XIII CONGRESSO BRASILEIRO DE SOCIOLOGIA. GT21: Sindicato, Trabalho e Ações Coletivas. O SINDICALISMO BRASILEIRO ENTRE O SUS E OS PLANOS DE SAÚDE.

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1 XIII CONGRESSO BRASILEIRO DE SOCIOLOGIA 29 de maio a 1 de junho de 2007, UFPE, Recife (PE) GT21: Sindicato, Trabalho e Ações Coletivas. O SINDICALISMO BRASILEIRO ENTRE O SUS E OS PLANOS DE SAÚDE. José Augusto Pina (1) Cesteh / Ensp / Fiocruz Hermano Albuquerque de Castro Cesteh / Ensp / Fiocruz Maria de Fátima Siliansky de Andreazzi - IESC / UFRJ Resumo: O trabalho discute a interlocução do sindicalismo brasileiro com SUS e os planos de saúde. São ponderadas algumas teses na Saúde Coletiva à luz de estudos das Ciências Sociais sobre sindicalismo e realizada análise documental elegidos a CUT e o Sindicato dos Metalúrgicos do ABC/SP. O Contrato Coletivo de Trabalho foi alçado a principal definidor das demandas trabalhistas e sociais. SUS e planos, na assistência à saúde, assumem pesos relativos distintos, cada um se diferencia pelo setor/empresa e a capacidade de organização dos trabalhadores. Conflitos como: custos de co-participação e exclusão dos planos de trabalhadores acidentados e com doença relacionada ao trabalho, somado ao desemprego e à precarização do trabalho expõe os limites das coberturas assistenciais privadas. Impelem/insurgem pleitos sindicais concorrentes dirigidos ao Estado: lutar por direitos sociais; participar de políticas públicas; disputar o fundo público para gerir serviços sociais. A complexidade dessa dinâmica recria as circunstâncias e a possibilidade do sindicalismo vocalizar os interesses de amplos segmentos de trabalhadores a favor do setor público e, ao mesmo tempo, emerge um setor interessado na gestão da previdência complementar e dos planos de saúde. GT 21 - Sindicato, Trabalho e Ações Coletivas. augusto@ensp.fiocruz.br

2 O SINDICALISMO BRASILEIRO ENTRE O SUS E OS PLANOS DE SAÚDE 1 1 Introdução Este trabalho visa trazer elementos para discutir as práticas do sindicalismo brasileiro relativas à configuração e ao desenvolvimento do Sistema Único de Saúde (SUS) e do Setor Supletivo de Saúde, no que se refere à assistência à saúde do trabalhador. No Brasil, os trabalhadores têm protagonizado importantes lutas em defesa dos direitos sociais, entre os quais o direito à saúde. As resoluções políticas das principais centrais sindicais consagram a defesa do sistema público de saúde (CUT, 2003; Força Sindical, 2002), posição assumida nos conselhos e fóruns de gestão de políticas públicas de saúde. Por outro lado, os principais sindicatos de trabalhadores incorporaram em suas negociações coletivas a demanda por melhoria da assistência médico-hospitalar através de planos e seguros privados de saúde contratados pelas empresas. Este quadro tem acompanhado, nas últimas décadas, a prática do movimento sindical, período em que, tanto o sistema de proteção social, em particular o sistema de saúde, quanto o próprio sindicalismo sofreram significativas alterações, expressão mais abrangente das transformações na formação social brasileira. Nos anos mais recentes, parece cristalizado o questionamento da capacidade dos trabalhadores por serem consumidores de planos privados de saúde e de suas organizações sindicais converterem-se em força social interessada em sustentar a melhoria e ampliação do SUS, apesar de considerados essenciais para seu fortalecimento. Pretendemos discutir algumas teses explicativas sobre esta problemática no campo da Saúde Coletiva. Será apresentado como esta questão tem sido considerada pelo sindicalismo, elegidos a Central Única dos Trabalhadores - CUT e o Sindicato dos Metalúrgicos do ABC/SP, a partir de documentos das entidades sindicais consideradas. Nossa opção pela CUT e pelo sindicato apóia-se pelo fato de estes terem, em geral, em relação às demais: 1) uma trajetória de lutas relativamente contínua em defesa da saúde dos trabalhadores; 2) maior capacidade de organização e participação política e sindical; 3) hegemonia da representação político-sindical dos trabalhadores. Nos limites deste trabalho não serão exploradas as diferentes posições políticoideológicas no interior das entidades sindicais. Os documentos considerados não 1 Este trabalho baseia-se nas idéias desenvolvidas pelos autores no artigo Sindicalismo, SUS e Planos de saúde. Ver: Pina, JA, Castro, HA, Andreazzi, MFS Sindicalismo, SUS e planos de saúde. Ciênc. saúde coletiva. vol. 11, n. 3, pp Aqui se introduz o subitem O convênio médico na negociação sindical dos metalúrgicos do ABC. Os dados são baseados nas informações extraídas do Jornal Tribuna Metalúrgica de janeiro de 1999 a dezembro de 2005.

