INSTITUTO DE MEDICINA INTEGRAL PROFº FERNANDO FIGUEIRA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM SAÚDE MATERNO INFANTIL MESTRADO

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1 INSTITUTO DE MEDICINA INTEGRAL PROFº FERNANDO FIGUEIRA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM SAÚDE MATERNO INFANTIL MESTRADO FATORES MATERNOS E NEONATAIS ASSOCIADOS AO DESEMPENHO MOTOR ATÍPICO EM LACTENTES NASCIDOS PRÉ-TERMO DE ACORDO COM O TEST OF INFANT MOTOR PERFORMANCE (TIMP). ANA CARLA GOMES BOTELHO RECIFE

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3 Nome: Ana Carla Gomes Botelho Função: mestranda e fisioterapeuta Local de trabalho: Bolsista da CAPES Telefones: anacbotelho@hotmail.com Nome: Maria Cynthia Braga Função: orientadora Local de trabalho: Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães Telefones: cybraga@yahoo.com.br Nome: José Eulálio Cabral Filho Função: co-orientador Local de trabalho: Instituto de Medicina Integral Prof Fernando Figueira (IMIP) Telefones: eulalio@imip.org.br Nome: Cyda Maria A. Reinaux Função: co-orientadora Local de trabalho: Faculdade Redentor. Telefones: cydareinaux@hotmail.com 2

4 ANA CARLA GOMES BOTELHO FATORES ASSOCIADOS AO ATRASO DO DESEMPENHO MOTOR EM RECÉM NASCIDOS PRÉ-TERMO DE ACORDO COM O TEST OF INFANT MOTOR PERFORMANCE (TIMP). Dissertação apresentada ao Colegiado da pós-graduação em Saúde Materno- Infantil, do Instituto de Medicina Integral Profº Fernando Figueira, como parte dos requisitos para a obtenção do Título de Mestre em Saúde Materno-Infantil. Linha de Pesquisa: Crescimento e desenvolvimento alométrico. ORIENTADOR: Maria Cynthia Braga CO-ORIENTADORES: José Eulálio Cabral Filho Cyda Maria Albuquerque Reinaux 3

5 Ficha catalográfica Preparada pela Biblioteca Ana Bove Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira - IMIP B748f Botelho, Ana Carla Gomes Fatores maternos e neonatais associados ao desenvolvimento atípico em lactentes nascidos pré-termo de acordo com o Testo f Infant Motor Performance (TIMP) / Juliana Menezes Silva. -- Recife: J. M. Silva, f.: il. Dissertação (mestrado) Programa de Pós - Graduação Stricto Sensu em Saúde Materno Infantil Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira, IMIP. Linha de Pesquisa: Crescimento e desenvolvimento alométrico. Orientadora: Maria Cynthia Braga Co-orientadores: José Eulálio Cabral Filho e Cyda Maria Albuquerque Reinaux 1. Prematuro. 2. Atividade Motora. 3. Atividades de Risco. I. Braga, Maria Cynthia, orientadora. II. Cabral Filho, José Eulálio, co-orientador. III. Reinaux, Cyda Maria Albuquerque, co-orientadora. IV. Título. NLM W4 4

6 AGRADECIMENTOS À minha orientadora, Maria Cynthia Braga, pela atenção e empenho. Aos co-orientadores, José Eulálio Cabral Filho e Cyda Maria Albuquerque Reinaux, pela receptividade e estímulo. À coordenadora do Projeto Mãe-Canguru, Geyse Lima, por viabilizar a realização desta pesquisa e pela atenção disponibilizada em todos os momentos. Às fisioterapeutas, Carmen Lúcia Magalhães, Carine Wiesiolek, Alexandra Emerenciano, pela imensa ajuda na realização da pesquisa. Aos fisioterapeutas, Luana Neri, Rodrigo Marinho, Andreza Cysneiros, Lidier Roberta Moraes, Karla Kelly Souza, Fernanda Siqueira, pela grande contribuição na coleta de dados. À minha família e amigos que sempre acreditaram no meu potencial e representam a força para eu seguir em frente. 5

7 SUMÁRIO RESUMO ABSTRACT I. INTRODUÇÃO II. MODELO TEÓRICO III. JUSTIFICATIVA IV. PERGUNTA CONDUTORA...18 V. OBJETIVOS...19 VI. MÉTODOS...20 VII. RESULTADO Artigo: Fatores maternos e neonatais associados ao desempenho motor atípico em lactentes nascidos pré-termo de acordo com o Test of Infant Motor Performance (TIMP). VIII. CONSIDERAÇÕES FINAIS...50 IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...51 APÊNDICES...59 ANEXO

8 RESUMO Objetivo: Analisar fatores maternos e neonatais associados ao desempenho motor atípico em lactentes nascidos pré-termo, de acordo com Test of Infant Motor Performance (TIMP). Método: Foi realizado estudo observacional em uma série consecutiva de lactentes nascidos prematuramente, internados ou não, na Unidade Neonatal do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira IMIP, de dezembro de 2008 a abril de Avaliou-se o desempenho motor de 147 lactentes nascidos no IMIP, com idade pós-concepcional entre semanas e 6 dias, utilizando o TIMP. Foram excluídos aqueles com síndromes genéticas e malformações do Sistema nervoso central. Características maternas e dos lactentes associadas ao desempenho motor atípico foram identificadas pelas análises de regressão logística simples e múltipla. Resultado: Dos 147 lactentes avaliados, 40 (27,2%) apresentaram desempenho motor atípico, de acordo com o TIMP. Idade gestacional, peso ao nascer, Apgar no 5º minuto, morbidades neonatais, momento da avaliação motora (antes ou após a alta), tempo de internação, tempo de permanência na Unidade de Terapia Intensiva e duração da Ventilação Mecânica mostraram-se associados ao desenvolvimento motor atípico na análise univariada, com valores de p<0,20. Avaliação durante a internação (p=0,001) e tempo de internação > 20 dias (p=0,041) foram fatores de risco independentes. Conclusões: Os resultados revelam o alto percentual de desempenho motor atípico em lactentes nascidos pré-termo, reforçando a necessidade da detecção precoce do distúrbio, particularmente naquelas com maior tempo de internação. A alta hospitalar se mostrou um fator de proteção para o evento. Descritores: recém-nascido prematuro, atividade motora, fatores de risco, desenvolvimento infantil 7

9 ABSTRACT Objective: To analyse maternal and neonatal associated factors with atypical motor performance in infants born preterm, according to Test of Infant Motor Performance (TIMP). Method: It was an observational study carried out in a consecutive series of infants born prematurely, admitted or not in the Neonatal Unit of the Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira - IMIP from December 2008 to April The motor performance of 147 infants born in IMIP with postconceptional age between weeks and 6 days was evaluated, using TIMP. Those with genetic syndromes and malformations of the central nervous system were excluded. Infant and maternal characteristics associated with atypical motor performance were identified through the simple and multiple logistic regression analysis. Results: Of the 147 infants, 40 (27.2%) had atypical motor performance, according to the TIMP. The univariate analysis showed that Gestational age, birth weight, Apgar score at 5 minutes, neonatal morbidities, period at the motor evaluation (before or after hospital discharge), length of hospitalization, length of stay in the ICU and duration of mechanical ventilation were associated with motor development atypical with p-value<0.20. Motor evaluation during hospitalization (p=0.001) and length of stay> 20 days (p=0.041) were independent risk factors. Conclusions: The data showed a high percentage of atypical motor performance in infants born preterm, reinforcing the need for early detection of the disorder, particularly in those with longer time of hospitalization. The hospital discharge proved to be a protective factor for the event. Keywords: premature infant, motor activity, risk factors, child development 8

10 I. INTRODUÇÃO Os crescentes avanços científicos e tecnológicos incorporados à assistência neonatal, nas últimas duas décadas, como novos métodos de ventilação mecânica 1,2, o uso de surfactante e corticóides antenatal 3, bem como a abordagem multidisciplinar no cuidado ao paciente 4, têm determinado um expressivo aumento da sobrevida dos recém nascidos pré-termos (RNPT). 1-6 Entretanto, essa elevação da sobrevida tem sido acompanhada pelo aumento da ocorrência de problemas de saúde nessa população, principalmente alterações do desenvolvimento neuropsicomotor. 7,8 Os RNPT com peso ao nascer (PN) inferior a 1500g. 5,9 e idade gestacional (IG) menor que 32 semanas 7 é o grupo de maior risco de sofrer seqüelas neurológicas, principalmente devido a problemas como asfixia perinatal 10, encefalopatia hipóxico-isquêmica 11, leucomalácia periventricular 12, hemorragia intraventricular graus III e IV 13, displasia broncopulmonar 14,15 e septicemia 7, todos decorrentes da imaturidade do Sistema Nervoso Central (SNC), dos centros respiratórios e da fraqueza da musculatura torácica 16. Contribui igualmente para o aumento da vulnerabilidade ao desenvolvimento de problemas neurológicos as agressões do meio externo, sofridas em unidades de tratamento intensivo neonatal (UTIN) 2,17, principalmente as ocorridas durante o período logo após o nascimento, sendo esta a fase crítica de desenvolvimento cerebral 18,19. Estímulos ambientais, como excessiva luminosidade, ruídos, movimentos constantes, interrupções repetitivas dos ciclos de sono e manipulações dolorosas sofridos pelo RNPT durante a permanência na UTIN ocasionam maior excitação do SNC que, por sua vez, podem influenciar negativamente o desenvolvimento motor, cognitivo e comportamental dessas crianças 20. Devido à influência desses fatores, o risco de dano neurológico nesse grupo não pode ser inteiramente 9

11 afastado, na maioria das vezes, mesmo que medidas adequadas de prevenção ao dano neurológico sejam instituídas 2,17,19. Fatores de risco maternos como idade, tabagismo, etilismo e o uso de drogas durante a gestação, a primiparidade (precoce ou tardia) intervalo interpartal, gemelaridade, assistência prénatal inadequada 21, e problemas de saúde ocorridos no período gestacional (hipertensão, diabetes, sepse, hemorragias, ruptura prematura de membranas) 13, além de fatores sócio-econômicos, como renda e escolaridade dos pais 21,22, moradia e estado civil da mãe 21, também podem contribuir para a maior ocorrência de atraso motor nessa população 7,23. O expectro clínico das alterações neurológicas no RNPT é amplo, podendo variar desde distúrbios mais graves e perceptíveis, que podem ser observados logo após o nascimento 24,25, até manifestações mais brandas, de evolução lenta e sutil, cuja identificação ocorre geralmente nas fases mais tardias do desenvolvimento 17,24,25. O desenvolvimento motor consiste no aumento da capacidade do indivíduo em realizar funções cada vez mais complexas e sua direção se faz no sentido cefalocaudal e proximodistal 26,27. É um processo dinâmico que se apresenta como uma seqüência de mudanças na conduta sensorial e motora, na resposta afetiva, na inteligência, na linguagem e no aprendizado e é influenciado por fatores genéticos, pelo meio ambiente e a pela interação de ambos 28,29. Inicia-se no momento da concepção e vai até o final da adolescência, sendo o período mais importante o que compreende os cinco primeiros anos de vida 28,29. As aquisições ou não de habilidades motoras correspondentes a idade são parâmetros importantes para a detecção precoce de possíveis desvios do desenvolvimento, os quais estão relacionados com a história clínica de cada criança 26,30. No recém-nascido prematuro, devido à estreita relação entre a imaturidade do SNC e o atraso do desenvolvimento motor 31, torna-se imprescindível a identificação precoce da 10

12 presença de alterações do desenvolvimento, para que a intervenção precoce se torne possível 32,33. Devido à plasticidade neural apresentada pelo recém nascido nos primeiros meses de vida, a instituição da intervenção precoce no período neonatal tem mostrado maior eficácia, pois promove a ativação e o aproveitamento funcional das estruturas do SNC, conservando total ou parcialmente a funcionalidade normal, inclusive das áreas que apresentam funções incompletas devido a um dano cerebral 34. Nas últimas décadas a importância da intervenção precoce passou a ser amplamente reconhecida 34. Sua aplicação está voltada para crianças com risco biológico para desordens do desenvolvimento 35. Consiste em serviços multidisciplinares prestados às crianças a partir do nascimento até aos 5 anos de idade, com o objetivo de promover a saúde e bem-estar da criança, reforçar as competências emergentes, minimizar atrasos do desenvolvimento, remediar as incapacidades existentes ou emergentes, impedir a deterioração funcional, e promover a intergração da família 34. Uma alternativa ao cuidado tradicional das UTIN de RNPT de baixo peso é o Método Mãe Canguru (MMC) que é um programa onde reúne uma série de procedimentos sistematizados dirigidos ao desenvolvimento global da criança, 36,37 e que associa o controle dos estímulos ambientais à postura adequada do recém nascido (RN) 38. A participação da mãe nos cuidados diários com o seu filho e o contato pele a pele representam um diferencial no atendimento ao RNPT, 38,39 pois proporciona o aumento da duração do aleitamento materno exclusivo 40, controle do sistema autônomo 41, maior vínculo mãe/recém nascido 42,43 e influência positiva sobre o desenvolvimento neuro-sensório-motor 44. A detecção precoce das alterações no desenvolvimento neurológico infantil é usualmente realizada com a utilização de instrumentos especificamente desenvolvidos para a avaliação 11

