PIO e Cirurgia de Catarata: 18 Meses de Follow-Up

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1 Oftalmologia - Vol. 35: pp Artigo Original PIO e Cirurgia de Catarata: 18 Meses de Follow-Up Joana Ferreira 1, Duarte Amado 2, Isabel Domingues 2, João Paulo Cunha 3 1 Interna do Internato Complementar 2 Assistente Hospitalar 3 Assistente Hospitalar Graduado Serviço de Oftalmologia do Centro Hospitalar de Lisboa Central Rua José António Serrano Lisboa joanaptf@gmail.com Trabalho apresentado no 53º Congresso Português de Oftalmologia, 3 de Dezembro de 2010 RESUMO Objectivo: Estudo prospectivo, unicêntrico, não controlado, não randomizado, que pretende avaliar a influência da cirurgia de catarata na redução da Pressão Intra-Ocular (PIO), a médio-longo prazo. Metodos/População: Num total de 40 olhos de 40 doentes os autores compararam as medições da profundidade da câmara anterior (PCA), volume da câmara anterior (VCA), ângulo da câmara anterior (ACA) (obtidas por Pentacam) e valores da PIO (obtidos por tonometria de sopro), pré e no 1º, 3º, 6º, 12º e 18º meses de pós-operatório. Resultados: As diferenças entre os valores obtidos pré e pós-operatoriamente da PCA, VCA, ACA foram estatisticamente significativas (p <0,001). Relativamente aos valores obtidos da PIO verificaram-se reduções médias de 2,2 mmhg, com um follow-up mínimo de 18 meses. Conclusões: Após cirurgia de facoemulsificação observam-se aumentos da profundidade, do volume e do ângulo da câmara anterior e uma redução da PIO, estatisticamente significativas e estáveis ao fim de 18 meses de follow-up. Palavras-chave Facoemulsificação, pressão intra-ocular, profundidade da câmara anterior, ângulo da câmara anterior, volume da câmara anterior. ABSTRACT Purpose: Prospective, non-randomized, uncontrolled, institutional study to evaluate the effects of phacoemulsification plus intraocular lens implantation in the reduction of intraocular pressure (IOP). Methods: This prospective study enrolled 40 eyes of 40 patients who undergone phacoemulsification and intraocular lens (IOL) implantation. The IOP, anterior chamber depth (ACD), anterior chamber volume (ACV) and anterior chamber angle (ACA) were recorded preoperatively and at 1, 3, 6, 12 and 18 months postoperatively. Vol Nº 3 - Julho-Setembro

2 Joana Ferreira, Duarte Amado, Isabel Domingues, João Paulo Cunha Results: There was a statistically significant increase postoperatively in ACD, ACV and ACA (p <0,001). There was a statistically significant postoperative IOP mean decrease of 2,2 mmhg with a follow-up of 18 months. Conclusions: After uneventful phacoemulsification and IOL implantation, the anterior chamber parameters increased and IOP decreased significantly at 18 months of follow-up. Key-words Phacoemulsification, intraocular pressure, anterior chamber depth, anterior chamber angle, anterior chamber volume. INTRODUçãO Numerosos estudos têm demonstrado que a extracção de catarata com implantação de lente intra-ocular (LIO) reduz a pressão intra-ocular (PIO) em olhos com e sem glaucoma (1-9). Por outro lado, outros estudos relacionaram a variação da PIO com a variação dos parâmetros da câmara anterior após a cirurgia de catarata (10-15). Este estudo prospectivo com follow-up mínimo de 18 meses pretende avaliar a influência da facoemulsificação na redução da PIO e na variação dos parâmetros do segmento anterior, obtidos por Pentacam ( rotating Scheimpflug camera ). POPULAçãO E MÉTODOS Estudo institucional, propectivo, não randomizado, não controlado que incluiu 40 olhos de 40 doentes (5 homens e 35 mulheres, com idade média de 76,2 ± 7,45 anos) operados a catarata em Janeiro e Fevereiro de Os factores de exclusão incluíram queratopatias, glaucoma, patologia do segmento posterior conhecida, cirurgia ocular prévia ou terapêutica tópica e/ou sistémica que pudesse influenciar os parâmetros estudados. Os primeiros 40 olhos seleccionados foram avaliados numa fase pré-operatória e em cinco tempos pós-operatórios (1, 3, 6, 12 e 18 meses). As variáveis estudadas incluíram os parâmetros morfométricos da câmara anterior e a pressão intra-ocular. Os parâmetros profundidade da câmara anterior (PCA), volume da câmara anterior (VCA) e ângulo da câmara anterior (ACA) foram obtidos sob condições escotópicas através da câmara Scheimpflug Pentacam, com o doente sentado confortavelmente apoiando o queixo na mentoneira fixando o alvo com os dois olhos abertos. Este sistema capta 25 imagens do segmento anterior do olho em 2 segundos, monitorizando os movimentos oculares de tal modo que apenas descentramentos inferiores a 0,6 mm são aceites. O software quantifica os parâmetros obtidos como a PCA, o VCA e o ACA, entre outros. As PIO foram obtidas com tonómetro de sopro, tendo sido registadas as médias de três medições (as três medições não podiam ter diferenças superiores a 3 mmhg) obtidas entre as 10 e as 12 horas. A facoemulsificação com implantação de LIO CP foi realizada nos blocos operatórios do Serviço de Oftalmologia do Centro Hospitalar de Lisboa Central (Hospital de São José e Hospital de Santo António dos Capuchos) pelo mesmo cirurgião (J.P.Cunha). A técnica cirúrgica utilizada foi semelhante em todos os casos com incisões corneanas de 2,65 mm, capsulorrexis circular contínua de cerca de 5,5 mm, quick-chop, irrigação/aspiração e implante de LIO monobloco no saco capsular. A técnica terminava com a aspiração de material visco-elástico, hidratação do estroma corneano, injecção de cefuroxime intracamerular e no pós- -operatório foram prescritos colírios de antibiótico e esteroides durante 2 semanas. Foram considerados estatisticamente significativos valores de p inferiores a 0,05 (Graphpad Prism ver. 5.0; Graphpad Software Inc, CA, Estados Unidos América). Os resultados descritivos são apresentados sob a forma de média ± desvio padrão. RESULTADOS A PCA média foi de 2,64 ± 0,32 mm no pré-operatório e de 3,94 ± 0,55 mm, 4,12 ± 0,43 mm, 3,86 ± 0,58 mm, 3,86 ± 0,59 mm e 3,83 ± 0,58 mm ao 1º, 3º, 6º, 12º e 18º mês de pós-operatório, respectivamente. A diferença entre os valores pré e pós-operatórios foi estatisticamente significativa 240 Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia

3 PIO e Cirurgia de Catarata: 18 Meses de Follow-Up (p < 0,05) (Tabela 1, Figura 1). O VCA médio foi de 126,38 ± 31,45 mm 3 no pré-operatório e de 176,43 ± 28,38 mm 3, 182,08 ± 25,32 mm 3, 176,78 ± 27,34 mm 3, 175,78 ± 26,89 mm 3 e 175,15 ± 27,14 mm 3 no 1º, 3º, 6º, 12º e 18º mês de pós-operatório, respectivamente. Também neste caso, a diferença entre os valores pré e pós- -operatórios foi estatisticamente significativa (p < 0,05) (Tabela 1, Figura 2). Os valores médios dos ângulos camerulares (ACA) em graus foram de 30,71 ± 5,46 º no pré-operatório e de 42,90 ± 5,51 º, 43,26 ± 5,29 º, 41,42 ± 6,07 º, 41,91 ± 5,89 º e 41,72 ± 6,08 º nos meses 1, 3, 6, 12 e 18 de pós-operatório, respectivamente. Mais uma vez, a diferença entre os valores pré e pós-operatórios foi estatisticamente significativa (p < 0,05) (Tabela 1, Figura 3). Os valores médios da PIO foram de 16,55 mmhg com valores máximos de 21 mmhg e mínimos de 13 mmhg, no pré-operatório. Em relação ao pós-operatório a média da PIO foi de 15 mmhg no 1º mês e 14,3 mmhg tanto no 3º como no 6º e 12º meses, registando valores de 14,35 mmhg após um ano e meio de follow-up. A diferença entre os valores pré e pós-operatórios foi estatisticamente significativa (p < 0,05) (Tabela 1, Figura 4). Fig. 2 Valores médios do ACA no pré-operatório e no 1º, 3º, 6º, 12º e 18º mês de pós-operatório. Fig. 1 Valores médios da PCA no pré-operatório e no 1º, 3º, 6º, 12º e 18º mês de pós-operatório. Fig. 3 Valores médios do VCA no pré-operatório e no 1º, 3º, 6º, 12º e 18º mês de pós-operatório Tabela 1 Parâmetros morfométricos da câmara anterior e PIO pré e pós-operatórios Média ± desvio padrão PCA (mm) VCA (mm3) ACA (º) PIO(mmHg) Pré-operatório 2,64 ± 0,32 126,38 ± 31,45 30,71 ± 5,46 16,55 ± 2,50 Pós-op 1 m 3,94 ± 0,55 176,43 ± 28,38 42,90 ± 5,51 15,03 ± 2,79 Pós-op 3 m 4,12 ± 0,43 182,08 ± 25,32 43,26 ± 5,29 14,31 ± 2,21 Pós-op 6 m 3,86 ± 0,58 176,78 ± 27,34 41,42 ± 6,07 14,30 ± 1,97 Pós-op 12 m 3,86 ± 0,59 175,78 ± 26,89 41,91 ± 5,89 14,31 ± 2,10 Pós-op 18 m 3,83 ± 0,58 175,15 ± 27,14 41,72 ± 6,08 14,35 ± 2,45 PCA = profundidade da câmara anterior; VCA = volume da câmara anterior; ACA = ângulo da câmara anterior; PIO = pressão intra-ocular; Pós-op = pós-operatório; m = mês. Vol Nº 3 - Julho-Setembro

4 Joana Ferreira, Duarte Amado, Isabel Domingues, João Paulo Cunha Fig. 4 Valores médios da PIO no pré-operatório e no 1º, 3º, 6º, 12º e 18º mês de pós-operatório As flutuações dos valores médios e desvios padrão das variáveis em estudo PCA, ACA, VCA e PIO não registaram diferenças estatisticamente significativas após o 1º mês de pós-operatório (p > 0,05). DISCUSSÃO Numerosos estudos mostraram variações da PIO após a cirurgia de catarata 1-9, Estão descritos aumentos e reduções da PIO no pós- -operatório da facoemulsificação associadas a explicações diferentes. Uma das mais descritas assenta na diminuição da resistência do escoamento do humor aquoso associada ao aumento da PCA 1-3, mas existem outras explicações para a redução da PIO após cirurgia de catarata com implantação de LIO. A produção de prostaglandina F2 endógena no pós-operatório imediato aumenta o escoamento uveo-escleral 4, enquanto a tracção do corpo ciliar devido à fibrose e contracção do saco capsular e das fibras zonulares causa hipo-secreção do humor aquoso 5. A técnica cirúrgica pode influenciar de forma multifactorial as flutuações da PIO no período pós-operatório. A peritomia conjuntival, a cauterização dos vasos episclerais; o tamanho e a forma das incisões (esclerais tunelizadas) e as técnicas de encerramento das mesmas podem afectar a malha trabecular e contribuir para o aumento da PIO 2,4. Também o uso de dispositivos visco-elásticos tem sido responsabilizado por aumentos temporários da PIO 2,6,7,8. E, apesar de vários estudos correlacionarem os valores de PIO pré-operatórios, os valores da PCA pré-operatórios e o tamanho da capsulorexis 16,17 com as flutuações da PIO pós-operatório, Altan et al observaram reduções da PIO no pós-operatório de olhos com ângulos abertos, com ou sem glaucoma, independentemente das alterações do ACA e da PCA 11. Diferentes estudos 7,13 descreveram diminuições da PIO mais acentuadas em doentes com PIO pré-operatória mais elevadas, e inversamente relacionadas com a PCA pré-operatória 13. Num estudo de Hayashi e colaboradores 6 a redução da PIO registada após a cirurgia de catarata foi superior a outras series 1,18, e foi mais importante nos olhos com glaucoma de ângulo aberto (GAA) que no glaucoma de ângulo fechado (GAF). No entanto, apenas 19,1% dos doentes com GAA deixaram de necessitar de terapêutica anti-glaucomatosa contra 40,1% de doentes com GAF, após cirurgia de catarata. O aumento do ângulo e da profundidade da câmara anterior associado à redução da PIO sugerem que um importante factor na fisiopatologia do glaucoma, o estreitamento/encerramento do ângulo é eliminado/reduzido com a cirurgia de catarata por facoemulsificação de pequena incisão. Embora a iridotomia laser previna o bloqueio pupilar relativo, a câmara anterior permanece igualmente estreita, razão pela qual a extracção da catarata possa ser mais eficaz no tratamento do glaucoma de ângulo fechado 19. Harry Quigley em , questiona novos mecanismos para além das características anatómicas de uma câmara anterior mais estreita, que estejam subjacentes à fisopatologia do glaucoma de ângulo fechado: a expansão coroideia e a íris como uma esponja. Defende ainda, que a cirurgia de catarata deve ser considerada como uma das primeiras opções cirúrgicas no glaucoma agudo de ângulo fechado ou no ângulo estreito. Relativamente ao glaucoma de ângulo aberto, em 2010, Weinreb 25 publica um artigo de revisão, defendendo que a redução de PIO após cirurgia de catarata possa ser limitada e transitória. Contudo, a nossa casuística mostra que ao fim de 18 meses a redução da PIO se mantém mesmo em olhos que inicialmente não tinham glaucoma. CONCLUSÕES A facoemulsificação com implantação de LIO reduz a PIO e aumenta a profundidade, o volume e o ângulo da câmara anterior. Estes factos sugerem que a cirurgia de catarata pode ser encarada como adjuvante no tratamento do glaucoma. Mesmo que o controlo da PIO não atinja os valores desejáveis, a subsequente cirurgia de glaucoma pode ser executada com segurança, com uma câmara anterior mais profunda e uma conjuntiva intacta. Baseados nos resultados dos vários estudos podemos propor a cirurgia de catarata como primeiro procedimento cirúrgico num olho com catarata e glaucoma de ângulo estreito. 242 Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia

5 PIO e Cirurgia de Catarata: 18 Meses de Follow-Up BIBLIOGRAFIA 1. Shingleton BJ, Gamell LS, O Donoghue MW, Baylus SL, King R. Long-term changes in intraocular pressure after clear corneal phacoemulsification: normal patients versus glaucoma suspect and glaucoma patients. J Cataract Refract Surg 1999; 25: Barak A, Desatnik H, Ma-Naim T, Ashkenasi I, Neufeld A, Melamed S. Early postoperative intraocular pressure pattern in glaucomatous and nonglaucomatous patients. J Cataract Refract Surg 1996; 22: Meyer MA, Savitt ML, Kopitas E. The effect of phacoemulsification on aqueous outflow facility. Ophthalmology 1997; 104: Tong JT, Miller KM. Intraocular pressure change after sutureless phacoemulsification and foldable posterior chamber lens implantation. J Cataract Refract Surg 1998; 24: Çekiç O, Batman C. Hyposecretion of aqueous; another mechanism for reduced intraocular pressure after phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 1998; 24: Hayashi K, Hayashi H, Nakao F, Hayashi F. Effect of cataract surgery on intraocular pressure control in glaucoma patients. J Cataract Refract Surg 2001; 27: Mathalone N, Hyams M, Neiman S, Buckman G, Hod Y, Geyer O. Long-term intraocular pressure control after clear corneal phacoemulsification in glaucoma patients. J Cataract Refract Surg 2005; 31: Shingleton BJ, Pasternack JJ, Hung JW, O Donoghue MW. Three and five year changes in intraocular pressures after clear corneal phacoemulsification in open angle glaucoma patients, glaucoma suspects, and normal patients. J Glaucoma 2006; 15: Shingleton BJ, Nguyen BK, Eagan EF, Nagao K, O Donoghue MW. Outcomes of phacoemulsification in fellow eyes of patients with unilateral pseudoexfoliation; single-surgeon series. J Cataract Refract Surg 2008; 34: Hayashi K, Hayashi H, Nakao F, Hayashi F. Changes in anterior chamber angle width and depth after intraocular lens implantation in eyes with glaucoma. Ophthalmology 2000; 107: Altan C, Bayraktar S, Altan T, Eren H, Yilmaz OF. Anterior chamber depth, iridocorneal angle width, and intraocular pressure changes after uneventful phacoemulsification in eyes without glaucoma and with open iridocorneal angles. J Cataract Refract Surg 2004; 30: Pereira FAS, Cronemberger S. Ultrasound biomicroscopic study of anterior segment changes after phacoemulsification and foldable intraocular lens implantation. Ophthalmology 2003; 110: Issa SA, Pacheco J, Mahmood U, Nolan J, Beatty S. A novel index for predicting intraocular pressure reduction following cataract surgery. Br J Ophthalmol 2005; 89: Poley BJ, Lindstrom RL, Samuelson TW, Schulze R Jr. Intraocular pressure reduction after phacoemulsification with intraocular lens implantation in glaucomatous and nonglaucomatous eyes: evaluation of a causal relationship between the natural lens and open-angle glaucoma. J Cataract Refract Surg Nov; 35(11): Cho YK. Early intraocular pressure and anterior chamber depth changes after phacoemulsification and intraocular lens implantation in nonglaucomatous eyes. Comparison of groups stratified by axial length. J Cataract Refract Surg 2008; 34: Olsen T, Gimbel H. Phacoemulsification, capsulorhexis, and intraocular lens power prediction accuracy. J Cataract Refract Surg 1993; 19: Çekiç O, Batman C. Effect of capsulorhexis size on postoperative intraocular pressure. J Cataract Refract Surg 1999; 25: Kim DD, Doyle JW, Smith MF. Intraocular pressure reduction following phacoemulsification cataract extraction with posterior chamber lens implantation in glaucoma patients. Ophthalmic Surg Lasers 1999; 30: Zhuo YH, Wang M, Li Y, Hao YT, Lin MK, Fang M et al. Phacoemulsification treatment of subjects with acute primary angle closure and chronic primary angle-closure glaucoma. J Glaucoma 2009 Dec; 18(9): Lee SJ, Lee CK, Kim WS. Long-term therapeutic efficacy of phacoemulsification with intraocular lens implantation in patients with phacomorphic glaucoma. J Cataract Refract Surg 2010 May; 36(5): Shuba LM, Doan AP, Maley MK, Zimmerman MB, Dinn RB, Greenlee EC, et al. Diurnal fluctuation and concordance of intraocular pressure in glaucoma suspects and normal tension glaucoma patients. J Glaucoma 2007; 16: Hata H, Yamane S, Hata S, Shiota H. Preliminary outcomes of primary phacoemulsification plus intraocular lens implantation for primary angle-closure glaucoma. J Med Invest 2008 Aug; 55(3-4): Shrivastava A, Singh K. The effect of cataract extraction on intraocular pressure. Curr Opin Ophthalmol 2010 Mar; 21(2): Quigley HA. Angle-closure glaucoma-simpler answers to complex mechanisms: LXVI Edward Jackson Memorial Lecture. Am J Ophthalmol Nov;148(5): Vizzeri G, Weinreb RN. Cataract surgery and glaucoma. Curr Opin Ophthalmol Jan; 21(1): Vol Nº 3 - Julho-Setembro