3 encerram a totalidade deste debate, mas possibilitam revelar uma determinada consciência em relação ao direito à saúde, possuidora de um considerável peso político no sindicalismo brasileiro. 2 - Problematizando algumas teses explicativas na Saúde Coletiva A tese da universalização excludente (Faveret P, Oliveira PJ, 1990) apontou na insatisfação com os serviços públicos, numa conjuntura dos anos 80 de contenção do gasto público, a razão para consolidar a expulsão do sistema público de saúde de segmentos sociais médios e de trabalhadores dos setores mais dinâmicos da atividade produtiva, trabalhadores politicamente mais organizados o que teria enfraquecido a pressão social pela melhoria do setor estatal de saúde. Nos anos 90, esse processo atingiu parte da classe média baixa e dos trabalhadores de pequenas e médias empresas. Em sua maioria, os trabalhadores com cobertura extra-sus continuam a depender do setor público para resolver problemas de média e alta complexidade que não são total ou parcialmente cobertos pela atenção médica supletiva (Cotta RMM et al, 1998) e, portanto, não deveria necessariamente explicar o afastamento do sindicalismo da efetiva mobilização pela melhoria do SUS. A presença de uma cultura da diferenciação entre os trabalhadores, segundo Costa (1994), explicaria a grande mudança de oferta dos serviços médicos e à resistência destes à universalização, base para opção das organizações sindicais pelos planos privados de saúde. Além disso, a existência de competição entre as orientações ideológicas dos sindicatos (lideranças) e de sua base de trabalhadores (liderados) tem implicado a não conformidade entre as decisões em defesa do SUS assumidas pelas lideranças nas instâncias formais colegiadas e o conteúdo em prol dos planos de saúde das negociações dos liderados com as empresas e a setores produtivos particulares. Para Vianna (1998, p. 179), estaríamos diante de um modelo de organização de interesses semelhante ao americano. Modelo que fomenta o lobbying como veículo de articulação dos interesses que tornam impossíveis políticas fundadas numa solidariedade abrangente. Ainda segundo a autora (1998), a retórica publicista das centrais sindicais e a estratégia particularista dos sindicatos a ela vinculados ocorreria porque o contexto no qual os lobbies são operados não espelha com exatidão a matriz americana. No Brasil, são muitos milhões que não têm acesso a tais formas de ação reivindicativa e que não podem ser descartados do discurso das centrais sindicais.

4 As analises de Costa (1994) e Vianna (1998) privilegiam as articulações das organizações dos trabalhadores com os arranjos institucionais e as estruturas de decisão (acordos, mecanismos de concertação) do Estado. Nesta perspectiva, conceitualmente apoiada na abordagem institucionalista, a evolução institucional do Estado e a organização sindical dos trabalhadores não são consideradas em relação à totalidade e à especificidade da estrutura social capitalista no Brasil em seu desenvolvimento histórico concreto, mas referidos à produção das políticas sociais, no limite, comparadas a modelos de proteção social e de cidadania próprios do Welfare State (Stotz, 1994). Com base neste referencial, identificaram o processo de expansão do mercado de planos de saúde no País como decorrente das demandas sociais dos trabalhadores e de seus sindicatos que emergiram das negociações coletivas nos anos 80. As determinações do processo de expansão do mercado de planos e seguros de saúde nos remetem ao convênio-empresa, anos 60-70, com financiamento público, por meio da Previdência Social, apoiado no interesse do empresariado em assegurar a produtividade do trabalho, num momento de intensificação da industrialização no país com grande impacto sobre a saúde dos trabalhadores. Nas décadas seguintes, com a entrada do capital financeiro (Cordeiro, 1984), prossegue a expansão do setor supletivo de saúde caracterizado por formas autônomas de financiamento da assistência médica em relação ao setor público (Médici, 1992), apesar de mantido mecanismo de renúncia fiscal aos usuários e empresas que contratam planos de saúde. Em seu estudo, Checchia (1996) mostrou que a concessão do convênio médico estaria mais relacionada a necessidades das empresas impostas pelo mercado de trabalho ou por necessidades gerenciais internas do que por reivindicações sindicais. As principais razões estavam relacionadas às formas de controle sobre a força de trabalho ocupada: redução do absenteísmo, fixação do trabalhador no processo de trabalho, as funções político-ideológicas de identificação do trabalhador com a empresa (Cordeiro, 1984; Oliveira JAA, Teixeira SMF. 1986; Possas, 1989), e as novas modalidades de sua utilização e gestão da força de trabalho (Fernandes, 1992). A negociação sindical se inclui como um dos aspectos considerados pelas grandes corporações industriais, financeiras e de serviços. Mas conforme Fernandes (1992), não existe uma relação de causalidade entre as demandas sindicais por serviços sociais, entre elas a de atenção médico-hospitalar, e a expansão da oferta destes serviços pelas empresas empregadoras por intermédio dos planos de saúde. Este movimento só se

