Correcção de Altos Astigmatismos com uma Lente Intra-Ocular Tórica com os Hápticos em Z (Microsil Toric 6116 TU HumanOptics AG, Erlangen, Germany

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1 Oftalmologia - Vol. 34: pp Correcção de Altos Astigmatismos com uma Lente Intra-Ocular Tórica com os Hápticos em Z (Microsil Toric 6116 TU HumanOptics AG, Erlangen, Germany V. Fernandes 1, S. Ribeiro 1, S. Fonseca 1, P. Brito 1, M. Domingues 2, R. Santos-Silva 2, L. Coentrão 3, F. Falcão-Reis 4 1 Interno do Internato Complementar de Oftalmologia 2 Assistente Hospitalar de Oftalmologia 3 Chefe de Serviço de Oftalmologia 4 Director de Serviço Serviço de Oftalmologia do Hospital de São João, EPE vitorarfer@gmail.com RESUMO Objectivo: Avaliar a eficácia e estabilidade da lente intra-ocular (LIO) Microsil Toric 6116 TU na correcção de altos astigmatismos ( 3,0D) através de uma incisão límbica de 3,4 mm durante a cirurgia de facoemulsificação. Material e Métodos: 10 olhos de 10 doentes (idade média 56±9,7 anos, 43 a 72) foram submetidos a cirurgia de facoemulsificação e implante de LIO Microsil Toric 6116 TU através de incisão límbica de 3,4 mm. Todas as cirurgias foram realizadas pelo mesmo cirurgião (MD) sob anestesia tópica. A potência da LIO implantada foi calculada com o IOLMaster (Carl Zeiss Meditec), Pentacam (Oculus) e um programa interno do fabricante baseado na tecnologia de ray-traicing desenvolvido pela Universidade de Erlangen e a HumanOptics. Intervenções cirúrgicas prévias incluíram: queratoplastia penetrante (1 olho); queratotomia arqueada (1 olho); queratotomia radiária (2 olhos) e queratectomia fotorrefractiva (1 olho). O follow-up médio foi de 12 meses (6 a 18 meses). Resultados: Todos as cirurgias ocorreram sem complicações. O astigmatismo corneano pré operatório médio foi de 3,9±4,3D (-10,0 a 3,75). O cilindro médio das LIOs implantadas foi de 5,5±4,9D (-7,0 a 12,0). A esfera e cilindro pós operatórios médios foram de -0,08±0,16D (0 a -0,5) e 0,17±1,12D (-1,5 a 2,5) respectivamente. A melhor acuidade visual corrigida com óculos (MAVC) pré-operatória média foi de 0,45±0,12 Snellen (0,4 a 1,0). Em nenhum caso ocorreu diminuição da MAVC. A acuidade visual sem correcção (AVSC) pós operatória média foi de 0,82±0,11 (0,6 a 1,0). Nenhum dos casos necessitou de reposicionamento da LIO devido a descentramento ou rotação. Conclusões: O implante da LIO Microsil Toric 6116 TU é um método seguro, previsível e estável para corrigir altos astigmatismos durante a facoemulsificação. Sem relação comercial. VOL. 34, JULHO - SETEMBRO,

2 V. Fernandes, S. Ribeiro, S. Fonseca, P. Brito, M. Domingues, R. Santos-Silva, L. Coentrão, F. Falcão-Reis ABSTRACT High astigmatism correction with a Z-haptic toric intraocular lens (Microsil Toric 6116 TU IOL - HumanOptics AG, Erlangen, Germany) Objective: To evaluate the efficacy and stability of Microsil Toric 6116 TU intraocular lens (IOL) for the correction of high astigmatism ( 3.0D) through a 3.4 mm limbic incision during phacoemulsification. Methods: 10 eyes of 10 patients (median age 56±9.7 years, 43 to 72) underwent phacoemulsification and Microsil Toric 6116 TU IOL implantation through a 3.4 mm limbic incision. All surgeries were performed by the same surgeon (MD) under topical anesthesia. IOL power was calculated with IOLMaster (Carl Zeiss Meditec), Pentacam (Oculus) and an internal company program based on ray-traicing developed by the University of Erlangen and HumanOptics. Previous ocular procedures included: penetrating keratoplasty (1 eye); arcuate keratotomy (1 eye); radial keratotomy (2 eyes) and photorefractive