1,8,18. Abordagens cirúrgicas para o tratamento da apneia foram pioneiramente descritos por Riley 13 (1987). Por meio da uvulopalatofaringoplastia (UPFP), estruturas moles da naso e orofaringe eram seccionadas, entre elas o véu palatino, músculos velo-faríngeos e paredes laterais, com o intuito de liberação das vias aéreas. Os resultados mostraram-se pouco satisfatórios, com índices de melhora no quadro apneico abaixo de 50% 9 e recuperação pós-operatória complicada 14. Apesar da obstrução poder estar localizada em qualquer ponto da faringe, ela ocorre em especial na área da hipofaringe 1, região mais profunda da faringe (posterior à base da língua) e longe das áreas alvo da UPFP. A dimensão da hipofaringe está diretamente relacionada ao posicionamento e morfologia maxilomandibular e é altamente susceptível às alterações espaciais promovidas pela cirurgia ortognática 1,11,14. Avanços maxilomandibulares (AMM) com média de 10 mm geram, além da correção da face média, o aumento do espaço aéreo posterior e melhora significante do IAH, com recuperação da função normal em números próximos ao absoluto 12,14,18. As estatísticas demonstram que a cirurgia de AMM é a terapia mais efetiva para o tratamento da SAOS, sendo significativo o ganho em qualidade de vida dos pacientes operados 10,14,17,18. Os aparelhos funcionais tem efeito limitado na resolução da apneia ao promoverem o aumento do PAS pelo posicionamento anterior da mandíbula em oclusão 9. Apesar de efetivos nos quadros de leve acometimento, trazem efeitos colaterais para dentes e alvéolo em longo prazo, comparáveis aos aparelhos protratores de mandíbula, sendo pouco eficazes para o tratamento da apneia moderada e severa 15. Radiografias laterais de face são ferramentas de diagnóstico essenciais para o reconhecimento

13 Orthodontic Science and Practice. 2012; 5(19): do distúrbio pelo ortodontista. Além da confirmação do padrão facial, permitem evidenciar as vias aéreas e o seu relacionamento com a base da língua e palato mole. A imagem bidimensional da radiografia de perfil não deve ser considerada fator limitante para a determinação da doença, já que a comparação com imagens de tomografia computadorizada apontaram para um alto índice de correlação diagnóstica entre essas duas ferramentas. A morfologia craniofacial é fator predisponente para a apneia 1,11, acometendo em especial indivíduos retrognatas do Padrão II e birretrusos dos Padrões I e II. O retroposicionamento mandibular ou maxilomandibular favorece o colapso da luz faríngea pela íntima relação sagital entre base lingual e véu palatino com as paredes posterior e lateral da faringe 1,10,11,14. O avanço do arcabouço esquelético reposiciona a base da língua, palato mole e músculos velo-faríngeos, proporcionando aumento volumétrico da naso, oro e hipofaringe (PAS) e maior tonicidade às paredes laterais da faringe, capazes agora de suportar a pressão negativa do ato inspiratório 12. No caso do referido paciente, a Ortodontia descompensatória foi limitada devido à redução do volume de massa dentária, originada pela ausência dos incisivos laterais permanentes superiores. A conduta mais prudente no tratamento dos portadores de agenesias dentárias em pacientes braquifaciais ou limítrofes para Face Curta é abertura de espaço para reabilitação com implantes. Mecânicas ortodônticas de fechamento do espaço com migração mesial dos dentes posteriores apresentam como consequência a diminuição do volume de massa dentária, o que favorece o aumento do ângulo interincisivos e prejudica o suporte da musculatura peribucal 6. Na época em que o paciente foi tratado, o implante osseointegrado provavelmente não constituía uma possibilidade terapêutica viável, o que provavelmente encorajou a mecânica de fechamento de espaços. Na técnica Straight Wire, quando a meta terapêutica envolve posicionar ou manter o canino no lugar do incisivo lateral superior, individualizações de bráquetes se fazem necessárias. Bráquetes de caninos, menor in-out que o bráquete do lateral, são colados nos caninos de ponta-cabeça para compensar a distância vestibulolingual, mantendo a angulação e invertendo o torque. Além disso, a base curva do bráquete de canino adapta-se a superfície vestibular de forma mais efetiva que a base reta do incisivo lateral. Nos pré-molares, bráquetes de caninos são colados 1 mm acima do ponto EV. Para os molares superiores que finalizam em Classe II, tubos prescrição II são utilizados, os quais apresentam como característica ausência de angulação e rotação com manutenção de torque (-10 graus). Procedimentos que buscam permitir uma substituição mais adequada, ou seja, os dentes que vão ocupar a posição de um dente contíguo, mantém apenas parte de suas características, enquanto adquire outras do dente que vai ser substituído 6. O prognóstico para estabilidade em longo prazo no tratamento compensatório ou ortodôntico cirúrgico de pacientes braquifaciais graves é desfavorável, devido ao padrão morfogenético inerente 16. Com intenção de potencializar a estabilidade, especificamente em pacientes tratados com cirurgia ortognática, a placa PICVEM 4 deve ser utilizada para uso noturno, alternando com a placa de Hawley para uso diurno. Essa placa assume um papel recordatório que impedirá o contato entre os dentes superiores e inferiores durante o hábito parafuncional de bruxismo e apertamento, o que potencializa a estabilidade da altura facial anterior inferior obtida com o tratamento cirúrgico. A utilização da PICVEM 4 reveste-se ainda mais de importância para a manutenção dos ganhos obtidos por meio do tratamento reabilitador estético. Os incisivos superiores e inferiores, que apresentavam desgastes moderados nas superfícies incisais, foram aumentados com resina composta e necessitam dessa placa desprogramatória para evitar parafunção e preservação do tratamento reabilitador estético. Conclusão O tratamento definitivo da SAOS por meio da cirurgia de avanço maxilomandibular (AMM) apresenta grande diferencial terapêutico por atuar na origem anatômica da doença. O alto índice de sucesso e a baixa morbidade fazem desse procedimento um meio para a recuperação da qualidade de vida e do sono de seus portadores e insere uma vez mais a Ortodontia na vanguarda de procedimentos terapêuticos essenciais para a saúde da população. Referências bibliográficas 1. Baik U.B., Suzuki M., Ikeda K., Sugawara J., Mitani H. 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14 324 Orthodontic Science and Practice. 2012; 5(19): Capelozza Filho L., Cardoso M.A., Cardoso Neto J. PICVEM: placa de reposição mandibular para incremento de crescimento vertical posterior da maxila técnica de construção. Rev Clín Ortodon Dental Press. 2004;3(2): Capelozza Filho L., Capelozza J.A.Z. DIAO: Diagrama individual anatômico objetivo. Uma proposta para escolha da forma dos arcos na técnica de Straight Wire, baseada na individualidade anatômica e nos objetivos do tratamento. Rev Clín Ortodon Dental Press. 2004;3(5): Capelozza Filho L. Metas terapêuticas individualizadas. 1. ed. Maringá: Dental Press Editora, Cardoso M.A., Capelozza Filho L., Guedes F.P., Cappellozza J.A.Z., Nary Filho H. Tratamento ortodôntico cirúrgico do padrão III: relato de caso clínico. Orthodontic Sci. Pract ;3(13): Cardoso M.A., Guedes F.P., Souza M.M., Siqueira D.F., Mazzottini R., Capelozza Filho L. Tratamento ortodôntico cirúrgico de má oclusão do Padrão II relacionado à SAOS: relato de caso. Rev Clín Ortod Dental Press abrmaio;11(2): Ferraz O., Rossi R.R.P., Fabbro C.D., Bittencourt L.R.A., Tufik S. Cirurgia ortognática: avanço maxilomandibular para tratamento da síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS). Orthodontic Sci. Pract. 2011;4(16): Goodday R.H., Percious D.S., Morrison A.D., Robertson C.G. Obstructive sleep apnea syndrome: diagnosis and management. J Can Dent Assoc Dec;67(11): Johal A., Conaghan C. Maxillary morphology in obstructive sleep apnea: a cephalometric and model study. Angle Orthod Oct;74(5): Lye K.W. Effect of orthognathic surgery on the posterior airway space (PAS). Ann Acad Med Singapore Aug;37(8): Review. 13. Riley R.W., Powell N.B., Guilleminault C., Ware W. Obstructive sleep apnea syndrome following surgery for mandibular prognathism. J Oral Maxillofac Surg 1987;45: Ronchi P., Novelli G., Colombo L., Valsecchi S., Oldani A., Zucconi M., Paddeu. Effectiveness of maxillomandibular advancement in obstructive sleep apnea patients with and without skeletal anomalies. A. Int J Oral Maxillofac Surg Jun;39(6): Rose E.C., Schnegelsberg C., Staats R., Jonas I.E. Occlusal side effects caused by a mandibular advancement appliance in patients with obstructive sleep apnea. Angle Orthod Dec;71(6): Rowlerson A., Raoul G., Daniel Y., Close J., Maurage C.A., Ferri J., Sciote J.J. Fiber-type differences in masseter muscle associated with different facial morphologies. Am J Orthod Dentofacial Orthop Jan;127(1): Turnbull N.R., Battagel J.M. The effects of orthognathic surgery on pharyngeal airway dimensions and quality of sleep. J Orthod Sep;27(3): Waite P.D., Wooten V., Lachner J., Guyette R.F. Maxillomandibular advancement surgery in 23 patients with obstructive sleep apnea syndrome. J Oral Maxillofac Surg 1989;47: