Linfadenectomia inguinal e pélvica

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1 Capítulo 137 Dr. Antonio Augusto Ornellas Linfadenectomia inguinal e pélvica Palavras-chave: câncer de pênis, disseminação metastática, linfadenectomia inguinal e pélvica, incisão de Gibson, linfadenectomia videoendoscópica, retalhos miocutâneos Introdução A presença de invasão linfonodal é o maior fator prognóstico para a sobrevida de pacientes portadores de câncer de pênis. A avaliação clínica dos linfonodos é difícil e micrometástases podem estar presentes em até 39% dos linfonodos negativos ao exame físico. 1 Como atualmente não existem métodos não invasivos satisfatórios para avaliar o comprometimento metastático dos linfonodos, a linfadenectomia está indicada para o tratamento e profilaxia do câncer de pênis. As indicações dependem da existência de adenopatias inguinais palpáveis e do estádio do tumor peniano. Pacientes com linfonodos negativos ao exame físico e que apresentam micrometástases só terão confirmação do diagnóstico pelo exame histopatológico das peças cirúrgicas obtidas pela linfadenectomia. O método de avaliação dos linfonodos inguinais também permanece controverso, sendo difícil a diferenciação entre linfadenomegalia inflamatória reacional e metastática. A linfadenopatia inguinal está presente em 50% dos casos de câncer de pênis, porém isto necessariamente não quer dizer que os linfonodos estejam comprometidos pelo tumor. A ausência de metástases linfonodais ocorre em 50% dos pacientes com linfonodos palpáveis na região inguinal. Portanto, possivelmente operaremos pacientes desnecessariamente se submetermos todos os pacientes a linfadenectomia rotineira. Além disso, existe grande controvérsia a respeito do momento no qual a linfadenectomia deve ser indicada, a respeito da extensão da linfadenectomia e do tipo de intervenção cirúrgica, que varia conforme a experiência dos diversos grupos envolvidos no tratamento desses pacientes. Outro aspecto a ser enfatizado é a necessidade de se tratar cirurgicamente pacientes sem possibilidade de cura com lesões metastáticas avançadas. Abordagem das áreas de disseminação metastática Os linfáticos do pênis drenam para ambas as regiões inguinais através de intercomunicações dos canais linfáticos do prepúcio, da glande e do corpo do pênis. O carcinoma epidermoide de pênis se dissemina predominantemente por difusão pelos canais linfáticos para os linfonodos inguinais superficiais e profundos e subsequentemente para os linfonodos pélvicos. A drenagem dos gânglios inguinais ocorre para os linfonodos pélvicos ipsilaterais. Embora alguns textos afirmem que linfáticos do pênis podem drenar diretamente para os gânglios ilíacos externos, não temos conhecimento de nenhum paciente ou relatos de literatura nos quais isto tenha ocorrido. Os linfonodos inguinais são divididos em grupos superficiais e profundos, os quais são separados anatomicamente pela fáscia lata da coxa. O grupo superficial é composto por um número que varia entre 4 e 25 gânglios linfáticos situados na camada profunda membranosa da fáscia superficial da coxa (fáscia de Camper). Foram divididos por Daseler em cinco grupos anatômicos: 2 (1) linfonodos centrais ao redor da junção safeno-femoral, (2) linfonodos supralaterais circundantes da veia circunflexa superficial, (3) linfonodos inferolaterais ao redor veias cutâneo-femorais laterais e circunflexas superficiais, (4) linfonodos superomediais em torno das veias pudenda externa superficiais 1234

2 Técnicas cirúrgicas contemporâneas e epigástricas superficiais, e (5) linfonodos inferomediais em volta da veia safena magna. Os linfonodos inguinais profundos são menores e estão situados principalmente medialmente à veia femoral no canal femoral. O linfonodo de Cloquet é o mais cefálico deste grupo mais profundo e está situado entre a veia femoral e o ligamento lacunar. Os linfonodos ilíacos externos recebem a drenagem dos linfonodos inguinais profundos, dos linfonodos obturatórios e dos grupos de linfonodos hipogástricos. Em seguida, ocorre a drenagem para linfonodos da ilíaca comum e paraaórticos. Cabanas 3 recomenda a biópsia de linfonodos sentinelas que seriam os primeiros sítios de metástases do carcinoma de pênis na tentativa de identificar metástases para linfonodos inguinais sem submeter a linfadenectomia os pacientes portadores de carcinoma epidermoide invasivo. Embora pelos relatos de Cabanas 90% dos pacientes com achados normais na biópsia de linfonodo sentinela tenham sobrevivido, outros autores apresentaram resultados menos satisfatórios com essa técnica, relatando o desenvolvimento de extensas metástases regionais depois de uma biópsia negativa para a malignidade. 4,5 Em nossos pacientes a biópsia de linfonodos conseguiu detectar metástases inguinais precocemente em 26% dos pacientes avaliados contra 32% no trabalho de Cabanas. Dos 23 pacientes com linfonodos negativos, 15 foram seguidos e 10 desenvolveram doença metastática no tempo máximo de 44 meses. Nossa falha de detecção de metástases linfonodais ocultas foi de 67% e portanto, não recomendamos a biópsia de linfonodos. 6 Como alternativa, Pettaway e colaboradores (1995) avaliaram uma técnica de biópsia estendida do linfonodo sentinela, durante a qual todos os gânglios linfáticos entre o ligamento inguinal e a veia pudenda superficial externa foram removidos. Esta abordagem também foi abandonada, uma vez que resulta numa taxa de falsos negativos entre 15% e 25%. 7,8 Izawa e colaboradores 9 revisaram os resultados com a biópsia tradicional dos linfonodos sentinelas nos pacientes sem linfonodos inguinais palpáveis. Quando a biópsia tradicional foi o procedimento de escolha encontraram uma taxa de recorrência de 16% (24/150) entre sete séries publicadas. Estender a área de dissecção não melhorou esses resultados (20% de recorrência, 5/25 pacientes). A técnica de linfocintilografia com injeção intradérmica peritumoral de tecnécio 99 mm tenta melhorar a sensibilidade do método de detecção do linfonodo sentinela. A técnica tem início no dia anterior à cirurgia com uma injeção intradérmica de tecnécio Tc 99m nanocoloide em pelo menos três ou quatro pontos ao redor do tumor primário. A linfocintilografia anterior dinâmica é realizada subsequentemente em intervalos definidos. A localização do linfonodo sentinela é marcada sobre a pele. Pouco tempo antes da cirurgia, 1 ml de corante azul patente, é injetado em volta do tumor de modo semelhante. O linfonodo sentinela marcado pelo azul patente e detectado pela radioatividade intraoperatoriamente por meio da utilização de uma sonda de detecção de raios gama é ressecado. Infelizmente resultados falso-positivos e falso-negativos têm limitado a aplicação desta técnica. 10 Inicialmente uma taxa de falsonegativo de 18% foi relatada com esta abordagem. 11 A linfocintigrafia pré-operatória combinada com mapeamento linfático intraoperatório (com azul patente e manipulação com gamma probe para detectar radiação) foi associada, na experiência do Instituto Nacional de Câncer Holandês, com uma taxa de falso-negativos de 16% (6/37 pacientes). 12 Mais recentemente, os autores alteraram a abordagem com a adição de exploração inguinal de rotina mesmo na ausência de detecção do radiofármaco. É realizada então uma palpação intraoperatória procurando por linfonodos anormais, e uma análise anatomopatológica minuciosa dos linfonodos excisados como meio de reduzir o número de resultados falso-negativos. Essas manobras adicionais diminuíram a taxa de falso-negativo de 5%, mantendo um baixo risco de complicações. 13 No entanto, considerada sua complexidade esse procedimento ainda não pode ser utilizado rotineiramente em nossos hospitais. A detecção de linfonodos positivos também pode ser realizada por intermédio de ultrassonografia pré-operatória e biópsia inguinal aspirativa com agulha fina de todos os gânglios linfáticos de aparência anormal. No entanto só tem valor quando o resultado é positivo. 14 Foi descrito, num estudo preliminar, o estadiamento de pacientes com carcinoma de pênis utilizando para tal a análise citológica do material obtido por esta técnica dos linfonodos inguinais suspeitos. No entanto, a sensibilidade da técnica foi de apenas 39%. A aspiração direta de linfonodos palpáveis inguinais é facilmente executada, e em estudo recente exibiu uma sensibilidade de 93%. Em caso positivo, fornece informações imediatas com as quais podemos aconselhar os pacientes sobre tratamentos adicionais. 15 A aplicação da RNM com contraste paramagnético (nanopartículas de ferro) pode ser utilizada na identificação pré-operatória de comprometimento linfonodal em pacientes com câncer de pênis. Apesar de esse exame ainda estar sob investigação, os resultados iniciais foram animadores, com taxa de detecção maior do que 90%. 16 Contudo, a fabricação desse contraste foi descontinuada em 2009 dificultando a avaliação do método. Talvez futuramente se esse contraste estiver novamente disponível, novos trabalhos possam definir o papel real desse exame no diagnóstico e seguimento dos pacientes com câncer de pênis. Como os métodos não invasivos falham ao avaliar o comprometimento metastático dos linfonodos, vários autores indicam a linfadenectomia para o tratamento e profilaxia do câncer de pênis. 1,17-19 A técnica de linfadenectomia clássica não é isenta de morbidade 20 apesar de séries contemporâneas apresentarem índices aceitáveis de complicações. 21 Relatos atuais têm mostrado que, com adequados cuidados técnicos durante a cirurgia e no pós-operatório, em mãos experientes o índice de complicações da linfadenectomia convencional pode ser reduzido para apro- 1235

3 ximadamente 50%. 21 Em função da discrepância entre o estadiamento clínico e os achados anatomopatológicos a linfadenectomia é recomendada como tratamento profilático no carcinoma epidermoide invasivo do pênis. Entre 1972 e 1987 fizemos um estudo com pacientes submetidos a 200 linfadenectomias consecutivas comparando os diversos tipos de incisão. A incisão de Gibson normalmente utilizada pelos urologistas para o acesso ao ureter distal, permite a realização da linfadenectomia ilioinguinal, sem qualquer outra incisão complementar com uma taxa de morbidade mais baixa. Em 49% dos 92 pacientes por nós inicialmente estadiados como N1 e N2 foram encontradas metástases inguinais comprovadas pela linfadenectomia. 1,6 Curiosamente o percentual de pacientes estadiados como N1 em que a linfadenectomia foi positiva alcançou 70% em contraposição a 42% de positividade nos pacientes estagiados como N2. Possivelmente essa discrepância da avaliação clínica dos pacientes estadiados como N1 e N2 quando confrontada com a avaliação cirúrgica seja atribuída à inflamação causada pela lesão primária. Quando o aumento dos linfonodos foi unilateral talvez o fator inflamatório não estivesse presente justificando um diagnóstico clínico mais apurado nos pacientes estadiados como N1. Metástases inguinais estavam presentes em 39% dos 23 pacientes N0, cujos linfonodos eram negativos ao exame clínico. 1,6 Já que alguns pacientes desenvolvem metástases inguinais após a linfadenectomia negativa é justo supor que esses números representam uma estimativa conservadora do comprometimento microscópico dos linfonodos examinados. A detecção de metástases no material submetido ao patologista depende do número de cortes por linfonodo examinado e de quanto o patologista se esforçou para procurar e diagnosticar o tumor. Dos pacientes tratados inicialmente com cirurgia peniana, nos quais se aplicou o princípio do esperar para ver, 46 tiveram que ser submetidos a linfadenectomia caracterizando um resgate cirúrgico. Na abordagem tardia 94% dos 17 pacientes estadiados inicialmente como N0 assim como 100% dos quatro estadiados inicialmente como N1 e 100% dos nove estagiados como N3 apresentavam metástases inguinais. Apesar do tempo decorrido entre a cirurgia peniana e a linfadenectomia, 40% dos dez estagiados inicialmente como N2 permaneciam com os linfonodos negativos para a malignidade ao exame histopatológico. 1,6 A taxa de sobrevida em cinco anos dos nossos pacientes submetidos a amputação peniana concomitantemente com a linfadenectomia foi de 62%, comparativamente bem maior e com significância estatística (p < 0,001) que a taxa de 8% obtida após cinco anos de sobrevida dos pacientes submetidos a linfadenectomia tardia. Os pacientes com linfadenectomia negativa precoce apresentaram maior sobrevida em cinco anos do que os submetidos a linfadenectomia precoce positiva. A taxa de sobrevida para os primeiros foi de 87% contra 29% para os segundos. Portanto, embora a presença de metástases para linfonodos inguinais tenha resultado em um pior prognóstico, a linfadenectomia está associada a sobrevida a longo prazo e a cura potencial de 29% a 60% dos pacientes. 1,18,22 Além disso, a ressecção imediata de metástases clinicamente ocultas é associada a uma sobrevida melhorada quando comparada com a ressecção retardada de linfonodos positivos. 23 Quando comparamos os resultados das linfadenectomias positivas realizadas em nossos pacientes, encontramos uma taxa de sobrevida no caso de linfadenectomia precoce após dois e cinco anos de 29% contra respectivamente 14 e 0% no caso das linfadenectomias tardias. 1,6 Se o tumor se espalhou para os linfonodos pélvicos, a sobrevida em longo prazo foi inferior a 10%. Outro estudo retrospectivo comparou o resultado clínico das linfadenectomias precoces e tardias num total de 40 pacientes com carcinoma de pênis T2-3 e metástases para linfonodos. Todos os pacientes inicialmente apresentavam linfonodos impalpáveis bilateralmente. Em 20 pacientes (50%) metástases foram removidas quando se tornaram clinicamente aparentes durante um meticuloso seguimento (intervalo mediano de 6 meses, variando de 1 a 24). Em 20 pacientes (50%) a ressecção das metástases inguinais ocorreu após serem detectadas na biópsia dinâmica do linfonodo sentinela antes de se tornarem palpáveis. A sobrevida doença-específica em 3 anos dos pacientes com linfonodos positivos detectados durante a observação foi 35% e naqueles submetidos à cirurgia precoce 84% (log rank p = 0,0017). 23 Esses dados não nos permitem o luxo de esperar, pois a simples vigilância clínica não é capaz de detectar metástases cedo o bastante para influenciar a sobrevida. A linfadenectomia profilática oferece benefício de sobrevida aos pacientes com câncer de pênis quando comparada com a linfadenectomia de resgate na vigência do acometimento linfonodal que se manifesta na evolução da doença. 1 Por outro lado, possivelmente operaremos alguns pacientes desnecessariamente se submetermos todos os pacientes a linfadenectomia rotineira. Ficarra e colaboradores 24 observaram, num estudo com 175 pacientes portadores de carcinoma epidermoide de pênis, no qual 71 (40,6%) apresentavam comprometimento linfonodal, que a embolização venosa ou linfática representava um importante parâmetro na predição dos pacientes com comprometimento metastático. Assim, pacientes com linfonodos clinicamente negativos, porém com embolização venosa ou linfática na peça cirúrgica do tumor primário deveriam ser submetidos a linfadenectomia inguinal imediata. O mesmo banco de dados deu origem a um nomograma para avaliação do acometimento linfonodal considerando-se o estádio clínico e informações anatomopatológicas. 25 Um estudo do nosso grupo demonstrou que a embolização linfovascular e ausência de coilocitose foram fatores prognósticos independentes para o risco de metástases linfáticas e que pacientes com coilocitose e sem embolização linfática tiveram as melhores taxas de sobrevida em 5 anos. 26 Nos últimos anos, todos os esforços para reduzir a 1236

4 Técnicas cirúrgicas contemporâneas morbidade do manejo do acometimento linfonodal foram com base em procedimentos cirúrgicos com redução da área de dissecção. No entanto, todas essas técnicas são acompanhadas de relatos de recidiva inguinal no seguimento Para pacientes com linfonodos clinicamente negativos ou discretamente aumentados uma opção seria uma linfadenectomia limitada proposta por Catalona. 30 As vantagens da dissecção limitada seriam de prover mais informações que a biópsia de linfonodos, evitando a não-identificação do linfonodo sentinela pela remoção de todos os linfonodos potencialmente comprometidos assim como a da redução da morbidade cirúrgica em comparação com a linfadenectomia clássica. A taxa de falsos-negativos para este procedimento, em termos da detecção de doença metastática inguinal, varia de 0% a 5,5%, na maioria dos trabalhos publicados. 27,31-34 Como algumas vezes o linfonodo metastático pode estar situado fora da área da dissecção limitada 35, esta opção deve ser avaliada com cuidado. Com o objetivo de diminuir a morbidade cirúrgica da linfadenectomia inguinal convencional, em 2003, o acesso videoendoscópico foi descrito por Bishoff 36 e padronizado, em 2006, por Marcos Tobias-Machado. 37 Recentemente esta técnica laparoscópica demonstrou ser viável podendo reduzir a morbidade pós-operatória. 38 Num estudo, nos quais os pacientes foram submetidos a linfadenectomia radical inguinal aberta de um lado, e linfadenectomia videoendoscópica no lado contralateral, conseguiu-se retirar um número semelhante de linfonodos de ambos os lados, e não houve recidivas ou progressão da doença num seguimento médio de 18 meses. 39 Essa técnica visa reduzir a morbidade, mantendo a radicalidade e os mesmos princípios oncológicos da técnica convencional. A técnica laparoscópica com utilização de portal único 40 é o próximo passo no cenário da cirurgia minimamente invasiva. Estudos com maior número de amostras e com maior tempo de seguimento podem demonstrar se essa técnica é realmente vantajosa. Na literatura já há relato de utilização da plataforma robótica para realização da linfadenectomia inguinal no câncer de pênis. 