keratectomy (1 eye). Mean follow-up was 12 months (6 to 18 months). Results: All surgeries were performed without any complications. The mean preoperative corneal astigmatism was -3.9±4.3D (-10.0 to 3.75). The mean IOL cylinder was 5.5±4.9D (-7.0 to 12.0). Mean postoperative sphere was -0.08±0.16D (0 to -0.5) and cylinder 0.17±1.12D (-1.5 to 2.5). Mean preoperative best spectacle corrected visual acuity (BSCVA) was 0.45±0.12 Snellen (0.4 to 1.0). No eyes had loss of BSCVA. Mean postoperative uncorrected visual acuity was 0.82±0.11 (0.6 to 1.0). None of the cases needed IOL repositioning due to descentration or rotation. Conclusions: Implantation of Microsil Toric 6116 TU IOL is a safe, predictable and stable method to correct high astigmatism during phacoemulsification. No commercial relationship. Palavras Chave: Catarata; Facoemulsificação; Astigmatismo; LIO Tórica; Emetropia. Keys Words: Cataract; Phacoemulsification; Astigmatism; Toric IOL; Emmetropia. Introdução Entre 15 e 29% dos doentes com cataratas têm astigmatismo corneano superior a 1,5 dioptrias (D) 1,5. As expectativas crescentes dos doentes submetidos a cirurgia de catarata, que cada vez mais esperam uma independência de óculos após a cirurgia, obrigam à correcção de astigmatismos queratométricos associados. A queratotomia arqueada 5, as incisões relaxantes límbicas (IRL) 7, a queratectomia por laser excimer 8-10, a escolha selectiva da posição da incisão de facoemulsificação e o implante de LIOs tóricas têm sido técnicas utilizadas na redução do astigmatismo corneano em doentes submetidos a cirurgia de facoemulsificação. Todas estas técnicas têm limitações 5-7, O efeito refractivo das IRLs depende de várias factores tais como idade, sexo, magnitude e eixo do astigmatismo, número, profundidade e comprimento das incisões. Os nomogramas para LRIs tratam até 4,0D de astigmatismo; no entanto em astigmatismos superiores o seu efeito é menos previsível. Outras possíveis desvantagens são a instabilidade mecânica a longo prazo, desconforto ocular e aumento da susceptibilidade do globo ocular a ruptura em caso de traumatismo 3,7,35. A utilização de LIOs tóricas é um método mais previsível e estável de correcção de astigmatismos corneanos em doentes submetidos a cirurgia de facoemulsificação. A eficácia deste tipo de LIOs depende do alinhamento preciso e estável do cilindro da mesma com o meridiano corneano mais curvo 32, O número crescente de modelos de LIOs disponíveis no mercado permite correcção de astigmatismos corneanos cada vez maiores. A rotação das LIO tóricas após implante é o principal problema associado a esta modalidade de tratamento 39, OFTALMOLOGIA

3 Correcção de Altos Astigmatismos com uma Lente Intra-Ocular Tórica com os Hápticos em Z (Microsil Toric 6116 TU HumanOptics AG, Erlangen, Germany No entanto, os novos designs deste tipo de lentes têm-se mostrado bastante estáveis (4 graus de rotação) 31,41. O reposicionamento cirúrgico das LIO aumenta o risco de complicações tais como edema macular cistóide, ruptura capsular e endoftalmite 24. A lente Microsil Toric 6116 TU IOL (HumanOptics AG, Erlangen, Germany) é uma LIO de 3 peças com uma óptica de silicone com 6 mm de diâmetro e 2 hápticos de polimetilmetacrilato. Os hápticos apresentam um design em Z, que segundo o fabricante confere maior estabilidade rotacional (Fig. 1). Está disponível com potências esféricas entre -3,0 e 31,0D (incrementos de 1,0 de -3,0 a 14,0 e 26,0 a 31,0D; incrementos de 0,5 de 15,0 a 25,0D) e potências cilíndricas entre 1,0 e 30,00 D (incrementos de 0,5 de 1,0 a 3,0 e de 1,0 de 4,0 a 30,0D). A disponibilidade