13 motora que têm sido utilizados tanto na prática clínica como na pesquisa científica 21, tornando-se importante considerar a adequação do instrumento ao problema, sua acurácia e sua relação direta com o sujeito da avaliação 35,45,46. A avaliação do desenvolvimento motor em RNPT é necessária para o acompanhamento do seu desenvolvimento e entendimento das respostas adaptativas do bebê, tanto no período de internação hospitalar, quanto nos programas de acompanhamento de bebê de risco para problemas no desenvolvimento 47. Estudos têm avaliado o desenvolvimento motor de RNPT utilizando escalas de triagem internacionais 48, sendo os testes mais aplicados no Brasil os de Denver II e Alberta Infant Motor Scale AIMS 48. O teste de Denver II, apesar de abranger uma faixa etária mais ampla e permitir o acompanhamento da evolução do desenvolvimento, oferece resultados com pouco valor prognóstico, pois foi criado para direcionar os cuidados com a criança e não para diagnosticar atrasos 48,49. Além disso apresenta baixa sensibilidade para o diagnóstico de retardo motor de crianças abaixo de 8 meses 48,49. Segundo Drachler (2000), o uso do teste de Denver II em estudos de prevalência de atraso no desenvolvimento motor algumas vezes pode superestimar o problema quando aplicado em outras populações, pois foi construído tendo as crianças da cidade Denver, nos Estados Unidos (EUA), como referência 50. O AIMS foi validado internacionalmente com outros testes e apresenta boa sensibilidade em crianças acima de 6 meses e vem sendo utilizado na triagem de anormalidades motoras, tendo-se apresentado com uma boa ferramenta para o acompanhamento evolutivo de lactentes de risco sob intervenção precoce 46. Entretanto, a análise detalhada das propriedades de seus itens levanta dúvidas quanto à adequação do grau de dificuldade para algumas idades, questionando o valor preditivo do teste para idades futuras

14 Uma das principais limitações desses instrumentos para a avaliação do desenvolvimento motor de prematuros é que foram especificamente desenvolvidos para o acompanhamento do desenvolvimento motor de crianças normais, mas são frequentemente utilizados para a triagem de desvios no desenvolvimento 48. O Test of Infant Motor Performance (TIMP), por sua vez, foi desenvolvido por Campbell e colaboradores, em 1995, devido à carência de instrumentos que avaliassem crianças nascidas pré-termo de risco para atraso motor e que pudesse atender as necessidades do fisioterapeuta e do terapeuta ocupacional, os quais integram as equipes de estimulação precoce 32,51,52. O TIMP é uma escala motora que avalia quantitativamente o desempenho motor de lactentes, identificando alterações do desenvolvimento e assim o diagnostica como típico ou atípico relacionado com a idade avaliada ainda no período neonatal, período no qual o tratamento fisioterapêutico seria mais eficaz 53. A utilização desse instrumento está indicada na avaliação do neurodesenvolvimento de lactentes nascidos pré-termo, da 34 a semana de idade pósconcepcional até o 4 o mês de idade corrigida e neonatos lactentes a termo até o quarto mês 51,54. A descrição da pontuação dos itens do TIMP foi desenvolvida especificamente para mensurar o controle postural e seletivo do movimento da cabeça, tronco, braços e pernas numa variedade de posições no espaço, necessárias para o desenvolvimento do lactente 51. Os itens foram selecionados para que pudessem discriminar lactentes com desenvolvimento típico e atrasados ou que apresentassem disfunção do movimento, e também que fossem capazes de predizer respostas motoras posteriores 51,55,56. Apesar do grande número de estudos internacionais avaliando o desenvolvimento motor de prematuros considerados de risco para atraso motor, observa-se no Brasil a escassez 17,22,31,57, tanto de estudos com metodologia adequada sobre a identificação de fatores de risco para atraso motor 50, quanto de instrumentos de avaliação para a identificação precoce que sejam 13

15 padronizados para a população do país 48. Isso indica que muitas respostas ainda não foram encontradas de forma a permitir uma melhor definição quanto ao prognóstico do desenvolvimento motor das crianças prematuras brasileiras 48,50. Assim, o presente estudo teve como objetivo analisar os fatores maternos e neonatais associados ao desempenho motor atípico em lactentes prematuros, avaliados com idade pós-concepcional entre 38 e 39 semanas, de acordo com o TIMP. 14

16 II. MODELO TEÓRICO A figura 1 apresenta um modelo teórico dos fatores relacionados ao atraso do desempenho motor em recém nascidos pré-termo, por níveis de hierarquia. Figura 1. Modelo teórico de determinação de risco de desempenho motor atípico em lactentes prematuros. CONDIÇÕES AO NASCER: ASSISTÊNCIA HOSPITALAR: FATORES SOCIOECONÔMICOS: Idade gestacional; Peso ao nascer; Perímetro cefálico; Retardo do crescimento intrauterino; Escore de Apgar; Morbidade neonatal Hospitalização; Tempo de internação; Procedimentos clínicos; Ambiente hospitalar; Complicações clínicas; Visitas de pericultura. Renda familiar; Estado civil materno; Idade materna; Uso de fumo, álcool, outras drogas pela mãe; Escolaridade dos pais DESEMPENHO MOTOR ATÍPICO 15

17 III. JUSTIFICATIVA A investigação de déficits do desenvolvimento motor de RNPT no período inicial de suas vidas possibilita o estabelecimento precoce do tratamento, minimizando ou mesmo impedindo o surgimento de seqüelas neurológicas especificas, numa atuação de promoção, prevenção e reabilitação à saúde infantil. Informações a respeito de suas condições neuromotoras associadas ao conhecimento dos fatores de risco no desenvolvimento possibilitam identificar grupos ou condições com maior risco de atraso motor. A identificação desses fatores auxilia na instituição da intervenção precoce nos grupos com maior chance de possuir desordens no desenvolvimento motor. Essa identificação seria valiosa tanto para os profissionais de saúde envolvidos no atendimento e seguimento de bebês de alto risco, quanto para a sociedade e a família, que vão arcar com os custos financeiro e emocional do tratamento. Os custos médicos com re-internações freqüentes, necessidade de assistência ambulatorial continuada, educação especializada, tratamentos de reabilitação ainda são pouco avaliados nos serviços públicos brasileiros por acreditar ser bastante oneroso. Diante disso, busca-se a partir do acompanhamento sistematizado dos recém nascidos egressos das UTIN, utilizando instrumentos de avaliação que atendam suas necessidades específicas e que estejam em harmonia com os objetivos almejados pelos profissionais de saúde, permitindo que esses bebês sejam mais bem assistidos em relação à evolução clínica e, consequentemente, diminuindo o custo hospitalar com medidas remediativas 47,58. Além disso, no Brasil, há poucos estudos publicados que enfatizam a freqüência de atraso do desenvolvimento motor em lactentes nascidos prematuramente, associando com seus fatores de risco, e utilizando instrumentos nacionais padronizados. Isto se reflete na falta de informação 16

18 sobre a identificação de sinais anormais do desenvolvimento e consequentemente na demora do encaminhamento de crianças de risco para a intervenção precoce, repercutindo negativamente no seu desenvolvimento motor, pois não será aproveitada a plasticidade cerebral na sua fase mais crítica que é o início da vida da criança. Em virtude disso, a importância do presente estudo sobre os fatores associados ao desempenho motor em lactentes, utilizando instrumento de avaliação apropriado, contribui para reforçar a necessidade de serviços de acompanhamento longitudinal do desenvolvimento de bebês de risco, estes serviços que ainda são escassos na maioria dos hospitais do país. Para esse propósito foi escolhido o Instituto de Medicina Integral Profº Fernando Figueira (IMIP) por ser um centro de referência nacional na assistência ao recém-nascido de alto risco. Porém avaliação sistemática com uma escala específica para essa população, destinada a detectar precocemente as alterações motoras, só foi instituída no serviço de Egresso da unidade neonatal após o início da presente pesquisa. 17

19 IV. PERGUNTA CONDUTORA Qual a frequência e os fatores maternos e neonatais associados ao desempenho motor atípico em lactentes nascidos pré-termo, avaliados com idade pós-concepcional de semanas, segundo o Test of Infant Motor Performance? 18

20 V. OBJETIVOS 5.1 OBJETIVO GERAL Analisar os fatores maternos e neonatais associados ao desempenho motor atípico em lactentes nascidos pré-termo, avaliados com idade pós-concepcional entre 38 e 39 semanas, de acordo com Test of Infant Motor Performance. 5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Descrever a população de estudo segundo as características maternas: socioeconômicas (renda familiar; escolaridade; estado civil) e reprodutivas (idade; assistência ao pré-natal; complicações pré-natais; tipo de parto) Descrever as características dos lactentes segundo: condições ao nascer (idade gestacional; peso ao nascer; sexo; escore de Apgar no 1º e 5º minuto), morbidade neonatal, assistência hospitalar (hospitalização,tempo de internação hospitalar, tempo de permanência na UTIN, período de utilização da ventilação mecânica e tempo de permanência no Método Mãe- Canguru) Determinar a freqüência do desempenho motor atípico utilizando a escala TIMP, segundo as características maternas e dos lactentes Determinar a associação do desempenho motor com as variáveis maternas e neonatais. 19

21 VI. MÉTODOS 6.1. Desenho de estudo Realizou-se um estudo observacional, exploratório, em uma série consecutiva de lactentes nascidos prematuramente, onde considerou aspectivos relativos ao desempenho motor Local do estudo O estudo foi realizado no Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP), localizado na cidade de Recife PE, Brasil. Esta instituição é uma entidade de natureza privada, de utilização pública, não estadual, sem fins lucrativos, que atua nas áreas de assistência médico-social, ensino, pesquisa e extensão comunitária voltada para a assistência integral à saúde da mulher e da criança. Funciona como um Centro de Referência Nacional e Estadual, segundo o Ministério da Saúde e para o Sistema Único de Saúde (SUS) PE. No IMIP, em 2008, nasceram, (quatro mil novecentos e sessenta e uma), crianças, sendo que destas, (um mil quatrocentos e sessenta e oito), ou seja, 29,5% eram prétermos 59. A unidade neonatal do IMIP conta com 18 leitos de Unidade de Terapia Intensiva (UTIN), 32 leitos de Unidade Intermediária Neonatal (UIN) e 18 leitos para binômio mãe-recém nascido, na Unidade Mãe-Canguru. Possui uma assistência voltada à promoção da saúde conciliando a melhor tecnologia disponível com um ambiente tranqüilo e acolhedor. Buscando assim, facilitar o vínculo mãe-bebê e diminuir os níveis de estresse como redução dos ruídos e da 20

22 luminosidade, além da incorporação da rotina de sono-vigília para os neonatos. Possibilitando desta forma um ambiente humanizado, apesar da situação de hospitalização vivenciada Período da coleta de dados O periodo da coleta de dados foi realizado entre dezembro de 2008 a abril de População do estudo A população de estudo foi constituída por lactentes nascidos pré-termo, internados ou não, com idade pós-concepcional entre 38 e 39 semanas e 6 dias que preencheram os critérios de elegibilidade Amostra Amostragem A amostra foi não probabilística, sequencial, de conveniência Critérios de elegibilidade Critérios de inclusão Lactentes nascidos pré-termo (idade gestacional inferior a 37 semanas) 60 ; Idade pós-concepcional na data da avaliação de semanas e 6 dias; Nascidos na maternidade do IMIP; Em internamento hospitalar no IMIP ou de alta hospitalar, sendo acompanhados no ambulatório de seguimento. 21

23 6.6.2 Critérios de exclusão Síndromes genéticas; Doenças progressivas (mitocondriopatias, doenças desmielinizantes, erros inatos do metabolismo); Malformações do Sistema Nervoso Central (miolomeningocele, malformação de Arnold Chiari); Lesões do Sistema Nervoso Periférico; Patologias ortopédicas com necessidade de cirurgia e/ou imobilização onde podessem comprometer a avaliação do TIMP; Apresentarem instabilidade clínica no dia da avaliação; Estimulação/tratamento motor prévio Fluxograma de captação e acompanhamento dos participantes O recrutamento dos participantes foi realizado por uma equipe de pesquisadores que realizaram uma triagem a partir da análise dos prontuários da mãe, que possuía informações sobre seu filho, na qual se verificou se os lactentes nascidos pré-termo se enquadravam no perfil da população de estudo. Essa triagem foi realizada através do preenchimento de uma lista de checagem (apêndice 1) por uma equipe de pesquisadores que visitava diariamente à Unidade Neonatal do IMIP (UTIN e Unidade Mãe-Canguru). Após a identificação dos lactentes elegíveis para o estudo, um dos membros da equipe de pesquisadores contactava um dos pais ou o responsável legal pela criança, a fim de informá-lo sobre os objetivos da pesquisa e em seguida convidá-lo a participar do estudo. Após a aceitação e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE (apêndice 2) pelo responsável, agendava-se a avaliação motora para a idade proposta pelo estudo de 38 a 39 22

24 semanas e 6 dias de idade pós-concepcional, estando o lactente hospitalizado ou de alta hospitalar, e, dessa forma, iníciado os procedimentos da coleta de dados (Figura 2). Figura 2. Fluxograma de seleção dos sujeitos. Seleção dos prontuários na Unidade Neonatal do IMIP n = 221 Preenchem os critérios de elegibilidade n= 215 Excluídos por não preenchem os critérios de elegibilidade n = 6 Doenças genéticas = 3 Malformações congênitas = 3 EXCLUSÃO Concordaram em participar, assinatura do TCLE e agendamento da avaliação motora n = 208 Não concordaram em participar n = 7 Compareceram a avaliação motora / Constituição da amostra n = 147 Início da Coleta de Dados Perdas n = 61 Não compareceram a avaliação motora ou não foram encontrados n = 54 Óbito n = 7 PERDAS Local da Avaliação motora UTIN n = 12 Unidade Mãe-Canguru n= 41 Ambulatório de seguimento (lactentes de alta hospitalar) n= 94 23

25 6.8. Definição operacional de termos e variáveis VARIÁVEL DEPENDENTE Desempenho Motor: Atividades espontâneas posturais ou respostas de segmentos corporais a estímulos sensoriais (táteis, cutâneos, sonoros e visuais) aplicados ao lactente conforme padronização do TIMP. Categorizada através da avaliação do TIMP em desempenho motor típico ou normal (desvio padrão >-0,5) e atípico ou atrasado (desvio padrão < 0,5) 52,53. VARIÁVEIS INDEPENDENTES CARACTERÍSTICAS MATERNAS Características socioeconômicas Renda familiar: total dos rendimentos da família expressos em salários mínimos. Variável numérica, discreta categorizada posteriormente em abaixo de 1 salário mínimo, 1 a 2 salários mínimos, acima de 2 salários mínimos. Escolaridade materna: número de anos estudados e aprovados, conforme informação da mulher. Variável numérica, discreta, categorizada em: até nove anos, dez a doze anos e acima de 12 anos de estudo. Estado civil: variável categórica, nominal, dicotômica do tipo sim ou não, determinada conforme informação da mulher, casada/união estável. Características reprodutivas 24

26 Idade: variável numérica, discreta, expressa em anos completos, categorizada em: 13 a 19 anos, 20 a 29 anos e igual ou superior a 30 anos. Determinados de acordo com a informação do prontuário ou entrevista com a mãe. Número de consultas ao pré-natal: variável numérica discreta, categorizada em: 0 até 3 consultas, entre 4 e 6 consultas, acima de 6 consultas. Determinados de acordo com a informação do prontuário ou entrevista com a mãe. Complicações pré-natais: qualquer intercorrência apresentada pela gestante relacionada à gravidez. Variável categórica, nominal, dicotômica do tipo sim ou não, determinada pela análise do prontuário de uma ou mais das seguintes complicações: hipertensão, diabetes, placenta prévia, descolamento prematuro da placenta, doença hipertensiva específica da gravidez (DHEG). Tipo de parto: variável categórica, nominal, dicotômica, determinados pela análise do prontuário, categorizada em normal ou cesárea. CARACTERÍSTICAS DO RECÉM NASCIDO Condições ao nascer Idade gestacional ao nascer: variável numérica, discreta, caracterizada em semanas de gestação até o parto, determinadas de acordo com a informação do prontuário (método ballard) e categorizada em: Idade gestacional entre 35 e 36 semanas; Idade gestacional entre 32 e 34 semanas; Idade gestacional inferior a 32 semanas. Peso ao nascer: variável numérica, expressa em gramas, obtida a partir dos dados do prontuário, categorizada em: Adequado/ Baixo peso (BP): peso ao nascer superior ou igual a 1500 gramas; 25

27 Muito baixo peso (MBP): peso ao nascer situa-se entre e 1000 gramas; Extremo baixo peso (EBP): peso ao nascer inferior a 1000 gramas. Sexo: variável nominal, dicotômica, que se divide em masculino e feminino. Idade pós-concepcional: variável numérica contínua expressa em semanas, obtida através da soma da idade gestacional e da idade cronológica. Escore de Apgar: Método de avaliação de estado físico geral de um recém nascido, baseado nos seus sinais clínicos 61. Avaliados no 1º e 5º minutos de vida. Variável ordinal, categorizada de 1 a 10, de acordo com informação do prontuário, categorizada para o estudo, no 1º minuto em inferior a 5 e igual ou superior a 5. E no 5º minuto em inferior a 7 e igual ou superior a 7. Morbidade neonatal Morbidade neonatal: qualquer morbidade associada ao lactente. Variável categórica, nominal, dicotômica do tipo sim ou não, determinada pela análise do prontuário de uma ou mais das seguintes complicações: Displasia broncopulmonar, Síndrome do desconforto respiratório, Anemia, Infecção, Septicemia, Meningite, Encefalite, Alterações cerebrais graves ao ultra-som transfontanela (leucomalácia periventricular, encefalopatia hipóxico-isquêmica, hemorragia periintraventricular, hemorragia intracraniana), Icterícia neonatal, Persistência do canal arterial, Crises convulsivas. Atenção ao recém nascido (Assistência hospitalar) Momento da avaliação motora: variável categórica dicotômica. Categorizada segundo a localização do lactente durante a realização da avaliação motora: após a alta hospitalar e durante a internação hospitalar. Tempo de internamento hospitalar (Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal (UTIN) e/ ou na Unidade Mãe-Canguru): variável numérica, caracterizada em dias de internação na UTIN e/ou unidade mãe-canguru, determinadas de acordo com a informação do prontuário, categorizada segundo a mediana em: menor ou igual a 20 dias e maior que 20 dias. 26

28 Tempo de permanência na Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal (UTIN): variável numérica, caracterizada em dias de internação na UTIN, determinadas de acordo com a informação do prontuário, categorizada segundo a mediana em: menor ou igual a 7 dias, de 8 a 14 dias, 15 a 30 dias e maior que 30 dias. Período de utilização da ventilação mecânica: variável numérica, caracterizada pelo somatório de dias de utilização da ventilação mecânica invasiva e não invasiva, determinadas de acordo com a informação do prontuário, categorizada segundo a mediana em: 0 dias, 1 a 5 dias e superior a 5 dias. Tempo de permanência na Unidade Mãe-Canguru: variável numérica, caracterizada em dias de internação na unidade mãe-canguru, determinadas de acordo com a informação do prontuário, categorizada segundo a mediana em: menor que 7 dias e maior ou igual a 7 dias Coleta de dados Procedimentos e instrumentos para coleta de dados A 1ª etapa da coleta de dados consistiu no preenchimento dos formulários padronizado e pré-codificado, que foi realizada por um grupo de pesquisadores indiferente à avaliação prática, a fim de não provocar qualquer tipo de viés. Os dados coletados a partir da análise do prontuário da mãe, que continha informações sobre o lactente, foram transcritos no formulário padronizado e pré-codificado, cujas informações poderiam ser complementadas a partir de entrevista com a mãe. Este formulário foi utilizado para coletar informações sobre a identificação da criança, dos pais, das características maternas - socioeconômicos (renda familiar, escolaridade materna e estado civil) e características reprodutivas (idade, assistência ao pré-natal, complicações prénatais, tipo de parto) e do recém nascido (IG, PN, sexo, escore de Apgar, morbidades neonatais, tempo de internação hospitalar, tempo de permanência na UTIN, período de utilização da ventilação mecânica - VM e tempo de permanência na unidade Mãe-Canguru). 27

29 A 2ª etapa da coleta de dados consistiu na avaliação motora através da aplicação do TIMP (Versão LLC - Chicago USA) 53 que foi realizada por um segundo grupo de pesquisadores, formado por duas fisioterapeutas habilitadas para o manejo de lactentes de risco e não obtiveram informações contidas no formulário. Este grupo foi devidamente capacitados mediante material padronizado da referida escala, através do programa de treinamento pelo CD- ROM, o qual foi baseado nos critérios de confiabilidade inter-observadores fixados pelos autores do TIMP 53. A realização da avaliação motora foi realizada na UTIN ou na Unidade Mãe-Canguru, caso o lactente se encontrasse internado em um desses locais, e em casos de alta hospitalar, o lactente era avaliado no ambulatório de egresso da Unidade Neonatal. A aplicação da ficha de avaliação do TIMP (anexo 2) servia para registrar o desempenho motor apresentados pelos lactentes, identificava alterações no desempenho motor e diagnosticando-o, como é definido no teste, como típico ou atípico. Para a aplicação do teste foi utilizado o seu Manual de Instruções 53 contendo tabela de escores do desempenho motor adequado para a idade (anexo 1); ficha de avaliação padronizada; kit TIMP constituído de dispositivo para cálculo da correção da idade e objetos para estimulação auditiva e visual (chocalho, bola vermelha brilhante, brinquedo sonoro). A avaliação do TIMP seguiu as orientações encontradas no manual: o lactente era colocado em uma superfície macia, estando no estado 3, 4 ou 5 (leve sonolência, alerta com pouca atividade e alerta com atividade, respectivamente), descritos por Brazelton 62. O teste foi iniciado com, no mínimo, 90 minutos após a amamentação do lactente, que deveria estar usando o mínimo de roupas, porém, sempre com cuidados para evitar hipotermia. Quando necessário foram utilizados estímulos verbais ou visuais para provocar uma melhor resposta do lactente. Se a criança apresentava sono, fome, fadiga ou choro por mais que 12 segundos sem conseguir ser consolada, o teste era interrompido e uma segunda sessão remarcada, no prazo de 24 horas, 28

30 permitia avaliar os demais itens. Todos os lactentes desse estudo tiveram suas avaliações filmadas para que conferências para confirmação dos resultados pudessem ser realizadas. O TIMP é um instrumento sensível para detectar alterações no desempenho motor nas crianças de muito alto risco e possibilita detectar durante o follow-up que o crescimento destas crianças é acompanhado por escores baixos quando comparadas às crianças pertencentes aos grupos de alto, médio e baixo risco 51. Este instrumento é dividido em duas sub-escalas - de observação e de resposta e a avaliação do desempenho motor do lactente é realizada a partir do somatório das pontuações obtidas em ambas as escalas Sub-escala de observação (Observed Itens): 13 itens (Item 1-13) que pontuam a presença ou ausência de movimentos da cabeça, braços, pernas e tronco, observados espontaneamente. Considera-se um ponto a presença do movimento esperado e zero, a ausência dele. - Sub-escala de resposta (Elicited Itens): 29 itens (Item 14-42) que pontuam a habilidade do recém-nascido em realizar respostas coordenadas da postura, quando colocado numa variedade de orientações espaciais nas posições: sentada, prono, supina, lateral e em pé. Cada item contém de 4-6 níveis que representam à evolução dos comportamentos motores avaliados. O escore final varia de pontos, derivado da somatória do número de pontos alcançados nas duas sub-escalas. Esse escore bruto final (Raw Score) é então, comparado à Tabela de Padrões de Desempenho Motor 53, tendo como referência à idade pós-concepcional do lactente. De acordo com o Raw-score alcançado, o manual do TIMP propõe a seguinte classificação para a performance motora: - Alcance na média (escore com ±1 desvio padrão da média para a idade do grupo de referência); 29

31 - Alcance com média baixa (escore entre -0,5 e -1,0 desvio padrão para a idade do grupo de referência); - Alcance abaixo da média (escore entre -1 e -2 desvio padrão para a idade do grupo de referência); - Alcance bem abaixo da média (escore abaixo de - 2 desvio padrão para a idade do grupo de referência). 53 Segundo BARBOSA, o desempenho da criança no teste pode ser expresso em termos de Raw Score (Rscore) e/ou de Z-score ou escore de desvio padrão, utilizado para comparar uma criança ou grupo de crianças com uma referência populacional. O Z-score pode ser calculado da seguinte forma: Z-score = (valor observado) - (média da referência populacional) desvio padrão da referência populacional No presente estudo, em cada avaliação a ser realizada, será calculado o Rscore e Z-score específicos de cada RNPT. Sendo considerado como ponto de corte do Z-score < - 0,5 DP (desvio padrão) para o diagnóstico de desenvolvimento atípico 52, Processamento e análise dos dados As informações coletadas foram digitadas em banco de dados criado utilizando o programa Excel A digitação dos dados foi realizada após revisão dos formulários, em blocos de dez, pelas pesquisadoras envolvidas no projeto. Mensalmente estes bancos de dados foram revisados pela pesquisadora responsável, obtendo-se listagem das variáveis e corrigindo- 30