41 No entanto, ainda não há estudos comparativos. Técnicas de abordagem cirúrgica para linfadenectomia A técnica de linfadenectomia clássica não é isenta de morbidade apesar de séries contemporâneas apresentarem índices aceitáveis de complicações. Para minimizar cicatrizes, incisões da parede abdominal anterior devem seguir linhas de clivagem Langer. Essas linhas são orientadas ao longo das linhas de estresse e são paralelas às fibras de colágeno da derme. A pele é apoiada na fáscia de Camper, uma camada solta de tecido adiposo que varia em espessura com o estado nutricional do paciente. As artérias ilíaca circunflexa superficial, pudenda externa, e vasos epigástricos superficiais inferiores que são ramos dos vasos femorais passam por essa camada. Baronofsky 42 demonstrou, em 1948, que a vascularização da pele no nível desse tecido adiposo subcutâneo é horizontal. Isso explica os altos percentuais de necrose de bordas da pele observados em caso de incisões verticais que interrompem o fornecimento de sangue. Os vasos epigástricos inferiores superficiais são encontrados durante incisões inguinais e podem também causar distúrbios de coagulação durante a colocação de portas laparoscópicas pélvicas. A cirurgia paliativa é realizada em pacientes com câncer de pênis avançado que apresentam metástases para a região inguinal. Esses pacientes apresentam linfonodos fixos ou ulcerados, uni ou bilateralmente, que têm de ser ressecados juntamente com a pele a eles aderida, resultando, muitas vezes, em grandes defeitos difíceis de ser corrigidos. No passado eram considerados fora de qualquer possibilidade cirúrgica terapêutica, porém, a partir de 1983, começamos a operá-los visando, senão a cura, a sua reintegração social com um fim de vida mais digno junto aos seus familiares. Quando os defeitos causados pela exérese da lesão são grandes o bastante para impedir o fechamento primário da ferida operatória pode-se lançar mão de vários artifícios. Já que o carcinoma de epidermoide do pênis é raro, não existem estudos prospectivos a respeito de reconstrução de defeitos inguinais. Assim, novas estratégias de tratamento têm de ser desenvolvidas. Podemos utilizar retalhos miocutâneos do tensor da fáscia lata, retalhos miocutâneos abdominais ou mesmo enxertos livres de pele para cobrir as áreas cruentas deixadas pela ressecção das metástases. O tensor da fáscia lata é um retalho versátil, com muitos usos em cirurgia plástica reconstrutiva. 43 Como é um retalho pediculado com alcance até a parte inferior do abdômen e a virilha, tornou-se uma opção atraente para reconstruir defeitos de tecidos moles após a ablação do tumor. O retalho abdominal utilizando-se o pedículo da epigástrica inferior profunda também pode ser usado com sucesso para reconstruir as regiões inferior abdominal, inguinal e genital. 44,45 Essas técnicas miopreservadoras oferecem muitas vantagens, como mínima mobilidade na área doadora, amplo arco de rotação, design do retalho mais versátil, e uma reconstrução mais fácil do que aquela em que utilizamos enxertos livres. Nesses retalhos miocutâneos, o músculo, a pele e o tecido celular subcutâneo são transpostos em bloco, preservando o suprimento sanguíneo e a inervação. Técnica cirúrgica da linfadenectomia ilioinguinal com a incisão de Gibson A linfadenectomia inguinal bilateral é indicada como tratamento complementar à excisão da lesão primária, exceto nos pacientes acima de 70 anos com condições clínicas pouco satisfatórias, portadores de insuficiência vascular venosa de membros inferiores, ou outras patologias 1237

5 que comprometerão sua sobrevida. A técnica a seguir é a mesma descrita primeiramente por Ornellas e colaboradores em 1984 e ,46 e novamente publicada em É semelhante à descrita por Fraley e Hutchens. 48 sem a utilização de incisão distal complementar. O paciente é colocado em posição supina com a perna fixada em rotação externa moderada. Os pontos anatômicos mais importantes são a sínfise pubiana e a espinha ilíaca anterossuperior. A operação começa com uma incisão de Gibson de 10 cm de extensão feita 2 cm acima do ligamento inguinal. As extremidades da incisão são curvadas para cima de modo a permitir o máximo de vascularização do retalho inferior (Figura 1). Figuras 3A e 3B. Vasos ilíacos e nervo obturador totalmente dissecados após exérese dos linfonodos pélvicos. Figura 1. Técnica de linfadenectomia ilioinguinal com a incisão de Gibson. Uma incisão de 10 cm de extensão é feita 2 cm acima do ligamento inguinal. A incisão é aprofundada abaixo da fáscia do músculo oblíquo externo que é incisada juntamente com os músculos oblíquo interno e transverso permitindo acesso ao espaço retroperitoneal. Essa incisão da parede abdominal fornece uma excelente exposição dos vasos ilíacos quando o peritônio é afastado medialmente (Figura 2). Figura 2. A abordagem com a incisão de Gibson permite tanto o acesso aos linfonodos pélvicos quanto aos linfonodos inguinais superficiais e profundos. Inicia-se então a dissecção inguinal, seguindo-se um plano no retalho inferior paralelo ao nível da fáscia de Scarpa do músculo da coxa até aproximadamente 12 cm abaixo da incisão, onde o ápice do triângulo femoral é alcançado (Figuras 4A e 4B). Figuras 4A e 4B. O plano superficial entre a fáscia de Scarpa e a pele é desenvolvido até o ápice do triângulo femoral. Todo o tecido frouxo e adventício que circunda os grandes vasos e o nervo obturador que contém os vasos linfáticos e os linfonodos ilíacos, é removido, completando-se a linfadenectomia ilíaca (Figuras 3A e 3B). 1238

6 Técnicas cirúrgicas contemporâneas Figura 6. A peça cirúrgica é removida rente aos vasos femorais e aos músculos adutor e sartório, que são deixados limpos até o vértice do triângulo femoral. No limite distal inferior de nossa dissecção a veia safena é isolada e seccionada entre ligaduras de algodão 0 (Figura 5). Figura 5. Ligadura da veia safena distalmente no ápice do triângulo femoral. Após a linfadenectomia inguinal não é necessário fazer a transposição do músculo sartório para cobrir os vasos femorais (Figuras 7A e 7B). Figuras 7A e 7B. Aspecto da ferida operatória após a retirada dos linfonodos inguinais. Em seguida, no limite superior da dissecção inguinal, o tecido fibrogorduroso da fáscia de Scarpa é incisado expondo a aponeurose do músculo oblíquo externo, prosseguindo-se em direção ao ligamento inguinal. A origem do músculo sartório, na espinha ilíaca anterossuperior, é exposta. A dissecção continua lateralmente sobre o músculo sartório e medialmente sobre o músculo adutor longo. O tecido fibrogorduroso e a fáscia que cobrem o músculo sartório são incisados para definir a margem lateral da dissecção. O mesmo é feito sobre o músculo adutor longo para definir a margem medial. A ressecção deve incluir os linfáticos e linfonodos inguinais superficiais e profundos além da fáscia que cobre os músculos que formam as bordas lateral e medial do triângulo femoral. O tecido fibrogorduroso e os linfonodos, que circundam os vasos femorais, são dissecados e excisados em bloco juntamente com o espécime. Prosseguindo a dissecção distalmente, a inserção da safena na veia femoral e seus ramos são identificados, ligados com fio de algodão 2-0 e seccionados. O restante da dissecção é simples: a peça é removida rente aos vasos femorais, que são deixados limpos, até o ápice do triângulo femoral (Figura 6). Deve-se ter o cuidado de ligar o tecido celular subcutâneo ao longo das margens, distal, medial, e lateral da dissecção para diminuir a drenagem de linfa para a ferida operatória. Uma estreita faixa de pele entre 0,5 e 1 cm de largura é removida da borda do retalho de pele inferior e a ferida suturada com pontos simples de mononylon 1239

7 4-0. Cateteres de sucção são mantidos como drenagem durante seis dias no pós-operatório (Figura 8). Quando utilizamos a incisão de Gibson a incidência de necrose de retalho é baixa. 20 Em nossa série não observamos a presença de linfonodos ilíacos comprometidos com ou sem doença metastática inguinal. Trabalhos recentes têm demonstrado que os canais linfáticos não drenam diretamente do pênis para a região pélvica e que consequentemente os pacientes não têm metástases ilíacas sem envolvimento dos linfonodos inguinais. Embora pacientes com metástases pélvicas limitadas possam ser curados com a linfadenectomia, aqueles com doença ilíaca extensa raramente são curados. Acreditamos que quando os linfonodos ilíacos são positivos a operação é paliativa e não é possível controlar a doença cirurgicamente. possível. Para o 2 o portal realiza-se uma segunda incisão de 1,5 cm, 6 cm medialmente ao vértice do triângulo femoral, também com dissecção sob visão para criar espaço para trabalho (Figura 9). Figura 9. Posição do membro inferior e localização dos portais de acesso. Figura 8. Fechamento da ferida operatória. Drenos de portovac são mantidos por pelo menos 7 dias no pós-operatório. Cortesia do Dr. Marcos Tobias-Machado. Pode ser possível identificar o trajeto da safena por este acesso. Os espaços criados pelos 2 portais apresentam-se como um espaço único de trabalho. Ambas as incisões são portas de entrada para trocartes de 10 mm, fixados à pele por meio de sutura em bolsa de algodão 0. No portal inicial introduzimos a óptica de 0 grau e no portal medial a pinça do bisturi harmônico e o clipador. Um terceiro portal de 5 mm é colocado em posição simétrica ao 2 o acesso, 6 cm lateralmente ao vértice do triângulo femoral, para pinças de apreensão e aspirador. O cirurgião e o câmera operam lateralmente ao membro em pé ou sentados confortavelmente. O espaço é completado por meio da insuflação inicial de CO 2 com pressão de 10 mmhg com rápida distensão do espaço, podendo a pressão ser mantida em 5 mmhg durante o procedimento. A transiluminação permite boa orientação relativa à progressão da área de dissecção e a manutenção de um retalho cutâneo espesso (Figura 10). Técnica cirúrgica da linfadenectomia inguinal videoendoscópica Esta técnica é a mesma publicada em 2007 em parceria com o Dr. Marcos Tobias-Machado. 47 A perna é flexionada sobre a coxa de maneira a evidenciar o triângulo femoral que é marcado com tinta sobre a pele. Após a marcação, a perna é estendida e fixada à mesa com abdução e rotação externa da coxa. O monitor de vídeo é posicionado do lado contralateral ao cirurgião na altura da cintura pélvica do paciente. O primeiro acesso é obtido a 2 cm do vértice do triângulo femoral em sentido distal. Realiza-se incisão de 1,5 cm na pele e no subcutâneo abaixo da fáscia de Scarpa, sendo desenvolvido plano subcutâneo com tesoura e subsequentemente com manobra digital em extensão máxima Figura 10. Disposição da equipe cirúrgica na linfadenectomia inguinal laparoscópica. Cortesia do Dr. Marcos Tobias-Machado. 1240

8 Técnicas cirúrgicas contemporâneas O descolamento retrógrado do retalho cutâneo é realizado com bisturi harmônico, tendo como limites o músculo adutor longo medialmente, a fáscia lata recobrindo o músculo sartório lateralmente e o ligamento inguinal superiormente. É possível identificar a veia safena medialmente, o cordão espermático e o anel inguinal externo em posição superomedial e ramos do nervo femoral lateralmente que podem ser preservados. É fundamental que o plano seja obtido junto à pele para que todo o tecido linfático superficial seja removido. Muito cuidado deve ser tomado no emprego do bisturi harmônico ou do cautério junto à pele, principalmente em pacientes portadores de linfonodos palpáveis, quando se faz necessária a secção a frio sob risco de necrose cutânea. A safena é identificada e dissecada cranialmente até a fossa oval A artéria femoral é identificada no assoalho do triângulo femoral limite de dissecção lateral com abertura da sua fáscia em toda a sua extensão. A Ligadura distal do bloco ganglionar é feita no vértice do triângulo femoral. O tecido fibroareolar é afinado com o bisturi ultrassônico e o controle e secção final é obtida com clips. A liberação do tecido ganglionar até os grandes vasos é realizada acima do assoalho femoral. A ligadura distal da safena é feita com clipes de polímero ou metálicos. O controle dos ramos da safena pode ser feito com bisturi harmônico ou com clipes e o da croça da safena com clipes de polímero ou metálicos próximo à veia femoral. A liberação final da peça medial à veia safena é realizada ligando-se a porção proximal dos linfáticos no canal femoral com clipes. A remoção da peça se faz pelo portal de 15 mm e a drenagem com portovac pelo orifício do portal de 5 