Astigmatismo Cirúrgicamente Induzido na Cirurgia de Catarata por 2,2mm Abordagem Temporal vs. Eixo Mais Curvo

Transcrição

1 Oftalmologia - Vol. 35: pp Artigo Original Astigmatismo Cirúrgicamente Induzido na Cirurgia de Catarata por 2,2mm Abordagem Temporal vs. Eixo Mais Curvo Pedro Barros, Joana Martins, Liliana Paris, Gabriel Morgado, Rui Carvalho Hospital Pedro Hispano, Matosinhos Pedro Barros Serviço de Oftalmologia do Hospital Pedro Hispano Rua Dr. Edurado Torres Matosinhos, Portugal pedromib@gmail.com Este trabalho foi apresentado no 54º Congresso da Sociedade Portugusa de Oftalmologa, Vilamoura, 2 a 4 de Dezembro de 2010 Os autores não apresentam qualquer interesse comercial nos produto, equipamentos ou processos apresentados neste trabalho Os autores certificam que este trabalho não foi ainda publicado e que cedem os direitos de autor à SPO RESUMO Objectivo: Avaliar o astigmatismo corneano cirurgicamente induzido na cirurgia de catarata por uma incisão de 2,2mm quando esta é efectuada temporalmente e no eixo mais curvo. Desenho do estudo: Prospectivo e randomizado com 97 participantes. Métodos: Incluidos doentes com astigmatismos corneanos entre 0,50 e 1,5 dioptrias submetidos a cirurgia de catarata. Os doentes foram divididos em dois grupos e operados todos pelo mesmo cirurgião. Em 48 doentes foram efectuadas incisões em cornea clara no meridiano temporal (grupo IMT) e em 49 doentes no meridiano mais curvo (grupo IMC).Avaliou-se através de queratometria o astigmatismo corneano cirurgicamente induzido nos dois grupos 30 dias após a cirurgia. Resultados: O astigmatismo corneano pré-operatório foi de 0,91 ± 0,34 D no grupo IMT e de 0,93 ± 0,31 D no grupo IMC (p>0,05). O astigmatismo cirurgicamente induzido foi de 0,46 ± 0,22 D no grupo IMT e de 0,54 ± 0,22 D no grupo IMC (p=0,60). Após a cirurgia a média da AVCL foi de 0,91 ± 0,10 no grupo IMT e de 0,92 ± 0,09 no grupo IMC (p>0,05). No grupo IMT o astigmatismo foi induzido a 91,67 ± 13,3º do meridiano temporal. No grupo IMC o eixo do ACI localizou-se a 88,94 ± 11,6º do meridiano mais curvo. Conclusão: Ambas as abordagens obtiveram bons resultados visuais, sem diferenças estatisticamente significativas nas acuidades visuais finais. A abordagem pelo meridiano mais curvo induz um astigmatismo corneano ligeiramente superior quando comparado com a abordagem temporal, não sendo no entanto esta diferença estatisticamente significativa. Palavras-chave Astigmatismo cirurgicamente induzido; cirurgia de catarata; incisão de 2.2mm; incisão eixo mais curvo; incisão temporal. Vol Nº 3 - Julho-Setembro

2 Pedro Barros, Joana Martins, Liliana Paris, Gabriel Morgado, Rui Carvalho AbSTRACT Objective: To determine whether there is a difference in surgically induced astigmatism (SIA) between 2 types of clear corneal incisions used in phacoemulsification trough a 2.2mm incision: the temporal and the on-axis clear corneal incision (CCTI and CCOI, respectively). Study design: Prospective and randomized study with 97 participants. Methods: Patients with corneal astigmatisms that varied between 0,5 e 1,5 dioptres underwent cataract surgery through a 2.2mm incision. Patients were divided into two groups and all operated by the same surgeon. In 48 patients clear corneal incisions were made on the temporal axis (CCTI group) and in 49 patients on the steepest axis (CCOIgroup). SIA was evaluated by keratometry in both groups 30 days after surgery. Results: The preoperative corneal astigmatism was 0.91 ± 0.34 D in the CCTI group and 0.93 ± 0.31 D in the CCOI group (p> 0.05). SIA was 0.46 ± 0.22 D in the CCTI group and 0.54 ± 0.22 D in the CCOI group (p = 0.60). After surgery, BCVA was 0.91 ± 0.10 in the CCTI group and 0.92 ± 0.09 in the CCOI group (p> 0.05). Astigmatism was induced in an axis 91,67 ± 13,3º and ± 11.6º away from the temporal meridian in the CCTI and CCOI group, respectively. Conclusion: Both approaches achieved good visual results with no statistically significant differences in final visual acuities. The approach using the steepest meridian induces a slightly higher corneal astigmatism compared with the temporal approach, however this was not statistically significant. Key-words 2.2mm incision; cataract surgery; on-axis incision; surgically induced astigmatism; temporal incision. INTRODUção Avanços nas técnicas, instrumentação e desenho e materiais das lentes intraoculares (LIO) utilizadas para cirurgia de catarata durante as últimas décadas permitiram reduzir o tamanho das incisões corneanas. O tamanho da incisão foi substancialmente reduzido quando se deu a transição da extracção extracapsular da catarata para a cirurgia por facoemulsificação com implante de LIO s dobráveis. A diminuição do tamanho da incisão conduziu a uma redução significativa do tempo de cirurgia e da inflamação ocular pós-operatória, do tempo de estabilização da refracção pós-operatória e do astigmatismo cirurgicamente induzido (ACI). Actualmente o objectivo da cirurgia de catarata visa atingir uma máxima acuidade visual não corrigida (AVNC), e um astigmatismo importante presente antes da cirurgia ou cirurgicamente induzido é um factor limitante a uma AVNC óptima. Uma vez que qualquer intervenção cirúrgica que envolva uma incisão na córnea induz astigmatismo, o local da incisão corneana na cirurgia de catarata deve ser planeado antecipadamente de forma a evitar aumento do astigmatismo corneano presente antes da cirurgia. O astigmatismo cirurgicamente induzido pode assim ser encarado como uma oportunidade para reduzir o astigmatismo no pós-operatório. Pretendemos com este trabalho analisar e comparar o astigmatismo cirurgicamente induzido durante a cirurgia de catarata por incisão corneana temporal e no meridiano mais curvo. MATERIAL e MéTODOS Estudo prospectivo e randomizado com 97 doentes submetidos a cirurgia de catarata por facoemulsificação sem incidentes. Os astigmatismos corneanos antes da cirurgia variaram entre 0,50 e 1,5 dioptrias. Foram excluídos pacientes com astigmatismos corneanos inferiores a 0,50 e superiores a 1,5 dioptrias, doentes em que foi 228 Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia

3 Astigmatismo Cirúrgicamente Induzido na Cirurgia de Catarata por 2,2mm Abordagem Temporal vs. Eixo Mais Curvo necessário recorrer a sutura corneana, patologia corneana e acuidade visual pós-operatória limitada por patologia ocular (ambliopia, maculopatia, história de descolamento de retina, glaucoma). As cirurgias foram efectuadas usando o sistema de facoemulsificação coaxial da Bausch&Lomb (Stellaris ) com implantação de lentes intraoculares Akreos Adapt AO por uma incisão de 2,2 mm. Todas as cirurgias foram efectuadas pelo mesmo cirurgião, que efectuou em todos os pacientes uma incisão em córnea clara com uma tunelização de aproximadamente 1,0 mm usando um bisturi trapezoidal de 2,2mm. A porta acessória foi criada usando uma faca calibrada de 20G (MVR 20G, Bauch&Lomb). Foi utilizada uma peça de mão de facoemulsificação para uma incisão de 2,2mm e uma peça de irrigação/aspiração descartável para uma incisão de 1,8mm.Em 48 pacientes a incisão principal foi efectuada no meridiano temporal (grupo IMT) e em 49 pacientes a incisão principal foi efectuada no meridiano mais curvo (grupo IMC). Os eixos das incisões foram determinados usando marcador corneano aquando a realização da incisão principal. Não foram efectuadas correcções astigmáticas, tais como incisões relaxantes em nenhum paciente. Todos os pacientes apresentavam graus de opacificação semelhantes (nucleares de grau II ou III) de acordo com do sistema de classificação LOCS III. Todas as cirurgias foram efectuadas sob anestesia tópica (colírio com 4mg/ml de cloridrato de Oxibuprocaína) adjuvada por solução de lidocaina intracamerular a 1%. A midriase foi induzida usando aplicações tópicas de Fenilefrina (100mg/mL) e Tropicamida (10mg/mL). O viscoelastico utilizado foi o Amvisc Plus e no final foi administrado a todos os pacientes solução de 0,1 ml de cefuroxima a 1% na câmara anterior. Todos os pacientes foram avaliados numa consulta de pré-operatório e 2 dias, 10 dias e 30 dias após a cirurgia. A terapêutica pós-operatória incluiu levofloxacina qid durante 15 dias, acetato de prednisolona qid durante 20 dias e Cetorolac trometamina qid durante 30 dias. Os astigmatismos corneanos foram determinados 3 dias antes e 4 semanas após a cirurgia, sempre pelo mesmo oftalmologista usando o queratómetro de Javal. Os valores dos Ks foram confirmados por 3 leituras consecutivas obtidas por autoqueratometria. Casos em que se verificou uma discrepância superior a 0,25 dioptrias no valor do astigmatismo foram excluídos. Para o estudo foram considerados os valores obtidos pelo queratómetro de Javal. As acuidades visuais foram determinadas usando tabelas de Snellen. O teste t de Student foi usado para comparar os valore do astigmatismo antes e depois da cirurgia dentro de um mesmo grupo e entre os dois grupos. Um valor de p <0,05 foi considerado estatisticamente significativo. RESULTADOS O grupo IMT consistiu em 48 olhos de 48 pacientes, 22 (46%) olhos direitos e 26 (56%) olhos esquerdos. A média de idades das 22 mulheres (45,8%) e 26 homens (54,2%) foi de 74,3 ± 8,7 anos (idades entre 53 e 92 anos). O grupo IMC consistiu em 49 olhos de 49 pacientes, 27 (55%) olhos direitos e 22 (45%) olhos esquerdos. A média de idades das 27 mulheres (55,1%) e 22 homens (44,9%) foi de 71,8 ± 7,6 anos (idades entre 55 e 89 anos).não se verificaram complicações peri-operatórias em nenhum paciente. A média da acuidade visual corrigida para longe (AVCL) foi de 0,24 ± 0,19 antes da cirurgia e de 0,91 ± 0,12 após a cirurgia. Antes da cirurgia a média da AVCL foi de 0,22 ± 0,23 no grupo IMT e de 0,24 ± 0,21 no grupo IMC (p>0,05). Após a cirurgia a média da AVCL foi de 0,91 ± 0,10 no grupo IMT e de 0,92 ± 0,09 no grupo IMC (p>0,05). A AVCL melhorou significativamente em ambos os grupos após a cirurgia (p<0,001) (tabela 1). O astigmatismo corneano pré-operatório em ambos os grupos variou entre 0,5 e 1,5 dioptrias. A media do astigmatismo corneano pré-operatório foi de 0,91 ± 0,34 D no grupo IMT e de 0,93 ± 0,31 D no grupo IMC (p>0,05). Tabela 1 Parâmetro Meridiano temporal (grupo IMT) Meridiano mais curvo (grupo IMC) Valor p Média do astigmatismo corneano pré-operatório 0,91 ± 0,34 0,93 ± 0,31 >0,05 Olhos com astigmatismo = 1,5D 37 (77%) 40 (82%) >0,05 Olhos com astigmatismo > 1,5D 11 (22%) 9 (18%) >0,05 AVCL média pré-operatória 0,22 ± 0,23 0,24 ± 0,21 >0,05 AVCL média pós-operatória 0,91 ± 0,10 0,92 ± 0,09 >0,05 Vol Nº 3 - Julho-Setembro

