ANÁLISE DA MARCHA EM CRIANÇAS COM SÍNDROME DE DOWN XIII INIC / IX EPG - UNIVAP 2009

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1 ANÁLISE DA MARCHA EM CRIANÇAS COM SÍNDROME DE DOWN XIII INIC / IX EPG - UNIVAP 2009 Larissa Vasconcellos de Souza 1, Fernanda Fregni da Silva Monteiro 2 1 Discente do curso de Fisioterapia, Universidade do Vale do Paraíba (UNIVAP), Brasil, Fone: , Fax: Docente da Faculdade de Ciências da Saúde (FCS) 1, 2 Laboratório de Biodinâmica da Faculdade de Ciências da Saúde Universidade do Vale do Paraíba (UNIVAP), Brasil, Fone: , Fax: nstituição lari_la_22@hotmail.com; fregni@univap.br Resumo - A síndrome de down é uma doença congênita, sabe-se que as crianças com síndrome de down apresentam o desenvolvimento motor atrasado como todos os outros desenvolvimentos. O presente estudo teve como objetivo analisar a marcha em esteira rolante instrumentada em crianças com síndrome de down. Para a aquisição dos dados referentes à marcha das crianças com síndrome de down, foi utilizada a esteira rolante instrumentada do sistema Gaitway. O procedimento experimental durante a coleta, constou primeiramente de uma fase de adaptação dos voluntários durante a marcha na esteira. O próximo passo foi feito à análise da marcha, onde os dados foram processados e interpretados. Durante a análise da marcha foram investigadas as variáveis espaço-temporais e cinéticas da marcha destes voluntários. No resultado obtido foi visto que as crianças com síndrome de down apresentam alteração na variável espaço-temporal. Conclui-se que os resultados evidenciados neste estudo demonstraram que as crianças com síndrome de down apresentam déficit na marcha principalmente relacionado ao tempo. Palavras-chave: Síndrome de down, criança, marcha, esteira instrumentada. Área do Conhecimento: Ciências da Saúde Introdução A síndrome de down é uma doença congênita que foi descrita em 1866 por Langdon Down. Em 1959 Jeromo Lejeune e colaboradores, identificaram que pessoas com a síndrome apresentavam nas células 47 cromossomos, um cromossomo a mais no cromossomo 21. A síndrome de down pode ocorrer em qualquer família sem distinção de raças, e classes (BERTHOLD et al, 2004). O desenvolvimento motor apresenta-se atrasado como todos os outros desenvolvimentos, a causa desse atraso é a presença da diminuição do tônus muscular, devido à falta de impulsos descendentes que requerem o conjunto de neurônios motores da medula espinhal. A hipotonia e a força muscular melhoram de acordo com o crescimento da criança com síndrome de Down (SCHWARTZAN, 1999; ARAÚJO et al, 2007; GUÉRIOS, GOMES, 2005). Até os cinco anos crianças com síndrome de down tem o cérebro similar ao de uma criança que não apresenta esta síndrome, porém em seu conjunto, o cérebro da criança com síndrome de down tem seu volume menor que o de uma criança normal. O atraso na maturação cerebelar, o tamanho pequeno do cerebelo e tronco cerebral e também o retardo de maturação das vias corticais a partir do córtex motor ocasionam um déficit de equilíbrio importante, podendo persistir até a adolescência das pessoas com síndrome de down (ARAÚJO et al, 2007; SILVA, KLEINHANS, 2006). Diversos estudos têm se dedicado à análise da marcha normal e patológica, com o intuito de descrever os parâmetros que caracterizem a doença. Essas análises procuram de certa forma determinar os parâmetros biomecânicos que diferenciem uma marcha normal de uma marcha patológica comprometendo o sistema neuromuscular (SACCO et al, 2001). A marcha nada mais é do que o ato de andar, de deambular 1

