Procedimento Operacional Padrão POP/UNIDADE DE REABILITAÇÃO/07/2016 Fisioterapia no Pré e Pós-Operatório de Cirurgia Torácica no Adulto Versão 1.

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1 Procedimento Operacional Padrão POP/UNIDADE DE REABILITAÇÃO/07/2016 Versão 1.0 UNIDADE DE REABILITAÇÃO

2 Procedimento Operacional Padrão POP/UNIDADE DE REABILITAÇÃO/07/2016 Cirurgia Torácica no Adulto Versão 1.0

3 2015, Ebserh. Todos os direitos reservados Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares Ebserh Material produzido pela Unidade de Reabilitação do Hospital de Clínicas (HC) da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM)/Ebserh Permitida a reprodução parcial ou total, desde que indicada a fonte e sem fins comerciais. Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC- UFTM), administrado pela Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBserh) Ministério da Educação POP: Unidade de Reabilitação do HC-UFTM Uberaba, MG, p. Palavras-chaves: 1 POP; 2 Fisioterapia; 3 Pré e pós-operatório; 4 - Cirurgia torácica

4 HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO ADMINISTRADO PELA EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES (EBSERH) Avenida Getúlio Guaritá, nº 130 Bairro Abadia CEP: Uberaba-MG Telefone: (034) Sítio: ALOIZIO MERCADANTE OLIVA Ministro de Estado da Educação NEWTON LIMA NETO Presidente da Ebserh LUIZ ANTÔNIO PERTILI RODRIGUES DE RESENDE Superintendente do HC-UFTM AUGUSTO CÉSAR HOYLER Gerente Administrativo do HC-UFTM DALMO CORREIA FILHO Gerente de Ensino e Pesquisa do HC-UFTM MURILO ANTÔNIO ROCHA Gerente de Atenção à Saúde do HC-UFTM/ ADRIANO JANDER FERREIRA Responsável pela Divisão de Apoio Diagnóstico e Terapêutico do HC-UFTM RENATA DE MELO BATISTA Chefe da Unidade de Reabilitação do HC-UFTM EXPEDIENTE Unidade de Reabilitação do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro Produção

5 HISTÓRICO DE REVISÕES Data Versã o Descrição Gestor do POP Autor/responsável por alterações 27/10/ Trata da padronização da assistência fisioterapêutica ao paciente adulto no pré e pós-operatório de Cirurgia Torácica Renata de Melo Batista Izabella Barberato Silva Antonelli

6 SUMÁRIO OBJETIVO... 6 GLOSSÁRIO... 6 LISTA DE QUADROS... 7 APLICAÇÃO... 7 I INFORMAÇÕES GERAIS... 7 I.I Introdução... 7 I.II Objetivos... 7 I.II.I Objetivos gerais:... 7 I.II.II Objetivos específicos... 8 II VIAS DE ACESSO... 8 II. I Tipos De Cirurgias... 9 III. FATORES DE RISCO PARA COMPLICAÇÕES III.I Fatores de risco IV- Descrição das tarefas IV.I Conduta fisioterapêutica respiratória no pré- operatório: IV.II Conduta Fisioterapêutica respiratória no pós- operatório: IV.III Conduta Fisioterapêutica motora no pré e pós-operatório FLUXOGRAMA DA FISIOTERAPIA EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA TORÁCICA REFERENCIAIS TEÓRICOS Versão 1.0 Página 5 de 16

7 OBJETIVO Padronizar entre a equipe de fisioterapia a assistência ao paciente adulto no pré e pósoperatório de cirurgia torácica. GLOSSÁRIO Bilevel: Dois níveis de pressão nas vias aéreas CNT: Cinesioterapia CPAP: Pressão positiva contínua nas vias aéreas CRF: Capacidade residual funcional DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crônica Ebserh:E mpresa Brasileira de Serviços Hospitalares EPAP- Expiratory positive airway pressure HC- UFTM: Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro p. : Página Pe máx: Pressão expiratória máxima PEEP: Pressão positiva nas vias aéreas Pimáx: Pressão inspiratória máxima POP: Potocolo Operacional Padrão SDRA:Síndrome do desconforto respiratório agudo SMI: Sustentação máxima inspiratória TMR: Treinamento muscular respiratório VAA : Via aérea artificial VM: Ventilação mecânica VMNI: Ventilação mecânica não-invasiva Versão 1.0 Página 6 de 16

