Cons. José Fernando Maia Vinagre

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Cristiana de Mendonça Bardini
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1 PARECER CFM Nº 47/2016 INTERESSADO: Secretaria de Saúde de Navegantes, SC ASSUNTO: Cirurgia de Catarata com Facoemulsificação associadas à Vitrectomia Anterior. RELATOR: Cons. José Fernando Maia Vinagre EMENTA: As cirurgias de catarata com facoemulsificação associadas à vitrectomia anterior devem obedecer, exclusivamente, a parâmetros consagrados e cientificamente aceitos. DA CONSULTA A Secretaria de Saúde de Navegantes, SC encaminha ao Conselho Federal de Medicina (CFM) solicitação de parecer relativo às cirurgias de catarata com facoemulsificação associadas à vitrectomia anterior. Prezados Senhores, 1 Solicitamos esclarecimentos quanto às indicações de associação das cirurgias de catarata com facoemulsificação combinada com a vitrectomia anterior; 2 Conforme podemos extrair da leitura de diversos artigos, essas cirurgias cabem serem realizadas em pacientes que possuem acometimento da retina, tais como: retinopatia diabética, traumas, e complicações em cirurgia de catarata; desta forma, em alguns casos têm previsão para serem realizadas em mesmo ato cirúrgico, minimizando assim os riscos ao paciente; 3 Recentemente um serviço próximo desta Secretaria Municipal de Saúde iniciou realização de facoemulsificação associada à vitrectomia anterior em quase totalidade dos casos, em menor número facoemulsicação e em poucos casos faco associada à trabeculectomia (conforme tabela abaixo); Tabela 1 Cirurgias realizadas pelo serviço para nosso município conforme diferentes procedimentos em análise:

2 Nº total de cirurgias Catarata com facoemulsificação Catarata com faco + vitrectomia anterior Catarata com faco + trabeculectomia: Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro Assim sendo, para auxílio nos processos de avaliação em auditoria, solicitamos a essa Câmara Técnica esclarecimento dos seguintes questionamentos: a) Além das indicações descritas anteriormente, haveria outras que justifiquem a realização de facoemulsificação combinada com vitrectomia anterior? b) Estatisticamente, qual seria a cirurgia de maior incidência: a de facoemulsificação associada vitrectomia anterior ou a de facoemulsificação isolada, para avaliação de tais procedimentos como forma mais comum de abordagem cirúrgica? c) Existem dados estatísticos referentes à realização das técnicas de facoemulsificação isolada, facoemulsificação combinada com vitrectomia anterior e facoemulsificação associada à trabeculectomia? DO PARECER A câmara técnica de oftalmologia elaborou o parecer abaixo, respondendo aos questionamentos da Secretaria de Saúde de Navegantes: 1 Solicitamos esclarecimentos quanto às indicações de associação das cirurgias de catarata com facoemulsificação combinada com vitrectomia anterior. A cirurgia de catarata é a cirurgia para retirada do cristalino e, na maioria dos seus casos, não necessita abordagem do vítreo anterior, que fica justaposto ao cristalino, delimitado pela sua cápsula posterior. Entretanto, alguns pacientes podem necessitar de vitrectomia anterior, sendo que esse grupo pode ainda se dividir em pacientes que precisam de vitrectomias planejadas ou 2

3 não planejadas. Nas vitrectomias anteriores planejadas, encontram-se a catarata congênita, em que até 86% dos pacientes com até seis anos de idade podem se submeter à vitrectomia, e os pacientes vítimas de trauma ou de algumas patologias oculares, ex: S. Marfan, entre outras, em que o paciente pode apresentar, antes da cirurgia de catarata, vítreo no segmento anterior. A vitrectomia anterior pode também surgir por uma necessidade perioperatória, secundária a rotura da cápsula posterior ou a desinserção zonular. 2 Conforme podemos extrair da leitura de diversos artigos, essas cirurgias cabem serem realizadas em pacientes que possuem acometimento da retina, tais como: retinopatia diabética, traumas, e complicações em cirurgia de catarata. Dessa forma, em alguns casos têm previsão para serem realizadas em mesmo ato cirúrgico, minimizando assim os riscos ao paciente. Existem dois tipos de vitrectomia: a posterior e a anterior. A vitrectomia posterior normalmente é realizada quando coexistem doenças do segmento posterior, como: hemorragias vítreas, descolamentos de retina, membranas epirretinianas no momento da indicação da cirurgia de catarata, ou quando ocorre durante a cirurgia de catarata queda de fragmento do cristalino para o vítreo. As indicações da vitrectomia anterior já foram tratadas na resposta ao primeiro questionamento. 3 Recentemente um serviço próximo desta Secretaria Municipal de Saúde iniciou realização de facoemulsificação associada à vitrectomia anterior em quase totalidade dos casos, em menor número facoemulsicação e em poucos casos faco associada à trabeculectomia (conforme tabela abaixo); Existe na literatura uma divergência quantitativa ampla entre as indicações das cirurgias combinadas, causadas por perfil do paciente operado, por perfil do serviço em que o cirurgião está inserido e pelo próprio perfil do cirurgião. Existem grupos de pacientes ou de patologias associadas que podem mudar o perfil cirúrgico do paciente. Como foi dito no primeiro questionamento, pode-se esperar alto índice de vitrectomias anteriores em pacientes com catarata congênita, e também alta 3

4 frequência em pacientes vítimas de trauma. O perfil do serviço em que está inserido o paciente também pode diferenciar o perfil de indicação cirúrgica. Em serviços terciários se espera maior frequência de vitrectomias, o que pode acontecer em centros que sirvam de referência para pacientes vítimas de trauma ou de pacientes que tenham cirurgias prévias. Em relação ao perfil do cirurgião, vale destacar que subespecialistas na área de retina e glaucoma podem ter um perfil de atuação diferente, e com isso podem apresentar um perfil de realização de cirurgia também distinto. Vale ressaltar, por fim, que a proporção apresentada na referida tabela não representa a realidade média, mas existe a necessidade de entender o porquê dela se apresentar dessa forma. CONCLUSÃO Respondendo especificamente aos três últimos questionamentos formulados pelo consulente, esclareço que já foram respondidos no corpo do parecer, e temos a acrescentar o que segue abaixo: a) Foram mostradas todas as descrições habituais da literatura; outros casos necessitam ser especificados para que possam ser avaliados; b) A incidência de cada indicação já está discutida nas respostas elaboradas no corpo do parecer; c) Todas as estatísticas com análise de suas variações foram apresentadas nas respostas inicialmente formuladas. Esse é o parecer, S.M.J. Brasília-DF, 16 de novembro de JOSÉ FERNANDO MAIA VINAGRE Conselheiro-relator 4

5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Nagamoto T, Oshika T, Fujikado T, Ishibashi T, SaIo M, Kondo M, et al. A survey of the surgical treatment of congenital and developmental cataracts in Japan. Jpn J Ophthalmol Jul;59(4): doi: /s Pollack A, Landa G, Kleinman G, Katz H, Hauzer D, Bukelman A. Results of combined surgery by phacoemulsification and vitrectomy. lsr Med Assoc J Mar;6(3): Daien V, Le Pape A, Heve D, Carriere I, Villain M. Incidence and characteristics of cataract surgery in France from 2009 to 2012: a national population study. Ophthalmology Aug;122(8): doi: /j.ophtha Kirwan JF, Lockwood AJ, Shah P, Macleod A, Broadway DC, King AJ, et al. Trabeculectomy in the 21st century: a multicenter analysis. Ophthalmology Dec;120(12): doi: /j.ophtha

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