mm. Em seguida se sutura as incisões de 15 mm (Figura 11). Figura 11. Aspecto pós-operatório das incisões e do dreno. baseados no reto abdominal ou no tensor da fáscia lata. 51 Inicialmente, é feita uma incisão circular, com 2 cm de margem de segurança, englobando a massa inguinal metastática composta por pele aderida ou ulcerada, tecido celular subcutâneo e linfonodos infiltrados pela tumoração (Figura 12). Figura 12. A incisão deve englobar com margens de segurança a massa metastática aderida à pele e os linfonodos infiltrados pela tumoração. Qualquer outra estrutura do períneo, abdômen ou região inguinal que esteja infiltrada por tumor deve ser ressecada em bloco com a peça cirúrgica. A incisão é aprofundada e a veia safena é ligada e seccionada no limite inferior distal de nossa dissecção. A massa é mobilizada no seu limite superior. A fáscia que cobre os músculos sartório e adutor longo é incisada e deve ser retirada juntamente com a tumoração. A crossa da veia safena e seus ramos tributários são identificados na inserção da veia femoral, ligados com fio de algodão 2-0 e seccionados. Os vasos femorais, se possível são deixados limpos até o ápice do triângulo femoral (Figura 13). Figura 13. A massa é retirada rente aos vasos juntamente com a fáscia que cobre os músculos sartório e adutor longo. Técnica cirúrgica de ressecção de metástase inguinal e de rotação de retalhos miocutâneos Quando as circunstâncias exigirem sacrifício de uma grande área de tecido inguinal, o fechamento primário poderá ser obtido por meio da pele escrotal 49, da parede abdomina 50, ou nos casos de defeitos mais extensos com retalhos miocutâneos 1241

9 Na maior parte de nossas reconstruções de defeitos na região inguinal ou perineal foi utilizada a rotação de um retalho miocutâneo com músculo tensor da fáscia lata. Esse músculo faz proeminência na região lateral da coxa no seu terço superior, logo abaixo da espinha ilíaca e serve de limite de separação entre a região inguino-crural e a região glútea. Continua-se com a fáscia lata na região lateral da coxa, através do trato íleotibial, até a face lateral da tíbia. A transição do músculo para a fáscia lata ocorre entre o terço proximal e o terço médio da coxa. Ele está localizado lateralmente ao músculo sartório e corre superficialmente ao músculo vasto lateral. Sua vascularização é feita pelo ramo terminal da artéria circunflexa lateral do fêmur que por sua vez é ramo da artéria femoral profunda. A artéria entra no músculo na superfície profunda do seu terço superior e está localizada entre 6 a 10 cm distalmente à espinha ilíaca anterossuperior (Figura 14). da borda anterolateral da crista ilíaca. Nas extremidades desse traço, que correspondem à espinha ilíaca anterossuperior, anteriormente, e ao trocânter maior do fêmur, posteriormente, marcam-se duas linhas para baixo, que vão em direção ao côndilo lateral da tíbia e ao joelho. O limite inferior ficará a uns 4 a 8 cm acima do joelho (Figura 15). Figura 15. Delimitação dos limites máximos que podem ser utilizados para incisão e rotação do retalho miocutâneo de tensor da fáscia lata. Figura 14. Reconstrução de defeito inguinal com retalho miocutâneo de tensor da fáscia lata. A vascularização do retalho é feita pelo ramo terminal da artéria circunflexa lateral profunda que, por sua vez, é ramificação da artéria femoral profunda. O retalho miocutâneo do tensor da fáscia lata é caracterizado pela grande quantidade de tecido que pode ser mobilizada, pela constância de seu pedículo e pela facilidade de reparação da zona doadora na grande maioria dos casos. O limite superior de 10 a 15 cm é traçado ao longo As dimensões do retalho serão de acordo com a localização e o tamanho do defeito a ser reparado, permanecendo dentro dos limites mencionados. O retalho é incisado primeiramente em seu limite inferior incluindo a fáscia. São dados alguns pontos, fixando a fáscia à derme profunda para evitar danos aos vasos perfurantes. A borda anterior e posterior também são incisadas até abaixo da fáscia lata. A dissecção segue da região inferior para a superior, sempre num plano subfascial sobre o músculo vasto lateral. Pode-se encontrar vasos subdérmicos ao longo da incisão anterior que são ramos perfurantes miocutâneos do músculo reto do fêmur. A dissecção contínua proximalmente até o comprimento desejado ser alcançado. Na porção proximal o músculo é elevado junto com a fáscia. O pedículo vascular é visualizado na superfície medial profunda do músculo 6 a 10 cm da espinha ilíaca anterossuperior, afastando-se medialmente o músculo reto do fêmur. A artéria circunflexa lateral do fêmur emerge entre o reto do fêmur e o vasto lateral. Antes de entrar no tensor da fáscia lata, há um ramo superior para o músculo glúteo mínimo, que deve, geralmente, ser ligado. Identificado o pedículo, completando-se as incisões na pele, a origem do músculo é dissecada na crista ilíaca (Figura 16). 1242

10 Técnicas cirúrgicas contemporâneas Figura 16. O pedículo vascular é identificado na superfície medial profunda do tensor da fáscia lata e está situado entre 6 a 10 cm distalmente da espinha ilíaca anterossuperior. Figura 18. Marcação de retalho miocutâneo abdominal. A incisão deve respeitar a irrigação sanguínea do retalho e permitir a sua rotação para cobrir o defeito inguinal. O retalho gira num ponto, aproximadamente 8 a 10 cm distal à crista ilíaca, podendo rodar até 180 graus, cobrindo a região inguinal, a região perineal, alcançando o ânus ou estender-se para cobrir a parte baixa do abdômen (Figura 17). Figura 17. Após o defeito causado pela ressecção da massa metastática ser preenchido pelo retalho, a zona doadora é fechada. Um pedículo vascular longo e robusto é ideal para progressão ou rotação de retallhos ilhados na intensão de cobrir defeitos adjacentes da parede abdominal (Figuras 19A e 19B). Figuras 19A e 19B. Retalho ilhado miocutâneo abdominal. A) Aspecto antes da rotação. B) Aspecto da ferida operatória e da área doadora após todas as suturas terem sido realizadas. Em alguns casos preferimos utilizar retalhos abdominais. A marcação na pele deve ser feita assim como no retalho miocutâneo de tensor de fáscia lata respeitando a vascularização na área doadora (Figura 18). 1243

