Oftalmologia PUBLICAÇÃO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA

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2 Revista Brasileira de Oftalmologia PUBLICAÇÃO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA Indexada nas bases de dados: 67 ISSN SciELO Scientific Electronic Library OnLine LILACS Literatura Latino-americana em Ciências da Saúde Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior Disponível eletronicamente no site: Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 68, n. 2, p , Mar./Abr Editor Chefe Raul Nunes Galvarro Vianna Niterói - RJ Co-editores Acácio Muralha Neto - Niterói RJ Ana Luisa Hofling de Lima - São Paulo SP Helena Parente Solari - Niterói RJ Jaco Lavinsky Porto Alegre RS Marcio Bittar Nehemy Belo Horizonte MG Marcos Pereira de Ávila Goiania - GO Roberto Lorens Marback - Salvador - BA Corpo Editorial Internacional Baruch D. Kuppermann - Califórnia -EUA Christopher Rapuano - Phyladelphia -EUA Felipe A. A. Medeiros - Califórnia -EUA Howard Fine - Eugene -EUA Jean Jacques De Laey - Ghent -Bélgica Lawrence P. Chong - Califórnia -EUA Miguel Burnier Jr. - Montreal-Canadá Peter Laibson- Phyladelphia -EUA Steve Arshinoff - Toronto -Canadá Daniel Grigera- Olivos -Argentina Curt Hartleben Martkin- Colina Roma -México Felix Gil Carrasco- México -México Corpo Editorial Nacional Abelardo de Souza Couto Jr.- Rio de Janeiro- RJ Adalmir Mortera Dantas- Niteroi- RJ Antonio Augusto Velasco E Cruz- Ribeirao Preto- SP Ari de Souza Pena- Niteroi- RJ Arlindo Jose Freire Portes - Rio de Janeiro - RJ Armando Stefano Crema- Rio de Janeiro- RJ Carlos Alexandre de Amorim Garcia- Natal- RN Carlos Augusto Moreira Jr.- Curitiba- PR Carlos Ramos de Souza Dias- Sao Paulo- SP Celso Marra Pereira- Rio de Janeiro- RJ Claudio do Carmo Chaves Manaus - AM Denise de Freitas- São Paulo- SP Edmundo Frota De Almeida Sobrinho- Belem- PA Eduardo Cunha de Souza- São Paulo- SP Eduardo Ferrari Marback- Salvador- BA Fernando Cançado Trindade- Belo Horizonte- MG Fernando Oréfice- Belo Horizonte- MG Flavio Rezende- Rio de Janeiro- RJ Francisco de Assis Cordeiro Barbosa- Recife- PE Francisco Grupenmacher- Curitiba- PR Francisco Valter da Justa Freitas- Fortaleza- CE Giovanni N.U.I.Colombini- Rio de Janeiro- RJ Guilherme Herzog Neto- Rio de Janeiro- RJ Haroldo Vieira de Moraes Jr.- Rio de Janeiro- RJ Henderson Celestino de Almeida- Belo Horizonte- MG Hilton Arcoverde G. de Medeiros- Brasilia- DF Homero Gusmao de Almeida- Belo Horizonte- MG Italo Mundialino Marcon- Porto Alegre- RS João Borges Fortes Filho- Porto Alegre- RS João Luiz Lobo Ferreira- Florianopolis- SC João Orlando Ribeiro Goncalves- Teresina- PI Joaquim Marinho de Queiroz- Belem- PA Jose Ricardo Carvalho L. Rehder- São Paulo- SP Laurentino Biccas Neto- Vitoria- ES Leiria de Andrade Neto- Fortaleza- CE Liana Maria V. de O. Ventura- Recife- PE Luiz Claudio Santos de Souza Lima - Rio de Janeiro RJ Manuel Augusto Pereira Vilela- Porto Alegre- RS Marcelo Palis Ventura- Niterói- RJ Marco Antonio Rey de Faria- Natal- RN Maria de Lourdes Veronese Rodrigues- Ribeirao Preto- SP Maria Rosa Bet de Moraes Silva- Botucatu- SP Mario Luiz Ribeiro Monteiro- São Paulo- SP Mauricio Bastos Pereira - RJ Mario Martins dos Santos Motta- Rio de Janeiro- RJ Miguel Angelo Padilha Velasco- Rio de Janeiro- RJ Miguel Hage Amaro Belém PA Milton Ruiz Alves- São Paulo- SP Nassim da Silveira Calixto- Belo Horizonte- MG Newton Kara Jose - São Paulo - SP Newton Kara José Jr. São Paulo - SP Octávio Moura Brasil do Amaral Fo.- Rio de Janeiro- RJ Oswaldo Moura Brasil- Rio de Janeiro- RJ Paulo Augusto De Arruda Mello- São Paulo- SP Paulo Schor- São Paulo- SP Remo Susanna Jr.- São Paulo- SP Renato Ambrosio Jr.- Rio de Janeiro- RJ Renato Luiz Nahoum Curi- Niteroi- RJ Riuitiro Yamane - Niterói RJ Rogerio Alves Costa- Araraquara- SP Rubens Camargo Siqueira- S.J do Rio Preto- SP Sebastiao Cronemberger So.- Belo Horizonte- MG Sergio Henrique S. Meirelles- Rio de Janeiro- RJ Silvana Artioli Schellini - Botucatu- SP Suel Abujamra- São Paulo- SP Tadeu Cvintal- São Paulo- SP Valenio Peres Franca- Nova Lima- MG Virgilio Augusto M. Centurion- São Paulo- SP Walton Nose- São Paulo- SP Wesley Ribeiro Campos- Passos- MG Yoshifumi Yamane- Rio de Janeiro- RJ Redação: Rua São Salvador, 107 Laranjeiras CEP Rio de Janeiro - RJ Tel: (0xx21) Fax: (0xx21) Tiragem: exemplares Edição: Bimestral Secretaria: Juliana Matheus Editoração Eletrônica: Sociedade Brasileira de Oftalmologia Responsável: Marco Antonio Pinto DG 25341RJ Publicidade: Sociedade Brasileira de Oftalmologia Responsável: João Diniz Revisão: Eliana de Souza FENAJ-RP 15638/71/05 Normalização: Edna Terezinha Rother Assinatura Anual: R$240,00 ou US$210,00