5 generalizou como uma forma particular de proteção social, por meio da política estatal ao naturalizá-lo e incorporá-lo ao sistema de proteção social vigente. Por outro lado, o crescimento da pauta de reivindicações por serviços sociais e de bem-estar negociados entre sindicatos e empresas não necessariamente configura afastamento das demandas dirigidas ao Estado. Isto depende da situação concreta e da conjuntura em que tais lutas se processam. Ao longo da década de 1980, o sindicalismo assumiu uma ação voltada para a aglutinação de forças numa mesma categoria profissional ou entre categorias distintas, valendo-se da mobilização para chegar à negociação (Boito Jr., 1999; Galvão, 1999). Muitas conquistas de uma categoria integraram a pauta geral de reivindicações do movimento sindical dirigida ao Estado e, boa parte delas, foram consagradas na Constituição Federal de 1988 e/ou na legislação como direito de todos os trabalhadores, como é o caso da estabilidade para o trabalhador acidentado. Já nos anos 90, o quadro é outro e a tendência tem se dirigido em sentido contrário. As negociações coletivas têm se caracterizado por sua natureza particularista e descentralizada, reforçada pela iniciativa do governo federal em introduzir temas cuja negociação restringe-se ao âmbito das empresas, como a participação nos lucros e resultados e sobre flexibilização da jornada de trabalho, processo que se intensifica a partir da segunda metade da década de Parcela considerável dos sindicatos da CUT assumiram a diversidade entre setores e empresas como critério determinante para a negociação (Galvão, 1999). Manifesta-se, um corporativismo, um certo insulamento de grupo em torno de si mesmo, priorizando suas demandas salariais e sociais em negociação direta, setorial ou com cada empresa separadamente, isolando-se ou se contrapondo não de um suposto interesse geral da sociedade, mas da luta reivindicativa e política em torno de uma plataforma comum dos trabalhadores (Boito Jr., 1999). A necessidade dos estudos considerarem os pesos relativos que a ação sindical imprimiu a cada um dos aspectos da relação SUS e planos privados de saúde, inseridos nas distintas conjunturas do país. As demandas sindicais dos trabalhadores, inclusive por assistência à saúde, assumiram qualidades distintas nas diferentes contextos históricos e, apesar de constarem nos acordos coletivos, a forte expansão da oferta de atenção médica supletiva não decorre da pressão sindical dos trabalhadores. 3 - Ação sindical, SUS e os planos de saúde em tempos de neoliberalismo

