UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ FERNANDA SIMONETI FERREIRA

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1 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ FERNANDA SIMONETI FERREIRA AUDIOMETRIA DE ALTAS FREQUENCIAS EM TRABALHADORES DE UMA INDÚSTRIA FARMACÊUTICA, SÃO JOSÉ DOS PINHAIS-PR. CURITIBA 2011

2 FERNANDA SIMONETI FERREIRA AUDIOMETRIA DE ALTAS FREQUENCIAS EM TRABALHADORES DE UMA INDÚSTRIA FARMACÊUTICA, SÃO JOSÉ DOS PINHAIS-PR. Artigo apresentado ao Curso de Especialização em Audiologia Clínica: Enfoque prático e ocupacional da Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do Título de Especialista em Audiologia. Orientadora: Profa. Dra. Adriana Bender Moreira de Lacerda CURITIBA 2011

3 AUDIOMETRIA DE ALTAS FREQUENCIAS EM TRABALHADORES DE UMA INDÚSTRIA FARMACÊUTICA, SÃO JOSÉ DOS PINHAIS-PR. Fernanda Simoneti Ferreira INTRODUÇÃO Contemporaneamente, a Medicina do Trabalho vem incorporando novas avaliações visando a prevenção e a detecção precoce das alterações auditivas em trabalhadores expostos a ruído. Considerando a fisiologia da audição, onde cada freqüência origina uma onda sonora que estimulará um local específico na cóclea, coloca-se em evidência a avaliação dos limiares auditivos tonais aéreos na faixa de 9 khz a 20 khz, podendo-se observar alterações na região basal da cóclea. (ZEIGELBOIM, 2000). Pesquisas recentes investigaram a possibilidade de se avaliar a sensibilidade auditiva num espectro de freqüência mais amplo e trouxeram novas perspectivas relacionadas ao diagnóstico precoce de danos auditivos recentes, decorrentes de agentes etiológicos degenerativos, como envelhecimento, exposição a drogas ototóxicas e a intensidades elevadas de ruído.(munhoz; CAOVILLA; SILVA; GANANÇA, 2000). Nesse sentido, a Audiometria de Altas Freqüências é um importante instrumento audiológico complementar na detecção precoce de perdas auditivas induzidas pelo ruído. Assim, esse estudo das Altas Frequências se faz relevante devido sua importância para a detecção precoce de danos na orelha interna, considerando que muitas vezes as frequências convencionais de 250Hz a 8kHz não são sensíveis a alterações da orelha interna em seu estágio inicial. Dessa forma, a pesquisa dos limiares das altas frequências em trabalhadores, propicia o monitoramento da audição dos indivíduos e a detecção precoce de perdas auditivas por exposição ao ruído. O presente estudo tem o objetivo principal de conhecer os achados audiológicos nas altas frequências de trabalhadores expostos ao ruído, bem como conhecer os limiares auditivos nas frequências convencionais (500 a 8000dBNA) e altas frequências ( dB NPS) dos funcionários de uma empresa de cosméticos; analisar a influencia da idade, gênero, tempo de atuação e nível de ruído nos limiares auditivos dos funcionários e mostrar a importância da detecção precoce pela avaliação auditiva de altas frequências em trabalhadores expostos a ruido.

4 MATERIAL E MÉTODO Esse estudo é do tipo transversal e foi realizado em uma empresa farmacêutica, localizada na região de São José de Pinhais-PR. A referida empresa está situada no Paraná há 35 anos, sendo integrante de um grupo de empresas e possuia funcionários, em agosto de De acordo com o seu PPRA 2011 (Programa de Prevenção de Riscos Ambientais), quanto a exposição ao agente físico ruído, os setores utilizados nessa pesquisa, com exposição até 80dB são Envase de Maquiagem, Fabricação de Creme e Pesagem. Os setores com exposição entre 81-85dB são Envase de Creme e Fabricação de Maquiagem. Os setores expostos a ruído acima de 86dB são Envase de Hidro e Fabricação de Hidro. Os participantes da pesquisa foram 107 trabalhadores, na faixa etária de 18 a 40 anos de idade, distribuídos em três grupos em função ao nível de exposição ao ruído durante a jornada de trabalho de 8 horas diárias: - grupo 1-36 trabalhadores expostos a ruído até 80dB; - grupo 2-28 trabalhadores expostos a ruído de 81-85dB; - grupo 3-43 trabalhadores expostos a ruído acima de 86 db. A amostra foi aleatória e os trabalhadores foram convidados a participar do estudo no momento do exame periódico anual. Foram descartados da amostra 43 funcionários, que apresentaram perda auditiva pré-existente e aqueles que na meatoscopia apresentaram cerumem total. Os critérios de inclusão adotados foram: idade até 40 anos; tempo de serviço acima de 2 anos e exposição somente ao ruído. Após autorização do Comitê de Ética da Universidade Tuiuti do Paraná, os participantes foram avaliados no ambulatório de Fonoaudiologia da empresa, submetidos ao seguinte protocolo: Avaliação audiológica: - Anamnese: os trabalhadores foram submetidos a um questionário ocupacional (ANEXO1). Foram entrevistados quanto a sua história médica, ocupacional e quanto à exposição a ruídos fora do ambiente de trabalho e/ou em atividades de lazer. - Inspeção otológica: foi realizada com a finalidade de descartar a existência de alterações no meato acústico externo. - Audiometria tonal convencional: a audiometria tonal convencional foi realizada com audiômetro Interacoustics AC 40, com fones TDH 39P e com limiares em db NA, nas frequências de 500 a 8000Hz, em cabina acusticamente tratada.

5 Os critérios de avaliação adotados foram os recomendados pela Portaria 19 (Anexo I da NR7): - Limiares auditivos normais: limiares auditivos tonais aéreos menores ou iguais a 25 db NA na audiometria tonal limiar. - Sugestivo de PAIR: limiares auditivos, nas freqüências de e/ou e/ou Hz, acima de 25 db(na) e mais elevados do que nas outras freqüências testadas, estando estas comprometidas ou não, tanto no teste da via aérea quanto da via óssea, em um ou em ambos os lados. - Outras causas: considerados não sugestivos de perda auditiva induzida por níveis de pressão sonora elevados os casos cujos audiogramas não se enquadram nas descrições contidas acima. A avaliação audiológica convencional é parte do Programa de Controle Médico e Saúde Ocupacional (PCMSO) e do Programa de Conservação Auditiva (PCA) da empresa, estabelecidos pelo Serviço Especializado de Segurança e Medicina do Trabalho (SESMT) da empresa. - Audiometria de altas freqüências: foram pesquisados os limiares de audibilidade nas freqüências de 9000, 10000, 11200, 12500, e Hz, com audiômetro Interacoustics AC 40, com fones KOOS HV/PRO e com limiares em db NPS. CONTEXTO DA SAÚDE DO TRABALHADOR O contexto atual da política nacional voltada à saúde do trabalhador mostra a necessidade de transformação do processo produtivo e de estruturação e qualificação da rede de serviços públicos de saúde para o atendimento integral dos trabalhadores. Dessa forma, é preciso estimular a promoção e a proteção a saúde dos trabalhadores por meio de ações de promoção, vigilância e assistência e fomentar a participação e o controle social. A Portaria define que as ações em Saúde do Trabalhador deverão ser desenvolvidas de forma descentralizada e hierarquizada, em todos os níveis de atenção do SUS, incluindo as curativas, preventivas, de promoção e de reabilitação. As referidas ações devem ser desenvolvidas em conjunto com representantes da sociedade civil. Cabe ao Ministério da Saúde a coordenação nacional da política de saúde do trabalhador, assim como é da competência do SUS a execução de ações pertinentes a essa área, conforme determinam a Constituição Federal e a Lei Orgânica da Saúde. Desse modo, as ações de Saúde do Trabalhador compreendem a assistência aos

6 agravos, a vigilância dos ambientes e condições de trabalho (vigilância sanitária), da situação de saúde dos trabalhadores (vigilância epidemiológica) e da situação ambiental (vigilância ambiental); a produção, coleta, sistematização, análise e divulgação das informações de saúde, a produção de conhecimento e as atividades educativas, todas elas desenvolvidos sob o controle da sociedade organizada. Nessa perspectiva, as ações assistenciais são identificadas pelas situações de adoecimento relacionados ao trabalho, que são notificados ao Sistema de Informação, desencadeando procedimentos de vigilância da saúde. As ações de vigilância dos ambientes e condições de trabalho, vigilância epidemiológica de agravos e da vigilância ambiental também geram informação e identificam casos de suspeitos que são encaminhados à rede de serviços sentinela, para diagnóstico e, se necessário, para tratamento e reabilitação, completando o ciclo da atenção integral à saúde dos trabalhadores. Já, as ações de Saúde do Trabalhador são desencadeadas a partir da identificação de um agravo à saúde ou de uma situação de risco, relacionada ao trabalho, sendo a indissociabilidade das ações assistenciais e de vigilância em saúde um dos pilares de sustentação da Saúde do Trabalhador. No contexto atual, constatam-se significativas mudanças na organização e gestão do trabalho, na proteção social e nos avanços na compreensão sobre seus efeitos na saúde do trabalhador, entende-se portanto, como um processo que permeia o modo de viver dos trabalhadores e de suas famílias. APLICAÇÃO DAS ALTAS FREQUÊNCIAS Atualmente, a audiometria de altas frequências (AAF) está cada vez mais presente na prática audiológica clínica, avaliando os limiares auditivos tonais aéreos na faixa de 9 khz a 20 khz, como um exame complementar importante na detecção precoce de perdas auditivas cocleares. (ZEIGELBOIM; FUKUDA; IÓRIO, 1996). Dessa forma, pode-se fazer a identificação precoce de alterações auditivas, isto, antes que a perda auditiva ocorra na faixa de frequências convencionalmente avaliadas, de 250Hz a 8 khz. Segundo Klagenberg et al (2011), as pesquisas científicas utilizando AAF iniciaram em 1929, sendo usada clinicamente no início da década de 60, após pesquisas mostrarem que perdas auditivas não poderiam ser detectadas apenas pela audiometria convencional, de 250 Hz a 8 khz.

7 A utilização da AAF foi facilitada nos últimos anos, pelo fato de os audiômetros comercializados passarem a incorporar frequências superiores a 8 khz. É importante ressaltar que vários estudos alertam para a falta de padrões de calibração estabelecidos das altas frequências, ocorrendo diferenças na calibração dos equipamentos utilizados, nas metodologias empregadas, nos resultados encontrados e na sua interpretação, de acordo com a população estudada. (KLAGENBERG et al, 2011). Vale lembrar que a pesquisa dos limiares das altas frequências, fornece informações importantes sobre a decodificação dos sinais de fala, pelo fato do reconhecimento da fala e da discriminação dos sons estar diretamente ligados às altas frequências, podendo assim, acarretar dificuldades na compreensão da fala em ambientes ruidosos nos casos de perdas auditivas nesta faixa de frequências. (KLAGENBERG et al, 2011). Zhonghua et al. (2000) sugeriram que limiares de altas freqüências (10 a 20kHz) podem ser usados para indicar a precocidade da PAIR e avaliar a susceptibilidade do sujeito para riscos com ruído. Já, Pedalini et al. (2000, p.253), revelam que a possibilidade de demonstrar perdas auditivas ainda assintomáticas, a AT-AF deveria ser mais valorizada especialmente para fins de monitorização e diagnóstico precoce.. No que se refere às aplicações da AAF, estudos mostram que ela pode ser utilizada no monitoramento auditivo de indivíduos sob risco de desenvolver perdas auditivas induzidas por drogas ototóxicas, em especial solventes e cisplatina; por exposição ao ruído; em outros processos degenerativos; no monitoramento da audição de pessoas com otite média, presbiacusia, diabetes, distúrbios de processamento auditivo, deficiência auditiva de origem genética, dentre outros. Shayeb et al. (2003) pesquisando os limiares auditivos de altas frequências em adultos audiologicamente normais, concluíram que não existiu diferença significante entre gêneros, assim como não existiu influência de variabilidades acústicas. Ahmed et al (2001) mostraram com sua pesquisa, que a audiometria de altas frequências é uma técnica confiável, que pode se usada rotineiramente, como um indicador de perda auditiva. No que se refere a saúde do trabalhador, Klagenberg et al (2011) referiu alguns estudos que monitoraram a audição de indivíduos expostos a ruído, evidenciando decréscimo dos limiares auditivos tonais nas altas frequências, em ambas as orelhas, conforme o aumento das altas frequências, sendo mais acentuada a partir de 14kHz. Os autores supracitados relataram também estudos realizados em indivíduos expostos a ruído ocupacional e indivíduos não expostos, mostrando diferenças nos limiares auditivos de altas frequências nos dois grupos, com melhores limiares no grupo