3 68 ISSN Revista Brasileira de Oftalmologia Rua São Salvador, Laranjeiras - CEP Rio de Janeiro - RJ Tels: (0xx21) Fax: (0xx21) sbo@sboportal.org.br - Revista Brasileira de Oftalmologia, ISSN , é uma publicação bimestral da Sociedade Brasileira de Oftalmologia Diretoria da SBO Presidente Mário Motta Vice-presidente RJ Aderbal de Albuquerque Alves Jr. Vice-presidentes regionais Fernando Trindade João Borges Fortes Filho Miguel Hage Amaro Roberto Marback Secretário Geral Armando Crema 1º Secretário Almir Ghiaroni 2º Secretário Lília Muralha Tesoureiro Sansão Kac Diretor de Cursos Arlindo Portes Diretor de Publicações Raul Vianna Diretor de Biblioteca Ricardo Lima de Almeida Neves Conselho Consultivo Aderbal de Albuquerque Alves Celso Marra Pereira Morizot Leite Filho Luiz Carlos Portes Miguel Ângelo Padilha Oswaldo Moura Brasil Conselho Fiscal Efetivos Paiva Gonçalves Neto Gilberto dos Passos Giovanni Colombini Suplentes Mário Nagao Octávio Moura Brasil Roberli Bichara Pinto SOCIEDADES FILIADAS A SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA Associação Brasileira de Banco de Olhos e Transplante de Córnea Presidente: Dr. Ari de Souza Pena Associação Matogrossense de Oftalmologia Presidente: Dra. Maria Regina Vieira A. Marques Associação Pan-Americana de Banco de Olhos Presidente: Dr. Elcio Hideo Sato Associação Paranaense de Oftalmologia Presidente: Dr. Ezequiel Portella Associação Sul Matogrossense de Oftalmologia Presidente: Dr. Beogival Wagner Lucas Santos Associação Sul-Mineira de Oftalmologia Presidente: Dr. Elias Donato Sociedade Alagoana de Oftalmologia Presidente: Dr. Jack Arnold Oliveira Lima Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia Presidente: Dr. Renato Ambrósio Jr. Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intraoculares Presidente: Dr. Marco Rey Faria Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular Presidente: Dra. Ana Estela Besteti P. P. Sant Anna Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa Presidente: Dr. José Ricardo Lima Rehder Sociedade Brasileira de Ecografia em Oftalmologia Presidente: Dr. Celso Klejnberg Sociedade de Oftalmologia do Amazonas Presidente: Dr. Manuel Neuzimar Pinheiro Junior Sociedade Capixaba de Oftalmologia Presidente: Dr. César Fracalossi Barbieri Sociedade Catarinense de Oftalmologia Presidente: Dr. Ademar Valsechi Sociedade Goiana de Oftalmologia Presidente: Dr. Solimar Moisés de Souza Sociedade Maranhense de Oftalmologia Presidente: Dr. Mauro César Viana de Oliveira Sociedade de Oftalmologia da Bahia Presidente: Dra. Cláudia Galvão Brochado Sociedade de Oftalmologia do Ceará Presidente: Dr. David da Rocha Lucena Sociedade Norte Nordeste de Oftalmologia Presidente: Dr. Luiz Nogueira Sociedade de Oftalmologia do Nordeste Mineiro Presidente: Dr. Mauro César Gobira Guimarães Sociedade de Oftalmologia de Pernambuco Presidente: Dr. Paulo Josse Suassuna de Medeiros Sociedade de Oftalmologia do Rio Grande do Norte Presidente: Dr. Uchoandro Bezerra Costa Uchôa Sociedade de Oftalmologia do Rio Grande do Sul Presidente: Dr. Afonso Reichel Pereira Sociedade Paraibana de Oftalmologia Presidente: Dr. Ivandemberg Velloso Meira Lima Sociedade Paraense de Oftalmologia Presidente: Dr. Ofir Dias Vieira Sociedade Sergipana de Oftalmologia Presidente: Dr. Joel Carvalhal Borges

4 Revista Brasileira de Oftalmologia PUBLICAÇÃO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA Fundada em 01 de junho de 1942 CODEN: RBOFA9 Indexada nas bases de dados: 69 ISSN SciELO Scientific Electronic Library OnLine LILACS Literatura Latino-americana em Ciências da Saúde Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior Disponível eletronicamente no site: Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 68, n. 2, p , Mar./Abr Editorial Sumário - Contents 71 O uso de células-tronco na oftalmologia Rubens C. Siqueira Artigos originais 73 Percepção dos professores da rede regular de ensino sobre os problemas visuais e a inclusão de alunos com baixa visão Teachers perception about vision illness and the inclusion of low vision students Aparecida Tapia Maruyama, Paulo Ricardo Souza Sampaio, José Ricardo Lima Rehder 76 A neutralização do astigmatismo corneano durante a cirurgia da catarata por meio de lente intraocular tórica: resultados The neutralization of corneal astigmatism during cataract surgery using toric intraocular lens: results Virgilio Centurion, Augusto Cézar Lacava, Juan Carlos Caballero 83 Uso de ciclosporina 0,05% tópica no tratamento do olho seco de pacientes portadores do vírus HIV Topical cyclosporine 0.05% for the treatment of dry eye disease in patients infected with the human immunodeficiency virus Rodrigo de Pinho Paes Barreto, Ana Luiza Biancardi, Emília Matos Nascimento, Basílio de Bragança Pereira, Haroldo Vieira de Moraes Jr 90 Prevalência da retinopatia diabética em unidade do Programa de Saúde da Família Prevalence of the diabetic retinopathy in a Family s Health Program unity Murielem Fernandes Guedes, Arlindo José Freire Portes, Abelardo de Souza Couto Junior, Juliana dos Santos Nunes, Regina Célia Coutinho Oliveira

5 70 Relatos de Caso 96 Corpo estranho intracristaliniano Intralenticular foreign body Joyce Treinta Dalfré, Ana Carolina Igreja Leonor, Pedro Bertino Moreira, Osmar Antônio Gaiotto Júnior 100 Antiphospholipid syndrome and retinal vein occlusion Síndrome do anticorpo antifosfolípide e oclusão venosa retiniana Alinne Maria Camargos da Costa, Homero Gusmão de Almeida, Christian Marcellus de Camargo Campos, Roberto Martins Gonçalves 103 Prolapso de gordura orbitária e oftalmopatia de Graves Orbital fat prolapse and Graves ophthalmopathy Kim-Ir-Sen Santos Teixeira, Rachel Campêlo Feres, Gustavo Maurílio do Nascimento Garcia Pereira, Marise Amaral Rebouças Moreira, Dorislay Barbosa de Sousa Camargo Andrade Artigos de Revisão 107 New considerations about Duane s syndrome Novas considerações sobre a síndrome de Duane Carlos Ramos de Souza-Dias 114 Retinopatia de Purtscher e Purtscher-like Purtscher s and Purtscher-like retinopathies Hilton Arcoverde Gonçalves de Medeiros, João Eugenio Gonçalves de Medeiros, Larissa Casteluber Caliari, Jaquison Furtado da Silva Instruções aos autores 120 Normas para publicação de artigos na RBO

6 EDITORIAL 71 O uso de células-tronco na oftalmologia Nos últimos anos, o assunto células-tronco tem sido muito debatido, e é objeto frequentemente exposto na mídia. Com o aumento da expectativa de vida das populações de uma forma geral, estima-se que também aumente o número de indivíduos afetados por doenças crônico-degenerativas. Estas doenças representam um enorme custo social, além de um considerável gasto nos sistemas de saúde. As terapias celulares têm sido consideradas como uma possível alternativa para oferecer cura e/ou interrupção da progressão de algumas dessas doenças para as quais a medicina atual não oferece recursos terapêuticos. Estima-se que o mercado para produtos e serviços que envolvam terapias celulares seria de cerca de US$ 24,6 bilhões em 2005 e que possa chegar a US$ 68,9 billhões em Nos EUA, onde a legislação permite patentear linhagens celulares e tecnologias que envolvam o uso de células-tronco, já foram concedidas mais de patentes relevantes para uso em doenças e há mais de 100 companhias que detêm patentes relacionadas ao uso de terapias celulares em humanos. Se algumas destas linhagens patenteadas se tornar uma terapia, nos veremos na situação de ter que pagar para utilizar estas células, apesar da legislação do Brasil ser contrária. No início de março deste ano, o presidente dos Estados Unidos, Barack Obama, assinou um decreto suspendendo as restrições ao uso de fundos federais em pesquisas com células-tronco embrionárias. Em um ato na Casa Branca, o chefe de Estado disse que a ciência não está brigada com os valores morais. Apoiaremos totalmente os cientistas envolvidos nestas pesquisas, acrescentou Obama, ao emitir uma ordem executiva que reverte uma política imposta em 2001, por seu antecessor, George W. Bush, e um memorando para restabelecer a integridade científica. Outra notícia recente que também esquentou a mídia foi a de Dakota Clarke,uma menina de 2 anos de idade, da cidade de Newtownabbey, na Irlanda do Norte, que nasceu com displasia septo óptica.ela foi submetida a um tratamento no hospital de Qingdao, na China, com utilização de células-tronco retiradas do cordão umbilical e injetadas por via intravenosa. Após o tratamento, Dakota Clarke conseguiu ver contornos e cores dos objetos e distinguir luzes à sua volta.apesar disso, ainda existe muitos questionamentos sobre este resultado que necessita de publicação e melhor avaliação quanto à resposta visual como, por exemplo através de um estudo eletrofisiológico. Como a maioria das grandes novidades, esta área está sendo superestimada se for considerada a realidade atual, entretanto não há dúvidas de que as suas potencialidades são enormes, e pode-se esperar um novo tipo de Medicina a partir da evolução dessas pesquisas. Recentes avanços no campo da pesquisa das células-tronco têm voltado sua atenção na aplicação da terapia celular para regenerar tecidos oculares que têm sido danificados por uma doença degenerativa ou injúria. As células-tronco atualmente mais utilizadas em estudos clínicos são as células-tronco adultas que apesar de não substituírem as células de um órgão lesado, elas recuperam parcialmente a função destes órgãos por mecanismos ainda não totalmente compreendidos, mas que provavelmente envolvem a secreção de vários fatores (citocinas, fatores de crescimento, fatores antiapoptóticos, etc) pelas células injetadas. Este efeito parácrino tem sido cada vez mais valorizado, até mesmo porque as células injetadas parecem ter uma sobrevida no órgão lesado que nunca ultrapassa algumas poucas semanas. Alguns estudos inclusive clínicos têm demonstrado a viabilidade de utilizar as células-tronco para reparar ou regenerar o epitélio da córnea. É compreensível que a superfície da córnea consiste em uma área anatômica fácil para utilização da terapia celular, pois estas células poderiam ser implantadas sem usar métodos invasivos. Assim até o presente momento, somente as células-tronco do epitélio límbico (limbal epithelial stem cells-lesc) usadas para o reparo da córnea apresentam aplicação clínica reconhecida no campo da oftalmologia. Experiências adquiridas com esta abordagem poderão potencialmente ajudar com o desenho de terapias baseadas em células-tronco para regenerar outros tecidos oculares, particularmente o epitélio pigmentado da retina (EPR) e a retina neural. Entretanto estes tecidos oculares consistem em estruturas complexas responsáveis pela função visual e a terapia celular ainda apresenta diversos problemas a serem resolvidos para a sua aplicabilidade. Um aspecto fundamental que devemos lembrar é que diferentes partes do olho derivam de diferentes tipos de tecido embrionário: a retina neurossensorial e o EPR têm origem neuroectoderma, a esclera, córnea e úvea,originam do mesoderma e o cristalino do ectoderma. Portanto a regeneração de diferentes tecidos oculares Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (2): 71-2