32 se eventuais discrepâncias. O banco de dados definitivo assim obtido foi utilizado para análise estatística. Inicialmente realizou-se a análise descritiva dos dados, tendo-se calculado as médias e desvios-padrão das variáveis contínuas e a distribuição de freqüência e percentuais das variáveis categóricas. A identificação das características maternas e do recém-nascido associadas ao desempenho motor foi feita por meio das análises univariada e multivariada. O critério de seleção das variáveis independentes para a análise multivariada, por meio da regressão logística, foi a presença de associação com o desfecho definido na análise univariada, em um nível de p < 0,20. A inclusão das variáveis no modelo final foi baseada no teste da razão da verossimilhança, sendo a magnitude da associação determinada pelo Odds ratio (OR) e seus respectivos intervalos de Confiança de 95%, com o valor de p < 0,05. A análise dos dados foi efetuada pelo software STATA versão Aspectos éticos A presente pesquisa atende aos postulados da Declaração de Helsinque 63, emenda em Hong-kong, e segue os termos preconizados pelo Conselho Nacional de Saúde 64 (portaria 196 de 1996) para a pesquisa em seres humanos. Foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do IMIP e somente teve início após sua aprovação. As mães dos lactentes selecionados para a pesquisa foram devidamente informadas, em linguagem clara sobre os objetivos, metodologia e a importância do estudo, sendo somente incluídas após concordarem em participar voluntariamente e assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (apêndice 2). 31

33 Durante o estudo, cada lactente considerado susceptível ao desempenho motor atípico, através da apresentação de escores baixos do TIMP, foi encaminhado para o ambulatório de Egresso do IMIP, e recebeu assistência fisioterapêutica, caso fosse necessário. Conflitos de interesses Os pesquisadores e orientadores do estudo declaram que não existem conflitos de interesses com a pesquisa Limitações metodológicas Uma das principais limitações do presente estudo se deveu ao alto percentual de perdas, particularmente os lactentes que residiam em cidades do interior do estado de Pernambuco, que poderia ocasionar viés de seleção caso as população que não compareceu para a realização da avaliação fosse diferente da que participou do estudo. Diante disso, comparou-se algumas características potencialmente de risco para o atraso motor, como IG, PN e escore de Apgar no 1º e 5º minuto dos lactentes, entre o grupo de perda e os que participaram do estudo, não se tendo verificado diferenças estatisticamente significantes entre os grupos. Embora não possamos afastar inteiramente a possibilidade de um viés de seleção, esses resultados sugerem que possivelmente não tenha havido diferenças entre ambos os grupos. Uma outra possível limitação do estudo, foi o tamanho da amostra, que talvez não tenha sido suficientemente para identificar diferenças na distribuição do desempenho motor atípico em relação a alguns fatores estudados. A existência desse problema é sugerida, ao se observar a amplitude do intervalo de confiança dos Odds ratios para a associação do desempenho motor atípico com algumas variáveis estudadas. 32

34 Por fim, o baixo percentual de lactentes com idade gestacional inferior a 32 semanas e peso ao nascer inferior a 1500g na amostra estudada, que, segundo a literatura 5,7,65, constitui a população mais susceptível para apresentar anormalidades do desenvolvimento neuromotor devido a sua vulnerabilidade às complicações clínicas, pode ter contribuído tanto para subestimar a prevalência de desempenho motor atípico, quanto influenciado a análise dos fatores de risco para este desfecho. 33

35 VII. RESULTADOS Os resultados e suas discussões estão apresentados na forma de artigo, o qual foi submetido ao Jornal de Pediatria (JPED) e que será apresentado a seguir. 34

36 FATORES MATERNOS E NEONATAIS ASSOCIADOS AO DESEMPENHO MOTOR ATÍPICO EM LACTENTES NASCIDOS PRÉ-TERMO DE ACORDO COM TEST OF INFANT MOTOR PERFORMANCE (TIMP). AUTORES: Ana Carla Gomes Botelho, Maria Cynthia Braga, Cyda Maria Albuquerque Reinaux, Carmen Lúcia Neves Guimarães, Alexandra Maria Lima Emerenciano, José Eulálio Cabral Filho. TÍTULO ABREVIADO: Fatores e desempenho motor atípico em lactentes. 35

37 RESUMO Objetivo: Analisar fatores maternos e neonatais associados ao desempenho motor atípico em lactentes nascidos pré-termo, de acordo com Test of Infant Motor Performance (TIMP). Método: Foi realizado estudo observacional em uma série consecutiva de lactentes nascidos prematuramente, internados ou não, na Unidade Neonatal do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira IMIP, de dezembro de 2008 a abril de Avaliou-se o desempenho motor de 147 lactentes nascidos no IMIP, com idade pós-concepcional entre semanas e 6 dias, utilizando o TIMP. Foram excluídos aqueles com síndromes genéticas e malformações do Sistema nervoso central. Características maternas e dos lactentes associadas ao desempenho motor atípico foram identificadas pelas análises de regressão logística simples e múltipla. Resultado: Dos 147 lactentes avaliados, 40 (27,2%) apresentaram desempenho motor atípico, de acordo com o TIMP. Idade gestacional, peso ao nascer, Apgar no 5º minuto, morbidades neonatais, momento da avaliação motora (antes ou após a alta), tempo de internação, tempo de permanência na Unidade de Terapia Intensiva e duração da Ventilação Mecânica apresentaram na análise univariada valores de p<0,20. Após a regressão logística, as variáveis avaliação durante a internação (p=0,001) e tempo de internação > 20 dias (p=0,041) foram fatores de risco independentes. Conclusões: Os resultados revelam o alto percentual de desempenho motor atípico em lactentes nascidos pré-termo, reforçando a necessidade da detecção precoce do distúrbio, particularmente naquelas com maior tempo de internação. A alta hospitalar se mostrou um fator de proteção para o evento. Descritores: recém-nascido prematuro, atividade motora, fatores de risco, desenvolvimento infantil 36