6 Com a implementação das políticas econômicas e sociais restritivas de cunho neoliberal, adquiriu relevo - sob o discurso da universalização e da eqüidade nos termos do Banco Mundial - a argumentação de que a utilização do sistema público de saúde por categorias de maior renda tira o lugar dos mais pobres (Andreazzi, 2003). O principal problema das políticas sociais no Brasil seria o privilégio concedido pelo atual sistema... a grupos de renda mais alta (Brasil, 2003, p. 3). O combate aos direitos sociais, genericamente estigmatizados como privilégios, tem assumido um dos aspectos centrais no discurso neoliberal e alcançado, segundo Boito Jr., (1999), uma hegemonia regressiva. No Brasil, historicamente, o acesso restrito e segmentado aos direitos sociais gerou contradições no interior das classes trabalhadoras da cidade e do campo. Ao longo do tempo, suscitaram nos trabalhadores preteridos pelos direitos sociais uma revolta difusa, vocalizada na cena política pela ideologia neoliberal e negligenciada pelo sindicalismo (Boito Jr., 1999). O novo complexo de reestruturação produtiva recrudesceu a exploração da força de trabalho (Alves, 2002) e acentuou a enorme diferenciação quanto ao acesso e aos padrões de qualidade dos serviços médico-hospitalares fornecidos pelas empresas aos trabalhadores (Cordeiro, 1984). Conforme Santos (2000), essa diferenciação nas grandes empresas e sua rede de contratadas pode ser definida pela categoria profissional (qualificação, hierarquia funcional) ou pelo contrato de trabalho (vínculo direto, terceirizados, estagiários). O benefício do plano de saúde pode ser restrito aos funcionários da empresa ou, até, extensivo a esposas, dependentes e agregados. A rede credenciada pode ser composta desde os estabelecimentos considerados top de linha até o campo oposto; o padrão e a amplitude da cobertura do plano de saúde e sua gama de serviços podem variar de bem ampla até residual. Em outro trabalho, Santos (2003) indica que a realidade do dia-a-dia dos trabalhadores do mercado formal, onde a insalubridade, a periculosidade e o tempo limite de afastamento para adoecidos ou acidentados determina um constante questionamento de seu estado de saúde, coloca em xeque a idealização de que os trabalhadores sejam uma elite do país por [...] terem, na maior parte, plano ou seguro privado de assistência à saúde. Além disso, em grande parte, são os próprios trabalhadores que respondem, total ou parcialmente, por seus custos. O setor supletivo de saúde não está isento das clivagens de classes sociais que marcam as desigualdades no acesso e na qualidade dos serviços de saúde. Estudo do Nisis (2005, p ), mostra que entre os beneficiários de planos, os de baixa renda esperam por atendimento, mais que o dobro do tempo dos de maior renda. Este quadro

7 nos conduz a recusar a oposição reducionista entre usuários do sistema supletivo versus usuários do SUS, o que torna ainda mais complexa as análises sobre a participação sindical na luta em defesa da saúde dos trabalhadores. O movimento sindical foi atingido pela implantação da política neoliberal, que não poupou nem mesmo os setores de melhor organização (metalúrgicos do ABC, bancários, petroleiros e servidores públicos). Os trabalhadores não ficaram passivos e empreenderam resistências diferenciadas, como a greve dos petroleiros de 1995, e as ocupações dos trabalhadores rurais sem-terra. Todavia, a trajetória da CUT tem sido marcada por ambigüidades. Promoveu manifestações contrárias à privatização das empresas estatais e à flexibilização dos direitos trabalhistas, mas assimilou, em parte, propostas restritivas aos direitos dos trabalhadores, como no caso da reforma da previdência social e dos acordos para implantação de banco de horas (Boito Jr., 1999). Apesar de acompanhar as resoluções da CUT desde sua formação, foi na conjuntura de ascensão do neoliberalismo no Brasil que ganhou consistência entre os sindicatos da CUT a estratégia que privilegia o Contrato Coletivo de Trabalho CCT. Como parte do mesmo e único movimento, a CUT adota uma atuação mais institucional, concentra atenção na participação nos fóruns para apresentação de propostas de formulação de políticas públicas, no caso para o setor público de saúde no que seria a aplicação da estratégia participacionista (Boito Jr., 1999) da CUT para a saúde. Pina (2005) indicou que a posição da CUT no que se refere à relação públicoprivado na assistência à saúde esteve centrada na polarização setor público estatal x setor privado prestador de serviços de saúde contratado ou conveniado ao SUS. Os planos e seguros privados de saúde aparecem perifericamente nas resoluções e nos documentos sindicais. O que não significa que o peso atribuído pela ação sindical a respeito ocupe uma posição periférica. Sobressai nas propostas da CUT a tendência em privilegiar a gestão e o controle sobre os fundos públicos de saúde, disputando com as políticas neoliberais quais propostas seriam mais eficientes para aperfeiçoar o aparelho estatal, o que apesar de suas contradições possibilitou sua acomodação não antagônica às políticas neoliberais. A CUT no 5º Concut (CUT, 2003), em 1994, reconheceu a existência de política contraditória da Central na defesa dos direitos sociais. O 6º Concut (CUT, 1997) firmou o compromisso de rever a tendência histórica dos sindicatos optarem por convênios médicos privados em processos negociais. Contudo, após este encontro na 9ª e 10ª Plenária Nacional, assim como no 7º e 8º Congresso Nacional da CUT (2003), nenhum