7 72 O uso de células-tronco na oftalmologia possui um grande desafio devido a sua diversidade e também na complexidade de sua via neural representada pelas células da retina e nervo óptico. Neste contexto, a viabilidade da regeneração pode depender da complexidade dos tecidos a serem reparados. Por exemplo, a regeneração do EPR pode consistir em um alvo relativamente fácil para as células-tronco por ser uma simples monocamada de células. A retina neural, entretanto, pode requerer protocolos mais complexos para sua regeneração, pois apresenta multicamadas formadas de neurônios e células gliais. Existe muita especulação na capacidade de novas fontes descobertas de progenitores da retina, mas antes de estabelecermos qualquer nova terapia, nós deveríamos entender a real potencialidade de cada fonte de célula para regenerar os neurônios da retina. Problemas para serem solucionados incluem padronização dos métodos de isolamento e expansão para preservar os fenótipos das células-tronco, a identificação dos requisitos para diferenciação neural e preparação de andaimes para o enxerto, modulação de matriz extracelular para promover a migração celular e sinapse neural, prevenção de rejeição imune e desenvolvimento de tumor e mais importante, a identificação de condições que mantenham a sobrevida do enxerto. Apesar de muitos problemas práticos, existe um otimismo geral entre a comunidade médica e científica de que a terapia baseada nas células-tronco, para restaurar a função visual, pode tornar-se realidade em um futuro não muito distante. Rubens C. Siqueira Clínica e Centro de Pesquisa Rubens Siqueira em São José do Rio Preto(SP), Brasil; Responsável pela Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina de Catanduva (SP), Brasil; Pesquisador do Departamento de Retina da Universidade de São Paulo - Ribeirão Preto (SP), Brasil Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (2): 71-2

8 ARTIGO ORIGINAL 73 Percepção dos professores da rede regular de ensino sobre os problemas visuais e a inclusão de alunos com baixa visão Teachers perception about vision illness and the inclusion of low vision students Aparecida Tapia Maruyama 1, Paulo Ricardo Souza Sampaio 2, José Ricardo Lima Rehder 3 RESUMO Objetivo: Verificar e analisar o conhecimento a respeito dos problemas visuais e do tema baixa visão entre os professores da rede regular de ensino, justificando a importância do pedagogo especializado como elo de ligação entre o médico oftalmologista e a escola. Métodos: Survey descritivo e documental, onde foi aplicado um questionário a 230 professores que atuam na rede regular de ensino, de primeira a quarta série do Ensino Fundamental I da cidade de Santo André (SP). Resultados: Foram respondidos 123 (53,5%) questionários. Quando perguntados se tinham recebido alguma orientação técnica a respeito de como lidar com alunos com baixa visão 21,1% respondeu afirmativamente, 95,9% acredita que o aluno com baixa visão tem dificuldades para aprender e 43,9% não sabe como encaminhar a serviço oftalmológico especializado. Conclusão: A falta de conhecimentos técnicos a respeito de como atuar diante do aluno com baixa visão justifica a importância do pedagogo especializado em baixa visão e cegueira (Visopedagogo), como elemento imprescindível para a educação inclusiva, na equipe multidisciplinar do médico Oftalmologista. Descritores: Baixa visão; Cegueira; Saúde escolar; Conhecimentos, atitudes e prática em saúde; Questionários; Ensino fundamental e médio 1 Pedagoga, Pós-graduanda strictu-sensu da Faculdade de Medicina do ABC FMABC Santo André (SP), Brasil; 2 Chefe do Setor de Visão Subnormal da Disciplina de Oftalmologia Faculdade de Medicina do ABC FMABC Santo André (SP), Brasil; 3 Professor Titular de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC FMABC Santo André (SP), Brasil. Trabalho realizado como dissertação de Mestrado da Faculdade de Medicina do ABC FMABC Santo André (SP), Brasil. Recebido para publicação em: 9/3/ Aceito para publicação em 25/4/2009 Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (2): 73-5

9 74 Maruyama AT, Sampaio PRS, Rehder JRL INTRODUÇÃO ODecreto (1) n.º 3.298, de 20 de dezembro de 1999, dispõe sobre a Política Nacional para a Integração da Pessoa Portadora de Deficiência, garantindo o acesso de deficientes à rede escolar convencional, pública ou particular. Mas, a frase mais ouvida pelos pais até o ano de 2005 foi: Nós não temos profissionais adequados para trabalhar com seu filho! *. Desde então o número de alunos com necessidades especiais está aumentando nas salas de aula do Brasil. E esse crescimento da chamada educação inclusiva pode ser notado na rede pública de ensino **. Para que ocorra inclusão escolar do aluno com baixa visão, com critério, é importante que ele vivencie experiências significativas, tenha sua autoestima trabalhada e fortalecida através de um trabalho pedagógico onde consiga lidar com seus limites, frustrações e capacidades, além de proporcionar-lhe o exercício consciente da cidadania (2-4). O objetivo deste trabalho é verificar e analisar o conhecimento a respeito dos problemas visuais e do tema baixa visão entre os professores da rede regular de ensino, justificando a importância do pedagogo especializado como elo de ligação entre o médico oftalmologista e a escola. O pedagogo especializado em baixa visão tem papel importante nesse processo, pois esclarece a avaliação clínico-funcional ou seja os dados quantitativos e qualitativos do exame ocular realizado pelo médico, orientando os pais, os professores e a equipe escolar onde o aluno estuda quanto às dificuldades oculares e a utilização de auxílios ópticos, não ópticos e tecnológicos (2,5,6). Através deste estudo será possível compreender a necessidade de incluir os custos gerados por este profissional no sistema de saúde pública e sistemas de apurações de despesas de clínicas oftalmológicas privadas, planejando e viabilizando medidas econômicas que gerem condições assistenciais adequadas a essa população. MÉTODOS O tipo de estudo utilizado foi o survey descritivo e documental, onde foi aplicado um questionário como técnica de coleta de dados a 230 professores que atuam na rede regular de ensino, de primeira a quarta série do ensino fundamental I da cidade de Santo André (SP). Como variáveis dependentes foram pesquisados: reconhecimento de baixa visão, medida de acuidade visual, como o aluno utiliza o resíduo visual, auxílios ópticos uso e restrições, informática adaptada, braille e sorobã. As variáveis independentes assumiram aspecto somente descritivo. RESULTADOS Foram entregues 230 questionários a professores de escolas da rede pública municipal de Santo André (SP) e, deste total, foram devolvidos devidamente respondidos 123 (53,5%). A média da idade dos profissionais foi de 38 anos, variando de 21 a 61 anos de idade. A média geral de tempo de magistério foi de 10 anos. Quando perguntados se tinham recebido alguma orientação técnica a respeito de como lidar com alunos com baixa visão somente 21,1% dos entrevistados respondeu afirmativamente. Do total, 73,2% não sabe o que é ambliopia, 68,3% acha que a criança deficiente visual estraga a visão se ler ou assistir televisão muito próximo, 95,9% acredita que o aluno com baixa visão tem dificuldades para aprender e 43,9% não sabe como encaminhar a criança a serviço oftalmológico especializado. DISCUSSÃO Apesar do aumento crescente do número de alunos com necessidades especiais nas salas de aulas, o professor ainda mostra dificuldade para ensiná-lo e até mesmo para onde encaminhá-lo. Poucos são aqueles com as orientações técnicas necessárias sobre deficiência visual, como mostra o estudo. Também, o médico oftalmologista, atarefado no dia a dia com seus pacientes, não encontra tempo e espaço para dialogar por longos períodos com os professores que atuam com o deficiente visual. Esta relação tornase, portanto, conflituosa. Neste processo de transição, a figura do pedagogo especializado em problemas visuais (e, já que são aceitas as especialidades de psicopedagogia e de neuropedagogia porque não denominá-lo visopedagogo) parece adequada. Este profissional com seus conhecimentos a respeito de modelos de aprendizagem, técnicas de ensino, didática, baixa visão, braille, cegueira, auxílios ópticos e informática vincula áreas do saber tornando-se importante para o aluno, para o paciente, para o médico, para a família, para a escola e para a sociedade, conquanto também é o responsável pela inserção social e de mercado de trabalho do deficiente visual. * Jornal Nacional. Educação para deficientes. São Paulo: TV Globo; 2005 Set 19 ** Jornal Nacional. Número de alunos especiais aumenta nas escolas. São Paulo: TV Globo; 2009 Fev 16. Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (2): 73-5

10 Percepção dos professores da rede regular de ensino sobre os problemas visuais e a inclusão de alunos com baixa visão 75 O mercado brasileiro dispõe deste pedagogo. São formados, tanto em nível de pós-graduação lato-sensu como de strictu-sensu nas melhores instituições de ensino universitário no Brasil. Conseguem, portanto, ser entendidos tanto pelo médico como pelo professor do ensino fundamental. Sua existência precisa ser divulgada e valorizada tanto pelas escolas como pelo oftalmologista. É de suma importância incluir os custos gerados por este profissional no sistema de saúde pública e sistemas de apurações de despesas de clínicas oftalmológicas privadas, planejando e viabilizando medidas econômicas que gerem condições assistenciais adequadas para população deficiente visual. CONCLUSÃO A (ainda) falta de conhecimentos técnicos adequados a respeito de como atuar diante do aluno com baixa visão e cegueira justifica a importância do pedagogo especializado em baixa visão (visopedagogo), como elemento imprescindível para a educação inclusiva, na equipe multidisciplinar do médico oftalmologista. ABSTRACT Objective: The object of this study was recognized the knowledge about vision illness and low vision between teachers and the relationship between ophthalmologists and school. Methods: Descriptive survey, including questions to 230 teachers who were working at fundamentary I schools, in Santo André city - SP. Results: Hundred twenty-three questions (53,5%) were answered. When the teachers were asked about some training on how to deal with students vision illness; 21,1% answered confirmed the training; 95,9% believe that the students have difficult learning and 43,9% don t know how to deal and indicate a doctor appointment. Conclusion: The right technical knowledge about the students vision illness, justify the necessity of a pedagogical working on blindness and low vision to adapted and including the students, in the multidiscipline ophthalmologist doctor. Keywords: Vision, low; Blindness; School health; Health knowledge, attitudes, practice; Questionnaires; Education, primary and secondary REFERÊNCIAS 1. Brasil. Ministério da Educação. Decreto n.º 3.298, de 20 de dezembro de Regulamenta a Lei n.º 7.853, de 24 de outubro de 1989, dispõe sobre a política nacional para a integração da pessoa portadora de deficiência, consolida as normas de proteção, e dá outras providências. Legislação de educação especial na [Internet]. Brasília (DF); 1999 [citado em 2009 Fev 26]. [18p]. Disponível em: 2. Masini EFS, Gasparetto MERF, organizador. Visão subnormal: um enfoque educacional. São Paulo: Vetor; Brasil. Ministério da Educação. Secretaria de Educação Fundamental. Secretaria de Educação Especial. Parâmetros curriculares nacionais: adaptações curriculares estratégias para a educação de alunos com necessidades educacionais especiais. Brasília (DF): MEC/SEF/SEESP; Ribeiro MLS, Baumel RCRC, organizador. Educação especial: do querer ao poder fazer. São Paulo: Avercamp; Masini EFS, organizador. A pessoa com deficiência visual: um livro para educadores. São Paulo: Vetor; Corsi, MGF. Visão subnormal: intervenção planejada. São Paulo: M.G.F. Corsi; ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA: Aparecida Tapia Maruyama Rua Benjamin Reis nº 56 apto 31 Bloco 16 CEP São Paulo - SP Telefax : (11) maruyamatapia@uol.com.br Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (2): 73-5

11 76 ARTIGO ORIGINAL A neutralização do astigmatismo corneano durante a cirurgia da catarata por meio de lente intraocular tórica: resultados The neutralization of corneal astigmatism during cataract surgery using toric intraocular lens: results Virgilio Centurion 1 ; Augusto Cézar Lacava 1 ; Juan Carlos Caballero 1 RESUMO Objetivo: apresentar os resultados refracionais da utilização de lente intra-ocular tórica na correção do astigmatismo corneano durante a cirurgia da catarata. Métodos: Foram estudados prospectivamente 27 olhos de 18 pacientes portadores de catarata com astigmatismo corneano topográfico maior que 1,0DC e menor que 3,0DC, submetidos à cirurgia de catarata pelo sistema de facoemulsificação no período de julho a dezembro de 2007.Resultados: A acuidade visual não corrigida foi de > 20/40 em 92,59% (25 olhos); a refração pós-operatória foi plana em 66,61% e entre + 0,50 em 92,60%. Conclusão: a utilização da LIO tórica se apresenta como uma boa opção para a neutralização do astigmatismo corneano entre 1,0 e 3,0 dioptrias. Descritores:Lentes intraoculares; Astigmatismo; Extração de catarata; Facoemulsificação; Biometria/métodos; Erros de refração 1 Oftalmologistas do Instituto de Moléstias Oculares IMO São Paulo (SP), Brasil; Trabalho realizado no Instituto de Moléstias Oculares IMO São Paulo (SP), Brasil. Recebido para publicação em: 21/1/ Aceito para publicação em 13/4/2009 Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (2): 76-82

