Estudo Comparativo da Midríase na Cirurgia de Catarata - Tópica vs Mydriasert Intracamerular

Transcrição

1 Oftalmologia - Vol. 34: pp Estudo Comparativo da Midríase na Cirurgia de Catarata - Tópica vs Mydriasert Intracamerular Gabriel Morgado 1, Pedro Barros 1, Rui Carvalho 1, André Lima 2, Neves Martins 3 1 Interno Complementar 2 Assistente Hospitalar 3 Director de Serviço Hospital Pedro Hispano gabrielmorgado@iol.pt RESUMO Objectivo: Comparar a eficácia midriática e segurança cardiovascular das opções midriáticas em estudo. Métodos: Análise prospectiva, randomizada, de 90 olhos, submetidos a cirurgia de catarata senil. Grupo A (30 olhos) - midríase tópica, Grupo B (30 Olhos) - midríase com o dispositivo Mydriasert e Grupo C (30 olhos) - midríase intracamerular. Foi registado o diâmetro pupilar; a pressão arterial e frequência cardíaca em 4 tempos; a necessidade de medicação hipotensora; e a estabilidade subjectiva da íris. Resultados: A midríase obtida no início e no fim da cirurgia foi de 8,1 e 7,0 mm no Grupo A; 8,2 e 7,7 mm no Grupo B; e 6,3 e 6,1 mm no grupo C, respectivamente. O tempo médio de cirurgia foi de 8,3m no Grupo A; 8,1m no Grupo B e 12,3m no grupo C (p<0.05). A média da estabilidade subjectiva da íris foi de 8,7/10 no grupo A; 9,3/10 no grupo B e 6,1/10 no grupo C (p<0.05). A pressão arterial sistólica atingiu valores superiores a 180 mmhg em 9 (30%) doentes no Grupo A, 3 (10%) no grupo B, e 2 (6,6%) no Grupo C. Foi administrada medicação hipotensora a 8 (26,6%) doentes no Grupo A, 2 (6,6%) no grupo B, e 0 (0%) no Grupo C (p<0.05). Conclusões: A midríase mais eficaz foi obtida no grupo do Mydriasert, seguido pelo da midríase tópica. Do ponto de vista cardiovascular a midríase mais segura foi a intracamerular e a menos atópica. ABSTRACT Purpose: To compare the mydriatic efficacy and cardiovascular safety of the mydriatic options in study. Methods: Prospective randomized analysis of 90 eyes submitted to senile cataract surgery. Group A (30 eyes) Topical mydriasis, Group B (30 eyes) mydriasis with the ophthalmic insert: Mydriasert and Group C (30 eyes) intracameral mydriasis. Measures were: mydriasis value before viscoelastic injection and at the end of surgery; Blood pressure and heart rate; need for anti-hypertensive medication; and Subjective Iris Stability. Results: Before viscoelastic injection and at the end of surgery pupillary dilation was 8,1 and 7,0 mm in Group A; 8,2 and 7,7 mm in Group B and 6,3 and 6,1 mm in Group C, respectively. Mean surgery time was 8,3m in Group A; 8,1m in Group B and 12,3m in Group C (p<0.05).the mean Subjective Iris Stability score was 8,7/10 in group A; 9,3/10 VOL. 34, JULHO - SETEMBRO,

2 Gabriel Morgado, Pedro Barros, Rui Carvalho, André Lima, Neves Martins in group B and 6,1/10 in group C (p<0.05). Systolic arterial pressure was superior to 180 mmhg in 9 (30%) patients in Group A, 3 (10%) in Group B, and 2 (6,6%) in Group C. Antihypertensive medication was administered to 8 (26,6%) cases in Group A, 2 (6,6%) in Group B, and 0 (0%) in Group C (p<0.05). Conclusions: The most effective mydriasis was obtained within the Mydriasert group, followed by the Topical mydriasis group. From the cardiovascular point of view Intracameral mydriasis was the safetiest and Topical mydriasis the least. Palavras-chave: Midríase; Facoemulsificação; Mydriasert; Intracamerular; Catarata. Key words: Mydriasis; Phacoemulsification; Mydriasert; Intracamerular; Cataract. Introdução P ara se