8 de indivíduos não expostos ao ruído, reforçando que a avaliação das altas frequências pode fornecer indícios da lesão por ruído. Ahmed et al (2001) compararam grupos de indivíduos não-expostos e expostos a ruído e verificaram uma deterioração no limiar de altas frequências dos indivíduos expostos ao ruído, considerando a frequência e a idade. Resultados de estudos conduzidos com a população geral mostram que a prevalência da perda auditiva aumenta com a idade (Agrawal et al., 2008; Stanbury et al., 2008; Béria et al., 2007; Wilson et al., 1999; Cruickshanks et al., 1998; Davis, 1989), predomina no sexo masculino (Agrawal et al., 2008; Stanbury et al., 2008; Béria et al., 2007; Wilson et al., 1999; Cruickshanks et al., 1998; Davis, 1989). Vale lembrar a pesquisa de Pedalini et al (2000), que avaliaram 158 indivíduos (71 homens e 87 mulheres) com idades entre 04 e 60 anos, com audiometria de altas freqüências (10, 12,5, 14 e 16 khz), em indivíduos com audição normal, concluindo que a idade interfere nas respostas à audiometria de altas freqüências, sobretudo na faixa etária de 51 a 60 anos, com melhores resultados na pesquisa de limiares no sexo feminino nas faixas etárias de 21 a 30 anos e de 41 a 50 anos. Pesquisando-se as altas frequências em indivíduos com audição normal, os autores verificaram que houve um decréscimo da acuidade auditiva com o aumento da freqüência em ambas orelhas e sexos, além de diferença estatística significante na freqüência de Hz na comparação dos limiares de audibilidade em ambas as orelhas, agrupando os sexos. (Zelgelboim et al, 2004). Beltrami (1999) estudou os limiares de audibilidade de indivíduos expostos ao ruído ocupacional e na audiometria de altas freqüências de a Hz, comparando com os indivíduos sem exposição ao ruído ocupacional e audiologicamente normais. Os resultados mostraram nos limiares de altas freqüências, que conforme o aumento da freqüência do estímulo, bem como da idade, há uma queda maior da acuidade auditiva tanto no grupo controle como no grupo exposto ao ruído. Referiu que a exposição ao ruído não determinou alterações significativas nos limiares de audibilidade das freqüências ultra-altas, concluindo que tanto a exposição ao ruído quanto a idade afetam os limiares de audibilidade nas altas freqüências. Fernandes e Mota (2001) estudaram os limiares de audibilidade nas altas freqüências em 25 indivíduos do sexo masculino, entre 17 e 34 anos de idade, com expostos concomitante a ruído e solvente orgânico, verificando decréscimo dos limiares de audibilidade nas altas freqüências, em ambas as orelhas, de acordo com o aumento das freqüências testadas, indo ao encontro de Carvalho, Koga, Carvalho e Ishida (2002),