8 LISTA DE QUADROS Quadro 1- Vias de acesso às cirurgias torácicas Quadro 2- Tipos de cirurgias torácicas APLICAÇÃO Em todos os pacientes com prescrição de Fisioterapia motora e respiratória, com idade igual ou superior a dezoito anos, submetidos ao pré e pós-operatório de cirurgia torácica, internados no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM). I INFORMAÇÕES GERAIS I.I Introdução A cirurgia torácica não-cardíaca abrange o tratamento das doenças que afetam os órgãos da cavidade torácica e pode ser utilizada, também, como via de acesso ao abdome. A fisioterapia deve começar no pré-operatório através do conhecimento da história clínica e exame físico, identificando os fatores de risco e o planejamento do pós-operatório, o que reduz significativamente a evolução desfavorável, devido às complicações pulmonares. A reabilitação é um componente essencial antes do transplante pulmonar, cirurgia redutora de volume, ressecção pulmonar e qualquer outra cirurgia torácica eletiva. I.II Objetivos I.II.I Objetivos gerais: Garantir o acolhimento, acessibilidade e humanização do cuidado ao paciente; Versão 1.0 Página 7 de 16

9 Reabilitar o paciente, de forma parcial ou total, e possibilitar a continuidade do cuidado com intervenções terapêuticas que permitam o reestabelecimento de suas funções e atividades, promovendo autonomia e independência funcional, bem como a recuperação de suas sequelas; Avaliar, de forma global, por meio de atuação interdisciplinar, as necessidades do paciente, considerando sua situação de dependência e os seus objetivos de funcionalidade e autonomia definidos periodicamente. I.II.II Objetivos específicos Manter as vias aéreas pérvias e a ventilação pulmonar, favorecendo a eliminação de secreções; Reexpandir áreas atelectasiadas, reduzir o shunt e melhorar a complacência pulmonar Melhorar endurance e força dos músculos respiratórios no pré operatório; Monitorizar e otimizar a ventilação mecânica e a administração de oxigênio; Evitar complicações da ventilação mecânica e diminuir o tempo de intubação; Evitar deformidades e contraturas; Melhorar e/ou manter a função motora; Posicionar o paciente adequadamente no leito. II VIAS DE ACESSO O quadro 1 apresenta os principais locais de incisão e as intervenções correspondentes: Quadro 1: Vias de Acesso às Cirurgias Torácicas Incisão cirúrgica Local da incisão Procedimento Toracotomia anterior Entre o esterno e a linha axilar anterior (entre o quarto e o quinto espaços intercostais) Biópsia pulmonar Abordagem simultânea de pericárdio e pleura Ressecção de tumores do mediastino de localização lateral ao pericárdio Toracotomia Lateral Entre as linhas axilar anterior Pulmões, pleura, esôfago, Versão 1.0 Página 8 de 16

10 Esternotomia mediana Mediastinotomia anterior e posterior, direcionando-se para o sulco inframamário Estende-se a 4 cm da fúrcula esternal até abaixo do apêndice xifóideo Incisão paraesternal sobre a segunda ou terceira cartilagem costal mediastino posterior, diafragma e parede do tórax. Diagnóstico e tratamento de lesões mediastinais anteriores Ressecções pulmonares Biópsia de massa e linfonodos localizados em regiões periaórticas Minitoracotomia Toracotomias pequenas (10 cm) Remoção de coágulos e tratamento do empiema complicado multissseptado Toracotomia mínima Incisões de 2 a 5 cm Ressecção ou não de segmentos de costela, para colocação de drenos torácicos, biópsias pleurais a céu aberto, etc. Acesso subxifóideo ao pericárdio Fonte: MACHADO, Incisão abaixo do apêndice xifóideo Diagnóstico e tratamento das pericardites que cursam com derrame e que podem produzir restrição diastólica II. I Tipos de Cirurgias O quadro 2 mostra os tipos de cirurgias torácicas que podem ser realizadas na parede torácica, pleura e pulmões: Quadro 2: Tipos de Cirurgias Torácicas Parede torácica Pleura Pulmão Diafragma Costectomia Drenagem Torácica Punção transtorácica Frenorrafia Condrectomia Toracostomia com Segmentectomia Frenectomia drenagem tubular aberta Versão 1.0 Página 9 de 16