12 A neutralização do astigmatismo corneano durante a cirurgia da catarata por meio de lente intraocular tórica: resultados 77 INTRODUÇÃO Os (1,7) grandes avanços na biometria permitem que a cirurgia do cristalino com implante de LIO possa alcançar a correção de vícios de refração como miopia, hipermetropia e presbiopia, porém o astigmatismo corneano tem um enfoque diferente. A correção deste problema refracional pode ser realizado através de: a) incisões relaxantes corneanas ou variando o local e o tamanho da incisão corneana; b) o implante de lente intraocular tórica (8,9). A frequência do astigmatismo pré-existente em olhos com catarata varia entre 2,0% a 20,0% (10-13).A literatura estima que de 15 a 29% dos olhos com catarata tenham astigmatismo maior que 1,5 dioptrias (12,14,15). A incidência de astigmatismo maior que 3,0 dioptrias é menor, em torno de 2 a 3% (11, 16-19). Atualmente, há disponível no mercado três (3) modelos de lente intra-ocular tórica: Staar Toric IOL (Staar Surgical, Monrovia, California), AcrySof Toric IOL (Alcon Laboratories, INC, Fort Worth, Texas), MicroSil IOL ( Human Optics, Erlangen, Germany). A lente utilizada neste trabalho é a SN60T Alcon que tem três (3) modelos: SN60T3, T4 e T5 que corrigem astigmatismo de 1,03; 1,55; 2,06 dioptrias no plano corneano (15). Objetivo do trabalho é verificar a acuidade visual, a previsibilidade e estabilidade refracional e rotacional da LIO tórica na correção do astigmatismo corneano na cirurgia da catarata. MÉTODOS Fonte: Figura 1: Dados para o cálculo do modelo da LIO e do local do eixo do implante Fonte: Figura 2: Resultado com modelo da LIO e local do eixo a ser implantado Estudo prospectivo, consecutivo, linear, não comparativo de 27 olhos de 18 pacientes portadores de catarata com astigmatismo corneano topográfico maior que 1.0 DC e menor que 3.0 DC, submetidos à cirurgia de catarata pela técnica da facoemulsificação no período de 07/2007 a 12/2007. Os critérios de exclusão foram: cirurgia refrativa corneana prévia, astigmatismo assimétrico e/ou irregular, complicações per-cirúrgicas. Todos os pacientes foram submetidos a exame oftalmológico completo, associado a exames complementares como a biometria óptica (IOL Master Zeiss), mensuração do poder corneano por meio da ceratoscopia de elevação pelo tomógrafo de segmento anterior (Pentacam - Oculus), fórmula Holladay II, microscopia especular e a oftalmoscopia indireta. Para o cálculo do modelo da LIO SN60T foi utilizado o programa AcrySof Toric Calculator disponível em onde devem ser inseridos os seguintes dados: a ceratometria mais plana, a ceratometria mais curva, a biometria previamente calculada, a localização da incisão e o astigmatismo induzido (Figura 1). O resultado (lens recommendation) nos orienta em relação ao modelo da LIO, a localização do eixo aonde implantar, a correção desejada e a possível refração residual (Figura 2). O astigmatismo induzido pelo cirurgião foi calculado previamente por meio da análise de 10 olhos, através de um estudo comparativo da ceratometria topográfica pré e pós-operatória com seus respectivos meridianos. Esses dados foram inseridos numa tabela de análise Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (2): 76-82

13 78 Centurion V, Lacava AC, Caballero JC Tabela 1 Análise vetorial da indução de astigmatismo incisional Pré-operatório Pós-operatório Meridiano Meridiano Meridiano Meridiano Olho K1 K1 K2 K2 K1 K1 K2 K2 E E D D E E D E D E zona óptica: 6.0mm tipo óptico: biconvexa anterior háptico: stableforce comprimento: 13.0mm características especiais: dobrável, peça única dioptrias: constante A SRK: por imersão IOL Master modelo: SN60T3: 1,50 = 1.03 dioptrias SN60T4: 2,25 = 1.50 dioptrias SN60T5: 3,00 = 2.06 dioptrias cartucho: C injetor: Monarch II Figura 3: LIO SN60T Fonte: Alcon Laboratórios do Brasil vetorial de indução de astigmatismo incisional fornecido pelo fabricante. No nosso caso o astigmatismo induzido pelo cirurgião foi de 0.25DC (Tabela 1). A LIO utilizada neste estudo foi a SN60T Alcon, que apresenta três (3) modelos (Tabela 2). A lente utilizada, SN60T (Figura 3), apresenta as seguintes características: Na região óptica da LIO, próximo a base dos hápticos, existem marcas (Figura 4) que servem de guia para a implantação da LIO no eixo previamente planejado. Segundo a fabricante, as características do háptico (Figura 5), denominado de stableforce, permitem uma boa adaptação da LIO a diferentes tamanhos de saco capsular, portanto se espera uma boa performance em relação à previsibilidade e estabilidade rotacional. Tabela 2 Poder de correção no plano LIO e córnea das LIOs tóricas Modelo Plano Plano Faixa de LIO corneano correção 1- SN60T DC 1.03 DC DC 2- SN60T DC 1.55 DC DC 3- SN60T DC 2.06 DC DC Os pacientes assinaram o termo de consentimento informado e os procedimentos foram realizados por um único cirurgião (VC), sempre com a mesma técnica de facoemulsificação e o tempo de seguimento foi de no mínimo 3 meses e máximo 6 meses sendo que o intervalo entre Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (2): 76-82

14 A neutralização do astigmatismo corneano durante a cirurgia da catarata por meio de lente intraocular tórica: resultados 79 Tabela 3 Ceratometria, refração pré e pós-operatória Refração Refração AV Olho K1 K2 pré-operatória Modelo Dioptria pós-operatória s/c c/c x 21º x 111º º T Plana 20/30 20/ x 150º x 60º º T º 20/40 20/ x 1º x 91º º T Plana 20/20 20/ x 7º x 97º º T º 20/40 20/ x 107º x 17º º T /30 20/ x 137º x 47º º T º 20/60 20/ x 20º x 110º º T Plana 20/20 20/ x 80º x 170º º T Plana 20/20 20/ x 111º x 21º º T º 20/40 20/ x 172º x 82º º T DE 20/30 20/ x 15º x 105º º T Plana 20/20 20/ x 8º x 98º º T Plana 20/20 20/ x 177º x 87º º T Plana 20/30 20/ x 172º x 82º º T º 20/60 20/ x 90º x 00º º T Plana 20/30 20/ x 172º x 82º º T Plana 20/30 20/ x 14º x 105º º T Plana 20/30 20/ x 156º x 66º º T Plana 20/30 20/ x 9º x 99º º T Plana 20/20 20/ x 44º x 134º º T Plana 20/30 20/ x 20º x 110º º T Plana 20/25 20/ x 94º x 4º º T Plana 20/20 20/ x 101º x 11º º T Plana 20/20 20/ x 8º x 98º º T º 20/40 20/ x 61º x 151º º T /40 20/ x 0º x 90º º T Plana 20/20 20/ x 3º x 93º º T Plana 20/20 20/20 a cirurgia do primeiro e segundo olho foi de uma semana. Prévio à cirurgia de catarata realizamos a marcação dos pontos de referência com o paciente sentado utilizando um marcador de ceratotomia radial (4 radiais) marcando 0º, 90º, 180º. Ao deitar o paciente e pronto para iniciar a cirurgia, colocamos o anel de Mendes e marcamos a 125º o local da incisão e a seguir as marcas de alinhamento da LIO. A técnica cirúrgica foi realizada através da incisão oblíqua corneana num plano de 2.75mm realizada com bisturi de diamante, capsulorrexe de ± mm, técnica de stop and chop e implante da LIO com o injetor Monarch II e cartucho C. Após o implante no saco capsular, rodamos a LIO até ± 20º antes da posição definitiva, à qual atingimos após aspiração do material viscoelástico. Uma vez conferido o correto posicionamento da LIO, fazemos infiltração da incisão corneal. Figura 4: LIO tórica SN60T Fonte: Alcon Laboratórios do Brasil Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (2): 76-82