9 que estudaram os limiares auditivos nas altas freqüências em adultos sem queixa auditiva e observaram uma tendência à diminuição da acuidade auditiva conforme o aumento da freqüência. Porto, Gayva e Lopes (2002), avaliaram os limiares de audibilidade de 30 indivíduos adultos expostos a ruído ocupacional, comparando com 30 indivíduos adultos não expostos a ruído ocupacional nas freqüências de 0,25 a 16 khz, concluíram que: os limiares dos indivíduos expostos a ruído foram maiores que os do grupo controle, bem como com o aumento da freqüência, houve um aumento do limiar, apresentando também aumento dos limiares audiométricos em função da idade em relação ao aumento das freqüências. De acordo com Shayeb et al. (2003), quanto aos resultados da investigação dos limiares de audibilidade de altas frequências, há um consenso na literatura, observando o declínio da sensibilidade auditiva com o avanço da idade (Schechter et al., (1986), Osterhammel (1978), Azevedo (1997), dentre outros); que mulheres apresentam melhor sensibilidade do que homens (Hallmo et al. (1995), Mattews et al. (1997)); uma tendência a diminuição da sensibilidade com o aumento da frequência (Fletcher (1965), Schechter et al. (1986), Northen et al. (1971), Azevedo, Iorio (1999), Gahyva, Porto, Lopes (2002), Shayeb et al (2003)); variações de 15 a 20 db resultantes de mínimas modificações no posicionamento dos fones pelas variabilidades acústicas e biológicas. Sataloff, Vassalo e Menduke (1967) apud Lopes e Godoy (2006), concluíram que não somente as freqüências de 4 e 6 khz são acometidas pela exposição ao ruído ocupacional, mas também as freqüências acima de 8 khz. Considerando estudos sobre exposição ocupacional, onde a Perda Auditiva Induzida por Ruído (PAIR) é considerada a segunda doença mais frequente do aparelho auditivo, o estudo de LOPES et al (2009), analisou as audiometrias de 40 funcionários, na faixa etária de 32 a 59 anos, do Campus da Universidade de São Paulo, Bauru, realiando-se também a Audiometria de Altas Frequências (9000Hz, 10000Hz, 11200Hz, 12500Hz, 14000Hz e 16000Hz), observando os funcionários que apresentaram configurações audiométricas sugestivas de PAIR tiveram os resultados da Audiometria de altas frequências com piores limiares que os obtidos na audiometria convencional. Sendo assim, evidenciou-se que o uso da audiometria de altas frequências é um importante registro como método de detecção precoce de alterações auditivas. Nesse sentido, demonstra-se que a AAF pode auxiliar na detecção de alterações auditivas precoces nos indivíduos expostos a ruído e ou agentes químicos, devendo ser sugerida como avaliação complementar nos programas de prevenção de perda auditiva

10 ocupacional. ANÁLISE DOS RESULTADOS A análise estatística foi realizada com a aplicação de estatísticas descritivas (mediana, valor mínimo e valor máximo) e testes de significância. Os dados coletados foram armazenados em um software (Microsoft Excel), para posterior análise estatística. Em todos os testes estatísticos foi adotado o nível de significância de 5% (p < 0,05), conforme sugerido para estudos biológicos. Os resultados da avaliação audiológica dos grupos foram comparados em função da idade e do gênero, além do tempo de atuação e nível de ruído. A seguir seguem a tabelas com os resultados da pesquisa: TABELA 1. CLASSIFICAÇÃO POR GRUPOS SETORES GRUPOS Limiar AF normal Limiar AF com declínio TOTAL GRUPO 1 ruído até 80dB GRUPO 2 ruído de 85-81dB GRUPO 3 ruído acima de 86dB TOTAL GERAL Dessa forma, a amostra da pesquisa foi dividida em três grupos: - GRUPO 1 - exposição até 80dB - Envase de Maquiagem, Fabricação de Creme e Pesagem: 36 funcionários; - GRUPO 2 - exposição entre 81-85dB - Envase de Creme e Fabricação de Maquiagem: 28 funcionários; - GRUPO 3 - expostos a ruído acima de 86dB - Envase de Hidro e Fabricação de Hidro: 43 funcionários. Observou-se maior número de funcionários com declínio no limiar de altas frequências no grupo 3, exposto a ruído acima de 86dB, evidenciando a influência do fator ruído nos limiares das altas frequências, o que remete a Lopes et al (2009), que mostraram em seu estudo a ação do ruído na piora dos limiares auditivos de trabalhadores. TABELA 2. DECLÍNIO LIMIAR AF POR FAIXA ETÁRIA: GRUPOS GRUPOS GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO ANOS ANOS ANOS ANOS TOTAL GERAL