4 Pedro Barros, Joana Martins, Liliana Paris, Gabriel Morgado, Rui Carvalho No grupo IMT, 37 olhos (77%) apresentavam astigmatismo corneano 1,5 D e 11 olhos (22%) astigmatismo corneano > 1,5 D. No grupo IMC,40 olhos (82%) apresentavam astigmatismo corneano 1,5 D e 9 olhos (18%) astigmatismo corneano > 1,5 D (tabela 1). Verificamos que o ACI foi de 0,46 ± 0,22 D no grupo IMT e de 0,54 ± 0,22 D no grupo IMC; esta diferença não foi estatisticamente significativa (p=0,60) (gráfico 1). O número de doentes com ACI de 0,25 predominou no grupo IMT (21% dos doentes, contra 10% dos doentes no grupo IMC), enquanto que doentes com ACI 0,5 D predominaram no grupo IMC (gráfico 1). Gráf. 1 No grupo IMT o astigmatismo foi induzido a 91,67 ± 13,3º do meridiano temporal. O elevado desvio padrão deve-se ao facto de em 9 (19%) doentes o astigmatismo induzido se ter desviado em pelo menos 15º (média 26,5 ± 3,9º) do esperado. Este desvio significativo do eixo perpendicular ao meridiano temporal deveu-se ao facto de as marcações dos eixos foram efectuadas com o doente em posição supina, o que por si só pode induzir uma ciclotorsão ocular 1,2,3. A exciclotorsão foi confirmada na observação pós-operatória dos doentes onde se confirmou que o local da incisão principal se encontrava desviada no sentido horário nos olhos direitos e anti-horário nos olhos esquerdos do local planeado. Nos restantes 38 (81%) o astigmatismo induzido teve o seu eixo a 91,9 ± 6,3º do meridiano dos 180º (gráfico 2). No grupo IMC o eixo do ACI localizou-se a 88,94 ± 11,6º do meridiano mais curvo. Tal como aconteceu no grupo IMT, neste grupo 7 doentes (15%) apresentaram desvio do eixo do ACI superior a 15º (média de 22,4 ± 1,61º) relativamente esperado, devido à ciclotorsão induzida pela posição supina do doente (gráfico 2). Gráf. 2 DISCUSSão A evolução das técnicas, materiais e instrumentação na área da cirurgia de catarata tem permitido ao longo dos anos reduzir o tamanho da incisão e consequentemente o ACI. Embora um ACI elevado seja uma consequência indesejada na cirurgia moderna de catarata, a sua ocorrência pode mostrar-se proveitosa em alguns casos proporcionando ao cirurgião uma ferramenta para reduzir o astigmatismo corneano presente antes da cirurgia. O astigmatismo pré-operatório pode ser controlado e modificado durante a cirurgia de catarata. Astigmatismos ligeiros a moderados (<1,5 D) podem ser corrigidos ou reduzidos modificando as características da incisão tais como o seu comprimento, distância do centro da córnea e a escolha do local da incisão 4,5. Para obter redução do astigmatismo corneano pré- -operatória através da realização da incisão principal no meridiano mais curvo, é aconselhável que o meridiano do astigmatismo seja identificado antes da cirurgia. A ocorrência de ciclotorsão quando o doente passa de a posição erecta para supina, apesar de controversa 6,7, foi já investigada e descrita por diferentes autores 1,2,3. Neste estudo avaliamos o ACI 4 semanas após a cirurgia. Trabalhos previamente publicados concluíram que em cirurgias com incisões por 2,2 mm e 2,6 mm o ACI não sofre alterações significativas após 30 dias de pós-operatório, contrariamente a incisões maiores (3,0 mm) 8. Encontramos três trabalhos publicados que avaliaram o ACI por incisões de 2,2mm. Os valores dos ACI obtidos foram de 0.35 ± 0.21 D avaliados 30 dias após cirurgia (incisões temporais em córnea clara) 9, 0.46 D avaliados 90 dias após a cirurgia 10 e 0,5 ± 0,5 D avaliados 30 dias após a cirurgia e 0,4 ± 0,2 avaliados 90 dias após a cirugia 8. Tendo em conta a análise estatística utilizada nos trabalhos referidos (análise vectorial) verificamos que os resultados são sobreponíveis, já que se tivessemos feito uma análise vectorial dos nossos ACI o valor obtido seria inferior uma vez que em 230 Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia

5 Astigmatismo Cirúrgicamente Induzido na Cirurgia de Catarata por 2,2mm Abordagem Temporal vs. Eixo Mais Curvo aproximadamente 20% dos olhos ocorreu uma excliclotorsão e consequentemente o eixo do ACI ficou desviado O nosso estudo parece corroborar os estudos já publicados relativamente ao ACI em cirurgia da catarata por 2,2 mm. Apesar de não haver nenhum estudo que compare incisões no meridiano temporal com o meridiano mais curvo por 2,2 mm, existem estudos publicados que analisaram estas duas abordagens com incisões maiores, nomeadamente 3,0mm Os seus resultados corroboram os nossos, confirmando que a abordagem temporal induz um astigmatismo inferior do que a uma abordagem no meridiano mais curvo 15,16. No que diz respeito à AVCL, os nossos resultados mostram que ambas as abordagens obtiveram bons resultados visuais, sem diferenças estatisticamente significativas nas AVCL entre os dois grupos. Apesar de a abordagem pelo meridiano mais curvo ter induzido um astigmatismo corneano ligeiramente superior, este pode ser útil em casos em que se pretenda obter uma maior correcção do astigmatismo corneano pré-operatório. bibliografia 1. Tjon-Fo-Sang M, de Faber J-T, Kingma C, et al. Cyclotorsion: A possible cause of residual astigmatism in refractive surgery. J Cataract Refract Surg 2002; 28: Chernyak DA. Cyclotorsional eye motion occurring between wavefront measurement and refractive surgery. J Cataract Refract Surg 2004; 30: Ciccio AE, Durrie DS, Stahl JE, Schwendeman F. Ocular cyclotorsion during customized laser ablation. J Refract Surg 2005 Nov-Dec; 21(6): Amesbury EC, Miller KM. Correction of astigmatism at the time of cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol 2009 Jan; 20(1): Khokhar S, Lohiya P, Murugiesan V, Panda A. Corneal astigmatism correction with opposite clear corneal incisions or single clear corneal incision: comparative analysis. J Cataract Refract Surg 2006 Sep; 32(9): Smith EM Jr, Talamo JH, Assil KK, Petashnick DE. Comparison of astigmatic axis in the seated and supine positions. J Refract Corneal Surg 1994 Nov-Dec; 10(6): Becker R, Krzizok TH, Wassill H. Use of preoperative assessment of positionally induced cyclotorsion: a video-oculographic study. Br J Ophthalmol 2004 Mar; 88(3): Wang J, Zhang EK, Fan WY, Ma JX, Zhao PF. The effect of micro-incision and small-incision coaxial phaco-emulsification on corneal astigmatism. Clin Experiment Ophthalmol 2009 Sep; 37(7): Masket S, Wang L, Belani S. Induced astigmatism with 2.2- and 3.0-mm coaxial phacoemulsification incisions. J Refract Surg 2009 Jan; 25(1): Can I, Takmaz T, Yildiz Y, Bayhan HA, Soyugelen G, Bostanci B. Coaxial, microcoaxial, and biaxial microincision cataract surgery: prospective comparative study. J Cataract Refract Surg 2010 May; 36(5): Rainer G, Menapace R, Vass C, Annen D, Findl O, Schmetterer K. Corneal shape changes after temporal and superolateral 3.0 mm clear corneal incisions. J Cataract Refract Surg 1999 Aug; 25(8): Holweger RR, Marefat B. Corneal changes after cataract surgery with 5.0 mm sutured and 3.5 mm sutureless clear corneal incisions. J Cataract Refract Surg 1997 Apr; 23(3): Pfleger T, Skorpik C, Menapace R, Scholz U, Weghaupt H, Zehetmayer M. Long-term course of induced astigmatism after clear corneal incision cataract surgery. J Cataract Refract Surg 1996 Jan-Feb; 22(1): Kohnen T, Dick B, Jacobi KW. Comparison of the induced astigmatism after temporal clear corneal tunnel incisions of different sizes. J Cataract Refract Surg 1995 Jul; 21(4): Olsen T, Dam-Johansen M, Bek T, Hjortdal JO. Corneal versus scleral tunnel incision in cataract surgery: a randomized study. J Cataract Refract Surg 1997 Apr; 23(3): Holweger RR, Marefat B. Corneal changes after cataract surgery with 5.0 mm sutured and 3.5 mm sutureless clear corneal incisions. J Cataract Refract Surg 1997 Apr; 23(3): Vol Nº 3 - Julho-Setembro