15 80 Centurion V, Lacava AC, Caballero JC Medida Tabela 4 Medida pré-operatória Valor Refração esférica Média ± dp -0,02 ± 4,53 intervalo -12,25 a 6,00 Refração cilíndrica Média ± dp -1,98 ± 0,90 intervalo -3,50 a -0,50 Ceratometria (média ± dp) K1 42,25 ± 1,53 K2 44,70 ± 1,55 Tabela 6 Refração pós-operatória Refração Olhos % Plana 18 66, DC 25, DC 3, DC 3,70 Total ,00 RESULTADOS Dos 18 pacientes estudados, 15 (83,33%) eram do sexo feminino e 3 (16,67%) do sexo masculino. A idade dos pacientes variou de 52 anos a 77 anos, com média de 64/83 anos. A topografia pré-operatória e a refração pré e pós-operatória estão discriminadas na Tabela 3. Os olhos 10 e 14 da Tabela 3 apresentam astigmatismo maior que 3.0DC. Os mesmos foram incluídos no protocolo, pois concordaram e estavam cientes de que poderiam apresentar cilíndrico residual no pós-operatório. As medidas e desvios padrão da refração esférica e cilíndrica e ceratometria pré-operatória estão representadas na Tabela 4. Na Tabela 5 se acompanha a distribuição dos diferentes modelos de LIO implantados. A distribuição em grupos da refração pós-operatória se acompanha Tabela 6. A Tabela 7 mostra a média e desvio padrão da refração esférica e cilíndrica pós-operatória. Para verificar a diferença entre a refração cilíndrica pré-operatória e pós-operatória foi realizado o teste t pareado, obtendo-se p<0,01 (ou seja a nível de 1%, ou Medida Tabela 5 Modelos de LIO implantada LIO modelo Olhos % SN60T3 5 18,52 SN60T4 5 18,52 SN60T ,96 Total ,00 Tabela 7 Média e desvio padrão pós-operatória Média e desvio padrão Pré-operatória Pós-operatória Refração esférica ( D ) -0,02 ± 4,53-0,04 ± 0,19 Refração cilíndrica ( C ) -1,98 ± 0,90-0,14 ± 0,28 Tabela 8 Acuidade visual pós-operatória com e sem correção Olho AV S/C AV C/C 1 20/30 20/ /40 20/ /20 20/ /40 20/ /30 20/ /60 20/ /20 20/ /20 20/ /40 20/ /30 20/ /20 20/ /20 20/ /30 20/ /60 20/ /30 20/ /30 20/ /30 20/ /30 20/ /20 20/ /30 20/ /25 20/ /20 20/ /20 20/ /40 20/ /40 20/ /20 20/ /20 20/20 Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (2): 76-82

16 A neutralização do astigmatismo corneano durante a cirurgia da catarata por meio de lente intraocular tórica: resultados 81 Figura 5: Stableforce Fonte: Alcon Laboratórios do Brasil Figura 6: Distribuição refracional estatisticamente significante). Em 9 dos 18 pacientes o implante foi bilateral e nos outros 9 foi unilateral. A acuidade visual pós-operatória com e sem correção está relacionada na Tabela 8. A Figura 6 mostra a distribuição refracional pré-operatória (círculo vazio) comparando com a pósoperatória (círculo preto cheio). Nos controles pós-operatórios foram avaliadas a previsibilidade e a estabilidade refracional e rotacional, que permanecem estáveis até o momento desta publicação. DISCUSSÃO A correção cirúrgica do astigmatismo durante a cirurgia da catarata visa tornar o paciente menos dependente ou totalmente independente do uso de correção óptica, seja por meio de óculos ou lentes de contato. Na correção cirúrgica do astigmatismo na córnea podem ser utilizadas diversas técnicas, como a incisão limbar relaxante (ILR) durante a cirurgia do cristalino e cuja previsibilidade e estabilidade são questionadas (8) e a utilização do Lasik ou PRK no pós-operatório mediato, que apresenta alta previsibilidade, porém a espera de 6 a 8 semanas torna o paciente apreensivo (8) com uma segunda intervenção cirúrgica.além disto, as técnicas incisionais dependem de fatores individuais como: idade, profundidade, comprimento da incisão e distância do centro da córnea (8). A utilização das lentes tóricas, desde que com boa previsibilidade e estabilidade refracional e torsional se apresenta como opção de solução em um único ato cirúrgico. A inserção da LIO tórica não difere do implante de qualquer outra LIO. Do ponto de vista da técnica cirúrgica se recomenda uma capsulotomia contínua, a mais circular possível, central com diâmetro de 5 a 5.5mm. Necessita de uma precisa identificação do meridiano de maior poder refrativo para o correto alinhamento da lente no saco capsular. A grande vantagem desta LIO é a reversibilidade do procedimento, pois podemos rodar a LIO ou substituí-la em caso de necessidade (8). Como já descrito anteriormente, a LIO tórica possui marcas na área óptica que indicam a posição do cilindro positivo que deverão se alinhar com as marcas feitas no limbo corneal. A rotura zonular ou a evidência de desinserção do saco capsular podem contraindicar a inserção da LIO tórica, pois o bom resultado depende de uma centralização precisa da LIO. Mendicute (15) em estudo de 30 olhos com implante de SN60T obteve 93,3% dos olhos com acuidade visual não corrigida de 20/40 ou melhor, redução de 70% do astigmatismo estando em 93.9% dentro de ±0.50 D. A média rotacional da LIO foi de 3,63 +/- 3,11 graus com rotação menor que 10 graus em 96,7% dos olhos. Grabow (16) reportou 5% de incidência de rotação maior que 30 em 6 meses de seguimento em 81 casos de implante de lente 4203T da Staar Surgical Inc. Till (17) em 100 consecutivos casos de implante de lente intraocular tórica Staar, obteve astigmatismo refrativo residual entre ±1,0 dioptria em 75% dos olhos e entre ±0.50 dioptrias em 48% dos olhos. A LIO SN60T foi testada em estudo multicêntrico prospectivo randonizado envolvendo 494 pacientes e 11 investigadores, disponível em: p html e mostrou que a média de rotação foi de 4 graus; cerca de 62% dos pacientes ficaram com Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (2): 76-82