11 Observaram-se diferenças nos limiares auditivos de altas frequências (AF) entre as idades, evidenciada pelos estudos que referem piora gradual da sensibilidade auditiva para as altas frequências com o avanço da idade, o que remete a Schechter et al. (1986), Osterhammel (1978) e Azevedo (1997) apud Shayeb et al. (2003), que afirmam que há o declínio da sensibilidade auditiva com o avanço da idade nos limiares de audibilidade de altas frequências. TABELA 3. GRUPO 1- DECLÍNIO NOS LIMIARES DE AF: RELAÇÃO IDADE E TEMPO DE SERVIÇO Idade/ Tempo de serviço Acima de 8 anos 5-7 anos 2-4 anos ANOS ANOS ANOS ANOS TOTAL GERAL No que se refere a relação entre idade e tempo de serviço, no grupo 1, exposto a ruído abaixo de 80dB, não se pode observar relação direta entre o declínio dos limiares de AF com o tempo de serviço e a idade cronológica. Porém, vale ressaltar a influência dos hábitos musicais com intensidades altas nas faixas etárias mais novas. TABELA 4. GRUPO 2- DECLÍNIO NOS LIMIARES DE AF: RELAÇÃO IDADE E TEMPO DE SERVIÇO Idade/ Tempo de serviço Acima de 8 anos 5-7 anos 2-4 anos ANOS ANOS ANOS ANOS TOTAL GERAL Quanto ao grupo 2, exposto ao ruído entre 81 a 85dB, observou-se relação direta do limiar de AF com a idade do funcionário, com maior número de casos de declínio no limiar na faixa etária de 36 a 40 anos, o que vai de encontro a Beltrami (1999), que refere que com o aumento da freqüência do estímulo, bem como da idade, há uma queda maior da acuidade auditiva tanto no grupo controle como no grupo exposto ao ruído, porém a exposição ao ruído não determinou alterações significativas nos limiares de audibilidade das altas freqüências, reforçando que tanto a exposição ao ruído quanto a idade afetam os limiares de audibilidade nas altas freqüências. É importante ressaltar também a eficácia do PCA (Programa de Conservação Auditiva) da empresa, na orientação e indicação de proteção auditiva individual, contribuindo na proteção da audição dos funcionários.

12 TABELA 5. GRUPO 3- DECLÍNIO NOS LIMIARES DE AF: RELAÇÃO IDADE E TEMPO DE SERVIÇO Idade/ Tempo de serviço Acima de 8 anos 5-7 anos 2-4 anos ANOS ANOS ANOS ANOS TOTAL GERAL Quanto ao grupo 3, exposto ao ruído acima de 86dB, observou-se relação entre a faixa etária e tempo de serviço, o que nos remete a Sataloff, Vassalo e Menduke (1967) apud Lopes e Godoy (2006), que concluíram que não somente as freqüências de 4 e 6 khz são acometidas pela exposição ao ruído ocupacional, mas também as freqüências acima de 8 khz. TABELA 6. DECLÍNIO LIMIAR AF X GÊNERO GRUPOS MASCULINO FEMININO TOTAL GRUPO 1 ruído até 80dB GRUPO 2 ruído de 81-85dB GRUPO 3 ruído acima de 86dB TOTAL GERAL A amostra da pesquisa foi constituída por mais funcionários do sexo feminino, por ser aleatória. Não foi possível correlacionar o declínio do limiar das altas frequências com o gênero. CONCLUSÃO O presente estudo permitiu mostrar que a audiometria de altas frequências é um importante instrumento na detecção precoce de alterações auditivas nos limiares de trabalhadores expostos a ruído ocupacional, bem como a importância do uso correto e contínuo do protetor auditivo nos trabalhadores expostos a ruído, a fim de proteger a audição e minimizar os danos causados pelo ruído. Ressalta-se também que a idade cronológica favorece o declínio dos limiares auditivos de altas frequências.

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15 Portaria 2437/GM, de 7 de dezembro de Dispõe sobre a ampliação e o fortalecimento da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador - Renast - no Sistema Único de Saúde - SUS.