poder realizar a cirurgia de catarata é necessária uma midríase adequada 1. O tamanho da pupila é provavelmente a variável mais importante na cirurgia de catarata 2. Com a excepção das incisões de trabalho, todas as acções major decorrem no ou atrás do plano da íris 2. A constrição pupilar durante a cirurgia de catarata aumenta o risco de complicações como dano da íris, remoção incompleta do córtex, ruptura da cápsula posterior e perda de vítreo 3. Obter e manter uma boa midríase é por isso crucial durante todo o procedimento. A midríase é habitualmente conseguida com a aplicação de colírios anticolinérgicos e simpaticomiméticos. Contudo este regime tem desvantagens. A penetração dos fármacos aplicados topicamente no olho é baixa (2-10%), sendo a maioria da droga absorvida sistemicamente (até 80%) pela conjuntiva e mucosa nasal, ricamente vascularizados 4. Além disso a permanência do fármaco no filme lacrimal é curta 1. As complicações cardiovasculares aumentam sobretudo em doentes com hipertensão arterial, doenças cardiovasculares 5, 6 e crianças 7. Além disso o procedimento é moroso e implica a disponibilidade de um profissional de saúde. As alternativas a este método são essencialmente duas: O Mydriasert e a midríase intracamerular. O Mydriasert consiste num inserto oftálmico de libertação prolongada que contém 0.28 mg de tropicamida e 5.4 mg de hidrocloreto de fenilefrina (o equivalente a uma gota de tropicamida 0,5% e de fenilefrina 10%), que é aplicado no fundo de saco conjuntival inferior, 60 minutos antes da cirurgia. A midríase intracamerular consiste num cocktail de midriáticos (lidocaína 1%, ciclopentolato 0,1% e fenilefrina 1,5%) injectados na câmara anterior após a paracentese inicial 1, 8, 9. Lundberg concluiu que a utilização de ciclopentolato não aumenta a eficácia midriática e por isso pode ser retirado do cocktail 9. O objectivo deste estudo foi comparar a eficácia midriática, estabilidade da íris e segurança cardiovascular das opções midriáticas referidas. Material e Métodos Estudo prospectivo, randomizado, que incluiu 90 olhos de 90 doentes submetidos a cirurgia de catarata por facoemulsificação. Foram incluídos olhos com catarata senil e excluídos olhos com sinéquias posteriores da íris, cirurgia ocular prévia e malformações do segmento anterior. Os doentes deviam ter a pressão arterial controlada. A cirurgia foi efectuada por 2 cirurgiões com a mesma técnica cirúrgica. Foi utilizado o sistema Stellaris da Bausch & Lomb, técnica coaxial e incisão principal de 2,2 mm. Como viscoelástico foi utilizado AmviscPlus. A anestesia foi efectuada com oxibuprocaína tópica, iniciada 10 minutos antes da cirurgia e suplementada com lidocaína 1% intracamerular. Todos os doentes 454 OFTALMOLOGIA

3 Estudo Comparativo da Midríase na Cirurgia de Catarata - Tópica vs Mydriasert vs Intracamerular foram sedados com midazolam e alfentanil antes do início da cirurgia. Quando necessário, a pressão arterial foi controlada com bisoprolol endovenoso administrado antes do início e durante a cirurgia. Foram criados 3 grupos: Grupo A midríase tópica com 1 gota de tropicamida a 1% e fenilefrina a 10% aplicados 3 vezes e espaçados 5 minutos, a iniciar 60 minutos antes da cirurgia. Grupo B midríase com o dispositivo Mydriasert colocado no fundo de saco conjuntival inferior pelo menos 1 hora antes da cirurgia. Grupo C midríase intracamerular com lidocaína 1% (já efectuada no protocolo de anestesia) e fenilefrina 2,5% administrados na câmara anterior sequencialmente (0,3 ml cada fármaco). Registaram-se as variáveis demográficas; grau de catarata; comorbilidades (pseudoexfoliação, glaucoma, toma de alfa antagonistas, hipertensão arterial e Diabetes Mellitus); diâmetro pupilar (medida no plano horizontal da córnea antes da injecção do viscoelástico e no fim da cirurgia); pressão arterial e frequência cardíaca (medida em 4 tempos: na enfermaria pré-fármacos, no momento antes do início da cirurgia, durante a cirurgia e no fim da cirurgia); necessidade de medicação hipotensora, e parâmetros relacionadas com a cirurgia. Para avaliar o comportamento da íris criou-se uma escala que se designou por Estabilidade Subjectiva da Íris (classificada de 0 a 10, em que 10 representa o mais estável). A mácula foi avaliada com o OCT espectral Copernicus da Optopol, antes da cirurgia e aos 30 dias de pós- -operatório. Resultados Os dados demográficos, comorbilidades e parâmetros oculares, representados na tabela 1, foram considerados homogéneos entre grupos (p>0.05, Anova). A midríase obtida no início e no fim da cirurgia foi de 8,1±0,9 e 7,0±1,2 mm no Grupo A; 8,2±0,6 e 7,7±1,0 mm no Grupo B e 6,3±1,4 e 6,1±1,1 mm no grupo C, respectivamente (gráfico 1). No tempo pré-viscoelástico a diferença foi estatisticamente significativa para A ou B vs C (p<0.05, teste T). No tempo fim da cirurgia, a diferença foi estatisticamente significativa entre grupos (p<0.05, teste T). Tabela 1 Dados demográficos, comorbilidades e parâmetros oculares ( 1 densidade nuclear classificação Lens Opacities Classification System III; 2 dilatação tópica com 1 gota de tropicamida 1% e de fenilefrina 10% e avaliada ao fim de 45 minutos em consulta). (p>0.05, Anova; todas as variáveis) Tópica Mydriasert Intracamerular Idade (anos) 77,3 80,1 79,3 Sexo Feminino 66,6% 73,3% 70,0% Hipertensão arterial 83,3% 86,6% 83,3% Diabetes Mellitus 23,3% 26,6% 30,0% Pseudoexfoliação 6,6% 13,3% 10,0% Glaucoma 13,3% 10,0% 6,6% α antagonistas 10% 6,6% 10,0% Grau de catarata 1 4,34 4,12 4,31 Dilatação pupilar 2 (mm) 7,83 7,78 7,80 VOL. 34, JULHO - SETEMBRO,

4 Gabriel Morgado, Pedro Barros, Rui Carvalho, André Lima, Neves Martins Gráfico 1 Diâmetro pupilar obtido no início e no fim da cirurgia. Gráfico 2 Variação da pressão arterial sistólica média. No grupo da midríase intracamerular as melhores dilatações pupilares foram conseguidas nos doentes mais novos, com uma boa e rápida midríase tópica (avaliada na consulta) e sem comorbilidades associadas (DM, pseudoexfoliação ou toma de alfa-antagonistas). A variação da pressão arterial (PA) e frequência cardíaca está representada na tabela 2. Não se encontraram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos (p>0.05, Anova) nos tempos avaliados. Contudo há que ter em conta a medicação hipotensora efectuada. Dentro dos grupos o aumento da pressão arterial sistólica (PAS) foi significativo na passagem do tempo enfermaria pré-fármacos para antes do início da cirurgia, no grupo da midríase tópica. (p<0.05, Teste T, amostras emparelhadas). A variação da PAS está representada no Gráfico 2. A PAS atingiu valores superiores a 180 mmhg em 9 (30%) doentes no Grupo A, 3 (10%) no grupo B, e 2 (6,6%) no Grupo C (p<0.05, Anova) (Gráfico 3). Gráfico 3 Representação do número de doentes que atingiram pressão arterial sistólica superior a 180 mmhg. (p<0.05, Anova). Tabela 2 Variação da pressão arterial e frequência cardíaca nos 4 tempos estudados. Enfermaria pré-fármacos Antes do início da cirurgia Durante a cirurgia Fim da cirurgia PA sistólica A 139,6±16 156,6±30 153,7±26 153,4±25 PA sistólica B 140,5±18 149,5±22 147,1±19 151,0±21 PA sistólica C 138,5±13 151,2±21 151,3±20 152,0±20 PA diastólica A 76,3±9 74,9±13 77,9±13 75,2±12 PA diastólica B 79,3±11 77,5±15 77,8±12 80,6±14 PA diastólica C 77,7±12 75,5±6 78,7±10 79,1±12 FC A 68,2±8 66,3±13 65,6±9 67,1±9 FC B 72,3±15 68,6±16 66,6±17 67,8±15 FC C 70,1±15 70,3±9 71,2±10 71,1±9 Representa os fármacos midriáticos no momento da sua aplicação Valores são média ± desvio padrão PA = pressão arterial; FC = frequência cardíaca; A = Grupo midríase tópica; B = Grupo midríase com Mydriasert; C = Grupo midríase intracamerular 456 OFTALMOLOGIA

5 Estudo Comparativo da Midríase na Cirurgia de Catarata - Tópica vs Mydriasert vs Intracamerular Foi administrada medicação hipotensora a 8 (26,6%) doentes no Grupo A, 2 (6,6%) no grupo B, e 0 (0%) no Grupo C (p<0.05, Anova). O tempo médio de cirurgia foi de 8,3m no Grupo A; 8,1m no Grupo B e 12,3m no grupo C (p<0.05, Anova). A média da Estabilidade Subjectiva da Íris foi de 8,7/10 no grupo A; 9,3/10 no grupo B e 6,1/10 no grupo C (p<0.05, Anova). Não foram observadas complicações nos grupos A e B. No grupo C ocorreu um caso de ruptura de cápsula posterior na fase de irrigação/aspiração e 36,6% dos casos neste grupo apresentaram complicações relacionadas com a íris (íris flácida, herniação da íris pelas incisões, captação da íris pelo peça de mão). Não ocorreram casos de edema macular cistóide. A espessura média central da fóvea manteve-se estável em todos os grupos. Discussão A maior midríase, no início e no fim da cirurgia, foi obtida no grupo do Mydriasert seguido pelo da tópica. No grupo B, a pupila contraiu significativamente menos que no Grupo A. Estes dados confirmam o já referido por outros autores 10. A dilatação pupilar obtida no início da cirurgia no Grupo C de 6,3±1,4 mm é semelhante à obtida em outros estudos: 5,7±1,0mm 1 e 6,7±1,0 8 (note-se que a dilatação nestes estudos foi medida após a injecção de viscoelástico). Contudo a pupila contraiu durante a cirurgia em oposição ao reportado por Lundberg o que pode estar relacionado com uma amostra consideravelmente diferente (idade menor em cerca de 10 anos, menos comorbilidades e cataratas menos densas). O pior score da Estabilidade Subjectiva da Íris e o elevado número de complicações relacionadas com a íris evidenciam a imprevisibilidade do comportamento desta no grupo C. Apesar de não terem sido colocados retractores da íris em nenhum dos grupos, os autores concordam que no grupo C deveriam ter sido utilizados, e com alguma frequência. Apesar de Lundberg defender a midríase intracamerular, deixa transparecer as limitações deste regime ao considerar a instilação de um midriático antes da cirurgia para melhorar os resultados 1. O mesmo faz Sughar que inclui 1 gota de tropicamida 1%, 20 minutos antes da cirurgia, no seu protocolo 11. O aumento da pressão arterial sistólica no grupo C no tempo antes do início da cirurgia em relação aos valores baseline, permitem concluir que existe um aumento importante da PA não atribuível aos fármacos, uma vez que neste tempo o doente ainda não teve contacto com os midriáticos. Este aumento, provavelmente, deve-se a condições de stress / ansiedade relacionadas com a cirurgia. Apesar da maior elevação da pressão arterial sistólica ter ocorrido no Grupo A, a relevância deste aumento é melhor observada no gráfico 3, em que 9 (30%) dos doentes atingiram PAS superiores a 180mmHg. Além disso deve ter-se em conta que 8 (26,6%) dos doentes necessitaram de medicação hipotensora no grupo A (em contraste com 2 doentes no Grupo B e nenhum do Grupo C), o que baixa artificialmente os valores de PA encontrado sobretudo no grupo A. Estes resultados confirmam as alterações cardiovasculares já descritas com a utilização de colírios midriáticos 5,6,7 A pouca variação da pressão arterial atribuída ao Mydriasert deve-se a que as quantidades cumulativas dos componentes activos libertados em 2 horas, que é o tempo máximo recomendado de permanência, pelo inserto representam menos de 40% da dose contida na placa 12. Após a injecção intracamerular dos midriáticos as variáveis cardiovasculares mantiveram-se estáveis o que estará provavelmente relacionado com o facto de a concentração de fenilefrina ser ¼ da utilizada topicamente, o tempo de permanência na câmara anterior ser inferior a 1 minuto e não ocorrer absorção pela mucosa nasal. Infelizmente não existem estudos que quantifiquem a absorção sistémica desta via. A pressão arterial diastólica e a frequência cardíaca não sofreram alterações significativas em nenhum dos grupos. VOL. 34, JULHO - SETEMBRO,

6 Gabriel Morgado, Pedro Barros, Rui Carvalho, André Lima, Neves Martins Em conclusão, pela eficácia midriática e segurança cardiovascular demonstrada o Mydriasert apresenta-se como uma alternativa à midríase tópica, a ser aplicado por rotina na cirurgia de catarata. A midríase intracamerular só em casos seleccionados deverá constituir uma opção. Bibliografia 1. LUNDBERG B.: Safety and efficacy of intracameral mydriatics in cataract surgery. 2008; UMEÄ University medical dissertations. ISBN HO T, FAN R, HONG WW, KHIAN KB.: Maximal mydriasis evaluation in cataract surgery. Indian J Ophthalmol 1992;40: GOODMAN DF, STARK WJ, GOTTSCH JD.: Complications of cataract extraction with intraocular lens implantation. Ophthalmic Surg 1989;20: SALMINEN L.: Review: systemic absorption of topically applied ocular drugs in humans. J OculPharmacol 1990;6: HAKIM OJ, ORTON RB, CADERA W.: Topical 2.5% and 5% phenylephrine: comparison of effects on heart rate and blood pressure. Can J Ophthalmol 1990;25: DIAMOND JP.: Systemic adverse effects of topical ophthalmic agents. Implications for older patients.drugs Aging 1997;11: ELIBOL O, ALCELIK T, YUKSEL N, CAGLAR Y.: The influence of drop size of cyclopentolate, phenylephrine and tropicamide on pupil dilatation and systemic side effects in infants. Acta Ophthalmol Scand 1997; 75: LUNDBERG B, BEHNDIG A.: Intracameral mydriatics in phacoemulsification cataract surgery. J Cataract Refract Surg Dec;29(12): LUNDBERG B, BEHNDIG A.: Separate and additive mydriatic effects of lidocaine hydrochloride, phenylephrine, and cyclopentolate after intracameral injection. J Cataract Refract Surg Feb;34(2): L. LEVET, O. TOUZEAU et al.: Comparative Study of Pupil Dilation: Ophthalmic Insert versus Eye Drops. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003;44: E-Abstract MYERS WG, SHUGAR JK.: Optimizing the intracameral dilation regimen for cataract surgery: prospective randomized comparison of 2 solutions. J Cataract Refract Surg Feb;35(2): STÉPHANE MOULY, ISABELLE MAHÉ, et al.: Pharmacodynamics of a New Ophthalmic Mydriatic Insert in Healthy Volunteers: Potential Alternative as Drug Delivery System Prior to Cataract Surgery. Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology. 2006; 98: OFTALMOLOGIA