11 Toracectomia Pleurostomia Lobectomia Plicatura diafragmática Retalho Miocutâneo Biópsia Pleural Pneumectomia Marca-passo diafragmático Toracoplastia Pleurodese e Descorticação Ressecção pleurectomia pulmonar e diafragmática empiemectomia Pleuroscopia Cirurgia redutora de volume pulmonar Bulectomia Transplante Pulmonar Fonte: MACHADO, III. FATORES DE RISCO PARA COMPLICAÇÕES III.I Fatores de risco - Pré-operatório: idade, a obesidade, o estado nutricional, o tabagismo, a função pulmonar alterada, a doença pulmonar preexistente, a aspiração e comorbidades. - Peri-operatório: Local e o tipo de cirurgia, a duração da anestesia e a associação dos anestésicos com bloqueadores neuromusculares. - Pós-operatório: A imobilização, a posição supina e a depressão do nível de consciência comprometem a relação ventilação-perfusão, diminuem o volume pulmonar favorecendo a atelectasia e o risco de pneumonia; O tratamento inadequado da dor pode resultar em respiração rápida e superficial, dificuldade de realizar inspiração profunda e mudança de decúbito; A presença da sonda nasogástrica causa desconforto, principalmente com o movimento, comprometendo a motivação do paciente para a deambulação precoce. Além disso, a sonda aumenta o refluxo, a colonização da orofaringe e reduz a efetividade da tosse; Versão 1.0 Página 10 de 16

12 A intubação e a ventilação mecânica prolongada aumentam os fatores de risco, principalmente para a pneumonia; É importante orientar bem o paciente sobre a recuperação pós-operatória, para que haja cooperação do mesmo visando recuperação efetiva. IV- DESCRIÇÃO DAS TAREFAS IV.I Conduta fisioterapêutica respiratória no pré-operatório: No pré-operatório o paciente é submetido a uma avaliação fisioterapêutica cujo objetivo é identificar os seus limites e as suas necessidades. O foco de atuação do fisioterapeuta será eleito de acordo com o resultado dessa avaliação. Sendo assim, o tratamento proposto será individualizado e poderá conter os seguintes exercícios: Treinamento muscular respiratório (TMR): É de extrema importância, para condicionamento muscular respiratório, o que previne complicações pós-operatórias. O paciente deve estar consciente e orientado para sua realização. Pode ser realizado através de um sistema de molas (threshold) ou, orifícios ofertado por dispositivos que impõe uma carga resistiva contra a inspiração. Em relação ao Threshold IMT (inspiratório), o treino pode ser iniciado com carga de 15 a 30% da PI máx e evoluir para 60 a 70% de acordo com o objetivo de treinamento. A duração pode variar entre 15 e 30 minutos ou realizar séries de respirações, com uma frequência de duas vezes ao dia, durante 5 a 7 dias por semana. Deve ser preconizado um período de treinamento entre 8 a 12 semanas. Técnicas desobstrutivas: Se o paciente apresentar sinais de secreção pulmonar como tosse produtiva e ausculta pulmonar alterada, será necessário realizar as técnicas desobstrutivas, conforme citado abaixo: Compressão torácica: consiste na compressão dos arcos costais durante a fase expiratória. Realizado na maioria das vezes quando o paciente não colabora. Tosse assistida: consiste na realização do ato tussígeno, com assistência manual do fisioterapeuta no esterno ou abdome, na tentativa de aumentar a pressão e tornar a tosse mais eficaz; Versão 1.0 Página 11 de 16

13 Técnica de expiração forçada (huffing): o paciente deve estar consciente e orientado para realizar esta técnica. Faz-se expirações forçadas a partir de médio volume inspiratório e com a glote aberta, aumentando assim o fluxo expiratório e favorecendo a tosse; Oscilação oral de alta frequência: Flutter, shaker ( dispositivos em forma de cachimbo que durante a expiração geram oscilações pela presença de uma esfera de aço em seu interior e que combinam a ação da pressão positiva nas vias aéreas- PEEP, facilitando a eliminação de secreção), Acapella (deve-se ajustar a resistência girando no sentido antihorário (mínima) até o sentido horário (máxima) conforme tolerância do paciente. O paciente, consciente e orientado, é instruído a inspirar lenta e profundamente, com volumes pulmonares entre a capacidade residual funcional e a capacidade pulmonar total, e a expiração realizada à capacidade residual funcional. EPAP (Expiratory positive airway pressure): A EPAP é uma técnica que consiste na aplicação de pressão positiva somente durante a fase expiratória do ciclo respiratório. Esta pressão positiva é produzida por dispositivos que geram resistência ao fluxo expiratório, como válvulas spring-loaded, com pressões de 5, 10, 15 ou 20 cmh2o, que podem estar conectados a máscaras, bocais ou diretamente à via aérea artificial (VAA) dos pacientes. A pressão positiva expiratória final (positive expiratory end pressure-peep) produzida promove aumento dos volumes pulmonares e recrutamento alveolar (podendo também ser considerada como técnica reexpansiva), além de ser uma alternativa efetiva de higiene brônquica. Aspiração traqueal : é um componente complementar da terapia de higiene brônquica, em pacientes que apresentam tosse ineficaz e produtiva, sendo realizada via nasotraqueal, no caso de pacientes sem via aérea artificial; ou endotraqueal, no caso de pacientes intubados ou traqueostomizados. Técnicas expansivas: Após a realização da terapia de higiene brônquica, é necessário realizar a terapia de expansão pulmonar, conforme avaliação individual de cada paciente. São elas: Espirômetro de incentivo: a fluxo (Respiron ou Triflo) ou a volume (Voldyne 5000 ou Spiro-ball) que utilizam a sustentação máxima inspiratória (SMI) para atingir altos Versão 1.0 Página 12 de 16

14 volumes pulmonares. Através de um feedback visual, estimulam os pacientes a atingirem os fluxos ou volumes determinados. Instrui-se nos espirômetros de incentivo à fluxo, acoplar o bocal à boca para que não haja vazamento, inspirar lenta e profundamente e sustentar a mesma em torno de 3 segundos. Fazer em séries. Realizar com o paciente sentado à beira do leito ou em decúbito dorsal com a cabeceira a 30. É necessário cooperação do paciente. Exercícios respiratórios: A inspiração fracionada consiste em realizar inspirações nasais sucessivas e curtas, com uma pausa (apneia) após cada inspiração curta, até atingir a capacidade pulmonar total, e a seguir, uma expiração bucal. Tem-se também a Inspiração Sustentada Máxima, em que o paciente é orientado a realizar uma inspiração profunda até a capacidade inspiratória máxima, seguida de uma pausa inspiratória, e em seguida, a expiração bucal. Estes exercícios podem ser associados à elevação dos membros superiores. É muito utilizada no âmbito hospitalar. Ventilação mecânica não-invasiva: A CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas) é obtida com gerador de fluxo podendo ser utilizada em pacientes em ventilação espontânea com e sem vias aéreas artificiais e consiste na aplicação de um nível de PEEP associada a um fluxo inspiratório nas vias aéreas. Os benefícios do uso da CPAP estão largamente descritos na literatura e estão diretamente relacionados ao aumento da pressão alveolar e da CRF. Estes benefícios, consequentemente, determinam recrutamento de alvéolos previamente colapsados. O Bilevel é um modo de ventilação não-invasiva que tem como característica a utilização de dois níveis de pressão positiva, que são aplicadas na fase inspiratória e expiratória, gerando aumento do volume pulmonar. A pressão aplicada durante a fase inspiratória é sempre maior que a expiratória, permitindo que mesmo com mínima ou nenhuma colaboração do paciente, ocorra aumento da pressão transpulmonar. Na atualidade, o Bilevel e a CPAP são recursos utilizados para expansão pulmonar, contudo o Bilevel deve ser o recurso de primeira escolha, devido à vantagem de fornecer dois níveis de pressão separadamente. A CPAP não é capaz de aumentar a ventilação alveolar, motivo pelo qual, na presença de hipercapnia, é dada preferência ao uso da ventilação não-invasiva com dois níveis de pressão. O ideal é manter o Bilevel, com pressões mais baixas (EPAP < 8 e IPAP < 15). Versão 1.0 Página 13 de 16

