Avaliação dos Parâmetros Anatómicos de Segurança e Estabilidade da Lente Fáquica de Suporte Angular Acrysof Cachet 1 Ano de Follow-Up

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1 Oftalmologia - Vol. 36: pp Artigo Original Avaliação dos Parâmetros Anatómicos de Segurança e Estabilidade da Lente Fáquica de Suporte Angular Acrysof Cachet 1 Ano de Follow-Up Pedro Reimão 1 ; Pedro Borges 1 ; Ricardo Parreira 1 ; Fernando Vaz 1 ; Ramiro Salgado 1 ; Maria Céu Pinto 1 1 Serviço de Oftalmologia do Centro Hospitalar do Porto Hospital de Santo António resumo Objectivo: Avaliação de parâmetros anatómicos de segurança e estabilidade da lente de suporte angular AcrySof Cachet na câmara anterior (CA). Material e Métodos: Estudo retrospectivo de 47 olhos de doentes com idades compreendidas entre os 20 e os 49 anos, com miopia entre e D, submetidos a implante de lente intraocular (LIO) de CA de suporte angular (AcrySof Cachet, Alcon Inc. ). Os doentes foram sujeitos a avaliação morfométrica da CA através da realização de Orbscan e Pentacam. Todos os doentes implantados tinham CA>2.8 mm e contagens endoteliais superiores a 2200 células/mm 2. O follow-up mínimo foi de 12 meses. Os parâmetros avaliados foram a profundidade da CA, a distância central da LIO ao endotélio e cristalino e a distância do bordo da LIO ao endotélio, as perdas endoteliais centrais e periféricas, o white-to-white (W-W) e o grau de rotação da lente. Resultados: As perdas endoteliais centrais foram de 3.7±0.73% e as periféricas de 3.1±0.82%. As distâncias entre a LIO e o endotélio central e entre o bordo da LIO e o endotélio periférico foram respectivamente de 2092±189 µm e de 1524±176 µm. A distância da LIO ao cristalino foi de 894±160 µm. A rotação da lente na CA foi de 28.4±26.0º para um W-W de 11.7±0.4mm. Conclusões: No nosso follow-up a lente fáquica de suporte angular AcrySof Cachet manteve uma boa estabilidade e clearance entre endotélio corneano e cristalino, mostrando-se segura no tratamento de miopias moderadas a altas. Palavras-chave Miopia elevada, lente intra-ocular de suporte angular, endotélio, rotação, câmara de Scheimpflug. Evaluation of the anatomical parameters of security and stability of AcrySof Cachet angle-supported lens in the anterior chamber One-year follow-up Purpose: To evaluate anatomical parameters of security and stability of AcrySof Cachet angle- -supported lens in the anterior chamber (AC). Methods: Retrospective study of 47 eyes from patients aged from 20 to 49 years old, with myopia range from to D, that underwent implantation of an angle-supported AC intraocular lens (IOL) (AcrySof Cachet, Alcon Inc. ). The patients had a morphometric evaluation Vol Nº 1 - Janeiro-Março

2 Pedro Reimão; Pedro Borges; Ricardo Parreira; Fernando Vaz; Ramiro Salgado; Maria Céu Pinto of the AC by performing Orbscan and Pentacam. All the patients implanted had AC > 2.8mm and endothelial cell density above 2200 cells/mm 2. The minimum follow-up was 12 months. The evaluated parameters were AC depth, central distance of the IOL to the endothelium and crystalline, the distance from the edge of the IOL to the endothelium, central and peripheral endothelial losses, white-to-white (W-W) and degree of rotation of the lens. Results: The central endothelial losses were 3.7±0.73% and the peripheral endothelial losses were 3.1±0.82%. The distances between the IOL and the central endothelium and the edge of the IOL and the peripheral endothelium were 2092 ± 189 µm for the first and 1524 ± 176 µm for the latter. The distance of the IOL to the crystalline was 894 ± 160 µm. The rotation of the lens in the AC was 28.4 ± 26.0 for a W-W of 11.7 ± 0.4 mm. Conclusion: In our follow-up the AcrySof Cachet angle-supported phakic lens maintained good stability and clearance between the corneal endothelium and the crystalline, showing security in the treatment of moderate to high myopia. Key-words High myopia, angle-supported intraocular lens, endothelium, rotation, Sheimpflug camera. INTRODUção A cirurgia refractiva é uma área da oftalmologia em constante evolução e com o objectivo primordial de corrigir a miopia, hipermetropia, astigmatismo e presbiopia dos doentes. As opções de tratamento cirúrgico para miopias ou astigmatismos baixos a moderados recaem maioritariamente na cirurgia por Queratectomia Fotorefractiva (PRK) ou Queratomileusis assistida por Laser Excimer (LASIK). Actualmente, este é o procedimento cirúrgico mais comum para correcção de ametropias 1. Em casos de moderada a elevada miopia, a necessidade de ablação de grandes quantidades de estroma conduz a um risco aumentado de ectasia corneana devido à instabilidade da biomecânica corneana ou perda de qualidade de visão. Nestes doentes, estas opções cirúrgicas tornam-se limitadas pelo decréscimo da previsibilidade e segurança dos resultados pós-operatórios. Por esta razão, as lentes intraoculares (LIO s) fáquicas assumem-se como uma alternativa de elevada importância 2-4. Estas lentes têm a vantagem de preservar a citoarquitectura corneana e a acomodação. As LIO s fáquicas podem ser de CA (implante por fixação à íris ou de suporte angular) ou de câmara posterior. Os resultados ópticos das LIO s fáquicas de suporte angular em miopias moderadas a elevadas têm gerado um interesse renovado no seu implante. A estabilidade posicional e segurança destas LIO s são de enorme importância porque se pretende um implante permanente em grande proximidade com estruturas intra-oculares delicadas. Contudo, este procedimento levanta ainda algumas questões relativamente aos potenciais riscos a longo prazo, estando descritas complicações 6. Entre elas, destacam-se as que se relacionam com a instabilidade posicional da LIO ou de uma clearance insuficiente entre a lente intraocular (LIO) e o cristalino ou o endotélio cornenano. São exemplos a diminuição da contagem das células endoteliais (CCE), formação de catarata e glaucoma secundário 5,8,9. Por isso, a prevenção de complicações através de uma exaustiva avaliação morfométrica e de todos os parâmetros anatómicos de segurança da CA é fundamental. Instrumentos auxiliares de diagnóstico como Orbscan II (Bausch&Lomb), câmara de Scheimpflug do Pentacam (Oculus) ou Biomicroscopia por ultrassom (UBM) são importantes para mapeamento completo do segmento anterior do olho 10,11,13. As LIO fáquicas de suporte angular são uma opção válida para o cirurgião porque a câmara anterior, especialmente em olhos míopes, é o espaço mais largo de todo o segmento anterior do olho e a sua anatomia pode ser facilmente avaliada no pré e pós-operatório. O objectivo principal do estudo é a avaliação de parâmetros anatómicos de segurança e estabilidade a longo prazo da lente fáquica de suporte angular AcrySof Cachet, nos doentes com follow-up superior a 1 ano. MATERIAL e MéTODOS Foi efectuado um estudo retrospectivo de 47 olhos de 29 doentes com idade compreendida entre os 20 e os Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia

3 Avaliação dos Parâmetros Anatómicos de Segurança e Estabilidade da Lente Fáquica de Suporte Angular Acrysof Cachet 1 Ano de Follow-Up anos (Média±DP: 33.0±7.7 anos), com miopia entre -5.50D e D (-9.66±2.96 D), submetidos a implante de lente intraocular (LIO) de CA de suporte angular (AcrySof Cachet, Alcon Inc. ) entre Fevereiro e Agosto de A amostra apresentava 27 olhos direitos (57.4%) e 20 olhos esquerdos (42.6%), sendo que 72.3% eram doentes do sexo feminino e 27.7% do sexo masculino. Foi efectuada uma selecção de doentes baseada numa história clínica detalhada. A melhor acuidade visual corrigida (MAVC) foi medida segundo a tabela do Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS). O exame pré-operatório também incluiu a avaliação da visão para perto, refracção, diâmetro pupilar em condições mesópicas, tonometria, gonioscopia e fundoscopia com lente de goldmann. Foi ainda avaliada a paquimetria e topografia corneanas através de Orbscan e a contagem e análise da morfologia das células endoteliais centrais e periféricas através de microscopia especular. A distância entre o limbo corneano nasal e temporal (white to white, W-W), e a profundidade da CA, foram avaliadas por câmara de Scheimpflug recorrendo ao Pentacam. O protocolo de observação foi repetido nas consultas do pós- -operatório, realizadas ao 1º dia, 1º, 3º e 6º mês após cirurgia e tendo a partir dessa data uma periodicidade semestral. No pós-operatório, foi realizada fundoscopia sob dilatação pupilar com tropicamida a 1% apenas quando o clínico achou necessário. Dois técnicos de ortóptica foram responsáveis pela realização dos exames auxiliares. Os critérios de inclusão foram: idade mínima de 20 anos; estabilidade refractiva superior a 12 meses; profundidade de CA > 2.8 mm, sendo esta, a distância entre o endotélio corneano central e a superfície anterior do cristalino; pupila < 6.0mm em condições mesópicas; CCE > 2200 células/ mm 2 ; astigmatismo < 2.00 D; ausência de cirurgia ocular prévia ou patologias associadas como glaucoma, catarata, ou patologia degenerativa da retina, bem como diabetes ou doenças inflamatórias sistémicas. A lente fáquica de CA Acrysof Cachet é uma lente monobloco, dobrável, composta de acrílico hidrofóbico. O seu design torna-a numa lente de suporte angular. Foram utilizados três modelos da lente (L12500, L13000, L13500), cada um com diâmetro de 12.5 mm, 13.0 mm e 13.5 mm, respectivamente. Todas as lentes apresentam uma zona óptica de 6.0 mm. A lente foi calculada de acordo com a refracção, queratometria, profundidade da CA e o seu tamanho de acordo com valor do W-W. Utilizou-se, como referência, a tabela fornecida pelo fabricante que aconselha uma lente de tamanho 0.75 a 1.25 mm superior ao valor de W-W. As cirurgias foram realizadas pelo mesmo cirurgião. O procedimento foi efectuado sob anestesia tópica (oxibuprocaína) e com a pupila em miose, após aplicação de pilocarpina a 2% no pré-operatório. A abertura da CA foi efectuada com uma incisão límbica clear cornea de 3.2 mm (ou 2.8 mm quando utilizado o cartridge P) às 12h. Utilizou-se solução viscoelástica oftálmica coesiva para distender e manter a CA formada, protegendo o endotélio e de fácil remoção após implante da lente. A lente foi carregada no injector Monarch II e injectada na CA no plano pupilar. Nos últimos doentes operados (n=20) já foi utilizado um injector compatível com cartridge P. Os hápticos da lente foram então orientados na direcção do ângulo iridocorneano de modo a coincidirem com o meridiano de 90º. Procedeu-se em seguida à lavagem da CA para remoção total da solução viscoelástica oftálmica coesiva. Não foi efectuada iridectomia. O follow-up mínimo foi de 12 meses e o máximo de 18 meses (13.7±2.5 meses). Para uma adequada avaliação morfométrica da CA, foi realizada a avaliação por câmara de Scheimpflug recorrendo ao Pentacam. Este exame foi repetido em todas as visitas do pós-operatório. Os parâmetros avaliados foram a profundidade de CA e os valores de clearance da LIO no meridiano de 180º: a distância da LIO ao endotélio central (LIO-End C); a distância da LIO ao cristalino (LIO-Cris); a distância dos bordos nasal e temporal da LIO ao endotélio periférico (LIO-End P1 e LIO-End P2, respectivamente). Durante o follow-up, mediu-se ainda o W-W e o grau de rotação da lente. A posição da LIO foi calculada através da medição no Pentacam da rotação média em graus relativamente à posição original dos hápticos, no meridiano de 90º. Avaliou-se ainda, o grau de rotação da lente em função da diferença entre o W-W e tamanho da lente (mm). Todos os dados colhidos foram transferidos para SPSS para Windows (versão 19.0, SPSS Inc.). Os procedimentos estatísticos utilizados foram o coeficiente de correlação de Pearson e modelos de regressão linear para verificar a associação entre as variáveis em estudo. O valor de prova foi estabelecido em p<0.05. RESULTADOS Durante o follow-up as perdas endoteliais centrais foram de 3.7±0.73% e as perdas periféricas de 3.1±0.82% (n=47). Os resultados podem ser verificados no quadro 1. Em relação à avaliação dos parâmetros da CA, verificou-se uma profundidade de CA de 3.14±0.21 mm com valor mínimo de 2.83 mm e máximo de 3.63 mm. Os resultados de clearance são apresentados no quadro 2. Vol Nº 1 - Janeiro-Março

4 Pedro Reimão; Pedro Borges; Ricardo Parreira; Fernando Vaz; Ramiro Salgado; Maria Céu Pinto Quadro 1 Variação da contagem endotelial Alteração média na contagem de células endoteliais no final do follow-up, % Olhos (%) Perda 20 1 (2.1) Perda < 20 a 5 7 (14.9) Perda < 5 a 0 37 (78.7) Aumento 2 (4.3) Fig. 2 Correlação entre clearance LIO-End C e clearance LIO- -End P1. Fig. 1 Perdas endoteliais médias ao longo do follow-up. Quadro 2 Valores médios de clearance na câmara anterior Clearance, μm Mínimo Máximo Média DP Distância LIO-End P Distância LIO-End P Distância LIO-End C Distância LIO-Cris Distância LIO-Cris (dilatação pupilar) um doente, a diferença entre estas duas variáveis de clearance foi sempre inferior a 200 μm, registando-se uma diferença média de μm. A profundidade da CA correlacionou-se de forma significativa com as distâncias entre a LIO e o cristalino [ r=0.437; p=0.003 (Figura 3) ] e entre a LIO e o endotélio central [ r=0.512; p<0.001 (Figura 4) ] e periférico [ r=0.646; p<0.001 (Figura 5) ]. Se a variável independente passar a ser o valor de W-W e não o de CA, os resultados são diferentes pois apenas encontramos correlação e com menor significado estatístico entre W-W e clearance LIO- -End C ( r=0.352; p=0.018 ). A clearance média LIO-End C e LIO-Cris foi respectivamente de 2092±189 µm e de 894±160 µm. A razão entre clearance média LIO-End C e profundidade média de CA foi de 62.7±16.7%. Verificou-se que 91,5% dos olhos apresentavam uma clearance LIO-Cris superior a 700 μm. A clearance entre a LIO e o endotélio central correlacionou-se de forma significativa com a clearance entre a LIO e o endotélio periférico [ r=0.454; p<0.001 (Figura 2) ]. A clearance LIO-end P1 e LIO-End P2 foi respectivamente de 1530±167 µm e de 1518±187 μm. À excepção de Fig. 3 Relação entre a profundidade da CA e clearance LIO-Cris. 70 Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia

5 Avaliação dos Parâmetros Anatómicos de Segurança e Estabilidade da Lente Fáquica de Suporte Angular Acrysof Cachet 1 Ano de Follow-Up Fig. 4 Relação entre a profundidade da CA e clearance LIO- End C. Fig. 6 Relação entre o grau de rotação da lente e a diferença entre o tamanho da lente e o W-W. os primeiros dias do pós-operatório. Até ao momento, não houve registos de formação de cataratas, bloqueio ou ovalização pupilar, sinéquias ou reacções inflamatórias exacerbadas de CA, descolamentos de retina. DISCUSSão Fig. 5 Relação entre a profundidade da CA e clearance LIO- End P1. A rotação da lente na CA no 1º mês de follow-up foi de 27.2±24.2º. No final do follow-up, a rotação da lente na CA foi de 28.4±26.0º para um W-W de 11.7±0.4 mm. Na maioria dos olhos (61%), a lente teve uma rotação inferior a 30º. O coeficiente de correlação entre o grau de rotação da lente e a diferença entre o W-W e tamanho da lente (diferença designada na figura 6 por WW.LIO) foi 0.71, para p< O gráfico de regressão linear (Figura 6) ilustra a relação entre as duas variáveis. Relativamente às complicações, apenas 2 olhos apresentaram aumento da pressão intra-ocular (PIO) durante Os doentes implantados com Acrysof Cachet no serviço de Oftalmologia do Hospital de Santo António com follow-up superior a 12 meses apresentaram resultados favoráveis no que diz respeito à previsibilidade e estabilidade da lente, efeitos laterais e densidade das células endoteliais. Como já relatado noutros estudos, a lente deve estar bem posicionada, com a estabilidade adequada de modo a não danificar o endotélio corneano e o cristalino 7,11,12. O Pentacam é utilizado para caracterizar o segmento anterior e a posição da lente fáquica no olho. A câmara de Scheimpflug permite a visualização e avaliação de todas as estruturas do segmento anterior com uma boa resolução 11,13. Uma vantagem desta técnica é uma aquisição sem contacto e rápida de dados relativos à CA. Não se observaram efeitos laterais significativos. Como já referido nos resultados, um aumento da PIO (n=2) foi o único efeito lateral registado. Esteve associado a uma limpeza menos eficaz da solução viscoelástica durante a cirurgia. Os doentes necessitaram de tratamento anti-hipertensor durante 10 dias. A perda de células endoteliais deve ser sempre interpretada no contexto de uma perda fisiológica anual estimada em 0.6% 14. De um modo geral, não houve perda Vol Nº 1 - Janeiro-Março

6 Pedro Reimão; Pedro Borges; Ricardo Parreira; Fernando Vaz; Ramiro Salgado; Maria Céu Pinto de células endoteliais significativa, com 83% dos olhos a apresentarem perdas inferiores a 5% ao fim de 12 meses. O respeito pelos critérios de selecção de doentes, nomeadamente no que concerne à sua CCE pré-operatória terá sido uma das causas do sucesso. O olho que experimentou maior taxa de perdas endoteliais (22%) esteve associado a um maior trauma cirúrgico, pois essa diminuição de CCE verificou-se logo na consulta do 1º mês pós-operatório. Analisando a figura 1, verifica-se que é no pós-operatório imediato que se dão as maiores taxas de perdas endoteliais, estando estas maioritariamente relacionadas com o trauma cirúrgico. Os aumentos na CCE que o gráfico revela estarão relacionados com processos individuais de remodelação celular ou com a variabilidade das medições (efectuadas por 2 técnicos de ortóptica). Este artefacto pode ser encontrado quando os técnicos avaliam áreas diferentes do mesmo endotélio em visitas sucessivas. A perda média de células endoteliais centrais (3.7±0.73%) e periféricas (3.1±0.82%) parece-nos bastante aceitável, comparativamente com outras lentes fáquicas de CA (de suporte angular ou fixação à íris) já implantadas no nosso serviço. Contudo, ainda não existem mais do que 18 meses de seguimento para atestar a sua segurança, sendo necessário que todos os doentes mantenham uma vigilância em consultas semestrais. Relativamente à posição da lente fáquica e atendendo a que esta lente, utilizada para correcção de miopias moderadas a elevadas, é mais espessa na periferia do que no centro da zona óptica, é crucial manter os bordos da zona óptica afastados do endotélio. Assim, foi efectuada a medição dos valores de clearance LIO-End P1 e LIO- -End P2. Os resultados médios de ambos foram semelhantes ( e µm, respectivamente). Apenas um doente apresentou um resultado de LIO-End P inferior a 1350 µm trata-se de um olho no qual os valores de LIO- -End P1 e LIO-End P2 eram respectivamente de 1810 µm e 930 µm devido a um tilt da lente na CA acarretando perdas de 7.1% no endotélio periférico 15 meses após a cirurgia. Este doente encontra-se em seguimento trimestral. Atendendo à equação da recta da figura 5 verifica-se que para uma clearance mínima de segurança de 1500 µm entre a LIO e o endotélio periférico, é necessária uma CA mínima de 3.07 mm para evitar perdas endoteliais graves. Em relação à clearance LIO-End C, a segurança foi evidente, com o valor mínimo registado a ser de 1810 µm. Até ao momento, ainda não há registo de cataratas, como complicação do pós-operatório. No entanto, existem 4 doentes com clearance LIO-Cris inferior a 700 µm e que são também alvo de um follow-up mais apertado. 11 doentes foram submetidos a dilatação pupilar no pós-operatório para avaliação de queixas relacionadas com miodesópsias de novo. Em todos os casos, a dilatação foi eficaz. Os dados recolhidos pelo Pentacam revelaram que os valores de clearance LIO-Cris sofriam alterações pouco significativas nos minutos seguintes à dilatação (quadro 2). Apesar da existir uma tendência para a movimentação posterior da lente com a dilatação pupilar, a distância entre a LIO e o cristalino mantém-se, certamente devido ao aplanamento da superfície anterior do cristalino 7. Outro facto importante observado é que a medição da CA recorrendo a instrumentos como a câmara de Scheimpflug do Pentacam traz maior precisão na estimativa do tamanho da CA, o que já está descrito noutros trabalhos 15. Juntamente com a escolha adequada de candidatos (rigoroso respeito pelos critérios de inclusão), este facto também se mostrou decisivo para os valores de segurança apresentados pela lente até agora. Verificou-se que a rotação da lente não esteve associada a qualquer tipo de complicações. A rotação deu-se essencialmente no 1º mês após a cirurgia. Em 40 olhos não se verificou qualquer rotação da lente após o 1º mês. Estes dados sugerem que a lente adquire estabilidade após um período inicial de rotação. A estabilidade rotacional da lente foi tanto maior quanto maior a diferença entre o tamanho da lente e o W-W. Apesar deste facto, houve a tentativa de não ultrapassar os 1.25 mm de diferença, o poderia significar demasiada compressão dos hápticos sobre o ângulo e o consequente posicionamento posterior da lente. O resultado seria, eventualmente, um glaucoma secundário a bloqueio pupilar, já descrito noutros estudos sobre implante de LIO s fáquicas de CA 10. Por outro lado, se a diferença entre o tamanho da lente e o W-W for diminuta (<0.5 mm) aumenta a probabilidade e o grau de rotação da lente. Analisando a figura 6 e a equação da recta, percebe-se que para a lente não rodar ou apresentar uma rotação inferior a 20º é necessário que a diferença não seja inferior a 0.97 mm. Em conclusão, os dados colhidos suportaram a segurança da utilização da lente na correcção de miopias moderadas a altas. Os parâmetros avaliados por imagem revelaram uma lente fáquica bem posicionada na CA, fornecendo uma clearance central e periférica adequadas para o endotélio corneano e cristalino. Para maior segurança, segundo a nossa amostra, é aconselhavél uma CA > 3.07mm, contrariamente ao que sugere o fabricante (2.8 mm). Devido aos casos de rotação relatados, ainda não será aconselhável a correcção de erros astigmáticos com uma lente destas características. 72 Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia

7 Avaliação dos Parâmetros Anatómicos de Segurança e Estabilidade da Lente Fáquica de Suporte Angular Acrysof Cachet 1 Ano de Follow-Up BibLIOGRAFIA 1. Sakimoto T, Rosenblatt MI, Azar DT. Laser eye surgery for refractive errors. Lancet 2006; 367: Lecisotti A, Fields SV. Clinical results of ZSAL-4 angle-supported phakic intraocular lenses in 190 myopic eyes. J Cataract Refract Surg 2005; 31: Pérez-Santonja JJ, Alió JL, Jiménez-Alfaro I, Zato MA. Surgical correction of severe myopia with an angle-supported phakic intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2000; 26: Baikoff G, Arne JL, Bokobza Y, Colin J, George JL, Lagoutte F, et al. Angle-fixated anterior chamber phakic intraocular lens for myopia of 7 to 19 diopters. J Cataract Refract Surg 1998; 14: Chen L-J, Chang Y-J, Kuo JC, Rajagopal R, Azar DT. Metaanalysis of cataract development after phakic intraocular lens surgery. J Cataract Refract Surg 2008; 34: Alió JL, de la Hoz F, Pérez-Santonja JJ, Ruiz-Moreno JM, Quesada JA. Phakic anterior chamber lenses for the correction of myopia; a 7-year cumulative analysis of complications in 263 cases. Ophthalmology 1999; 106: Alió J, Piñero D, Esperanza S, Amparo F. Intraocular stability of an angle-supported phakic intraocular lens with changes in pupil diameter. J Cataract Refract Surg 2010; 36: Ardjomand N, Kölli H, Vidic B, El-Shabrawi Y, Faulborn J. Pupillary block after phakic anterior chamber intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 2002; 28: Benedetti S, Casamenti V, Benedetti M. Long-term endothelial changes in phakic eyes after Artisan intraocular lens implantation to correct myopia; five-year study. J Cataract Refract Surg 2007; 33: Allemann N, Chamon W, Tanaka HM, Mori ES, Campos M, Schor P, Bäikoff G. Myopic angle-supported intraocular lenses; two-year follow-up. Ophthalmology 2000; 107: Kohnen T, Klaproth O. Three-year stability of an angle- -supported foldable hydrophobic acrylic phakic intraocular lens evaluated by Scheimpflug photography. J Cataract Refract Surg 2010; 36: Kohnen T, Knorz M, Cochener B, Gerl R, Arné JL, Colin J, Alió JL, Bellucci R, Marinho A. Acrysof phakic angle-supported intraocular lens for the correction of moderate-to-high myopia: one-year results of a multicenter european study. Ophthalmology 2009; 116: Baumeister M, Bünren J, Kohnen T. Position of angle- -supported, iris-fixated, and ciliary sulcus-implanted myopic phakic intraocular lenses evaluated by Scheimpflug photography. Am J Ophthalmol 2004; 138: Bourne WN, Nelson LR, Hodge DO. Central corneal endothelial cell changes over a ten-year period. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997;38: Coullet J, Mahieu L, Malecaze F, et al. Severe endothelial cell loss following uneventful angle-supported phakic intraocular lens implantation for high myopia. J Cataract Refract Surg 2007;33: Vol Nº 1 - Janeiro-Março

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