38 ABSTRACT Objective: To analyse maternal and neonatal associated factors with atypical motor performance in infants born preterm, according to Test of Infant Motor Performance (TIMP). Method: It was an observational study carried out in a consecutive series of infants born prematurely, admitted or not in the Neonatal Unit of the Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira - IMIP from December 2008 to April The motor performance of 147 infants born in IMIP with postconceptional age between weeks and 6 days was evaluated, using TIMP. Those with genetic syndromes and malformations of the central nervous system were excluded. Infant and maternal characteristics associated with atypical motor performance were identified through the simple and multiple logistic regression analysis. Results: Of the 147 infants, 40 (27.2%) had atypical motor performance, according to the TIMP. The univariate analysis showed that Gestational age, birth weight, Apgar score at 5 minutes, neonatal morbidities, period at the motor evaluation (before or after hospital discharge), length of hospitalization, length of stay in the ICU and duration of mechanical ventilation were associated with motor development atypical with p-value<0.20. Motor evaluation during hospitalization (p=0.001) and length of stay> 20 days (p=0.041) were independent risk factors. Conclusions: The data showed a high percentage of atypical motor performance in infants born preterm, reinforcing the need for early detection of the disorder, particularly in those with longer time of hospitalization. The hospital discharge proved to be a protective factor for the event. Keywords: premature infant, motor activity, risk factors, child development. 37

39 INTRODUÇÃO Os avanços tecnológicos envolvendo a assistência neonatal, como novas estratégias de ventilação mecânica 1-3, utilização de surfactante e corticóides antenatal 2, bem como inserção de equipes multidisciplinares 2, têm determinado, nas últimas duas décadas 1, expressivo aumento da sobrevida de recém nascidos pré-termo (RNPT) 1,2. Em contrapartida, tem-se observado o aumento da freqüência de problemas de saúde nessa população, particularmente as alterações no desenvolvimento neuropsicomotor 4. Recém nascidos pré-termos com peso ao nascer (PN) inferior a 1500g. 5,6 e idade gestacional (IG) menor que 32 semanas 4 constituem o grupo de maior risco para atraso do desenvolvimento motor, principalmente devido a serem mais vulneráveis a complicações clínicas 7,8. Fatores maternos, reprodutivos e sócio-econômicos, também são atribuídos à ocorrência desse atraso 6,9. Quanto maior o número de fatores biológicos e ambientais envolvidos, maior é o risco de comprometimento neurológico 6. A investigação de fatores relacionados ao déficit motor em RNPT permite a identificação de crianças de alto risco para alterações motoras. 10 A partir deste conhecimento pode-se instituir cada vez mais cedo a intervenção precoce 11 que poderá evitar ou minimizar as limitações funcionais futuras devido à plasticidade neural, ao promover a ativação e o aproveitamento funcional das estruturas do Sistema Nervoso Central (SNC) 12. Isto permite conservar total ou parcialmente a sua funcionalidade, inclusive das áreas que apresentam funções incompletas ocasionadas por dano cerebral 12. A adequada detecção de déficits motores pode ser realizada por meio de instrumentos especificamente desenvolvidos para avaliação motora 9. Entretanto, a maior parte dos estudos tem utilizado instrumentos não apropriados para avaliar RNPT de alto risco antes da 40ª semana de idade pósconcepcional 10. Diante disso, Campbell e colaboradores, em , desenvolveram o Test of Infant Motor Performance (TIMP) que mensura o controle postural e seletivo dos movimentos em variadas posições no espaço, avaliando o desempenho motor de lactentes nascidos pré-termo, desde a 34 a semana de idade pósconcepcional até o 4 o mês de idade corrigida e lactentes a termo até o quarto mês, diagnosticando-o como típico ou atípico 14. Apesar do grande número de estudos avaliando o desenvolvimento motor de prematuros considerados de risco para atraso motor, observa-se no Brasil a escassez, tanto de estudos com metodologia adequada sobre fatores de risco 15, quanto de instrumentos de avaliação para a identificação precoce que sejam padronizados para a população do país 10. Isso indica que muitas respostas ainda não foram encontradas de forma a permitir uma melhor definição quanto ao prognóstico do desenvolvimento motor das crianças prematuras brasileiras 10,15. 38

40 O presente estudo teve como objetivo avaliar o desempenho motor de prematuros antes da 40ª semana de idade pós-concepcional, de acordo com o TIMP e analisar os fatores maternos e neonatais associados a suspeita de atraso do desenvolvimento motor. MATERIAIS E MÉTODOS O estudo foi do tipo observacional, exploratório, em uma série consecutiva de lactentes nascidos prematuramente, nascidos e acompanhados na Unidade Neonatal do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira IMIP, um hospital localizado na cidade do Recife, Pernambuco, que funciona como um Centro de Referência Nacional e Estadual para a assistência da saúde materno-infantil. Foram incluídos no estudo lactentes prematuros nascidos na maternidade do IMIP, internados ou não no hospital, que apresentavam idade pós-concepcional de 38 até 39 semanas e 6 dias no dia da avaliação. Foram excluídos, portadores de síndromes genéticas, doenças progressivas, malformações do SNC, ou quaisquer complicações clínica diagnosticada pelo médico que pudessem comprometer as respostas motoras. A coleta de dados ocorreu no período de dezembro de 2008 a abril de 2009 e foi realizada por pesquisadores treinados que foram divididos em dois grupos: um responsável pelo recrutamento e coleta dos dados dos lactentes e outro responsável pela avaliação motora. O recrutamento dos participantes foi feito por meio de visitas diárias à Unidade Neonatal e ao alojamento conjunto. Pais ou responsáveis legais das crianças que preenchiam os critérios de elegibilidade recebiam informações sobre os objetivos da pesquisa e eram convidados a participar. Após a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, procedia-se o agendamento da avaliação motora em uma data na qual o lactente atingisse a idade pós-concepcional entre 38 a 39 semanas e 6 dias. Além disso, dados socioeconômicos e demográficos (idade, renda familiar, escolaridade e estado civil), características reprodutivas maternas (assistência ao pré-natal, complicações pré-natais, tipo de parto) e dados do bebê (IG, PN, sexo, escore de Apgar, morbidades, tempo de internação hospitalar, tempo de permanência na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), período de utilização da ventilação mecânica e tempo de permanência na unidade Mãe-Canguru) eram obtidos a partir do prontuário e complementados por meio de entrevista com o responsável e registrado em formulário padronizado. O segundo grupo de pesquisadores, responsável pela avaliação motora, era composto por fisioterapeutas capacitados mediante material padronizado do TIMP. Esta avaliação realizou-se de forma cega, ou seja, sem o conhecimento das informações contidas no formulário. Este grupo aplicava a ficha de avaliação do TIMP, seguindo as recomendações e materiais padronizados do manual de instruções (Versão LLC - Chicago USA) 16, além de identificar a localização do lactente no momento 39