11 A zona doadora geralmente não constitui problema. Na maioria dos casos, principalmente nos indivíduos magros, ela pode ser fechada diretamente. Nos pacientes obesos, se houver dificuldade de fechamento da zona doadora, poder-se-á utilizar sobre ela enxerto livre de pele. Eventualmente temos que utilizar técnicas combinadas com retalhos bilaterais e enxertos livres de pele para cobrir grandes defeitos decorrentes da ressecção de massas que acometem as regiões abdominal, inguinais e perineal (Figuras 20A e 20B). Figuras 20A e 20B. Técnicas combinadas para corrigir grande defeito decorrente de ressecção massa metastática. A) Aspecto após total exerese do tumor. B) Aspecto final após rotação bilateral de retalho miocutâneo de tensor da fáscia lata complementado o fechamento com enxerto livre de pele. O papel da dissecção inguinal paliativa nos pacientes que apresentam extensas metástases regionais tem recebido pouca atenção da literatura médica. Frequentemente o cirurgião é pressionado a resolver uma situação insolúvel. Ocasionalmente, porém, o desbridamento cirúrgico aliado a técnicas de reconstrução promove algum grau de paliação para pacientes com doença locorregional avançada. Nossos resultados em curto prazo com as cirurgias paliativas higiênicas foram bons já que esse tipo de tratamento foi proposto senão para visar a cura, para proporcionar aos pacientes uma reintegração social e já que não houve mortalidade operatória. A maior parte dos nossos pacientes voltou ao convívio de seus familiares sem as feridas infectadas causadas por recidivas e metástases. Em longo prazo os resultados não foram tão bons. Quando analisamos a sobrevida dos pacientes, apenas um sobreviveu mais de 24 meses e apenas três estavam vivos um ano após a cirurgia. Recentemente recuperamos para o nosso seguimento 2 pacientes vivos com mais de 5 anos de evolução (Figura 21). Figura 21. Aspecto de um paciente submetido a rotação de retalho miocutâneo de tensor da fáscia lata após 5 anos de realização da cirurgia. 1244

12 Técnicas cirúrgicas contemporâneas Para realizar cirurgia dessa magnitude, uma equipe experiente, requerendo cooperação de múltiplos especialistas, é obrigatória. Todos os detalhes da cirurgia devem ser discutidos no pré-operatório, de forma a propiciar a melhor abordagem segundo as circunstâncias. Cirurgias complexas como desarticulações ou hemipelvectomias devem ser avaliadas cuidadosamente, inclusive com a seleção precisa dos pacientes que estarão aptos a obter benefícios com estas. Referências 1. Ornellas, A. A., Seixas, A. L., Marota, A., Wisnescky, A., Campos, F. and de Moraes, J. R.: Surgical treatment of invasive squamous cell carcinoma of the penis: retrospective analysis of 350 cases. J Urol. 1994;151: Daseler EH, Anson BJ, Reimann AF.Radical excision of the inguinal and iliac lymph glands; a study based upon 450 anatomical dissections and upon supportive clinical observations. Surg Gynecol Obstet. 1948;87(6): Cabanas, R.M. An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer, 1977; 39: Perinetti E, Crane DB, Catalona WJ. Unreliability of sentinel lymph node biopsy for staging penile carcinoma. J Urol. 1980;124(5): Wespes E, Simon J, Schulman CC. Cabanas approach: is sentinel node biopsy reliable for staging penile carcinoma? Urology. 1986;28(4): Ornellas, A.A.: Câncer de pênis, incidência e avaliação das diversas formas de tratamento: estudo retrospectivo com 455 pacientes no Instituto Nacional de Câncer. Tesis, São Paulo, Brazil, Universidade de São Paulo, 1993, 160 p. 7. Ravi R Morbidity following groin dissection for penile carcinoma. Br J Urol. 1993;72(6): Pettaway CA, Pisters LL, Dinney CP, Jularbal F, Swanson DA, von Eschenbach AC, Ayala A. Sentinel lymph node dissection for penile carcinoma: the M. D. Anderson Cancer Center experience. J Urol. 1995;154(6): Izawa J, Kedar D, Wong F, Pettaway CA. Sentinel lymph node biopsy in penile cancer: evolution and insights. Can. J. Urol. 2005; Suppl 1: Horenblas S, Jansen L, Meinhardt W, Hoefnagel CA, de Jong D, Nieweg OE. Detection of occult metastasis in squamous cell carcinoma of the penis using a dynamic sentinel node procedure. J Urol. 2000; 163: Kroon BK, Horenblas S, Estourgie SH, Lont AP, Valdés Olmos RA, Nieweg OE.: How to avoid false-negative dynamic sentinel node procedures in penile carcinoma. J Urol 2004; 171: Kroon BK, Horenblas S, Meinhardt W, van der Poel HG, Bex A, van Tinteren H, Valdes Olmos RA, Nieweg OE. Dynamic sentinel node biopsy in penile carcinoma: evaluation of 10 years experience. Eur Urol. 2005; 47: Leijte JA, Kroon BK, Valdés Olmos RA, Nieweg OE, Horenblas S.Reliability and safety of current dynamic sentinel node biopsy for penile carcinoma. Eur Urol. 2007;52(1): Kroon BK, Horenblas S, Deurloo EE, Nieweg OE, Teertstra HJ. Ultrasonography-guided fine-needle aspiration cytology before sentinel node biopsy in patients with penile carcinoma. BJU Int. 2005;95(4): Saisorn I, Lawrentschuk N, Leewansangtong S, Bolton DM. Fineneedle aspiration cytology predicts inguinal lymph node metastasis without antibiotic pretreatment in penile carcinoma.bju Int. 2006;97(6): Tabatabaei S, Harisinghani M, McDougal WS. Regional lymph node staging using lymphotropic nanoparticle enhanced magnetic resonance imaging with ferumoxtran-10 in patients with penile cancer. J Urol. 2005; 174: Fraley EE, Zhanq G, Manivel C, Niehans GA: The role of ilioinguinal lymphadenectomy and significance of histological differentiation in treatment of carcinoma of the penis. J Urol. 1989; 142: McDougal WS, Kirchner FK Jr, Edwards RH, Killion LT: Treatment of carcinoma of the penis in a case of primary lymphadenectomy. J Urol. 1986; 136: Johnson DE, Lo RK: Management of regional lymph nodes in penile carcinoma: five-year results following therapeutic groin dissections. Urology 1984; 24: Ornellas, A.A., Seixas, A.L., de Moraes, J.R.: Analyses of 200 lymphadenectomies in patients