8 balanço foi apresentado a este respeito, nem sequer constariam das resoluções referências à política contraditória na luta pelos direitos sociais. Reitera-se, de forma genérica, o apoio à universalização, eqüidade, integralidade, descentralização e controle social no SUS. Em 2003, no Fórum de Saúde Suplementar promovido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a representação da CUT (ANS, 2003; CUT, 2003) postulou que a ANS enfrente os problemas dos altos reajustes dos planos; de descredenciamento e insuficiência da rede pelas operadoras, restrições de acesso a serviços de média e alta tecnologia; a garantia de cobertura integral a todas as doenças. Propôs ainda o atendimento pelos planos ao trabalhador acidentado, pleito sindical à ANS expressão do recrudescimento, a partir da segunda metade dos anos 90, de conflitos sindicais. Veremos alguns desses relativos aos metalúrgicos do ABC O convênio médico na negociação sindical dos metalúrgicos do ABC Os metalúrgicos do Estado de São Paulo vinculados à CUT resistiram a forte pressão empresarial e mantiveram em suas convenções coletivas a estabilidade no emprego, até aposentadoria para o trabalhador acidentado ou com doença do trabalho. A manutenção da cláusula da estabilidade foi confirmada pela decisão do Tribunal Superior do Trabalho (TST) no final de Segundo o Sindicato dos Metalúrgicos do ABC, a investida das empresas, inclusive das grandes, contra os direitos históricos conquistados pelos trabalhadores tem se constituído numa verdadeira campanha para esconder as doenças do trabalho como forma de burlar a estabilidade do trabalhador 3. Segundo o sindicato, em 1999, o número de doenças relacionadas ao trabalho registrado pelas quatro maiores empresas metalúrgicas do ABC não chegou a dez 4. Nos últimos anos, por meio de ação judicial impetrada pelo Sindicato dos Metalúrgicos do ABC, mais de 230 metalúrgicos com doenças relacionadas ao trabalho foram reintegrados às empresas após serem demitidos arbitrariamente 5. Além disso, os trabalhadores afastados por doenças ou seqüelas decorrentes de acidentes de trabalho enfrentam restrições e exclusão do convênio médico-hospitalar por parte das empresas. 6 2 Esta conquista vem sendo questionada pelo empresariado em seguidas campanhas salariais e, de forma mais intensa, desde 1999 Tribuna Metalúrgica de 25/08/ Empresas escondem doenças profissionais. Tribuna Metalúrgica de 30/11/ Para empresas, doente não tem vez. Tribuna Metalúrgica n.º 1076 de 25/02/ Raquel Camargo. Estabilidade fica mantida na convenção. Tribuna Metalúrgica n.º 1939 de 26/01/ Os empregadores alegam que o atendimento para estes trabalhadores deva ser prestado pela rede pública de saúde, já que estão afastados pelo INSS.

9 Somente em uma empresa, 48 trabalhadores foram excluídos do plano em função de estarem afastados por doenças ou acidentes no trabalho, a maioria com Lesões por Esforços Repetitivos LER 7. Esta questão expõe com bastante nitidez os limites das coberturas assistenciais privadas e questiona a aludida noção de segurança da proteção à saúde dos planos coletivos (Oliveira, 1991). Na Convenção Coletiva de Trabalho centralizada dos metalúrgicos de São Paulo, os empresários recusam introduzir a clausula que assegura a continuidade do convênio médico enquanto persistir o afastamento dos trabalhadores com doença e acidentes de trabalho. Objetivamente, impele a necessidade do sindicato manter o pleito ao Estado. A defesa do setor público de saúde não se configura como um artifício sindical, um exercício de retórica publicista (Vianna, 1998, p. 179). Outra reivindicação também recusada pelo setor empresarial se refere à obrigatoriedade das empresas oferecerem convênio de assistência médica com atenção integral à saúde. Duas questões podem ser aqui ponderadas: Por um lado, questiona a condição dos convênios e planos de saúde oferecidos pelas empresas para oferecer uma atenção integral à saúde dos trabalhadores, por outro, mostra os limites da concepção sindical acerca do modelo assistencial, pois alude acreditar na possibilidade de se buscar no mercado uma atenção integral à saúde. A cláusula de convênio médico constante da Convenção Coletiva de Trabalho integra a negociação centralizada dos metalúrgicos de São Paulo, por intermédio da FEM/CUT. A cláusula acordada é bem genérica, o que facilita as empresas manterem a extensa diversidade e as diferenciações na oferta de assistência à saúde entre os trabalhadores. De modo geral, o sindicato tem acompanhado a fragmentação econômica das empresas como um dos principais critérios para as lutas salariais e garantias sociais. Nas empresas que ainda não concedem o beneficio, a negociação pela inclusão do convênio médico é comum acontecer acompanhado do pleito sindical por outras reivindicações, como a Participação nos Lucros e Resultados PLR e aumento salarial. Mais recentemente, três casos se destacam: um primeiro, para os trabalhadores nas empresas contratadas pelas montadoras, as chamadas terceiras, inclusive para trabalhadores que não possuem o enquadramento sindical como metalúrgico 8. O 7 Tribuna Metalúrgica n.º 1862 de 27 de julho de A mobilização desses trabalhadores tem contado com o apoio e a intermediação da comissão de fábrica dos metalúrgicos da montadora na negociação com a empresa prestadora de serviço. O acordo coletivo firmado com as montadoras permite aos trabalhadores metalúrgicos fiscalizarem as relações de trabalho nas empresas terceirizadas Terceira na Mercedes: Mobilização garante conquistas. Tribuna Metalúrgica de 06 de maio de 2003,

10 segundo caso refere-se ao fato da inserção do plano de saúde na pauta dos metalúrgicos que constituíram, com assessoria do sindicato, Cooperativas de Trabalhadores e/ou assumem a gestão de empresas em crise ou em estado falimentar 9. O terceiro, os trabalhadores em atividade, contratados sob a modalidade de estagiários conquistaram em algumas empresas a extensão do beneficio convênio médico, pleito negociado pela Comissão de Fabrica e pelo Comitê Sindical da Empresa CSE. Este fato apesar de não ser novo na política de recursos humanos de algumas das grandes empresas - apontou para inclusão deste item na pauta de reivindicação específica dos estagiários incorporada pela Juventude Metalúrgica: os salários dos estagiários são modestos e não cobrem os gastos com saúde, que é um dever do Estado cobrir 10. Além disso, é importante considerar que a juventude operária está submetida a longas jornadas de trabalho e de estudo, num contexto social, político e ideológico em que são motivados para uma intensa competição individual, ao passo, que as condições de trabalho propiciam-nos poucos espaços para a criatividade e o crescimento. As repercussões na saúde são grandes: cansaço, sofrimento psíquico, fadiga, depressão, obesidade, dependência química, violência e mortes prematuras são coisas que cada vez mais presentes na juventude metalúrgica 11. Já a mobilização dos trabalhadores pela melhoria (ou manutenção) do convenio médico nas empresas que já o concedem tem sido mais freqüente para, além de resolver problemas como a exclusão do convênio de trabalhadores com doença ou acidente de trabalho citado acima, enfrentar problemas de descrendeciamento da rede, dificuldades e demora no atendimento de consultas, recusa a atendimento de média e alta complexidade, aumento do valor da mensalidade do convênio. Ao propor a ANS, o atendimento pelos planos ao trabalhador acidentado, a CUT deixava de mencionar as limitações destes nas ações de prevenção e intervenção no ambiente de trabalho e suas funções de controladora e recolocadora imediata do trabalhador na produção/serviço (CUT, 1994). O pragmatismo da CUT não é fortuito. Os trabalhadores acidentados e portadores de doenças relacionadas ao trabalho não apenas se deparam com a recusa do 9 Uniwidia: Cooperativa comemora quatro anos, Tribuna Metalúrgica nº 1717 de 26/09/2003 e Luiz Marinho. Sem trabalho não há justiça, Tribuna Metalúrgica nº de 04/02/ Rolls-Royce: Estagiários conseguem convênio médico. Tribuna Metalúrgica nº 1692 de 12/08/2003. O interessante aqui seria investigar se está ou não a reproduzir, para formas de organização produtiva de autogestão dos trabalhadores com participação sindical, o modelo suplementar de assistência à saúde. 11 Departamento de Saúde do Trabalhador e Meio Ambiente. Juventude e Saúde. Tribuna n.º 2045 de 11/08/2005.

11 atendimento pelos planos privados de saúde, como também enfrentam obstáculos para serem atendidos nos serviços públicos 12. As questões relatadas acima, somadas ao acelerado crescimento da informalidade e da precarização nas relações de trabalho, do desemprego e a redução dos rendimentos reais dos trabalhadores (Chahad, 2003), imporia aumentar a pressão sobre o SUS. Por um lado, porque reforça a tendência do sistema público como única alternativa para a maioria dos trabalhadores. Por outro, pela possibilidade de canalizar em favor do SUS os descontentamentos do operariado qualificado, dos assalariados e de setores médios pressionados pela queda de seus rendimentos e pelo aumento nos custos e demais conflitos com os planos de saúde. A iniciativa do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC, 2003) de São Paulo em editar uma cartilha apontando o SUS como o melhor Plano de Saúde pode indicar a presença desta possibilidade. Este processo encontrou o sindicalismo, majoritariamente, debilitado política e ideologicamente. Como assinalamos, a CUT, no inicio da década de 1990, produziu uma inflexão em sua ação sindical, elevou o Contrato Coletivo de Trabalho à posição de principal definidor de suas demandas trabalhistas e sociais, deslocando o Estado para posição secundária. Em relação ao Estado, a CUT privilegiou uma atuação institucional para influir nas políticas públicas. Este seria um primeiro deslocamento, advertindo que a CUT rebaixou a posição do Estado, mas não o excluiu, mesmo nos seus processos de pressão política em favor de direitos sociais. Um segundo deslocamento vem se processando, uma redefinição da posição sindical acerca do papel do Estado nas políticas sociais. O 6º Concut (1997) explicitou e legitimou uma modalidade de ação já em curso na Central: Acostumamos a enxergar... Estado e mercado... como únicas alternativas de viabilização do bem-estar social. No entanto, a dinâmica atual tem-nos mostrado que outros atores sociais podem e devem contribuir nas definições, implementações, controle e eficácia das políticas públicas. A CUT e várias entidades sindicais em parceria com ONGs, os outros atores sociais, atuaria não apenas propondo políticas públicas, mas executando serviços sociais preteridos pelo Estado. Emergia um setor sindical empenhado na execução e gestão de projetos sociais recorrendo à disputa pelos fundos públicos, além de estimular a formação de Cooperativas de Seguros Civis, Cooperativas de fundo de pensão complementares 12 Atendimento ao acidentado: Plenária Intermunicipal de Saúde. Informativo Inst. Ano 1, n.º 2, fevereiro de p. 5. Santo André Municipaliza o controle dos acidentes no trabalho. Informativo Inst. Ano 1, n.º 4, julho de p. 4. Sindicato dos Metalúrgicos de São Bernardo do Campo e Diadema. Relatório da Comissão de Condições de Trabalho, Saúde e Meio Ambiente (CCTSMA). São Bernardo do Campo, 31 de outubro de 1991.

12 sob argumentação de investir os recursos daí provenientes em experiências cooperativas e de autogestão para geração de emprego e renda no combate à precarização do trabalho (CUT, 1997). Este sindicalismo explora os interstícios deixados pelo Estado para oferecer assistência aos trabalhadores e filiados sindicais. Caso sobrevalorizado, apontaria para um aumento das ações de assistência social em detrimento da mobilização e da luta por direitos (Zarpelon, 2002). Então, estariam vedadas para o sindicalismo brasileiro as possibilidades de organizar ações reivindicativas de natureza social e política ampla e solidária? A complexidade desse processo não permite uma afirmação tão peremptória. A este respeito, concordamos com Stotz (2003): se na sociedade a única previsão realista é a da luta, as circunstâncias sempre podem favorecer a emergência de lutas mais amplas, dependendo, em boa medida, da capacidade das lideranças saberem aproveitar as circunstâncias. Considerações finais Como foi apresentado, existem elementos suficientes para não considerar satisfatórias as interpretações presentes na Saúde Coletiva, discutidas no início deste trabalho, acerca da interlocução do sindicalismo com o SUS e os planos privados de saúde. Consideramos que a ação sindical atribuiu a cada um dos aspectos, SUS e planos privados de saúde, pesos relativos distintos nos diferentes momentos da conjuntura brasileira. Na década de 1980, predominou uma ação sindical mais ativa na defesa do sistema público, enquanto a negociação pela melhoria do plano privado de saúde assumia uma dimensão reativa. A partir do inicio da década de 1990, a posição da CUT diante das políticas neoliberais tem sido marcada por contradições e ambigüidades em relação aos direitos sociais. Nos últimos anos, emergiu um setor sindical que estabelece vínculos ideológicos com os planos de saúde e a previdência complementar. O discurso sindical da CUT e do Sindicato dos Metalúrgicos do ABC atribuiu centralidade ao Contrato Coletivo de Trabalho, o que debilitou e desviou o eixo das lutas pelos direitos sociais do plano político mais amplo, o que tem reforçado um certo padrão de complementaridade desigual e segmentado entre a assistência à saúde pelo sistema supletivo e a prestada pelo setor público. O padrão de complementaridade desigual e segmentado pode ser reforçado porque a ação sindical prioriza e assume a diversidade e a heterogeneidade das empresas como critério para negociação, ou seja, a capacidade de organização alcançada pelos diferentes segmentos de trabalhadores junto a seus empregadores como principal definidor do tipo de padrão de assistência à saúde.