de cilindros está dependente do valor da esfera em cada caso particular. Este estudo retrospectivo teve como objectivo avaliar a eficácia e estabilidade da LIO Microsil Toric 6116 TU IOL na correcção de altos astigmatismos ( 3,0D) através de uma incisão límbica de 3.4 mm durante a cirurgia de facoemulsificação. Fig. 1 LIO Microsil Toric 6116 TU IOL (HumanOptics AG, Erlangen, Germany). Medidas em mm. Material e Métodos Este estudo retrospectivo incluiu 10 olhos de 10 doentes com catarata visualmente significativa e com astigmatismo corneano 3,0D submetidos a cirurgia de facoemulsificação e implante de LIO Microsil Toric 6116 TU (HumanOptics AG, Erlangen, Germany) entre 1 de Janeiro e 31 de Dezembro de Foi feita uma análise retrospectiva dos processos dos doentes tendo sido recolhidos os seguintes dados: idade; sexo; lateralidade; comorbilidades oculares; melhor acuidade visual corrigida com óculos pré-operatória, refracção e queratometrias pré-operatórias; parâmetros da LIO implantada (esfera, cilindro e eixo); acuidade visual sem correcção, refracção e queratometrias pós operatórias; complicações intra ou pós operatórias; e rotação da LIO. O comprimento axial e a queratometria foram medidos com o IOLMaster (Carl Zeiss Meditec) e o Pentacam (Oculus). O cálculo das potências esférica e cilíndrica da LIO Microsil Toric a implantar, tendo como objectivo a emetropia, foi realizado pelo fabricante usando um programa interno baseado na tecnologia de ray-traicing desenvolvido pela Universidade de Erlangen e a Human Optics. Todas as cirurgias foram realizadas pelo mesmo cirurgião (MD). Após anestesia tópica com gotas de oxibuprocaína a 4 mg/ml, o doente era sentado na lâmpada de fenda e o limbo corneano era marcado no meridiano 0-180º com uma caneta de marcação estéril, tendo o cuidado de manter um preciso alinhamento vertical da cabeça. No início da cirurgia, o meridiano mais curvo era marcado com o auxílio de um anel de calibração para LIOs tóricas (Geuder G ) e uma caneta de marcação estéril. Os doentes eram então submetidos a cirurgia de facoemulsificação através de uma incisão corneana de 3,2 mm a 80 graus(º) independentemente do eixo do astigmatismo. No final da facoemulsificação e aspiração do cristalino, a incisão principal era alargada para 3,4 mm para implante da LIO, que era de seguida rodada até um alinhamento visual perfeito entre as marcas do cilindro da lente e o meridiano cor- VOL. 34, JULHO - SETEMBRO,

4 V. Fernandes, S. Ribeiro, S. Fonseca, P. Brito, M. Domingues, R. Santos-Silva, L. Coentrão, F. Falcão-Reis neano mais curvo. Após aspiração completa do viscoelástico e hidratação dos bordos das portas de entrada corneanas a posição da LIO era confirmada e corrigida se necessário. Todos os doentes fizeram antibioterapia e corticoterapia tópicas durante o período mínimo de 15 dias após a cirurgia, sendo observados em consulta às 24-48h, 1 semana, 1, 3 e 6 meses após a cirurgia. A posição das LIO foi confirmada em todas as consultas de pós operatório com o auxílio de um anel de calibração Geuder G e sob midríase farmacológica com tropicamida. O follow-up médio foi de 12 meses (6 a 18). A melhor acuidade visual corrigida com óculos (MAVC) pré operatória média foi de 0.45±0.12 Snellen (0.4 a 1.0) [tabela 2]. O astigmatismo corneano pré operatório médio foi de -3.9±4.3D (-10.0 to +3.75) [tabela 2]. A esfera e cilindro médios das LIOs implantadas foram de 11,55±11,43 (-15,5 a +24,0) e de 5,5±4,9D (-7,0 a +12,0) respectivamente [tabela 3]. Tabela 2 Melhor acuidade visual corrigida (MAVC) e refracção pré operatórias. DP desvio padrão. MAVC (Snellen); esfera e cilindro (dioptrias) e eixo (graus). Resultados Pré-operatório MAVC Esfera Cilindro Eixo A idade média dos doentes operados foi de 56±9,7 anos (43 a 72). Seis doentes (60%) eram do sexo masculino e 4 (40%) do sexo feminino. Foram operados 7 olhos direitos (70%) e 3 olhos esquerdos (3%) [tabela 1]. Quatro dos olhos operados tinham sido submetidos a cirurgias oculares prévias: queratoplastia penetrante (1 olho); queratotomia arqueada (1 olho); ceratotomia radiária (2 olhos) e queratectomia fotorrefractiva (1 olho) [tabela 1]. Tabela 1 Sexo, lateralidade e comorbilidades/cirurgias oculares prévias para além de catarata. M masculino. F feminino. OD olho direito. OE olho esquerdo. RK queratotomia radiária. PRK queratectomia fotorrefractiva. AK queratotomia arqueada. DP desvio padrão. 1 0,3 5,0-9, ,0-5,0-3, ,4 0,5 3, ,8-3,0-5, ,3-1,0-3, ,4 0,0-5, ,4-7,0-10, ,7-5,0-6, ,4 0,0 3, ,5 2,0-5,0 10 Média 0,45-1,35-3,95 DP 0,12 3,46 4,30 Tabela 3 Potências esférica e cilíndrica (dioptrias) e eixo (graus) do cilindro da LIO Microsil Toric 6116 TU IOL implantada em cada um dos 10 olhos. DP desvio padrão. Idade Lateralidade Co-morbilidades / / cirurgias prévias oculares IOL Esfera Cilindro Eixo 1 62 OD Não 2 55 OD Não 3 72 OD RK 4 51 OE Não 5 52 OD Não 6 52 OE Não 7 44 OE CPP 8 69 OD Não 9 43 OD RK + PRK OD AK Média 56 DP 9,7 1 15,5 11, ,5 4, ,0 5, ,0 6, ,0 6, ,0 7, ,0 12, ,0 7, ,5 4, ,0-7,0 63 Média 11,55 5,5 DP 11,43 4, OFTALMOLOGIA

5 Correcção de Altos Astigmatismos com uma Lente Intra-Ocular Tórica com os Hápticos em Z (Microsil Toric 6116 TU HumanOptics AG, Erlangen, Germany A esfera e cilindro pós operatórias médios foram de -0.08±0.16D (0 a -0.5) e 0.17±1.12D (-1.5 a 2.5) respectivamente (tabela 4). A figura 2 ilustra um gráfico scatterplot da distribuição dos astigmatismos pré e pós operatórios. À excepção do caso n.º 7, todos os olhos terminaram com um astigmatismo final inferior a 2 dioptrias. Fig. 3 AVSC (Snellen) 6 meses após cirurgia. Fig. 2 Scatterplot do astigmatismo refractivo pré operatório versus pós operatório (doptrias). Em nenhum caso ocorreu diminuição da MAVC. A acuidade visual sem correcção (AVSC) pós operatória média foi de 0.82±0.11 (0.6 a 1.0) [fig. 3 e tabela 4]. Tabela 4 AVSC (Snellen) e refracção pós operatórias. DP desvio padrão. Pós-operatório AVSC Esfera Cilindro Eixo 1 0,8 0-1, ,0 0 0, ,6 0 1, ,7 0-1, ,9 0-0, ,9 0-0, ,9 0 2, ,0-0, ,8 0 0, ,8-0,5-0,5 30 Média 0,82-0,08 0,17 DP 0,11 0,16 1,12 Comparando as MAVC pré operatórias com as AVSC pós operatórias verificou-se um ganho médio de 3,30±1,91 (0 a 6) linhas (tabela 5). Não ocorreram quaisquer complicações intra-operatórias ou pós operatórias. Os doentes mantiveram o posicionamento da LIO tórica dentro de 5 graus do desejado em todas as consultas de pós operatório. Não foi necessário proceder ao reposicionamento cirúrgico da LIO por descentramento ou rotação em nenhum caso. A análise vectorial mostrou que o astigmatismo queratométrico médio induzido pela cirurgia foi de 0,464±0,171D (tabela 7). Tabela 5 Número de linhas ganhas com a cirurgia quando comparadas as AVSC pós operatórias e as MAVC pré operatórias (Snellen). DP desvio padrão. MAVC pré-op AVSC pós-op N.º linhas ganhas 1 0,3 0, ,0 1, ,4 0, ,8 0, ,3 0, ,4 0, ,4 0, ,7 1, ,4 0, ,5 0,8 3 Média 0,45 0,83 3,30 DP 0,12 0,11 1,91 VOL. 34, JULHO - SETEMBRO,