2 de um lugar para outro. É essencial saber todo o processo da marcha normal e como ele ocorre para conseguir avaliar a marcha patológica (KONIN, 2006). A marcha é analisada e dividida em duas fases, fase de apoio e fase de balanceio, e essas duas fases podem ainda ser dividida em outras fases. A fase de apoio é o período em que o membro esta apoiado no chão, está relacionada a aproximadamente 62% do ciclo da marcha e pode ser dividida em toque do pé no solo, elevação do pé oposto, toque do pé oposto no chão e elevação do pé; geralmente a fase de apoio se inicia com o toque do calcanhar no chão, porém em marchas patológicas pode acontecer com outra parte do pé, por isso o nome toque do pé ao invés de toque do calcanhar. Já a fase de balanceio é o período em que membro está no ar, essa fase corresponde aos 38% restantes do ciclo da marcha e pode ser dividida ainda em fase de aceleração, fase de balanceio médio, e fase de desaceleração (KONIN, 2006; ROSE e GAMBLE, 2007). Os padrões na marcha infantil são dependentes da complexa interação entre o crescimento e o desenvolvimento (DAVID, 2001). A idade média de uma criança normal adquirir uma marcha independente tem sido dita aos 18 meses de idade, variando de dois a três meses, sem diferença entre sexo. Já para uma criança com síndrome de down adquirir a marcha independente, varia de 15 a 74 meses, estando presente na maioria aos três anos de idade, porém se estimuladas precocemente adquirem mais cedo a marcha independente, mas ainda sim não se igualam com a marcha de uma criança sem a síndrome (GRAUP, OLIVEIRA, 2006; DAVID, 2001; ARAÚJO et al, 2007). Dentre os protocolos que visam à melhora do equilíbrio e coordenação, assim melhorando a estabilidade postural, o treino de marcha em esteira rolante encontra-se atualmente em destaque, sendo o sucesso deste protocolo atribuído à praticidade, segurança e controle experimental durante a reabilitação. De fato, este modelo de reabilitação usa como recurso fundamental às perturbações geradas pelo solo para estimular a melhora das respostas antecipatórias durante a deambulação, estimulando um desenvolvimento da marcha mais adequada para que as crianças com síndrome de down possam fazer suas atividades diárias e brincadeiras. O presente estudo teve como objetivo analisar a marcha em esteira rolante instrumentada em crianças com síndrome de down. Para compor a amostra, os voluntários foram avaliados conforme a ficha de avaliação, sendo que apenas fizeram parte do estudo os voluntários que estavam dentro dos critérios de inclusão e exclusão descritos a seguir. Os critérios de inclusão foram: crianças com síndrome de down que com idade entre 4 a 10 anos, de ambos os sexos; já os critérios de exclusão foram: crianças que apresentassem outras doenças neurológicas, cardíacas, vestibulopatias e osteomusculares. Participaram deste estudo 6 crianças, sendo divididas em dois grupos: grupo de crianças com síndrome de down (n=3) com idade média de 10,0±1,0 anos, altura média de 1,30±006 m, e peso médio estimado de 29,60±1,64 Kg.O segundo grupo foram considerados crianças controle, as quais não apresentavam síndrome de down (n=3) com idade média de 10,3±1,5 anos, altura média de 1,30±0,1m, e peso médio estimado de 37,7±11,1Kg. Todas as crianças com síndrome de down já haviam sido submetidas ao tratamento de fisioterapia, porém não tinham experiência em caminhar na esteira. Todos os voluntários participaram do estudo após concordância com o mesmo e assinatura do responsável do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O estudo foi realizado após a aprovação do Comitê de ética e Pesquisa da Universidade do Vale do Paraíba (UNIVAP) com o número do protocolo: H132/CEP/2008. Materiais Para a aquisição dos dados referentes à marcha das crianças com síndrome de down, foi utilizada a esteira rolante instrumentada do sistema Gaitway. Esta esteira possui duas plataformas de força com sistema de sensores piezoelétricos da marca Kistler inc. de acordo com a figura 1. Nesta esteira foi possível controlar a velocidade e a inclinação durante a marcha, além de coletar as variáveis relacionadas à Força Vertical Resultante de Reação do Solo (FVRRS) (Esta componente é a representante dos valores de todas as forças atuantes no corpo que geram uma resultante no sentido vertical). Metodologia Caracterização dos sujeitos 2

3 de força (1PF), segundo pico de força (2PF), taxa de aceitação de peso (TAP). Processamento dos Dados e Análise Estatística Figura 1: Esteira rolante instrumentada do sistema Gaitway. Procedimentos Todas as etapas do procedimento experimental como: coletas, tratamentos e análises dos dados foram realizados no Laboratório de Biodinâmica da UNIVAP. Inicialmente foi realizada a avaliação fisioterapêutica e em seguida foram realizadas as coletas dos dados. O procedimento experimental durante a coleta, constou primeiramente de uma fase de adaptação dos voluntários durante a marcha na esteira. O tempo de adaptação foi estipulado em 10 minutos de caminhada na esteira antes da coleta (MATSAS, TAYLOR, MCBURNEY, 2000). Foi realizada 1 (uma) coleta com cinco aquisições de dados. A freqüência de amostragem utilizada foi de 1000 Hz, sendo cada aquisição realizada durante 10 segundos, todas as crianças realizaram a marcha em velocidade autoselecionada. O próximo passo foi feito à análise da marcha, onde os dados foram processados e interpretados. Durante a análise da marcha foram investigadas as características espaço-temporais e cinéticas da marcha destes voluntários, sendo que todas as variáveis foram normalizadas. Durante o procedimento experimental na coleta de dados na esteira foram posicionados dois terapeutas ao lado dos voluntários com o intuito de minimizar o risco de queda durante a coleta dos dados e os voluntários utilizaram tênis. Variáveis analisadas Para análise da marcha humana, foram quantificadas as variáveis derivadas da FVRRS, Variáveis espaço-temporais: tempo da passada (TPA), tempo do passo (TPO), tempo de contato (TC), tempo de duplo apoio (TDA), tempo de apoio simples (TAS). Variáveis cinéticas: primeiro pico Partindo dos valores da FVRRS (Força Vertical Resultante de Reação ao Solo) foi possível quantificar e analisar a marcha das crianças com síndrome de down comparando-as com o grupo controle, onde foram comparadas as médias da aquisição de dados em ambos os grupos, através da análise comparativa pelo teste estatístico t de student. Os valores de significância foram estabelecidos em p Resultados A partir das análises realizadas com o objetivo de verificar as variáveis cinéticas (tabela 1) e espaço temporal (tabela 2) durante a marcha foram identificadas as seguintes alterações para valores de significância estatística nas variáveis de tempo da passada, tempo do passo, tempo do primeiro pico de força e tempo do segundo pico de força. Tabela 1: Variáveis Cinéticas Tabela 01: Variáveis cinéticas e os valores de significância estatísticas obtidas a partir da análise pelo teste estatísticos t de student para variáveis cinéticas. Tabela 2: Variáveis Espaço-temporais Tabela 02: Variáveis espaço-temporais e os valores de significância estatísticas obtidas a partir da análise pelo teste estatísticos t de student para variáveis espaço temporal. Com relação a variável tempo da passada, as crianças com síndrome de down apresentaram um tempo maior em ambos os membros inferiores em relação ao tempo das crianças controle de acordo com a figura 2. 3

4 Figura 02: Gráfico que demonstra os resultados obtidos a partir da análise da variável tempo da passada dos membros inferiores esquerdo (MIE) e direito (MID) das crianças com síndrome de down (SD) e das crianças controle. A variável tempo do passo apresentou-se maior em ambos os membros inferiores, porém, estatisticamente significante no membro inferior esquerdo, comparado às crianças controle, como demonstra a figura 03. Figura 04: Gráfico que demonstra os resultados obtidos a partir da análise da variável tempo do primeiro pico de força dos membros inferiores esquerdo (MIE) e direito (MID) das crianças com síndrome de down (SD) e das crianças controle. Já na variável tempo do segundo pico de força as crianças com síndrome de down apresentaram menor tempo em relação às crianças controle, porém, estatisticamente significante apenas no membro inferior direito, conforme a figura 05. Figura 03: Gráfico que demonstra os resultados obtidos a partir da análise da variável tempo do passo dos membros inferiores esquerdo (MIE) e direito (MID) das crianças com síndrome de down (SD) e das crianças controle. No tempo do primeiro pico de força as crianças com síndrome de down apresentaram maior tempo em ambos os membros inferiores comparado às crianças controle, de acordo com a figura 04. Figura 05: Gráfico que demonstra os resultados obtidos a partir da análise da variável tempo do segundo pico de força dos membros inferiores esquerdo (MIE) e direito (MID) das crianças com síndrome de down (SD) e das crianças controle. A figura 06 representa a série temporal do comportamento do passo do membro inferior esquerdo da marcha de uma criança com síndrome de down e uma criança controle: 4

5 Figura 06: Representação gráfica de um passo do membro inferior esquerdo (MIE) durante a marcha de uma criança com síndrome de down (SD), linha contínua, e de uma criança controle, linha pontilhada. FVRRS: Força Vertical Resultante Reação ao Solo. Discussão Foi analisado nesse estudo o comportamento da marcha em crianças com síndrome de down. Das variáveis analisadas apresentaram diferenças estatisticamente significantes comparadas ao grupo controle as variáveis espaço temporais: tempo da passada, tempo do passo, tempo do primeiro pico de força e tempo do segundo pico de força. Em um estudo realizado por Araújo et al, 2007, foi observado que as crianças com síndrome de down tinham como características durante a marcha atraso na aquisição dos padrões de movimento, seleção de estratégias não usuais, e lentidão do movimento, apresentando com isso dificuldade para formar e selecionar programas motores, talvez isso explicasse o motivo das crianças neste estudo apresentarem alterações nas variáveis espaço-temporais. Foi visto neste trabalho que o tempo do passo e o tempo da passada em crianças com síndrome de down é maior que o das crianças controle, além do tempo do primeiro pico de força e tempo do segundo pico de força, a figura 06 mostra claramente como isso acontece, a criança com síndrome de down realiza o passo, onde acontece o primeiro pico de força e depois o segundo pico de força assim como acontece na criança controle, porém mais rápido, enquanto a criança controle está preparando o próximo passo, a criança com síndrome de down está ainda desacelerando o mesmo passo. Na variável tempo do primeiro pico de força as crianças com síndrome de down levam mais tempo nessa fase do que as crianças controle, porém o inverso acontece na variável tempo do segundo pico de força, onde as crianças com síndrome de down levam menos tempo do que as crianças controle. Sugerimos que este fato ocorre como um mecanismo de compensação, se no primeiro pico de força a criança com síndrome de down demora mais tempo, no segundo tempo será mais rápido como forma de compensação, o mesmo acontece com as crianças controle, porém de forma contrária. Ariani, Penasso, 2005 dizem que as crianças com síndrome de down gastam mais tempo na fase de suporte cerca de 66% enquanto que as crianças sem a síndrome gastam cerca de 64% na mesma fase. Nesse mesmo estudo foi dito que as crianças com síndrome de down apresentam um retardo de aproximadamente 2 anos para o parâmetro da média do comprimento do passo. Neste mesmo estudo não foi visto diferença estatisticamente significativa em relação ao comprimento do passo e da passada visto que a criança que participou deste estudo foi submetido ao tratamento de fisioterapia precocemente e a realiza até os dias atuais. Ulrich et al, 2001, e Polastri e Barela, 2002 em estudos distintos, porém semelhantes mostraram que crianças com síndrome de down que foram estimuladas precocemente em uma esteira motorizada adquiriram a marcha mais cedo do que as crianças que não receberam o mesmo estímulo. Vários outros estudos como os de Parker et al, 1986; e Freitas e Oliveira, 2005 apud Araújo et al, 2007 demonstram que crianças com síndrome de down quando estimuladas precocemente com intervenção terapêutica adquirem a marcha muito antes da idade média entre as crianças não estimuladas. Conclusão Os resultados evidenciados neste estudo demonstraram que as crianças com síndrome de down apresentam déficit na marcha principalmente relacionado ao tempo, ou seja, necessitam de um maior tempo para a realização das fases durante a marcha, porém não se deve generalizar esses dados devido à quantidade de crianças envolvidas no presente estudo. Sugerimos a continuidade deste estudo com um maior número de crianças, como também, sincronizar a análise eletromiográfica para um estudo mais completo sobre o comportamento da marcha nessas crianças. A partir deste estudo podemos sugerir propostas fisioterapêuticas voltadas para o estímulo motor dessas crianças melhorando seu desenvolvimento na marcha através de um treinamento em esteira instrumentada. 5

6 Esperamos que o presente estudo possa contribuir cientificamente, visto ao número reduzido de artigos referentes ao assunto disponível na literatura. Referências - ARAÚJO, A.G.S.; SCARTEZINI, C.M. ; KREBS, R. J. Análise da marcha em crianças portadoras de síndrome de Down e crianças normais com idade de 2 a 5 anos, Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v. 20, n. 3, p , jul./set ARIANI, C.; PENASSO, P. Análise cinemática comparativa da marcha de uma criança normal e outra portadora de Síndrome de Down na fase escolar (7 a 10 anos). Reabilitar, Pancast; 2005; 26: SACCO, I.C.N.; SERRÃO, J.C.; SÁ, M.R.; Amado, A.C. Estudos comparativos de variáveis biomecânicas do andar em esteira rolante entre sujeitos saudáveis e neuropatas, Biomecânico IX Congresso Brás pág SILVA, M.F.M.C.; KLEINHANS, A.C.S. Processos Cognitivos e Plasticidade Cerebral na Síndrome de Down, Rev. Bras. Ed. Esp., Marília, Jan.-Abr. 2006, v.12, n.1, p SCHWARTZAN, J.S. Síndrome de Down, São Paulo, Mackenzie, ULRICH D. A.; ULRICH B. E.; Angulo-Kinzler R. M.; Junj. Treadmill training of infantis with Down syndrome: evidence-based developmental. Pediatrics 2001; 108 (5):E84. - DAVID, A.C. Aspectos biomecânicos da locomoção infantil, Biomecânico IX Congresso Bras., 2001 pág GRAUP, S.; OLIVEIRA, R.M. Efeito da equoterapia sobre o padrão motor da marcha em crianças com síndrome de Down: uma análise biomecânica, Revista Digital - Buenos Aires - Año 11 - N 96 - Mayo de GUÉRIOS, L.C.; GOMES, N. M. Análise de um programa para desenvolvimento dos padrões fundamentais de movimento em crianças portadoras de síndrome de down, Revista Digital - Buenos Aires - Año 10 - N 83 - Abril de KONIN, J.G. Cinesiologia prática para fisioterapeutas, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, MATSAS A., TAYLOR N., McBURNEY. Knee joint kinematics from familiarised treadmill walking can be generalised to overground walking in youg unimpaired subjects. Dait and Posture, 2000, v. 11, n. 1, p PARKER A. W.; BRONKS R.; SNYDER Jr. W. Walking patterns in Down s Syndrome. F Ment Defic Res 1986; 30: POLASTRI P. F. ; BARELA J. Â. Percepção ação no desenvolvimento motor de crianças portadoras de Síndrome de Down. SOBAMA dez. 7(1):1-8. 6