13 A tendência seria a continuidade do público e do privado nas demandas sindicais por assistência à saúde dirigida ao Estado e às empresas. Diferentes posições convivem no meio sindical, muitas de forma contraditória, mas nem sempre antagônicas entre si. No âmbito da CUT identificamos três modalidades distintas de ação relativa à proteção social do Estado, a saber: a) pressionar o Estado para manter e ampliar os direitos sociais; b) participar institucionalmente na formulação de políticas públicas; e) disputar o fundo público para gerir e executar serviços sociais. Levantamos uma diversidade de aspectos e considerações que necessitam de maior aprofundamento. Entre os quais, investigar a possibilidade de se acomodar na estrutura sindical brasileira interessado na gestão da previdência complementar, de planos de saúde e do Seguro Acidente de Trabalho (SAT) para oferecer estes serviços aos trabalhadores e filiados sindicais. Diferente do anterior, este assistencialismo de novo tipo parece se aproximar de verdadeiros empreendimentos sociais, sua característica predominante não seria a execução de serviços sociais diretamente pelos sindicatos, mas na diversidade de combinações para a gestão e intermediação destes serviços. Se tomarmos a assistência à saúde, esta intermediação dificilmente seria colocada fora da esfera da acumulação de capital no setor saúde e não alheio à competição do mercado de planos e seguro privados de saúde. Os limites da cobertura assistencial privada estão a oferecer as circunstâncias que recriam novas possibilidades de as organizações sindicais se colocarem na cena política. A depender da orientação que assumirem, as entidades sindicais estarão em maior ou menor condição para aglutinar apoio de amplos segmentos dos trabalhadores e pressionar o Estado para ampliar e melhorar o sistema público de saúde e demais serviços sociais. A possibilidade também está presente na medida em que se perceba, analisando a estrutura social do país, que a defesa do direito à assistência à saúde está inserida nas demais lutas pelos direitos sociais e estas, para serem alcançadas de forma substancial, não se farão sem operar alterações significativas na própria estrutura social brasileira. Processo que não será realizado sem um rearranjo nas perdas e ganhos das diversas classes e suas frações, requisitará dos trabalhadores a conquista de força necessária para sustentá-las. Provavelmente, o percurso nesta direção será sinuoso, não compreenderá uma ação político-sindical única e, muito provavelmente, necessitará competir e superar posições antagônicas.

14 Referências Bibliográficas: Alves G Trabalho e sindicalismo no Brasil: um balanço crítico da "década neoliberal" ( ). Rev Sociol Polit; (19): Andreazzi MFS Papel das reformas dos anos 90 na demanda por seguros privados de saúde no Brasil consensos e dissensos. Cad Saúde Col; 11(2): ANS Fórum de Saúde Suplementar. 1ª etapa. Relatório Geral. ANS; Jun [acessado em 2004 Set 23; cerca de 93 p.]. Disponível em: portal/upload/forum_saude/forum_imprensa/forum_etapa1/relatoriogeral.pdf Boito Jr A Política neoliberal e sindicalismo no Brasil. São Paulo: Xamã. Brasil Secretaria de Política Econômica / Ministério da Fazenda. Gastos do governo central: 2001 e Brasília: SPE/MF. Chahad JPZ Tendências recentes no mercado de trabalho: pesquisa de emprego e desemprego. São Paulo Perspec; 17(3-4): Checchia CMA Assistência médica como um benefício nas empresas: um estudo em organizações de grande porte da cidade de São Paulo. [Mestrado]. São Paulo: Escola de Administração de Empresas de São Paulo. Cordeiro HA As empresas médicas: as transformações capitalistas da prática médica. Rio de Janeiro: Editora Graal. Costa NR Políticas públicas, direitos e interesses: reforma sanitária e organização sindical no Brasil. Saúde em Debate; 45: Cotta RMM, Muniz JN, Mendes FF, Cotta Filho JS A crise do SUS e a fuga para o mercado. Rev C S Col; 3(1): CUT Política da CUT para a saúde no trabalho e o meio ambiente. Relatório do Seminário de Saúde, Trabalho e Meio Ambiente. São Paulo: 1994 Ago. [Mimeo]. CUT º Congresso Nacional da Central Única dos Trabalhadores: resoluções e registros. São Paulo: CUT. CUT CUT 20 anos ( ): resoluções da Conclat e dos congressos e plenárias da CUT. [CD-ROM]. São Paulo: CUT-Editora Fundação Perseu Abramo. CUT Documento elaborado para o Fórum de Saúde Suplementar ANS. Brasília: 2003 Jun [acessado em 2004 Mai 14; 1 p] Disponível em forum_saude/forum_temas/cut.pdf. Faveret P, Oliveira PJ A universalização excludente: reflexões sobre as tendências do sistema de saúde. Planejamento e Políticas Públicas/Ipea; n.º 3. Fernandes AESM Discutindo as demandas sindicais por seguridade social. Revista Universidade e Sociedade. ANDES; 4:23-32.

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