with penile carcinoma. J. Urol. 1991; 146: Nelson, A.; Cookson, S.; Smith, J. A. Jr.; Chang, S. S. Complications Of Inguinal And Pelvic Lymphadenectomy For Squamous Cell Carcinoma Of The Penis: A Contemporary Series. J. Urol. 2004; 172: Horenblas S, van Tinteren H.Squamous cell carcinoma of the penis. IV. Prognostic factors of survival: analysis of tumor, nodes and metastasis classification system. J Urol May;151(5): Kroon BK, Horenblas S, Lont AP, Tanis PJ, Gallee MP, Nieweg OE. Patients with penile carcinoma benefit from immediate resection of clinically occult lymph node metastases. J Urol. 2005; 173: Ficarra V, Zattoni F, Cunico SC, Galetti TP, Luciani L, Fandella A, Guazzieri S, Maruzzi D, Sava T, Siracusano S, Pilloni S, Tasca A, Martignoni G, Gardiman M, Tardanico R, Zambolin T, Cisternino A, Artibani W; Gruppo Uro-Oncologico del Nord Est (Northeast Uro-Oncological Group) Penile Cancer Project. Lymphatic and vascular embolizations are independent predictive variables of inguinal lymph node involvement in patients with squamous cell carcinoma of the penis: Gruppo Uro-Oncologico del Nord Est (Northeast Uro-Oncological Group) Penile Cancer data base data. Cancer. 2005; 103: Ficarra V, Zattoni F, Artibani W, Fandella A, Martignoni G, Novara G, Galetti TP, Zambolin T, Kattan MW; G.U.O.N.E. Penile Cancer Project Members. Nomogram predictive of pathological inguinal lymph node involvement in patients with squamous cell carcinoma of the penis. J Urol. 2006;175: Ornellas AA, Nóbrega BL, Wei Kin Chin E, Wisnescky A, da Silva PC, de Santos Schwindt AB. Prognostic factors in invasive squamous cell carcinoma of the penis: analysis of 196 patients treated at the Brazilian National Cancer Institute. J Urol. 2008, 180(4): d Ancona CA, de Lucena RG, Querne FA, Martins MH, Denardi F, Netto NR Jr: Long-term followup of penile carcinoma treated with penectomy and bilateral modified inguinal lymphadenectomy. J Urol. 2004; 72: Lont AP, Horenblas S, Tanis PJ, Gallee MP, van Tinteren H, Nieweg O E: Management of clinically node negative penile carcinoma: improved survival after the introduction of dynamic sentinel node biopsy. J Urol. 2003; 170: Kroon BK, Lont AP, Valdes Olmos RA, Nieweg OE,Horenblas S.: Morbidity of dynamic sentinel node biopsy in penile carcinoma. J Urol. 2005; 173: Catalona WJ. Modified inguinal lymphadenectomy for carcinoma of the penis with preservation of saphenous veins: technique and preliminary results. J Urol. 1988;140: Parra RO: Accurate staging of carcinoma of the penis in men with nonpalpable inguinal lymph nodes by modified inguinal lymphadenectomy. J Urol 1996; 155: Colberg JW, Andriole GL, Catalona WJ: Long-term follow-up of men undergoing modified inguinal lymphadenectomy for carcinoma of the penis. Br J Urol 1997; 79: Coblentz TR, Theodorescu D: Morbidity of modified prophylactic inguinal lymphadenectomy for squamous cell carcinoma of the penis. J Urol 2002; 168: Bouchot O, Rigaud J, Maillet F, Hetet JF, Karam G.Morbidity of inguinal lymphadenectomy for invasive penile carcinoma. Eur Urol. 2004;45(6): Ornellas, A.A., Seixas, A.L., Marota, A., Wisnescky, A., Campos, F., 1245

13 de Moraes, J.R.: Intérêt des biopsies des ganglions inguinaux chez les patients atteints d un carcinome épidermoïde de verge. Progrès Urol. 1995, 5: Bishoff JT, Lackland AFB, Basler JW, Teichman JM, Thompson IM. Endoscopic subcutaneous modified inguinal lymph node dissection (ESMIL) for squamous cell carcinoma of the penis. J Urol, suppll, 2003; 169: 78. abstract Tobias-Machado M, Tavares A, Molina Jr WR, Forseto Jr PH, Juliano RV, Wroclawski ER. Video Endoscopic Inguinal Lymphadenectomy (VEIL): Inicial Case Report and Comparison With Open Radical Procedure. Arch Esp. Urol. 2006; 59(8): Sotelo R, Sánchez-Salas R, Carmona O, Garcia A, Mariano M, Neiva G, Trujillo G, Novoa J, Cornejo F, Finelli A.Endoscopic lymphadenectomy for penile carcinoma. J Endourol. 2007;21(4): Tobias-Machado M, Tavares A, Ornellas AA, Molina WR Jr, Juliano RV, Wroclawski ER. Video endoscopic inguinal lymphadenectomy: a new minimally invasive procedure for radical management of inguinal nodes in patients with penile squamous cell carcinoma. J Urol Mar;177(3): Tobias-Machado M, Correa WF, Reis LO, Starling ES, de Castro Neves O, Juliano RV, Pompeo AC. Single-site video endoscopic inguinal lymphadenectomy: initial report J Endourol. 2011;25(4): Josephson DY, Jacobson KM, Link BA, Wilson TG. Robotic-Assisted Inguinal Lymphadenectomy. Urology 2009; 73(1): Baronofsky I.D. Technique of inguinal node dissection. Surgery,1948, 24, Rifaat MA, Abdel Gawad WS.The use of tensor fascia lata pedicled flap in reconstructing full thickness abdominal wall defects and groin defects following tumor ablation. J Egypt Natl Canc Inst. 2005;17(3): Seyhan T, Borman H. Pedicled deep inferior epigastric perforator flap for lower abdominal defects and genital reconstructive surgery. J Reconstr Microsurg. 2008;24(6): Ang GG, Rozen WM, Chauhan A, Acosta R. The pedicled propeller deep inferior epigastric perforator (DIEP) flap for a large abdominal wall defect. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011;64(1): Ornellas, A. A.; Moraes, J. R. ; Linhares, E. R. M.. Técnica operatória do esvaziamento ilio-inguinal com a incisão de Gibson modificada. Revista Brasileira de Cancerologia, Brasil, 1984; 30(3): Ornellas, A. A. ; Tobias-Machado, M. Linfadenectomia inguinal em câncer de pênis. International Braz J Urol, 2007; 33: Fraley EE, Hutchens HC: Radical iloinguinal node dissection skin bridge technique. J. Urol. 1972; 108: Skinner DG. Management of extensive, localized neoplasms of lower abdominal wall. Pubectomy and scrotal skin transfer technique. Urology 1974;3: Tabatabaei S, McDougal WS: Primary skin closure of large groin defects after inguinal lymphadenectomy for penile cancer using an abdominal cutaneous advancement flap. J Urol 2003; 169: Airhart RA, de Kernion JB, Guillermo EO: Tensor fascia lata myocutaneous flap for coverage of skin defect after radical groin dissection for metastatic penile carcinoma. J Urol 1982; 128: