PROTOCOLO DE CLAREAMENTO DENTAL A LED. 3ª Edição

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1 PROTOCOLO DE CLAREAMENTO DENTAL A LED 3ª Edição

2 Autora Profa. Dra. Silvia Cristina Núñez Graduação em Odontologia - USP; Mestre em Laser em Odontologia - IPEN/FOUSP; Doutora em Ciências - IPEN/USP; Professora do Centro de Estudos Treinamento e Aperfeiçoamento em Odontologia (CETAO-SP); Membro da SPIE (International Society of Interdisciplinary Approach to the Science and Application of light- USA); Pesquisadora do InPeS e coordenadora do Departamento de Ensino e Pesquisa Integrada (DEEPIN-INPES); Experiência na área de Odontologia, com ênfase em Clínica Odontológica e em pesquisa de área básica com enfâse em investigação de parâmetros associados a Terapia Fotodinâmica principalmente voltada para a ação antimicrobiana, microbiologia, atuando principalmente nos seguintes temas: Terapia fotodinâmica antimicrobiana,aplicações de laser na área médica e na clínica odontológica, microbiologia e Terapia laser em baixa intensidade.

3 Sumário Introdução...3 Coloração dental...4 Agentes clareadores...10 Fonte de luz para clareamento - LED...14 Protocolo de Clareamento Dental Fotoativado...16 Cuidados pós tratamento...23 Mitos e Verdades sobre o clareamento de Consultório...24 Segurança para o profissional e paciente...28 Conclusão...29 Referências Bibliográficas...30

4 Introdução Nos últimos anos, clarear os dentes tornou-se um dos tratamentos odontológicos estéticos mais populares em todo o mundo. O foco inicial dos dentistas era em clareamento de consultório realizado em dentes não vitais que apresentavam alterações de cor como resultado de trauma ou tratamento endodôntico. Porém nas últimas décadas o campo do clareamento dental evoluiu e se modificou com o desenvolvimento de novos materiais, técnicas e equipamentos. O mercado mundial de clareamento oferece hoje diversas opções para realização do clareamento dental já que este procedimento é desejado pelos pacientes que buscam dentes cada vez mais brancos. O mercado de clareamento hoje envolve produtos para clareamento profissional feito em consultório, produtos prescritos pelo profissional mas para serem usados pelo paciente fora de supervisão profissional e ainda produtos encontrados em farmácias utilizados e vendidos sem supervisão. Em alguns países como nos Estados Unidos da America é possível encontrar nos corredores de centros comerciais quiosques de clareamento dental realizados sem supervisão profissional, assim como encontramos salões de beleza e spas oferecendo o tratamento aos clientes e, todo cuidado deve ser tomado para que este procedimento seja realizado por profissionais habilitados que saibam recomendar, executar e acompanhar os resultados do procedimento. Contudo, devido a controvérsias levantadas por alguns pesquisadores, alguns dentistas parecem hoje acreditar que o clareamento realizado pelo paciente fora do consultório seja a melhor opção para aqueles que desejam clarear seus dentes e alem disso, a idéia de que fontes de irradiação para ativação do agente clareador não representam nenhuma vantagem para o clareamento também se espalhou pela comunidade odontológica brasileira. Comercialmente para o cirurgião dentista deve parecer óbvia a vantagem de oferecer um clareamento executado em consultório, além disso, o valor agregado que um equipamento específico para esta finalidade poderia trazer também parece bastante evidente, porém, como profissionais de saúde, esta escolha tem que estar pautada em evidências científicas e, o fator comercial deve vir associado ao bom cuidado a ser oferecido aos pacientes. A seguir iremos explorar as diversas variáveis encontradas no âmbito do clareamento dental e analisar o estado atual do conhecimento que irá respaldar a escolha profissional pela realização de um procedimento estético seguro e rentável para o cirurgião dentista. 3

5 Coloração dental Para entendermos como avaliar a cor de um dente e entender o prognóstico dos procedimentos de clareamento dental devemos entender o que da cor ao elemento dental. Os dentes são policromáticos, ou seja, apresentam mais de um tom ou mais de uma cor. A cor dos dentes é composta por três elementos: matiz ou tonalidade, croma e valor. A tonalidade ou matiz é definida como a cor efetivamente percebida pelo observador, como verde, vermelho, amarelo ou azul, em odontologia essa variável é comumente representada por letras nas escalas de cor ou embalagens de resinas (A, B, C ou D). Croma pode ser entendido como a saturação, ou seja, a intensidade com que uma determinada cor está presente como, por exemplo, em diferentes tons de azul ( azul claro, azul escuro, azul royal), e está representada em Odontologia por números, cuja ordem é crescente em saturação (A1, A2, A3 etc.). O componente valor representa a capacidade de uma cor de refletir luz, conhecida como luminosidade, tendo em mente que a cor branca significa a reflexão total de todas as cores e o preto significando a absorção total de todos os comprimentos de onda (cores) incidentes. Este parâmetro está diretamente relacionado a quantidade de pigmentos absorvedores de luz dentro do elemento dental, logo uma vez que o clareamento ou branqueamento dental altera a luminosidade do dente, quando fazemos o clareamento dental o parâmetro que estamos avaliando é o valor. Posto isso, devemos entender um primeiro princípio que o dentista deve ter em mente ao avaliar clareamento dental: a escala de cor utilizada para avaliar a cor inicial e final do elemento dental. As escalas de cor que utilizamos normalmente avaliam matiz e croma como pontos principais e como posto acima, ao realizar o clareamento dental, estamos alterando o valor e escalas específicas para a avaliação do clareamento dental deveriam ser utilizadas. A figura 1 apresenta uma escala de cor que foi desenhada e desenvolvida especificamente para o clareamento dental. De acordo com o trabalho de Ontiveros e Pavarinaao avaliar diferentes métodos de clareamento utilizando diferentes escalas de cor e espectrofotômetro digital para avaliar a cor, apenas escalas específicas para clareamento e o espectrofotômetro identificaram as diferenças entre os métodos enquanto, escalas de cores convencionais não identificaram diferenças entre os métodos. Ainda entendendo a importância do uso de métodos corretos para avaliação da cor Horn e colaboradores desde 1998 demonstraram que quando o parâmetro da cor avaliado é o valor, o olho humano pode não ser o melhor método para identificar alterações, principalmente se guiado por escala orientada para croma e matiz. Figura 1 Escala de Cor orientada por valor específica para ser usada na avaliação de procedimentos de clareamento dental. 4

6 Logo, em relação a cor do elemento dental, devemos ter em mente que pigmentos de cadeias longas absorvem mais luz dando a sensação visual de dente escuro, ao quebrarmos estas moléculas utilizando o peróxido de hidrogênio, por exemplo, vamos ter menos moléculas absorvedoras e o dente ficará mais luminoso refletindo mais luz. Vários fatores interferem na coloração dental como espessura do esmalte, sua translucidez, a cor natural da dentina e assim por diante. Logo, devemos imaginar que se um indivíduo apresenta desde a erupção do elemento dental uma cor mais amarelada o procedimento de clareamento dental pode não ser efetivo nesse paciente devendo o mesmo ser aconselhado a procurar outros métodos de tratamento se a cor de seus dentes realmente o incomodar, pois a alta transparência do esmalte dental associada a dentina de coloração forte se traduz em uma cor amarelada, sendo que esta não é derivada de pigmentos que possam ter manchado esta dentina ao longo do tempo. Por outro lado, indivíduos com hábito de consumo de substâncias com capacidade corante como café, chá, suco de uva ou vinho tinto, tabaco, molho de tomate etc. têm muito mais chance de apresentarem bons resultados clínicos ao realizarem clareamento dental, porém, estes indivíduos também apresentam risco aumentado de recidiva da cor e curta durabilidade de tratamento, se o consumo destas substâncias se mantiver principalmente nas primeiras semanas pós-clareamento. Resumindo, em termos de coloração dental e clareamento dental temos duas questões de extrema importância, a primeira seria avaliar a etiologia do manchamento e a segunda como observar a verdadeira parte da cor (VALOR) que poderia ser alterado com o clareamento dental. A etiologia do escurecimento dental pode ser classificada de acordo com a localização das manchas em duas categorias: intrínsecas ou extrínsecas. As manchas extrínsecas se encontram na superfície do elemento dental ou na película adquirida, enquanto que as de característica intrínseca ocorrem quando cromóforos estão depositados na parte interna do dente e podem ser de origem local ou sistêmica. Ainda dentro da etiologia as machas extrínsecas elas podem ser classificadas em metálicas e não metálicas e diretas e indiretas. A Tabela 1 apresenta alguns tipos de agentes causais de manchas e sua coloração. Tabela 1 Exemplos de etiologia e cor observadas em manchas extrínsecas. 5

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8 As manchas intrínsecas podem ser classificadas em pré-eruptivas ou pós-eruptivas e a Tabela 2 apresenta algumas causas de manchamento intrínseco e suas colorações. Tabela 2 Exemplos de etiologia e cor observadas em manchas intrínsecas. 7

9 A etiologia do manchamento algumas vezes pode estar relacionada não somente com o hábito do indivíduo, mas também com as características do esmalte dental e da anatomia dental. Por exemplo, um indivíduo com esmalte mais poroso tende a reter mais pigmentos do que indivíduos com esmalte mais liso. Algumas vezes identificamos em pacientes manchas marrom amareladas nas superfícies linguais de incisivos inferiores e ao questionarmos sobre hábitos como fumo, consumo de café, chá ou qualquer tipo de corante o paciente relata não fazer uso constante destas substâncias. Nestes casos se o individuo apresentar uma higiene oral adequada, provavelmente estaremos frente ao um caso de esmalte mais poroso com a anatomia dental como facilitadora do acúmulo de pigmentos. Por outro lado, existem pacientes fumantes por exemplo, que apresentam poucas manchas de nicotina ao redor dos dentes, nestes casos o indivíduo tem menor propensão para a entrada de pigmentos. A porosidade do esmalte é um fator importante a ser avaliado não somente em relação ao manchamento, mas também em relação a penetração do agente clareador. Dentes mais porosos facilitam a penetração dos peróxidos e, portanto cuidado deve ser tomado em relação à sensibilidade destes indivíduos frente aos procedimentos de clareamento dental. Como podemos avaliar até aqui vários fatores interferem no prognóstico, na avaliação do tratamento e na durabilidade do mesmo. Todos os fatores citados até o momento independem na técnica escolhida pelo profissional para a realização do tratamento, portanto, apesar do clareamento dental ser um procedimento de execução relativamente simples, o profissional tem que conhecer uma série de fatores para saber indicar o procedimento e realizá-lo da forma mais segura possível, evitando sensibilidade e outros efeitos colaterais, alem de orientar o paciente adequadamente para garantir a maior durabilidade possível ao procedimento. A tabela 3 resume alguns dos pontos importantes a serem avaliados antes da seleção da técnica de clareamento para avaliação do prognóstico e durabilidade do tratamento. Tabela 3 Fatores a serem avaliados antes do procedimento de clareamento dental. 8

10 Conforme apresentado acima podemos iniciar uma avaliação mais criteriosa do que realmente deve ser analisado antes, durante e apos o clareamento dental. Levando em consideração os fatores apontados fica difícil realizarmos uma análise criteriosa da literatura científica para avaliarmos qual método de clareamento dental seria mais seguro e eficaz, pois, poucos trabalhos apresentam analise criteriosa da etiologia do manchamento, a análise da cor e de sua alteração pós-clareamento é feita na maioria das vezes com escalas de cor convencionais e não específicas para o parâmetro valor da cor e, quando os estudos envolvem pacientes, o controle dos hábitos que podem levar a recidiva do manchamento durante o procedimento ou nos primeiros 15 dias apos o clareamento é sempre subjetivo e depende da colaboração de cada indivíduo que pode omitir informações importantes afetando diretamente a análise dos resultados. Estes dados são relevantes devido à polêmica que existe ao redor dos métodos de clareamento e, mais especificamente no combate que alguns pesquisadores fazem ao clareamento dental realizado em consultório. 9

11 Agentes Clareadores Uma variedade de compostos de peróxido, incluindo peróxido de carbamida, peróxido de hidrogênio, perborato de sódio e o peróxido de cálcio, têm sido utilizados como ingredientes ativos para o clareamento de materiais, no entanto, praticamente todos os materiais de clareamento extracoronários atualmente disponíveis para o clareamento de dentes vitais contêm peróxido de carbamida e/ou peróxido de hidrogênio. Na verdade o princípio ativo de ambos peróxidos (carbamida e hidrogênio) é o mesmo H2O2 ou seja, peróxido de hidrogênio. Então qual seria a diferença dos dois produtos? Na verdade apenas a quantidade de peróxido de hidrogênio e a presença de uréia no peróxido de carbamida. O peróxido de carbamida (CH4N2O.H2O2) é um composto químico que contem peróxido de hidrogênio e uréia que é um composto orgânico. A quantidade de peróxido de hidrogênio é de aproximadamente 35% da concentração total do composto. Assim sendo, quando usamos um produto com 10% de peróxido de carbamida teremos aproximadamente 3,5% de peróxido de hidrogênio o que equivale a água oxigenada 10 volumes comercializada em farmácias. Comercializado em concentrações de aproximadamente 10%, 15% e 20% quando aplicado para clareamento o peróxido de carbamida oferece concentrações de 3,5%, 5% e 7% de peróxido de hidrogênio. Geralmente os produtos a base de peróxido de carbamida são utilizados em clareamento caseiro e de acordo com alguns profissionais estes produtos, por terem menores concentrações de peróxido de hidrogênio, causariam menor sensibilidade e menos toxicidade. A toxicidade de uma substância é dependente de vários fatores como via de administração, tempo de exposição, numero de exposições (uma única exposição ou múltiplas aplicações) e características gerais do indivíduo que entrou em contato com o produto entre outros. Um conceito central em toxicidade é que o efeito é dose-dependente, logo, mesmo a água pode levar a intoxicação quando excessivamente ingerida em um certo espaço de tempo enquanto que, veneno de cobra por exemplo, em doses muito pequenas pode não ser tóxico para o organismo. De uma forma geral todos os compostos químicos tem sua toxicidade baseada na dualidade entre tempo de contato e concentração do produto, logo as baixas concentrações de peróxido utilizadas por tempo prolongado devem levar a efeitos tóxicos equivalentes a altas concentrações aplicadas em curto intervalo de tempo. Tendo em mente que as concentrações regularmente comercializadas já foram testadas e quando aplicadas de forma apropriada não devem causar efeitos colaterais irreversíveis. Entendendo o Peróxido de Hidrogênio Uma vez que entendemos que o peróxido de hidrogênio é o composto de eleição na atualidade para realização do clareamento dental devemos entender então seu mecanismo de funcionamento e sua atividade química. O peróxido de hidrogénio (H2O2) é um líquido incolor, que se assemelha a água em muitos aspectos. As suas propriedades físicas são muito semelhantes aos da água porém ele é cerca de 40% mais denso. Apesar das propriedades físicas serem semelhantes as propriedades químicas são completamente distintas. A ligação entre os dois átomos de oxigênio presentes no peróxido de hidrogênio é fraca, sendo assim ele reage rapidamente resultando em H e HO2 ou duas moléculas de OH. As espécies resultantes são radicais livres, ou seja, possuem elétrons desemparelhados na última camada, e portanto são muito reativas. O peróxido de hidrogênio forma em contato com alguns compostos orgânicos uma espuma que é a resultante da degradação do H2O2 em água é oxigênio pela ação de enzimas. 10

12 Devido ao fato de o H2O2 ser fortemente oxidante ele é comercializado ao público em geral em baixas concentrações (3%) tornando assim seu uso seguro, porém ele apresenta nesta concentração baixa taxa de decomposição na água, porém essa decomposição é aumentada na presença de luz, portanto ele sempre é comercializado em frascos opacos, ou azuis como o da Figura 2, pois a maior decomposição ocorre frente a luz azul. Mesmo sem nos atermos diretamente a polêmica frente ao fato de utilizar ou não luz para o clareamento dental, é possível encontrarmos na literatura artigos sobre uso de luz azul e peróxido para diversas finalidades, como por exemplo, o trabalho de Steinberg e colaboradores que demonstram o potencial antibacteriano da combinação de H2O2 e luz azul. E m s i m p l e s s i t e s s o b r e q u í m i c a b á s i c a c o m o o e n c o n t r a d o e m podemos encontrar a explicação para armazenamento fora do contato com a luz do peróxido de hidrogênio prevenindo sua ativação. Figura 2 Peróxido de hidrogênio comercializado em frascos azuis para promover a reflexão da luz azul evitando degradação do peróxido de hidrogênio. Em solução as moléculas de peróxido de hidrogênio estão em equilíbrio contendo prótons e íons peridroxila ( H2O2 H+ + HOO-) originando um ph ácido de aproximadamente 4. O íon peridroxila já atua como oxidante e um aumento do ph até 8 aproximadamente faz com que a taxa de reação para formação do peridroxila seja favorecida. Aumentando-se muito a taxa de reação ocorre aumento da reação mas ao mesmo tempo uma nova forma de degradação mais rápida começa a ocorrer. Esta reação pode ser observada pela formação de bolhas de ar pois seu produto final é H2O +O2, liberando oxigênio. A capacidade de oxidação de H2O2 permite que ele reaja com duplas ligações em grandes moléculas orgânicas, formando os peróxidos orgânicos. Uma vez que as ligações duplas em moléculas longas fazem com que elas absorvam luz, e, portanto dão a molécula a sua cor, a remoção delas destrói os pigmentos e assim removem a cor. O H2O2 é utilizado desta maneira para realizar não só o clareamento dental como também para clarear polpa de madeira para fazer papel branco e para remover a melanina no cabelo. Uma vantagem de peróxido de hidrogênio frente a outros agentes de branqueamento, tais como o cloro, é que seus produtos de decomposição, água e oxigênio, não são prejudiciais. 11

13 A presença de sais metálicos também favorece a reação do peróxido de hidrogênio e leva a formaçã de um radical bastante reativo que é o radical hidroxila. Essa reação é particularmente bem conhecida com a adição de Fe2+ e é chamada de reação de Fenton (Fe+2 + H2O2 Fe3+ + OH + OH-). O radical hidroxila é um forte oxidante ( E= 2.73eV) e sem dúvida pode levar a quebra das moléculas de cromóforos. Agora dentro do ponto de vista do clareamento dental os compostos comerciais para clareamento em consultório geralmente são vendidos em fracos separados que devem ser misturados no momento da utilização. Isto ocorre pois o fraco contendo peróxido de hidrogênio normalmente possui um ph baixo da ordem de 4 que é o ph normal do peróxido, já os ativadores ou espessantes podem conter uma série de produtos como por exemplo hidróxido de potássio para aumentar o ph para aproximadamente 8 que seria o valor de maior reação para o peróxido de hidrogênio e gluconato de ferro mono-hidratado para propiciar um aumento da taxa de reação de Fenton e novamente favorecer a degradação do peróxido. Peróxido de hidrogênio e luz Conforme apresentado acima a ação da luz sobre o peróxido de hidrogênio é bem estabelecida em diferentes áreas da química. A luz azul possui um fóton com energia suficiente para quebrar ligações simples entre átomos. Para melhor compreensão deste fato devemos entender que a frequência da luz azul é da ordem de 6X1014 Hz. A constante de Planck usada para cálculo da energia de um fóton é de 6, J/s então temos que a energia do fóton azul é 6X1014 x 6, = 3,98x Isso pode parecer pouco, mas lembre-se que estamos falando de um fóton e ao acendermos, por exemplo, um LED azul, milhões de fótons são liberados. Assim como na escola aprendemos a calcular moléculas por mol, podemos fazer o mesmo com fótons, calculando a energia equivalente de um mol de fótons através de uma quantidade conhecida como Einstein, que utiliza a mesma constante de Avogrado. Logo um mol de fótons azuis equivalem a 3,98x10-19 x 6.022x1023 = 2.4 x 2,4x105 J ou 240 KJ., Voltando agora para as reações químicas esta energia seria suficiente para dividir a molécula de peróxido de hidrogênio em dois radicais hidroxila, pois a energia calculada para esta quebra é da ordem de 146KJ. Além deste fato, acima descrevemos a reação de Fenton que ocorre entre o peróxido de hidrogênio e ions metálicos como o Fe++ (Lembre-se que Fe pode ser encontrado tanto no esmalte quanto na dentina pois ele é considerado um mineral normal na composição dos tecidos dentais ). A reação de Fenton pode ser catalizada por luz e fica então conhecida como foto-fenton. Logo, quimicamente temos diversos motivos para unir peróxido de hidrogênio com luz tanto ultravioleta quanto azul, pois a energia dos fótons ultra-violeta é ainda maior que a dos fótons azuis. Neste ponto uma questão pode então ser levantada: Por que então os trabalhos não são unanimes quanto ao uso de luz para ativação do agente clareador? A resposta mais clara seria durante o processo de clareamento dental não só a eficiência do peróxido de hidrogênio como também de sua combinação com a luz são responsáveis pelo efeito do clareamento, mas outros fatores devem ser considerados como penetração do composto no elemento dental, área de ativação (reação), tipo de pigmento, espectro de absorção do agente clareador, fonte de luz utilizada, entre outras. O trabalho desenvolvido por Young e colaboradores resolveu eliminar as variáveis relacionadas com a passagem e o encontro do peróxido de hidrogênio com as particulas de pigmentos e utilizou pigmentos obtidos de chá preto e estudou a quebra dessas moléculas utilizando somente peróxido, peróxido e luz azul, violeta, infravermelho e calor. Os resultados obtidos pelos pesquisadores 12

14 demonstrou que o uso de agente clareador com luz azul obteve os melhores efeitos na quebra de pigmentos, enquanto a luz infravermelha apenas aumentou a temperatura e o aumento de temperatura teve efeito menos significante na quebra do pigmento do que o uso de luz azul. Sendo assim ao considerarmos o clareamento feito com luz, a recomendação que temos no momento é de que a luz azul quando utilizada de forma apropriada seria a fonte mais eficiente e com menor potencial de efeitos colaterais que poderia ser usada para o clareamento dental. O estudo de Sari et al mostra que o aumento de temperatura relacionado a fontes de luz empregadas em clareamento dental depende da fonte utilizada sendo que, o laser de érbio e o de diodo apresentaram maior aumento de temperatura pulpar, enquanto o Led azul de até 1100 mw/cm2 (dez vezes mais potente do que os Leds recomendados para clareamento) aumentou a temperatura pulpar em 1,02 C e a temperatura do gel em 12,38 C. Lembrando que o aumento de temperatura considerado seguro para a polpa dental é da ordem de 5 C e dentro desses parâmetros o emprego de Leds azuis é considerado seguro. Ao empregarmos uma fonte de luz para clareamento dental temos que ter em mente que o príncipio básico da absorção da luz é válido logo alguns estudos apontam para o fato de géis mais absorvedores de luz apresentarem melhor efeito no clareamento foto-ativado do que géis com menor absorção. Portanto é importante que tenhamos géis apropriados para favorecer o efeito da luz durante o clareamento foto-ativado. 13

15 Fontes de luz para clareamento LED A utilização de fontes de energia externa para ativação dos agentes clareadores não é uma idéia nova e artigos publicados há mais de 30 anos podem ser encontrados sobre esse tema,. Entre as fontes podemos encontrar inicialmente o calor aplicado por dispositivos ou através de espátula aquecida diretamente sobre o gel clareador. O peróxido de hidrogênio aumenta sua reatividade em até 200% com um aumento de 10 C de temperatura. Porém hoje sabemos que há um risco para polpa dental, associado ao aumento de temperatura descontrolado. Então novas e mais modernas fontes de ativação foram desenvolvidas. Entre elas temos as lâmpadas emissoras de UV que apesar de serem excelentes catalizadoras para o peróxido de hidrogênio e apresentarem baixo risco de aumento de temperatura tem associado o poder mutagênico da radiação UV e portanto o risco de queimaduras por exposição ao UV deve ser bem avaliado. Atualmente, sistemas LED comumente utilizados na fotoativação de materiais restauradores, estão disponíveis para realização de técnicas de clareamento ativado por luz. O espectro de emissão dos sistemas LED utilizados para clareamento dental localizam-se dentro do espectro azul, não se estendendo, portanto, para o espectro infravermelho como as lâmpadas de quartzo tungstênio e arco de plasma. Os sistemas LED no clareamento dental são capazes de promover aumento na reação química, reduzindo desta forma a exposição das estruturas dentais ao peróxido de hidrogênio. Primeiramente é importante sabermos o que é um LED e quais as características que fazem com que esta fonte de luz seja eficiente para as finalidades a que se propõe. LED é um dispositivo semicondutor composto por várias camadas de semicondutores (pelo menos n- p-n) dopados adequadamente e que emitem luz quando uma tensão é aplicada entre as camadas (Figura 3). Figura 3. Esquema de um diodo semicondutor LED de junção n-p-n. O esquema apresentado acima em sua forma industrializada pode ser visto na Figura 4 que apresenta o LED atualmente empregado para a confecção dos equipamentos destinados à fotoativação e clareamento da MM Optics (São Carlos, SP, Brasil). 14

16 Figura 4. LED atualmente utilizado pela MM Optics (São Carlos, SP, Brasil) para fotopolimerização e clareamento dental. Esses semicondutores confeccionados à base de InGaN (Índio, Gálio e Nitrogênio), podem ser utilizados para a fotativação da reação de polimerização de materiais fotopolimerizáveis como as resinas compostas, e para acelerar a reação de oxidação durante um clareamento dental de consultório. Uma das grandes vantagens da utilização deste sistema é que eles geram menos calor, pois produzem a energia luminosa por eletroluminescência. Outra vantagem que coloca os sistemas LEDs como a fonte de luz de eleição para os procedimentos de fotoativação e clareamento dental, reside no fato de apresentar espectro de emissão estreito. Os Leds ainda apresentam maior vida útil, sendo da ordem de a horas de acordo com trabalhos da literatura, e ainda apresentam uma boa relação custo benefício, pois gastam menos energia elétrica durante o seu funcionamento. 15

17 Protocolo de Clareamento Dental Fotoativado Agora que entendemos o papel da luz e das razões para escolha do LED como fonte de luz de eleição e também o mecanismo de ação do peróxido de hidrogênio no clareamento dental, vamos apresentar a sequencia operatória baseada não somente no passo a passo, mas também em evidências científicas que respaldam cada passo a ser dado clinicamente para a execução de um procedimento seguro e confortável associado a bons resultados clínicos. 1. Diagnóstico, seleção do caso e planejamento. O paciente interessado em realizar clareamento dental deve ser cuidadosamente avaliado antes da indicação da técnica operatória. A caracterização do tipo de manchamento deve ser feita através da anamnese e da análise de hábitos e expectativas do paciente. Neste momento deve ser discutido com o paciente: A. Expectativa em relação ao tratamento. O paciente deve ser completamente informado sobre a imprevisibilidade dos resultados obtidos pós-clareamento e assinar termo de acordo. B. Presença de restaurações anteriores e seu comportamento durante e após o clareamento dental. O paciente deve ser avisado sobre o comportamento de materiais restauradores frente ao peróxido de hidrogênio (eles não clareiam) e que, portanto as restaurações deveram ser trocadas para que um equilíbrio estético seja alcançado pós-clareamento. As restaurações ainda facilitam a penetração do agente clareador o que pode aumentar o grau de sensibilidade durante o clareamento. C. Controle de fatores associados ao manchamento como uso de substâncias corantes e fumo durante pelo menos 15 dias após o término do clareamento dental. Foi demonstrado que dentes clareados mancham mais rapidamente do que dentes nunca expostos a peróxido de hidrogênio, principalmente nos primeiros 15 dias após o tratamento, logo a estabilidade do clareamento é completamente dependente da colaboração do paciente. Este deve ser um dado extremamente relevante na análise da longevidade do clareamento dental, visto que, ao realizar o procedimento em uma única consulta o paciente, decorridos alguns dias, esquece que clareou os dentes e consome vinho, chocolates, chá, café ao passo que o paciente que faz uso de uma moldeira diária é constantemente lembrado do clareamento ficando, portanto menos susceptível ao uso de substâncias corantes. Logo, principalmente em pacientes mais propensos ao uso de substâncias corantes, o uso associado de uma moldeira com baixa concentração de peróxido deve ser discutido, bem como os riscos de recidiva a que ele se expõe ao fazer uso de substâncias corantes no período imediatamente após o clareamento. D. Técnicas disponíveis para realização do clareamento com suas respectivas vantagens e desvantagens. A praticidade do clareamento dental de consultório associado à luz para o paciente é clara além de ser o padrão ouro de consumo entre os pacientes que desejam fazer clareamento dental, como bem colocado por Strassler Nossos pacientes não vivem em armários sem contato com o mundo externo. Nossos pacientes leem artigos em revistas e jornais, assistem a programas de transformação na televisão, onde o clareamento dental é feito com luz. Apesar de haverem controvérsias no emprego de luz para o clareamento os pacientes esperam luz para o clareamento de seus dentes. Sem a luz os pacientes ficam imaginando se eles estão recebendo o melhor tratamento disponível. Não há nenhum dano ao utilizarmos luz apropriadamente e para muitos há um aumento no efeito do clareamento com luz e ele pode ser considerado importante para a satisfação do paciente e para o marketing do dentista. A técnica de consultório também pode ser muito vantajosa para pacientes com problemas gástricos que ao fazerem uso de moldeiras podem deglutir uma quantidade inapropriada de gel levando a irritação da mucosa gástrica. Enfim, o dentista tem que ter uma boa 16

18 base de conhecimento técnico/científico para orientar o paciente na melhor tomada de decisão frente ao tratamento a ser realizado. E. Presença de cáries, trincas, infiltrações, doença periodontal que devem ser tratadas antes do clareamento e que podem requerer nova intervenção pós-clareamento. O dentista deve realizar antes do clareamento dental o tratamento periodontal, caso este seja necessário, o clareamento também não deve ser realizado em dentes cariados ou com trincas e fraturas que podem aumentar a chance de efeitos adversos do clareamento, e no caso da necessidade de procedimento restaurador estético antes do clareamento o paciente deve ser alertado sobre a troca destas novas restaurações para equilíbrio estético em função da alteração da coloração dental,. F. Análise da cor com escalas apropriadas para clareamento dental. Como discutido no início deste manual e apresentada na figura 1, escalas de cor apropriadas devem ser empregadas para avaliação do clareamento dental. A análise da cor deve ser realizada antes da profilaxia dental e após a mesma. A profilaxia deve ser feita utilizando pedra pomes e água somente com escovas próprias em baixa rotação ou taças de borracha, não devem ser utilizadas pastas profiláticas abrasivas, nem contendo flúor imediatamente antes do clareamento dental. Ainda durante a análise da cor o paciente deve visualizar as diferentes cores de seus dentes. Como notamos na figura 5 é bastante comum que os caninos se apresentem com coloração mais acentuada que os centrais e isso, muitas vezes, pode persistir pós-clareamento e o paciente deve estar ciente de que esta já era a condição inicial e não foi provocada pelo processo de clareamento dental. Figura 5 Análise de cor. Notar a diferente tonalidade apresentada pelos caninos superiores. G. Pesquisa de trincas e manchamento por transiluminação. A figura 6 apresenta a imagem clínica do procedimento de trans iluminação que deve ser realizada de preferência com fonte de luz branca aplicada na face lingual dos dentes a serem tratados. Caso o dentista não possua uma fonte própria para transiluminação o fotopolimerizador pode ser utilizado. O dentista deve observar a uniformidade da passagem da luz através do dente em direção à face vestibular. Caso sejam detectadas alterações na passagem da luz o paciente deve poder visualizá-las estando ciente de que o dentista fará o melhor possível para mascarar essas alterações, mas que as mesmas podem parecer mais acentuadas principalmente logo após o clareamento. 17

19 Figura 6 Transiluminação da região superior anterior sendo realizada para pesquisa de irregularidades internas no elemento dental que possam vir a ser destacadas pós-clareamento dental. Por fim o paciente deve receber um documento de esclarecimento e consentimento, autorizando a realização do tratamento. Neste documento, estarão todas as informações de esclarecimento sobre o tratamento clareador, limitações da técnica utilizada, suas vantagens e desvantagens, proporção risco/benefício, alertar sobre a possibilidade de sensibilidade durante e após o clareamento dental, necessidade de troca de restaurações antigas e segurança. É importante que este documento seja escrito de forma simples e objetiva, de tal modo que seja facilmente compreendido por leigos, evitando explicações muito científicas ou tendenciosas. O paciente deverá receber todas as informações e o profissional deverá respeitar a autonomia do paciente e deixar que ele tome a decisão final. O documento deverá ser emitido em duas vias, onde o paciente e o Profissional assinarão, ficando uma com o Cirurgião-dentista e outra com o paciente. Este documento tem como principal finalidade a proteção do paciente quanto aos princípios bioéticos e também ao profissional com relação a possíveis problemas judiciais, sendo desta forma um meio de prevenção e proteção para ambos. 2. Técnica operatória Após a profilaxia dental realizada como dito anteriormente com pedra pomes e taça de borracha ou escova em baixa rotação, o passo seguinte para o clareamento fotoativado em consultório consiste na proteção dos tecidos moles. A região dos lábios deve receber uma camada de protetor labial a base de vaselina, por exemplo. O afastador labial apresentado na Figura 7 é bastante indicado, pois além de afastar o lábio superior e inferior ainda promove a contenção da língua evitando que o paciente tente passar a língua sobre os dentes durante o procedimento. Figura 7 Profilaxia realizada com pedra pomes e afastador labial com contenção lingual usado para o clareamento dental. 18

20 Após o afastamento a barreira gengival deve ser aplicada sobre a gengiva livre em todos os dentes que receberão a aplicação do gel de peróxido como apresentado na Figura 8. A barreira pode ser aplicada a cada três dentes e então polimerizada de acordo com as instruções do fabricante ou pode ser aplicada em toda a área a ser tratada e polimerizada de uma só vez dependendo da prática do operador. O mesmo LED usado para o clareamento pode ser usado para polimerizar a barreira, como indicado na figura 8. Figura 8 Barreira gengival aplicada de forma uniforme em todos os dentes que receberão o clareamento e fotopolimerização da barreira de uma só vez com o Led para iluminação da arcada. A sequencia então que deverá ser observada até a aplicação da barreira gengival é profilaxia; proteção dos lábios do paciente com vaselina, Omcilon A em Orabase ou outro tipo de protetor recomendado para este fim; adaptação do afastador de lábios e bochechas, colocação de sugador de saliva e se necessário roletes de algodão; secagem do tecido gengival vestibular; colocação da barreira na gengiva com altura mínima de cerca de 3mm; fotoativação da barreira gengival utilizando qualquer um dos equipamentos clareadores à base de LED da MM Optics. O preparo do gel clareador é o passo seguinte e o mesmo deve ser manipulado de acordo com as recomendações do fabricante. Normalmente para o clareamento em consultório, altas concentrações de peróxido de hidrogênio ou peróxido de carbamida são utilizadas (de 15% a 38%). Aqui é importante lembrar que a luz azul é bem absorvida pela cor vermelha/laranja com tons acentuados ou cores muito escuras próximas ao preto, pois o preto significa absorção de todos os comprimentos de onda (cores) incidentes, então isso deve ser levado em consideração ao escolhermos o material apropriado para a realização de clareamento foto-ativado. O gel clareador deve de preferência estar à temperatura ambiente já que as baixas temperaturas diminuem a taxa de reatividade do peróxido de hidrogênio. O gel deve ser aplicado em camada de aproximadamente 1 mm sobre toda a superfície a ser clareada, evitando-se áreas de manchas brancas observadas clinicamente ou através da transiluminação. Após a aplicação um tempo de espera de 3 minutos deve ser observado antes da realização da primeira foto-ativação. Este tempo de espera tem por finalidade permitir a difusão do peróxido de hidrogênio pelo esmalte dental fazendo com que a ativação ocorra, o mais próximo possível, dos pigmentos causadores do escurecimento. 19

21 Figura 9 Aplicação do gel clareador sobre as arcadas dentais seguido de foto-ativação após o tempo de contato de três minutos. A foto-ativação deve ocorrer por três minutos continuamente. Após este período a fonte de luz deve ser desligada e um tempo de repouso de 1 minuto deve ser aguardado para permitir novamente a difusão do peróxido dentro do elemento dental sem que o mesmo seja degradado pela luz. Durante este minuto de espera o gel pode ser homogenizado com auxilio de um pincel tipo microbrush. O procedimento de foto-ativação deve então ser realizado novamente por mais 3 minutos seguido novamente do tempo de espera de 1 minuto. A última foto-ativação (novamente 3 minutos) deve ocorrer então com o objetivo de eliminar qualquer atividade do peróxido que ainda estiver presente dentro da estrutura dental. Ao término o gel deve ser aspirado com auxílio de sugador cirurgico e os excessos removidos com auxílio de gaze seca. Uma nova camada de gel pode ser então aplicada sobre o elemento dental e o mesmo procedimento deve ser repetido ( espera de 3 minutos/ativação por 3 minutos/espera de 1 minuto/ativação por 3 minutos/espera de 1 minuto/ativação final por 3 minutos/ remoção do gel clareador). Este processo pode ser realizado até três vezes na mesma sessão totalizando um tempo total de clareamento de cerca de 45 minutos, com três aplicações de gel clareador. Se o paciente relatar qualquer tipo de desconforto durante o procedimento todo o gel clareador deve ser removido e a inspeção dos tecidos moles deve ser realizada para assegurar que não houve escoamento do gel. Caso seja detectada a presença de agente clareador em contato com os tecidos moles, o uso de bicarbonato tanto na forma de neutralizador vendido juntamente com o agente clareador de alguns kits de clareamento quanto a mistura de bicarbonato em pó com água deve ser aplicada diretamente sobre a área afetada deixando o produto em posição por alguns minutos. Os tecidos moles agredidos com peróxido apresentam aspecto esbranquiçado e tão logo o bicarbonato faça efeito a coloração normal dos tecidos reaparece. Ao término do clareamento dental os dentes já livres de agente clareador devem ser lavados com jato de água e a superfície do esmalte deve ser polida com pasta diamantada de granulação fina e feltro (Figura 10), a pasta se necessário pode ser misturada com óleo mineral (tipo óleo Johnson) para diminuir a abrasividade. Este procedimento visa minimizar as alterações de rugosidade superficial causadas pela aplicação de altas concentrações de peróxido de hidrogênio. 20

22 Figura 10 Polimento da estrutura dental imediatamente após o clareamento dental realizado com pasta diamantada de granulação fina e discos de feltro. Após o polimento a barreira gengival deve ser removida com auxílio de sonda exploradora e o afastador labial também deve ser retirado. A avaliação então da coloração deve ser registrada para que o resultado imediato pós-clareamento (Figura 11) possa ser avaliado, novamente prestando-se atenção as diferentes tonalidades que possam ter sido observadas entre os dentes. Figura 11 - Análise de cor imediatamente após o clareamento dental Ao término da avaliação procedemos à aplicação do laser de baixa potência em todos os dentes clareados. Esta aplicação tem por finalidade minimizar possíveis danos causados pelo peróxido a células próximas ou da polpa dental que possam levar a sensibilidade, pois de acordo com o estudo de Dantas e colaboradores a irradiação com laser infravermelho em culturas celulares minimizou os efeitos deletérios da exposição a peróxido de hidrogênio a 35%. Os parâmetros recomendados para irradiação são energias de 1J a 4J com tempos de exposição de 10s a 1minuto por elemento dental com laser de emissão infravermelha (780nm ou 808nm), a aplicação deve ser feita na região cervical das coroas dentais dente por dente conforme demonstrado na Figura 12. A escolha das energias deve variar de acordo com o relato de sensibilidade efetuado pelo paciente durante o clareamento. Em caso de dor durante o procedimento (dor aguda de curta duração pontadas ) utilizar energias mais altas. Se o paciente tiver histórico de dor ou sensibilidade também optar por energias entre 3J e 4J. Se nenhum relato ou histórico de dor estiver presente empregar as energias mais baixas (1J e 2J). 21

23 Figura 12 Aplicação de laser infravermelho (1J a 4J) pós-clareamento dental. O último passo a ser realizado antes do término da consulta é a aplicação de flúor neutro incolor com auxílio de moldeira apropriada. Esta aplicação visa minimizar a perda de microdureza superficial causada pelo procedimento de clareamento dental, possibilitando a melhor e mais rápida recuperação da estrutura do esmalte dental afetada pelo peróxido de hidrogênio,. O paciente então deve receber todas as instruções necessárias para a preservação dos resultados obtidos, bem como para o caso de aparecimento de sensibilidade pós-tratamento que quando ocorre tente a desaparecer sem tratamento no período de 24h, mas mesmo assim o profissional pode prescrever analgésicos para o paciente tomar em caso de dor e encorajar o contato para relato de sensibilidade durante o tratamento. Os resultados obtidos devem ser discutidos com o paciente para tomada de decisão sobre a necessidade de novas sessões de clareamento. São recomendadas no máximo três sessões com intervalo de sete dias entre elas. No caso de clareamento misto (moldeira e consultório) o paciente deve ser muito bem orientado sobre a quantidade de material clareador a ser dispensada na moldeira e o tempo de uso recomendado dependerá do plano de tratamento esquematizado podendo variar de 1 hora por dia com baixas concentrações de peróxido até uso noturno. Após o término de todo o processo de clareamento dental o paciente deve aguardar pelo menos 15 dias para que a estabilização da cor ocorra e novamente é importante salientar que o comportamento do paciente durante este período tem influencia fundamental na estabilização da cor e nos resultados obtidos. As tomadas fotográficas finais devem então ser realizadas (Figura 13) para que fique registrado o resultado obtido ao término do tratamento. 22

24 Cuidados pós tratamento Como dito por diversas vezes durante este texto o comportamento do paciente pós-clareamento é de extrema importância para estabilização e manutenção dos resultados. Os dentes mais susceptíveis a manchamento logo após o clareamento são alvos fáceis para pigmentos sendo que, os pacientes podem omitir informações sobre o uso de substâncias corantes já que não querem ser responsabilizados por falhas no tratamento. Figura 13 Fotos iniciais e finais documentam o resultado do tratamento. Para aumentar as chances de sucesso e a adesão ao plano de tratamento algumas dicas podem ser dadas aos pacientes para solucionar o problema: De preferência não ingerir nenhum alimento corante (café, chá, açaí, coca-cola, vinho tinto, chocolate, beterraba, molho de tomate, molho de soja etc.). Lembrar ao paciente que tudo que pode manchar suas roupas poderá manchar seus dentes. No caso de ingerir bebidas corantes utilize canudos para evitar o contato do corante com o elemento dental. No caso de ingestão de alimentos corantes procure realizar um enxague da boca com água imediatamente após o consumo. Não escovar os dentes imediatamente após a ingestão de bebidas ou comidas muito ácidas, realizar o enxague bucal com água e realizar a escovação decorridos pelo menos 30 minutos da ingestão. Não utilizar enxaguatório bucal colorido e não utilizar produtos a base de clorexidina e óleos essensiais ou fenólicos amarelados. Escovar os dentes com pasta dental fluoretada para remoção adequada da placa dental. 23

25 Mitos e Verdades sobre o clareamento de Consultório Existem muitas informações contraditórias em relação ao clareamento dental realizado em consultório. Alguns profissionais inclusive têm a ideia de que ele pode ser nocivo ao paciente, de que os resultados são piores e menos estáveis. Porém, nada disso é comprovado cientificamente. Na verdade o clareamento dental e suas variáveis são subestimados por muitos profissionais, apesar de este ser um tratamento caracterizado como sonho de consumo pelos pacientes por ser estético, ser não invasivo e indolor na sua essência, logo o dentista tem com o clareamento dental a opção de fornecer ao paciente não apenas o tratamento que ele necessita, mas também o tratamento que ele deseja. MITO 1 - Clareamento de consultório provoca mais sensibilidade O que provoca sensibilidade no clareamento dental é o peróxido de hidrogênio,,. Fontes de luz que podem provocar aumento significante de temperatura podem também estar associadas à sensibilidade dental, portanto ao avaliarmos estudos que apontam para maior sensibilidade dental com o uso de luz prestar atenção a fonte de luz que foi utilizada (Led, laser, lâmpada halógena), parâmetros de aplicação (potência, intensidade, tempo de exposição). As lâmpadas halógenas, por exemplo, tendem a ter um componente infravermelho de emissão bastante alto o que pode levar a expressivo aumento de temperatura nos tecidos alvo. Estudo recente utilizando peróxido de hidrogênio a 25% em consultório com e sem fotoativação demonstrou que imediatamente após o tratamento os pacientes que participaram do grupo foto-ativado tiveram menor sensibilidade do que o grupo sem foto-ativação. Outros fatores clínicos de relevância devem ser avaliados para minimizar a sensibilidade pósoperatória. A presença de trincas no esmalte aumenta a sensibilidade imediata pós-tratamento mesmo com aplicação de peróxido de hidrogênio a 15%, que é menos da metade da concentração oferecida em alguns produtos para clareamento de consultório (38%). A presença de restaurações, classe V principalmente, mas de restaurações de uma forma geral também está associada a maior penetração de peróxido dentro do dente o que pode levar ao aumento da sensibilidade. Mesmo utilizando fonte de luz halógena por 20 segundos, que atualmente não parece ser a melhor escolha para execução de clareamento dental foto-ativado, Trindade e colaboradores descreveram a passagem do peróxido de hidrogênio a 35% através de esmalte e dentina e mensuraram seus efeitos citotóxicos em culturas de células. Tanto o clareador ativado com luz como o não ativado apresentaram elevada toxicidade celular, sem foto-ativação a redução do metabolismo celular foi de 92,03% e com foto-ativação por 20 segundos a redução foi de 82,47%, logo 10% menor. Não existem evidências científicas que apontem para aumento da sensibilidade dental com o uso de Leds azuis de intensidade menor que 1000mW/cm2 ref. É importante salientar que intensidade é a potência do equipamento dividida pela área de saída da luz, sendo assim um fotopolimerizador, por exemplo, com potência de 1000mW e área de saída do feixe de 1cm2 tem intensidade de 1000mW/cm2, enquanto um Led para clareamento com 1500mW e área de saída do feixe de 5cm2 tem intensidade de 300mW/cm2 ou seja, apesar de ter 50% mais de potência o Led teria 30% da intensidade do fotopolimerizador e o parâmetro levado em consideração para avaliar a possibilidade de dano térmico é a intensidade. MITO 2 - A luz não tem nenhum efeito no clareamento dental Conforme apresentado no inicio deste manual o efeito da luz azul sobre o peróxido de hidrogênio é incontestável. Então surge a dúvida: Porque diversos estudos não demonstram efeito da 24

26 luz no clareamento dental? Inicialmente temos que entender que o responsável pelo clareamento dental é o peróxido de hidrogênio. A luz azul pode quebrar determinados cromóforos, por exemplo, pigmentos porfirínicos, levando ao processo conhecido como photobleaching ou fotobranqueamento,, mas para o clareamento dental este fenômeno não deve apresentar significância. Se partirmos do princípio que o peróxido é o responsável pelo clareamento dental e que a luz pode degradar este peróxido o que temos que avaliar é: 1. Onde está a molécula de peróxido no momento da ativação? 2. De que forma foi avaliado o efeito da luz: mudança de cor, sensibilidade pós-operatória, estabilidade da cor? 3. Qual a fonte de luz empregada? 4. O gel clareador empregado era apropriado para o comprimento de onda da fonte de luz empregada? Além das quatro perguntas acima uma série de outras poderia ser feita para avaliarmos a precisão da avaliação do papel exclusivamente da fonte de luz, sem outras variáveis que poderiam afetar os resultados. Abaixo colocamos as respostas e variáveis para as perguntas formuladas acima: 1. Se a fotoativação ocorrer quando a molécula de peróxido não estiver perto de pigmentos, podemos não observar efeito significante na alteração da cor, porém se degradarmos esta molécula antes da chegada da mesma as proximidades da câmara pulpar, temos um ganho para o uso da luz não relacionado à quantidade de branqueamento, mas sim em relação à segurança para os tecidos pulpares. Se a fotoativação ocorrer próxima a moléculas cromogênicas então iremos observar a maior velocidade do clareamento realizado com luz, pois a degradação do peróxido terá sua taxa aumentada. Por esta razão no protocolo que apresentamos neste manual recomendamos um tempo de espera de 3 minutos antes da fotoativação aumentando a possibilidade de termos o peróxido próximo aos pigmentos no momento da fotoativação. De qualquer forma temos um ganho seja no clareamento mais rápido, seja na segurança do procedimento. 2. A variável utilizado para avaliar o clareamento pode não ser a mais adequada. Em primeiro lugar temos que avaliar o parâmetro correto da cor que seria o valor utilizando escalas apropriadas. O trabalho de Ontiveros e Pavarina demonstrou que ao avaliar o papel da luz no clareamento, apenas o espectrofotômetro digital e escala de cor apropriada para clareamento detectaram as diferenças entre com e sem luz, o uso da escala Vita convencional não permitiu concluir diferença entre os métodos. A sensibilidade pós-operatória tem que ser avaliada em função de diversas variáveis como, por exemplo: permeabilidade da estrutura dental (trincas, restaurações); concentração/tempo de contato do gel clareador com a superfície dental ; tipo de fonte de luz empregada e sua intensidade entre outras. 3. A fonte de luz mais indicada hoje para o clareamento dental seria a que emite luz azul, com intensidade adequada para não gerar efeito térmico significativo; e com tempo de exposição suficiente para promover o efeito desejado. A luz azul é a de eleição, pois não apresenta as contraindicações das fontes ultravioletas (efeito mutagênico e possível queimadura de pele) e ao mesmo tempo apresenta o fóton com mais energia dentro da faixa de luz visível. Ao utilizarmos Leds que possuem banda de emissão estreita tiramos o efeito indesejado das lâmpadas halógenas utilizadas com filtros que na maioria das vezes apresentam uma porção infravermelha que não é eficientemente barrada, temos ainda a componente térmica associada ao uso de lasers que 25