6 V. Fernandes, S. Ribeiro, S. Fonseca, P. Brito, M. Domingues, R. Santos-Silva, L. Coentrão, F. Falcão-Reis Tabela 6 Queratometrias (dioptrias) pré operatórias e 6 meses após cirurgia. Pré-operatório Pós-operatório K1 K2 Eixo K1 K2 Eixo 1 39,0 47, ,2 47, ,3 45, ,0 44, ,0 40, ,12 40, ,2 47, ,26 46, ,1 48, ,73 48, ,1 51, ,98 51, ,2 52, ,8 52, ,2 49,5 0 44,0 49, ,0 43, ,5 33, ,0 40, ,2 40,7 75 Tabela 7 Análise vectorial do astigmatismo corneano induzido pela cirurgia. Potência em dioptrias e eixo em graus. DP desvio padrão. Astigmatismo corneano induzido Potência Eixo 1 0,428 68,5 2 0, ,7 3 0, ,3 4 0,843 49,5 5 0,562 27,2 6 0,393 22,6 7 0, ,5 8 0, ,518 32,8 10 0, Média 0,464 DP 0,171 Discussão e Conclusão O sucesso de uma LIO tórica pode ser avaliado pela sua capacidade de reduzir o astigmatismo imediatamente após a cirurgia e manter uma posição estável no saco capsular a longo prazo 41. O uso de LIOs tóricas para correcção de astigmatismos corneanos é frequentemente complicado pela rotação da lente no saco capsular que é habitualmente de maior amplitude em olhos com maior comprimento axial. Por cada grau de rotação relativamente à posição desejada, ocorre uma perda de 3,3% do efeito da LIO 41. Assim uma rotação de 10, 20 ou 30 graus resulta na perda de 1/3, 2/3 ou a totalidade da potência cilíndrica respectivamente. Adicionalmente cerca de 3% da potência cilíndrica da LIO é perdida no interior do olho (menos de 0,12D) 41. A maior parte das rotações ocorre no período pós operatório precoce. Uma vez fundidas as cápsulas anterior e posterior, a rotação da LIO é menos frequente. Nesta série todos os doentes têm um follow-up superior a 6 meses (média de 12 meses, 6 a 18 meses), período após o qual é improvável ocorrer rotação significativa da LIO. Os doentes mantiveram sempre o posicionamento da LIO tórica dentro de 5 graus do desejado. Diferenças inferiores a 5 graus estão dentro da margem de erro na marcação do eixo na lâmpada de fenda, não correspondendo necessariamente a uma rotação real da LIO no saco capsular 30. Note-se que o valor médio de esfera da LIO implantada foi de 11,55±11,43 (-15,5 a 24)D, o que mostra uma boa estabilidade rotacional mesmo em olhos com maior comprimento axial, onde a rotação das LIOs tóricas é potencialmente maior. Nesta série de casos não foi necessário proceder ao reposicionamento cirúrgico da LIO em nenhum caso. No tratamento destes 10 olhos foram tidos uma série de cuidados que para além das características da LIO poderão ajudar a justificar a eficácia e estabilidade dos resultados: (1) biometria cuidadosa; (2) marcação prévia do meridiano corneano 0-180º com o doente sentado e cabeça verticalizada; (3) marcação do meridiano corneano mais curvo utilizando um anel de calibração adequado; (4) capsulorréxis centrada e cubrindo pelo menos em 0,5 mm o bordo da lente em todos os quadrantes; (5) aspiração completa do viscoelástico; (6) verificação final do posicionamento da LIO; e (7) repouso na primeira semana de pós operatório. 476 OFTALMOLOGIA

7 Correcção de Altos Astigmatismos com uma Lente Intra-Ocular Tórica com os Hápticos em Z (Microsil Toric 6116 TU HumanOptics AG, Erlangen, Germany Em nenhum caso ocorreu diminuição da MAVC (indicador de segurança). A MAVC pré operatória média foi de 0.45±0.12 (0.4 a 1.0). A acuidade visual sem correcção (AVSC) pós operatória média foi de 0.82±0.11 (0.6 a 1.0). Comparando as MAVC pré operatórias com as AVSC pós operatórias verificou-se um ganho médio de 3,30±1,91 (0 a 6) linhas, o que constitui um indicador de eficácia. A análise vectorial mostrou que o astigmatismo queratométrico médio induzido pela incisão límbica de 3,4 mm a 80º foi de 0,464±0,171D valor muito inferior à diferença entre as médias dos astigmatismos pré e pós operatórios (4,12D), o que mostra que a significativa redução do astigmatismo com a cirurgia se deveu principalmente à LIO tórica implantada. Apenas em 1 dos casos (caso n.º 7) o astigmatismo refractivo final excedeu as 2,0D. Note-se no entanto que neste caso o astigmatismo pré operatório era de -10,0D. Em conclusão o implante de LIO Microsil Toric 6116 TU (HumanOptics AG, Erlangen, Germany) é um método eficaz, previsível, estável e seguro na correcção de altos astigmatismos corneanos ( 3,0D) durante a cirurgia de facoemulsificação aumentando assim a independência de óculos após a cirurgia. Estudos adicionais, envolvendo um maior número de doentes e erros refractivos são necessários para confirmar estas conclusões. Bibliografia 1. HOFFER KJ.: Biometry of 7500 cataractous eyes. Am J Ophthalmol 1980; 90: ; correction, NINN-PEDERSEN K, STENEVI U, EHINGER B.: Cataract patients in a defined Swedish population Preoperative observations. Acta Ophthalmol (Copenh) 1994; 72: TILL JS, YODER PR JR, WILCOX TK, SPIELMAN JL.: Toric intraocular lens implantation: 100 consecutive cases. J Cataract Refract Surg 2002; 28: PATEL CK, ORMONDE S, ROSEN PH, BRON AJ.: Postoperative intraocular lens rotation; a randomized comparison of plate and loop haptic implants. Ophthalmology 1999; 106: ; discussion by DJ Apple, GRABOW HB.: Intraocular correction of refractive errors. In: Kershner RM, ed, Refractive Keratotomy for Cataract Surgery and the Correction of Astigmatism. Thorofare, NJ, Slack, 1994; INOUE T, MAEDA N, SASAKI K, WATANABE H, INOUE Y, NISHIDA K, INOUE Y, YAMAMOTO S, SHIMOMURA Y, TANO Y.: Factors that influence the surgical effects of astigmatic keratotomy after cataract surgery. Ophthalmology 2001; 108: MÜLLER-JENSON K, FISHER P, SIEPE U.: Limbal relaxing incisions to correct astigmatism in clear corneal cataract surgery. J Refract Surg 1999; 15: NOROUZI H, RAHMATI-KAMEL M.: Laser in situ Keratomileusis for correction of induced astigmatism from cataract surgery. J Refract Surg 2003; 19: CHOI DM, THOMSON RW JR, PRICE FW JR.: Incisional Refractive Surgery. Curr Opin Ophthalmology 2002; AYALA MJ, PÉREZ-SANTONJA JJ, ARTOLA A, CLARAMONTE P, ALIÓ JL.: Laser in situ keratomileusis to correct residual myopia after cataract surgery. J Refract Surg 2001; 17: KAWANO K.: Modified corneoscleral incision to reduce postoperative astigmatism after 6 mm diameter intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 1993; 19: KOHNEN T, DICK B, JACOBI KW.: Comparison of the induced astigmatism after temporal clear corneal tunnel incisions of different sizes. J Cataract Refract Surg 1995; 21: NEUMANN AC, MCCARTY GR, SANDERS DR, RAANAN MG.: Small incisions to control astigmatism during cataract surgery. J Cataract Refract Surg 1989; 15: KOCH DD, LINDSTROM RL.: Controlling astigmatism in cataract surgery. Semin Ophthalmol 1992; 7: KOHNEN T, KOCH DD.: Methods to control astigmatism in cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol 1996; 7(1): MÜLLER-JENSON K, BUCHHOLZ A, BARLINN B.: Stability of astigmatism over 3 years after corneal stretch incision. J Refract Surg 1998; 14: ROMAN SJ, AUCLIN FX, CHONG-SIT DA, ULLERN MM.: Surgically induced astigmatismwith superior and temporal incisions in cases of with-the-rule preoperative astigmatism. J Cataract Refract Surg 1998; 24: AKURA J, KANEDA S, HATTA S, MATSUURA K.: Controlling astigmatism in cataract surgery requiring relatively large self-sealing incisions. J Cataract Refract Surg 2000; 26: PFLEGER T, SKORPIK C, MENAPACE R, SCHOLZ U, WEGHAUPT H, ZEHETMAYER M.: Long-term course of induced astigmatism after clear corneal incision cataract surgery. J Cataract Refract Surg 1996; 22: HAYASHI K, HAYASHI H, NAKAO F, HAYASHI F.: The correlation between incision size and corneal shape changes in sutureless cataract surgery. Ophthalmology 1995; 102: VOL. 34, JULHO - SETEMBRO,

8 V. Fernandes, S. Ribeiro, S. Fonseca, P. Brito, M. Domingues, R. Santos-Silva, L. Coentrão, F. Falcão-Reis 21. SHIMIZU K, MISAWA A, SUZUKI Y.: Toric intraocular lenses: correcting astigmatism while controlling axis shift. J Cataract Refract Surg 1994; 20: GRABOW HB.: Early results with foldable toric IOL implantation. Eur J Implant Refract Surg 1994; 6: GRABOW HB.: Toric intraocular lens report. Ann Ophthalmol 1997; 29: SUN X-Y, VICARY D, MONTGOMERY P, GRIFFITHS M.: Toric intraocular lenses for correcting astigmatism in 130 eyes. Ophthalmology 2000; 107: ; discussion by RM Kershner, R U H S W U R M I, S C H O L Z U, Z E H E T M AY E R M, HANSELMAYER G, VASS C, SKORPIK C.: Astigmatism correction with a foldable toric intraocular lens in cataract patients. J Cataract Refract Surg 2000; 26: LEYLAND M, ZINICOLA E, BLOOM P, LEE N.: Prospective evaluation of a plate haptic toric intraocular lens. Eye 2001; 15: TILL JS, YODER PR JR, WILCOX TK, SPIELMAN JL.: Toric intraocular lens implantation: 100 consecutive cases. J Cataract Refract Surg 2002; 28: GILLS JP, VAN DER KARR M, CHERCHIO M.: Combined toric intraocular lens implantation and relaxing incisions to reduce high preexisting astigmatism. J Cataract Refract Surg 2002; 28: CHANG DF.: Early rotational stability of the longer Staar toric intraocular lens; fifty consecutive cases. J Cataract Refract Surg 2003; 29: DE SILVA DJ, RAMKISSOON YD, BLOOM PA.: Evaluation of a toric intraocular lens with a Z-haptic. J Cataract Refract Surg 2006; 32: MENDICUTE J, IRIGOYEN C, ARAMBERRI J, ONDARRA A, MONTE S-MICO R.: Foldable toric intraocular lens for astigmatism correction in cataract patients. J Cataract Refract Surg 2008; 34: TEHRANI M, DICK HB.: Incisional keratotomy to toric intraocular lenses: an overview of the correction of astigmatism in cataract and refractive surgery. Int Ophthalmol Clin 2003; 43(3): BUDAK K, YILMAZ G, ASLAN BS, DUMAN S.: Limbal relaxing incisions in congenital astigmatism: 6 month follow-up. J Cataract Refract Surg 2001; 27: LEVER J, DAHAN E.: Opposite clear corneal incisions to correct preexisting astigmatism in cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2000; 26: GILLS JP.: Cataract surgery with a single relaxing incision at the steep meridian [letter]. J Cataract Refract Surg 1994; 20: TEHRANI M, STOFFELNS B, DICK HB.: Implantation of a custom intraocular lens with a 30-diopter torus for the correction of high astigmatism after penetrating keratoplasty. J Cataract Refract Surg 2003; 29: TEHRANI M, DICK HB, SCHWENN O, et al.: Postoperative astigmatism and rotational stability after Artisan toric phakic intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 2003; 29: GERTEN G, MICHELS A, OLMES A.: Torische Intraokularlinsen; klinische Ergebnisse und Rotationsstabiliät. Ophthalmologe 2001; 98: VIESTENZ A, SEITZ B, LANGENBUCHER A.: Evaluating the eye s rotational stability during standard photography; effect on determining the axial orientation of toric intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2005; 31: WEINAND F, JUNG A, STEIN A, PFÜTZNER A, BECKER R, PAVLOVIC S.: Rotational stability of a single-piece hydrophobic acrylic intraocular lens: new method for high-precision rotation control. J Cataract Refract Surg 2007; 33: Refractive lens exchange with foldable toric intraocular lens. RUÍZ-MESA R, CARRASCO-SÁNCHEZ D, DÍAZ-ALVAREZ SB, RUÍZ-MATEOS MA, FERRER- BLASCO T, MONTÉS-MICÓ R.: Am J Ophthalmol Jun;147(6):990-6, 996.e1. Epub 2009 Mar OFTALMOLOGIA