17 82 Centurion V, Lacava AC, Caballero JC 0,5 dioptrias ou menos de astigmatismo residual e a AV >20/40 em 94%. No presente estudo, obtivemos acuidade visual não corrigida de 20/40 ou melhor em 92,59% dos olhos com estabilidade refracional pós 180 dias e a previsibilidade refracional em ± 0.50D em 92,60%. Observamos que há necessidade de se detectar precocemente uma possível rotação da lente, por isto, fazemos o seguimento deste procedimento no 1º dia, 7º dia, 21º dia pós-operatório. A rotação, se presente, ocorre normalmente nas primeiras 24 horas. Detectada a rotação, corrigir prontamente evitando a aderência capsular. Portanto, os três parâmetros estudados: acuidade visual > 20/40, estabilidade rotacional e previsibilidade refracional de ±0.50DC, fazem da SN60T uma opção válida para o tratamento do astigmatismo corneano durante a cirurgia do cristalino, tornando o paciente menos ou totalmente independente ao uso de correção para longe. ABSTRACT Purpose: To present refraction results using toric intraocular lens for correcting corneal astigmatism during cataract surgery. Methods:The study comprised 27 eyes of 18 cataract patients with topographic corneal astigmatism higher than 1.0D and lower than 3.0D, submitted to cataract surgery using the phacoemulsification system, during the period of july to december Results: Non-corrected visual acuity was >20/40 in 92.59% (25 eyes); post-surgical refraction was plana in 66.61% and in 92.60%. Conclusion: the use of toric IOL is a good option to neutralize corneal astigmatism between 1.0 and 3.0 diopters. Keywords: Lenses, intraocular; Astigmatism; Cataract extraction; Phacoemulsification; Biometry/ methods; Refractive erros REFERÊNCIAS 1. Lacava AC, Caballero JC, Medeiros OA, Centurion V. Biometria no alto míope. Rev Bras Oftalmol. 1995;54(4): Centurion V, Lacava AC, Lucca ES. Facoemulsificação em pacientes portadores de catarata e alta miopia. Rev Bras Oftalmol.1998;57(11): Centurion V, Lacava AC, Caballero JC, Porto RB. Lente intraocular dobrável de silicone: experiência com 2000 implantes. Rev Bras Oftalmol. 1999;58(6): Caballero JC, Lacava AC, Centurion V. A biometria em olhos com catarata e óleo de silicone. Rev Bras Oftalmol. 2003;62(9): Lacava AC, Carrari MJ, Centurion V. A biometria em olhos com comprimento axial médio: estudo comparativo de três fórmulas e a previsibilidade refracional. Rev Bras Oftalmol. 2006;65(3): Lacava AC, Centurion V. A biometria em olhos hipermétropes: estudo comparativo de três fórmulas e a previsibilidade refracional. Rev Bras Oftalmol. 2006;65(3): Centurion V, Lacava AC, Caballero JC. Lente intra-ocular multifocal difrativa apodizada: resultados. Rev Bras Oftalmol. 2007;66(6): Cristóbal JA, del Buey MA, Mateo AJ. Astigmatismo y catarata. In: Centurion V, Nicoli C, Villar-Kuri J. El libro del cristalino de las Américas. São Paulo: Santos; p Gills JP, Gayton JL. Reducing pre-existing astigmatism. In: Gills JP, editor. Cataract surgery: the state of the art. Thorofare: Slack; p Martin RG. Management of preexisting astigmatism. In: Gills JP, Martin RG, Sanders DR, editors. Sutureless cataract surgery: an evolution toward minimaly invasive technique. Thorofare: Slack; p Gills JP, Van der Karr M, Cherchio M. Combined toric intraocular lens implantation and relaxing incisions to reduce high preexisting astigmatism. J Cataract Refract Surg. 2002;28(9): Hoffer KJ. Biometry of 7,500 cataractous eyes. Am J Ophthalmol. 1980;90(3): Hida WT, Motta AFP, Inomata DL, Jales MQM, Facio Júnior AC, José Júnior NK, Nakano CT. Incisões relaxantes limbares ou incisões no meridiano mais curvo associadas a facoemulsificação com implante de lente intra-ocular multifocal: relato de três casos. Arq Bras Oftalmol. 2008;71(2): Ninn-Pedersen K, Stenevi U, Ehinger B. Cataract patients in a defined Swedish population II. Preoperative observations. Acta Ophthalmol (Copenh). 1994;72(1): Mendicute J, Irigoyen C, Aramberri J, Ondarra A, Montés- Micó R. Foldable toric intraocular lens for astigmatism correction in cataract patients. J Cataract Refract Surg. 2008;34(4): Grabow HB. Toric intraocular lens report. Ann Ophthalmol.1997;29(3): Till JS, Yoder PR Jr, Wilcox TK, Spielman JL. Toric intraocular lens implantation: 100 consecutive cases. J Cataract Refract Surg. 2002;28(2): Gills JP, Van der Karr MA. Correcting high astigmatism with piggyback toric intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg. 2002;28(3): Comment in: J Cataract Refract Surg. 2002;28(3): Frohn A, Dick HB, Thiel HJ. Implantation of a toric poly(methyl methacrylate) intraocular lens to correct high astigmatism. J Cataract Refract Surg. 1999;25(12): ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA: Virgilio Centurion Av. Ibirapuera, Ibirapuera CEP São Paulo - SP centurion@imo.com.br Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (2): 76-82

18 ARTIGO ORIGINAL83 Uso de ciclosporina 0,05% tópica no tratamento do olho seco de pacientes portadores do vírus HIV Topical cyclosporine 0.05% for the treatment of dry eye disease in patients infected with the human immunodeficiency virus Rodrigo de Pinho Paes Barreto 1, Ana Luiza Biancardi 2, Emília Matos Nascimento 3, Basílio de Bragança Pereira 4, Haroldo Vieira de Moraes Jr 5 RESUMO Objetivo: O presente estudo comparou a eficácia do tratamento da síndrome do olho seco em pacientes infectados pelo HIV com suplementação lacrimal (carboximetilcelulose sódica 0,5%) ou com suplementação lacrimal associada à terapia anti-inflamatória (carboximetilcelulose sódica 0,5% e ciclosporina 0,05%). Métodos: Vinte pacientes portadores do vírus HIV provenientes do ambulatório de Infectologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro foram selecionados. O diagnóstico de síndrome do olho seco foi baseado no questionário para olho seco (Ocular Surface Disease Index - OSDI ), teste de Schirmer I, tempo de ruptura do filme lacrimal e coloração da superfície ocular com rosa bengala a 1%. Os pacientes foram distribuídos em dois grupos com dez pacientes (20 olhos) e acompanhados durante seis meses. O grupo I foi tratado com colírio de carboximetilcelulose sódica 0,5% e o grupo II foi tratado com a associação de carboximetilcelulose sódica 0,5% e ciclosporina 0,05% tópica. Resultados: Comparando os resultados no início e no final do tratamento, a associação com ciclosporina 0,05% mostrou-se superior (p < 0,05) para o teste de Schirmer I. Conclusão: O presente estudo sugere que o uso de ciclosporina 0,05% tópica melhora a produção lacrimal em pacientes infectados pelo HIV, apresentando um importante papel como adjuvante no tratamento do olho seco nestes pacientes. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT Descritores: Síndrome do olho seco/quimioterapia; Ceratoconjuntivite seca/ quimioterapia, Ciclosporina/uso terapêutico; Lágrimas artificiais/administração & dosagem; Administração tópica; Soropositividade para HIV 1 Mestre em Oftalmologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ Rio de Janeiro (RJ), Brasil; 2 Mestre em Oftalmologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ Rio de Janeiro (RJ), Brasil; 3 Pós-Graduanda nível Doutorado em Bioestatística da Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ Rio de Janeiro (RJ), Brasil; 4 Professor Titular do Departamento de Bioestatística da Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ Rio de Janeiro (RJ), Brasil; 5 Professor Associado do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Trabalho realizado no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Recebido para publicação em: 27/11/ Aceito para publicação em 25/4/2009 Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (2): 83-9

19 84 Barreto RPP, Biancardi AL, Nascimento EM, Pereira BB, Moraes Jr HV INTRODUÇÃO Asíndrome do olho seco se refere a uma doença da superfície ocular com diversas etiologias que frequentemente coexistem.a prevalência precisa da síndrome do olho seco é difícil pela falta de critérios diagnósticos concisos e pela subjetividade dos sintomas (1). Estudos prévios estimaram prevalências compreendidas entre 5,5% e 33,7% (2-10). Em 1995, encontros realizados no National Eye Institute (NEI) propuseram que o olho seco pode ser decorrente de uma deficiência da produção aquosa lacrimal ou de uma evaporação excessiva, com dano à superfície ocular interpalpebral e sintomas oculares (11). Em 2003, a classificação tripla de Madri propôs que o diagnóstico do olho seco fosse baseado em três parâmetros: etiologia, histopatologia e gravidade clínica (12). Em 2006, o painel Delphi propôs um consenso para classificação e tratamento do olho seco. Um novo termo para a síndrome do olho seco foi sugerido: síndrome de disfunção lacrimal. (13) Em 2007, foram publicados os resultados do International Dry Eye Workshop (DEWS) (14), com o objetivo de ampliar os conceitos estabelecidos pelo NEI (1995) (11). O olho seco foi definido como uma doença multifatorial da lágrima e da superfície ocular, resultando em desconforto, turvação visual e instabilidade do filme lacrimal, com dano potencial à superfície ocular. É associado ao aumento da osmolaridade da lágrima e à inflamação da superfície ocular. O tratamento do olho seco deve levar em consideração a etiologia e a gravidade da doença. Medidas gerais para evitar a evaporação da lágrima, como evitar regiões secas e o uso de ar condicionado, são úteis, porém insuficientes. A terapêutica atual envolve, além de medidas comportamentais, a suplementação e retenção lacrimal, substitutos biológicos da lágrima, terapia anti-inflamatória e o uso de ácidos graxos essenciais (15). As alterações oculares em pacientes infectados pelo HIV são comuns, afetando 70% a 80% destes indivíduos em algum ponto no curso da doença (16,17). Um estudo (18) avaliou os principais sintomas da infecção pelo HIV em 4042 adultos. As queixas oftalmológicas, citadas por 32,4% dos pacientes, ficaram em oitavo lugar, o que reforça a importância do acompanhamento oftalmológico de indivíduos com este vírus. A etiologia do olho seco associada ao vírus HIV ainda não é bem estabelecida.a redução lacrimal pode estar associada à infiltração linfocítica e eventual destruição dos ácinos e ductos da glândula lacrimal (19). A prevalência do olho seco em pacientes infectados pelo HIV em estudos prévios variou de 7,79% a 38,8% e a sintomatologia do olho seco tem um impacto relevante na qualidade de vida destes pacientes (20-24). O presente estudo avaliou 20 pacientes portadores do vírus HIV com diagnóstico de olho seco e comparou a eficácia do tratamento com suplementação lacrimal (carboximetilcelulose sódica 0,5%) ou com suplementação lacrimal associada à terapia anti-inflamatória (carboximetilcelulose sódica 0,5% e ciclosporina 0,05%). MÉTODOS Foi realizado um estudo prospectivo clínico randomizado de pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) portadores de olho seco. Noventa e seis pacientes responderam ao questionário Ocular Surface Disease Index (OSDI ) e os que obtiveram pontuação maior que 25 e preencheram os critérios de inclusão e exclusão foram selecionados para exame oftalmológico completo e pesquisa de sinais de olho seco através dos seguintes testes:tempo de ruptura do filme lacrimal (TRFL), teste de Schirmer I e coloração da superfície ocular por rosa bengala 1%.A realização dos testes foi rigorosamente semelhante para evitar fatores de confundimento. O TRFL foi realizado instilando-se uma gota de fluoresceína sódica a 2% (Ophthalmos, São Paulo, Brasil) no fundo de saco conjuntival inferior e solicitando ao paciente que piscasse várias vezes para, então, permanecer com o olho aberto. O observador, utilizando luz de cobalto na lâmpada de fenda, contou o tempo da abertura do olho até o aparecimento da mancha seca. Foi considerado compatível com olho seco quando menor ou igual a dez segundos (25). A coloração da superfície ocular por rosa bengala foi realizada instilando-se uma gota de colírio rosa bengala a 1% (Ophthalmos, São Paulo, Brasil) no fundo de saco conjuntival inferior e foi observado o tingimento conjuntival. Foi considerado compatível com olho seco quando ocorreu pontuação maior que três, segundo a escala de Van Bijsterveld (26). O teste de Schirmer I foi realizado com tiras de papel filtro estéreis padronizadas (Ophthalmos, São Paulo, Brasil), em que uma das extremidades foi dobrada na altura de cinco mm e inserida no fundo de saco conjuntival, na união do terço externo e médio da pálpebra inferior. Após 5 minutos, o papel filtro foi retirado e depois de 1 minuto de espera, foi medido o quanto ele se Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (2): 83-9

20 Uso de ciclosporina 0,05% tópica no tratamento do olho seco de pacientes portadores do vírus HIV 85 umidificou. Foi considerado sugestivo de olho seco quando menor ou igual a 10 mm (27). Foram incluídos 20 indivíduos infectados pelo vírus HIV, na faixa etária entre 18 e 45 anos que apresentaram sinais e sintomas de olho seco moderado. Foram excluídos os indivíduos que apresentassem outras condições associadas ao olho seco: coinfecção (vírus da hepatite B e C), mulheres na menopausa, portadores de doenças reumáticas e/ou em uso de medicações indutoras de olho seco (diuréticos, anti-histamínicos, betabloqueadores, antidepressivos, ansiolíticos), usuários de lente de contato, utilização de colírios beta bloqueadores e blefarite. Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente em dois grupos com 20 olhos cada e acompanhados durante seis meses. O grupo I foi tratado com colírio de carboximetilcelulose sódica 0,5% instilado quatro vezes ao dia, e o grupo II foi tratado com a associação de carboximetilcelulose sódica 0,5% (quatro vezes ao dia) e ciclosporina 0,05% tópica (duas vezes ao dia). Nas visitas, os pacientes responderam ao questionário OSDI e foram submetidos ao TRFL, teste de Schirmer I e coloração por rosa bengala a 1%. Foi comparada a eficácia do tratamento nos dois grupos através da curva de sobrevivência de Kaplan- Meyer e do teste Tarone-Ware, para as variáveis TRFL, Rosa Bengala e Schirmer I. Para comparar o comportamento dos grupos em relação ao OSDI, os valores obtidos do questionário foram inicialmente testados para verificar a normalidade dos dados através do teste w/s e posteriormente verificados a diferença entre as variâncias usando o teste F, aplicando-se então o teste t para analisar a diferença de médias. RESULTADOS A mediana de idade dos pacientes foi de 41 (32 a 45 anos), 11 (55%) eram mulheres, 9 (45%) eram homens, o menor tempo de diagnóstico de infecção pelo HIV foi 8 meses e o maior foi 20 anos. Os grupos I e II, formados por 10 pacientes cada, se mostraram homogêneos em relação ao sexo, idade e condições clínicas, satisfatoriamente controlados através da terapia HAART. Pontuação no Ocular Surface Disease Índex (OSDI) Os valores mensurados pelo questionário OSDI foram submetidos ao teste de normalidade w/s, no qual se obteve no tempo zero w/s 3.07 para o grupo I e 3.17 para o grupo II e no tempo 180 w/s 2.17 para o grupo I e 3.05 para o grupo II. Em geral, os dados parecem seguir uma distribuição normal. O F-teste para comparar duas variâncias apresentou um p-valor de 0.44 para o tempo zero e p-valor de 0.78 para o tempo 180. O t-teste para as duas amostras apresentou p-valor de 0.06 para o tempo zero e p-valor de 0.17 para o tempo 180. Concluindo, não há significância estatística em relação aos grupos estudados com relação à variável OSDI. Tempo de ruptura do filme lacrimal As curvas de sobrevivência de Kaplan-Meyer (Gráfico 1) indicam que os grupos não apresentaram diferença significativa entre si no decorrer dos 180 dias de tratamento, apesar do prolongamento do gráfico que representa um aumento no tempo de ruptura do filme lacrimal. Coloração por rosa bengala As curvas de sobrevivência de Kaplan-Meyer (Gráfico 2) indicam que os grupos não apresentaram diferença significativa entre si no decorrer dos 180 dias de tratamento, apesar da redução do gráfico que representa uma diminuição da pontuação da coloração da superfície ocular por rosa bengala. Teste de Schirmer I As curvas de sobrevivência de Kaplan-Meyer (Gráfico 3) indicam diferença estatisticamente significantes entre os dois grupos. Observa-se um prolongamento da curva contínua e uma manutenção da curva tracejada, o que representa uma maior produção lacrimal pelo grupo II. DISCUSSÃO O olho seco é uma doença multifatorial da lágrima com dano potencial à superfície ocular, que resulta em desconforto, turvação visual e instabilidade do filme lacrimal (14), com significativo impacto na qualidade de vida (28,29). Em nossa casuística, os grupos se mostraram homogêneos em relação ao sexo dos pacientes. Estudos prévios apresentaram resultados controversos em relação à prevalência da síndrome do olho seco em homens e mulheres portadores de HIV. Foram descritas prevalências iguais a 21% (24) e 38.8% (21) em homens e 16.9% (23) em mulheres. Rodrigues et al. (30) relataram prevalência igual a 25,8%, sem diferença em relação ao sexo. Na população geral, o sexo feminino é considerado um fator de risco consistente para desenvolvimento de olho seco (3,28). Estas diferentes prevalências podem estar relacionadas aos critérios diagnósticos para olho seco Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (2): 83-9