15 Se o paciente evoluir para intubação orotraqueal e ventilação mecânica, o fisioterapeuta deve monitorizar os parâmetros de ventilação mecânica, a pressão do balonete, progredir o desmame e a extubação. O auxílio à equipe é indispensável em situações de emergência. IV.II Conduta Fisioterapêutica respiratória no pós-operatório: No pós-operatório, será realizada nova avaliação geral do paciente e, a partir dela, traçado nova conduta fisioterapêutica. As técnicas a serem utilizadas nessa fase são as mesmas descritas anteriormente, e englobam: - técnicas desobstrutivas: serão utilizadas quando houver alteração do processo de depuração de vias aéreas, o que ocorre na maioria dos pacientes de pós-operatório. Poderá ser empregada compressão torácica (não deve ser realizada sobre o dreno torácico, quando o mesmo estiver presente), tosse assistida, técnica de expiração forçada (huffing), Oscilação Oral de Alta Frequência, EPAP e aspiração traqueal ( conforme necessidade). - técnicas expansivas: devem ser enfatizadas pois são indispensáveis na restauração do processo de ventilação. São elas: espirometria de incentivo, exercícios respiratórios, ventilação mecânica não-invasiva. IV.III Conduta Fisioterapêutica motora no pré e pós-operatório A fisioterapia motora é essencial durante a internação hospitalar, tanto no préoperatório, quanto no pós-operatório, para condicionamento físico global. Em ambas as fases devem ser realizadas mobilização articular passiva, ativo-assistida, ativa e/ou resistida, dependendo da condição física de cada paciente, e também alongamento muscular, prevenindo assim processos tromboembólicos. São realizadas também mudanças de decúbito, transferências, treinos funcionais, incentivo ao decúbito sentado e à deambulação precoce, visando prevenir os efeitos da imobilidade no leito e otimizar a capacidade de trabalho e a independência funcional do paciente. Versão 1.0 Página 14 de 16

16 Quando os familiares e/ou os cuidadores estão presentes são realizados treinamentos e passadas orientações complementares ao tratamento do paciente, para que estímulos adequados sejam dados ao longo do dia e não somente durante as sessões de fisioterapia. FLUXOGRAMA DA FISIOTERAPIA EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA TORÁCICA Fonte: Autoria própria, Versão 1.0 Página 15 de 16

17 REFERENCIAIS TEÓRICOS AGOSTINI. P. et al. Comparison of recognition tools for postoperative pulmonary complications following thoracotomy. Physiotherapy, 97 (2011) AGOSTINI P.; SINGH.S. Incentive spirometry following thoracic surgery:what should we be doing? Physiotherapy 95 (2009) CASALI C.C.C.; MATOS C.M.P. Técnicas de fisioterapia respiratória em terapia intensiva. In: Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva. PROFISIO Programa de atualização em Fisioterapia Cardiovascular e Respiratória: Ciclo 1. Porto Alegre: Artmed Panamericana; p (Sistema de Educação Continuada à Distância, v.2). III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 54-S 70 FRANÇA, E.E.T. et al.. Fisioterapia em pacientes críticos adultos: recomendações do Departamento de Fisioterapia da Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Rev Bras Ter Intensiva. 2012; 24(1):6-22 GAMBAROTO, G. Fisioterapia Respiratória em Unidade de Terapia Intensiva. São Paulo:Atheneu,2006. p MACHADO, M.G.R. Bases da fisioterapia respiratória- Terapia Intensiva e Reabilitação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p ORMAN, J.; ESTERDAHL, E.W. Chest physiotherapy with positive expiratory pressure breathing after abdominal and thoracic surgery:a systematic review. Acta Anaesthesiol Scand2010;54: SALES, A.T.; LIMA I.N.; FREGONEZI G.A.F. Treinamento Muscular respiratório em doenças pulmonares. In: associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva. PROFISIO Programa de atualização em Fisioterapia Cardiovascular e Respiratória: Ciclo 1. Porto Alegre: Artmed Panamericana; p (Sistema de Educação Continuada à Distância, v.3). SARMENTO, J.V.S. Fisioterapia Respiratória no paciente crítico- Rotinas Clínicas.São Paulo: Manole, p Versão 1.0 Página 16 de 16

18 HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO Avenida Getúlio Guaritá, 130 Bairro Abadia CEP: Uberaba-MG Telefone: (34) Sítio: